新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測

內(nèi)容提要

一新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測主要性

二VAP目標(biāo)性監(jiān)測

三PICC目標(biāo)性監(jiān)測

新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第1頁醫(yī)院感染監(jiān)測長久、系統(tǒng)、連續(xù)地搜集、分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生、分布及其影響原因，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給相關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。目標(biāo)性監(jiān)測針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展醫(yī)院感染及其危險原因監(jiān)測，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥品臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第2頁新生兒醫(yī)院感染高危原因本身免疫功效低下廣譜抗生素交叉感染乳汁吸入低體重與早產(chǎn)兒、高危新生兒住院時間原因其它新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第3頁新生兒醫(yī)院感染高危原因本身免疫功效低下1、皮膚粘膜屏障功效差2、血清免疫球蛋白水平低下，新生兒血清免疫球蛋白主要來自于母體，本身合成極少基本測不出。3.吞噬細(xì)胞吞噬功效低下新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第4頁新生兒醫(yī)院感染高危原因

廣譜抗生素

新生兒病房尤其是NICU內(nèi)新生兒均為高危重癥兒,常需使用抗生素，有研究報道新生兒病房抗生素使用率達(dá)100%。因?yàn)閺V譜抗生素大量使用，且療程長、劑量大，從而極易造成正常菌群紊亂、耐藥菌株增加、細(xì)菌變異、二重感染發(fā)生,造成院內(nèi)感染率發(fā)生增加。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第5頁新生兒醫(yī)院感染高危原因交叉感染侵入性操作增加醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范病房環(huán)境污染新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第6頁新生兒醫(yī)院感染高危原因

乳汁吸入

因?yàn)槿橹谕萄蕰r或在咽部排空時間延長，使乳汁被吸入呼吸道所致吸入肺部感染；也可是因?yàn)閲I吐、溢乳或胃食道返流所致乳汁被吸入而致肺部感染。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第7頁新生兒醫(yī)院感染高危原因低體重與早產(chǎn)兒、高危新生兒高危新生兒：指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)新生兒。低體重兒：體重<2500g。早產(chǎn)兒：28足周≤胎齡≤37足周。母親疾病史、母孕史、分娩史、新生兒。

新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第8頁新生兒醫(yī)院感染高危原因住院時間原因

醫(yī)院感染發(fā)生與住院時間長短相關(guān)，住院時間越長，醫(yī)院感染發(fā)生率越高。住院10天以上新生兒感染率甚至能夠到達(dá)20%以上。降低平均住院日可降低醫(yī)院感染率。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第9頁新生兒醫(yī)院感染高危原因其它

病房布局不合理，面積較小，床位多，病人密度高，流感人員較多等，也增加了新生兒院內(nèi)感染機(jī)會。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第10頁

一、年3月17日到19日，天津市薊縣婦幼保健院被指發(fā)生新生兒感染事件。有6名患兒轉(zhuǎn)院至北京兒童醫(yī)院。依據(jù)北京兒童醫(yī)院對3名發(fā)病患兒血培養(yǎng)檢驗(yàn)，均為革蘭氏陰性菌感染，其中兩名結(jié)果為陰溝腸桿菌。經(jīng)調(diào)查：該院新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底。該院新生兒吸氧所用濕化瓶沒有更換，消毒液濃度也不合格。該院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧

新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第11頁新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧

二、年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)燒、心率加緊、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。經(jīng)調(diào)查：發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件新生兒科在建筑布局、工作流程、消毒隔離等方面存在顯著缺點(diǎn)。新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用物品和器具采取了錯誤消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員手、病房物體表面、新生兒使用奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)覺細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌顯著污染。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第12頁

