狂犬病疫情及狂犬病暴露預(yù)防處置工作培訓(xùn)

2006年10月，衛(wèi)生部印發(fā)了《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2006〕176號），對規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展狂犬病暴露后處置工作起到了積極的促進(jìn)作用。為適應(yīng)我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制技術(shù)的最新進(jìn)展，指導(dǎo)各地進(jìn)一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病的發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，衛(wèi)生部組織制定了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》。本規(guī)范自印發(fā)之日起施行，《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》同時廢止。目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)狂犬病暴露

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露分級按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級

I級Ⅱ級Ⅲ級目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露分級釋義I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷

肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級.，無疼痛為I級.不能夠肯定時算II級目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.開放性傷口、粘膜被動物體液污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

狂犬病感染的二個條件：

1、身體表面的傷口

2、含有狂犬病毒的唾液

只有當(dāng)這兩者合二為一時，才有可能發(fā)生目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露處置狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)分級處置原則I級暴露：

確認(rèn)病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險，則不需要進(jìn)行處置。目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)分級處置原則II級暴露

立即處理傷口并接種狂犬病疫苗確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)分級處置原則III級暴露

立即處理傷口注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗

目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口處理一般處理特殊部位的傷口處理目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)一般處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。傷口沖洗消毒處理

目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口沖洗目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)生進(jìn)一步?jīng)_洗傷口目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)用堿性肥皂清洗傷口目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)消毒處理目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口沖洗用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。

目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)高壓脈沖沖洗目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口縫合如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。一般傷口不縫合包扎傷口表面不使用外用藥目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口縫合傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口縫合目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口縫合傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。注意：以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)狂犬病疫苗接種首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)狂犬病疫苗接種接種程序、劑量、部位：疫苗效價≥2.5IU/ml（藥典）

0（注射當(dāng)天），3，7，14，28天各1劑上臂三角肌肌內(nèi)注射嬰幼兒在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射注意：如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗

目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。暴露于嚙齒動物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療。如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。注意：目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)嬰幼兒注射部位目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)接種狂犬疫苗注意事項(xiàng)正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)被動免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)被動免疫制劑注射方法和要求盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)注射注意事項(xiàng)手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉深部肌肉注射時，無需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)注射注意事項(xiàng)剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)頭面部、上肢及胸部以上軀干

被咬傷注射部位目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)下肢及胸部以下軀干被咬傷注射部位目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)注射注意事項(xiàng)接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)對于粘膜暴露者的處理對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)抗狂犬病血清

注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

在一般情況下，疫苗應(yīng)注射在傷口對側(cè)的部分，保留同側(cè)供注射球蛋白用。目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)

在注射時，留少量的球蛋白，用于傷口的滴注.

一是中和傷口部分殘存的游離病毒；二是球蛋白有促進(jìn)傷口愈合的作用。目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)再次暴露后處置

傷口處理

疫苗接種

被動免疫制劑注射目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)傷口處理任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底

地進(jìn)行傷口處理。

目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。

目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)加強(qiáng)2針目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)被動免疫制劑注射按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)免疫效果檢測使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)不良反應(yīng)處理

參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號）進(jìn)行。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)暴露前基礎(chǔ)免疫

狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。免疫程序?yàn)?、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。目前五十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)特殊情況下暴露前免疫對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。目前五十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)狂犬病暴露預(yù)防處置門診的要求縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗。目前五十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十五點(diǎn)狂犬病暴露預(yù)防處置門診的要求必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備

應(yīng)急搶救藥品

目前五十五頁\總數(shù)五十九頁\