三、1993年3月，某市人民醫(yī)院14名新生兒被柯薩奇B族病毒感染，其中10名新生兒死亡。經(jīng)調(diào)查是由一名感染柯薩奇B族病毒且發(fā)病產(chǎn)婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室其它產(chǎn)婦和新生兒，造成暴發(fā)流行。據(jù)調(diào)查：該院醫(yī)護(hù)人員無菌觀念冷淡、消毒隔離不嚴(yán)、科室制度執(zhí)行松懈（甚至有些人多個嬰兒共用一個奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴(yán)等等，與此次新生兒感染暴發(fā)流行都有一定關(guān)系。新生兒醫(yī)院感染暴發(fā)事件回顧

新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第13頁定義院內(nèi)取得性肺炎(HAP)發(fā)生于入院48小時后肺炎入院時不處于潛伏期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)經(jīng)氣管插管或切開進(jìn)行機(jī)械通氣48～72h后發(fā)生醫(yī)院取得性肺炎新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第14頁發(fā)病率

VAP發(fā)病率為8～28%。伴隨機(jī)械通氣時間延長，VAP累積發(fā)病率顯著增加。意大利23個ICU聯(lián)合進(jìn)行研究顯示，724名接收機(jī)械通氣治療重癥患者中，VAP發(fā)病率在機(jī)械通氣第一天為5%，而在第30天時上升至69%，VAP日發(fā)病率在很大程度上受患者基礎(chǔ)疾病、抗菌藥品使用時機(jī)和使用種類等原因影響。

概況新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第15頁死亡率

VAP粗死亡率（crudemortality）為24～76%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于皮膚感染、泌尿系統(tǒng)感染死亡率（1～4%）。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中患者若合并VAP將使其粗死亡率升高至原來2～10倍。Fagon等研究顯示，VAP歸因死亡率超出25%，死亡相對危險度為2.0；而由銅綠假單胞菌和不動桿菌造成VAP，其歸因死亡率為40%，死亡相對危險度為2.5。概況新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第16頁概況第二位院內(nèi)感染占全部ICU感染25％高發(fā)病率和死亡率死亡率33-50%診療方法不一多重感染發(fā)生率高革蘭陰性桿菌占絕大多數(shù)

抗生素耐藥增加了治療難度新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第17頁病原體通常由需氧革蘭氏陰性桿菌造成肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌不動桿菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是最常見革蘭氏陽性菌多重耐藥病原體常見厭氧菌不常見新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第18頁發(fā)病機(jī)制與各種原因相關(guān)：呼吸道及全身防御機(jī)制受損胃十二指腸定植菌逆行移位吸入細(xì)菌生物被膜(biofilm,BF)形成新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第19頁呼吸道及全身防御機(jī)制受損建立人工氣道,直接損傷咽喉部,且跨越了咽喉部這一主要屏障,使氣道自然防御功效破壞,減弱氣道纖毛去除系統(tǒng)和咳嗽機(jī)制,使口咽部和下呼吸道屏障功效直接收到損害。外界細(xì)菌可直接侵入下呼吸道引發(fā)感染。經(jīng)鼻插管易并發(fā)鼻竇炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第20頁呼吸道及全身防御機(jī)制受損氣管插管后,上氣道分泌物沿著氣管插管外壁積成在氣囊上方形成黏液糊,不停少許黏液糊經(jīng)過氣囊和氣管壁之間微間隙流向氣管支氣管和肺組織,造成VAP。在各種嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷時可使患者全身防御功效降低和受損,則局部氣道防御功效也必將受到影響,易致VAP發(fā)生和發(fā)展。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第21頁胃十二指腸定植菌逆行與移位VAP患者胃腔成為G-

桿菌尤其是腸桿菌科細(xì)菌定植場所,胃腔內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌常逆向定植于口咽部,依據(jù)病原菌表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道感染路徑,且證實(shí)了細(xì)菌從胃到鼻咽逆行傳輸是VAP主要發(fā)生機(jī)制。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第22頁胃十二指腸定植菌逆行與移位VAP發(fā)生同時與制酸劑使用相關(guān)。預(yù)防VAP患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血,通常預(yù)防性使用H2受體阻斷劑或抗酸劑,使胃液堿化,消除了酸性胃液殺菌作用,增加了胃內(nèi)G-

定植危險性,使細(xì)菌經(jīng)過胃腸蠕動,增加口咽部細(xì)菌定植,進(jìn)而能夠進(jìn)入下呼吸道引發(fā)感染。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第23頁吸入吸入帶菌氣溶膠是VAP另一發(fā)病原因,醫(yī)院環(huán)境致病菌多,濃度高,尤其是醫(yī)護(hù)人員手和衣服。醫(yī)療器械尤其是消毒不嚴(yán)密呼吸設(shè)施,如:吸氧管道、濕化瓶與霧化器、呼吸活瓣與呼吸機(jī)管道均可成為致病菌起源及其傳輸路徑。呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌污染定植作為VAP一個主要原因而受到人們關(guān)注。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第24頁吸入同時微生物覆蓋鼻咽部、胃腸道或者帶導(dǎo)管支氣管道附近氣管分泌物吸引進(jìn)入正常無菌下呼吸道對遲發(fā)性VAP發(fā)生起主要作用新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第25頁細(xì)菌生物被膜(BF)形成氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌大多起源于口咽部或胃腸定植和外界病原體直接接種。機(jī)械通氣患者氣管導(dǎo)管內(nèi)氣體和液體流動,吸痰時吸痰管機(jī)械碰撞可造成BF移動,堆積或脫落,易使這種含有大量細(xì)菌BF碎片脫落進(jìn)入下呼吸道。這些BF中細(xì)菌可間隙性向氣管內(nèi)釋放,成為一個向氣管或支氣管內(nèi)接種高濃度細(xì)菌起源,是引發(fā)VAP重復(fù)發(fā)生和難治主要原因之一。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第26頁診療金標(biāo)準(zhǔn)肺組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn)顯示炎癥反應(yīng)及發(fā)覺對應(yīng)病原微生物是VAP診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該診療標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用十分困難。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第27頁臨床診療新出現(xiàn)或進(jìn)行性胸部X線浸潤陰影加發(fā)燒:體溫>38℃血WBC升高或降低膿性分泌物氣道吸引物非定量分析分離出病原菌缺點(diǎn)－特異性相對不足新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第28頁

院內(nèi)取得性肺炎診療方法胸穿經(jīng)胸肺穿刺吸引開胸肺活檢氣管內(nèi)吸引,防污染毛刷,肺泡灌洗103–106

cfu咯痰107cfu

唾液污染

侵入性新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第29頁VAP防控辦法醫(yī)院應(yīng)將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理。新生兒科制訂呼吸機(jī)使用指征、使用過程、醫(yī)院感染相關(guān)預(yù)防與控制工作各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并有對應(yīng)管理責(zé)任制。新生兒科醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該掌握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制方面知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和要求。醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門及護(hù)理部門督促臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)相關(guān)肺炎各項(xiàng)預(yù)防與控制辦法。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第30頁VAP防控辦法開展呼吸機(jī)相關(guān)診療工作相關(guān)部門，應(yīng)配置足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練，具備獨(dú)立工作能力醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格恪守手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，掌握不一樣病原體主要傳輸路徑和對應(yīng)隔離辦法知識和技能，包含接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)呼吸道感染癥狀時，應(yīng)防止直接接觸患者。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第31頁VAP防控辦法應(yīng)定時進(jìn)行口腔衛(wèi)生護(hù)理，最少每6-8h一次，尤其對經(jīng)口氣管插管患者。實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)防止胃過分膨脹，宜采取遠(yuǎn)端超出幽門鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應(yīng)盡早拔除鼻飼管。多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）等感染或定植者，應(yīng)采取接觸隔離辦法。應(yīng)規(guī)范人工氣道患者抗菌藥品預(yù)防性使用。不宜常規(guī)使用口服抗菌藥品進(jìn)行選擇性消化道脫污染。防止為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎而常規(guī)給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥品。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第32頁VAP防控辦法嚴(yán)格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應(yīng)盡可能采取無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（NIPV）。宜選擇經(jīng)口氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎風(fēng)險。短期內(nèi)（2周）不能撤除人工氣道患者，宜盡早選擇氣管切開。插管時間可能超出72h患者，宜選取帶聲門下分泌物吸引氣管導(dǎo)管。盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評定是否能夠撤機(jī)或拔管。同時要盡可能防止拔管后再插管。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第33頁應(yīng)定時抽吸氣道分泌物。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應(yīng)及時吸引氣道分泌物?？刹扇￠_放式吸痰。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌感染或定植，以及疑似有傳染性呼吸道感染患者，宜采取密閉式吸痰裝置。抽吸氣道分泌物時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，每次吸引應(yīng)充分。連續(xù)使用機(jī)械通氣患者，不應(yīng)頻繁更換呼吸機(jī)管路，宜每七天更換1次。如有顯著污染或功效出現(xiàn)障礙，則應(yīng)及時更換。呼吸機(jī)管路集水杯中冷凝水，應(yīng)及時傾倒，操作時要慎重，防止冷凝水流入氣管插管和呼吸機(jī)管路上濕化器或霧化器內(nèi)。VAP防控辦法新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第34頁應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，但不應(yīng)常規(guī)使用微量泵連續(xù)泵入濕化液進(jìn)行濕化。加熱濕化器內(nèi)添加用水，應(yīng)為無菌水。霧化器應(yīng)一人一用一消毒。霧化器內(nèi)不宜添加抗菌藥品。不應(yīng)常規(guī)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細(xì)菌過濾器預(yù)防病原體污染呼吸機(jī)內(nèi)部。VAP防控辦法新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第35頁使用中呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板應(yīng)保持清潔。有顯著污染、遇感染暴發(fā)或耐藥菌流行時應(yīng)消毒。無菌物品應(yīng)一人一用一滅菌。接觸患者粘膜物品應(yīng)一人一用一消毒。中度和高度危險性醫(yī)用物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供給中心（CSSD）集中處理。對呼吸機(jī)內(nèi)部無須進(jìn)行常規(guī)消毒，除非有顯著污染。麻醉機(jī)應(yīng)使用細(xì)菌過濾器預(yù)防病原體污染麻醉機(jī)內(nèi)部，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家產(chǎn)品說明進(jìn)行適當(dāng)衛(wèi)生處理。加熱濕化器和活瓣應(yīng)一人一用一更換，管道應(yīng)一周一更換，污染或功效出現(xiàn)障礙時應(yīng)隨時更換。當(dāng)感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應(yīng)更換過濾器和管道?；颊咧車h(huán)境中頻繁接觸物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應(yīng)常規(guī)清潔消毒。VAP防控辦法新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第36頁P(yáng)ICC經(jīng)外周插入中心靜脈導(dǎo)管，適合用于靜脈輸液一個管道，防止了刺激性藥品對血管損傷，防止了化療藥品外滲，處理了血管條件差和長久輸液治療病人輸液難題。降低了化療相關(guān)靜脈炎和頻繁靜脈穿刺痛苦。能夠快速大量補(bǔ)液，是臨床上危重患者搶救及患者營養(yǎng)支持主要途經(jīng)。PICC技術(shù)革新、發(fā)展、普及，為患者提供了高質(zhì)量、高效率、舒適安全輸液方發(fā)，成為公認(rèn)最正確長久靜脈輸液路徑之一。新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第37頁P(yáng)ICC弊端并發(fā)癥血栓靜脈炎導(dǎo)管堵塞血流感染新生兒病室的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測第38頁血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染危險原因

導(dǎo)管留置時間置