動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座

動(dòng)態(tài)血壓介紹

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第1頁1.ABPM概述1.1.ＡＢＰＭ是經(jīng)過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓一個(gè)檢測(cè)技術(shù)。因?yàn)椋粒拢校涂朔嗽\室血壓２４ｈ內(nèi)測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等不足，所以能較客觀地反應(yīng)２４ｈ血壓實(shí)際水平與波動(dòng)情況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第2頁1.2.優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)1.2.1.ＡＢＰＭ優(yōu)點(diǎn)：無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可取得２４ｈ、白晝、夜間和每小時(shí)血壓均值，２４ｈ血壓均值有很好重復(fù)性；無白大衣效應(yīng)；無撫慰劑效應(yīng)；可評(píng)定長(zhǎng)時(shí)血壓變異；可評(píng)定晝夜血壓節(jié)律；可評(píng)定降壓治療后２４ｈ血壓控制情況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第3頁1.2.2.ＡＢＰＭ缺點(diǎn)：每次測(cè)得血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓均值重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān)系證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費(fèi)用較高，極難長(zhǎng)久頻繁使用。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第4頁1.3.儀器選擇ＡＢＰＭ采取無創(chuàng)性攜帶式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)內(nèi)電動(dòng)泵使上臂袖帶自動(dòng)充氣，依據(jù)壓力示波法或柯氏音聽診法測(cè)壓原理拾取信號(hào)并統(tǒng)計(jì)貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，貯存數(shù)據(jù)可經(jīng)過計(jì)算機(jī)或?qū)Ｓ梅治鰞x打印出每次測(cè)量血壓讀數(shù)和一些初步統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第5頁推薦使用經(jīng)ＢＨＳ（１９９３）、ＡＡＭＩ（１９９３）和（或）ＥＳＨ（２００２）驗(yàn)證合格動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)最少每年１次與臺(tái)式水銀血壓計(jì)進(jìn)行讀數(shù)校正，采取Ｙ或Ｔ型管連通袖帶，二者血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該＜５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第6頁

1.4.測(cè)量方法由經(jīng)過培訓(xùn)醫(yī)護(hù)及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。佩戴袖帶前，向受測(cè)者說明測(cè)壓注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)，佩戴袖帶上臂要盡可能保持靜止?fàn)顟B(tài)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第7頁ＡＢＰＭ期間，保持以往日常生活或工作狀態(tài)，防止佩戴袖帶肢體大幅度活動(dòng)，如握拳、提重物、駕駛汽車、騎自行車、手工勞作等，以防袖帶位置移動(dòng)或松動(dòng)而影響測(cè)壓結(jié)果。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第8頁袖帶佩戴方法同ＯＢＰＭ。測(cè)壓間隔時(shí)間可選擇１５、２０或３０ｍｉｎ。普通而言，為了提供診療性資料，夜間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)為３０或６０ｍｉｎ。為了考評(píng)降壓療效或觀察血壓晝夜節(jié)律情況，應(yīng)進(jìn)行整個(gè)２４ｈ血壓監(jiān)測(cè)，白晝與夜間測(cè)壓間隔時(shí)間盡可能保持一致，統(tǒng)計(jì)開始睡眠和清醒時(shí)間。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第9頁1.5.注意事項(xiàng)：自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)，佩戴袖帶上臂要盡可能保持靜止?fàn)顟B(tài)。袖帶位置移動(dòng)或松脫可造成較大數(shù)據(jù)誤差或測(cè)不出。假如發(fā)生袖帶位置顯著移動(dòng)或松脫，則應(yīng)及時(shí)糾正。睡眠時(shí)上臂位置改變或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第10頁部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時(shí)應(yīng)該舍棄。普通采取下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＞２６０或＜７０ｍｍＨｇ；舒張壓＞１５０或＜４０ｍｍＨｇ；脈壓＞１５０或＜２０ｍｍＨｇ。有效血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該到達(dá)監(jiān)測(cè)次數(shù)８０％以上，每小時(shí)最少有１次血壓讀數(shù)，不然結(jié)果可靠性與重復(fù)性較差。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第11頁動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(AmbulatoryBloodPressureMonitoring，ABPM)可填補(bǔ)CBP不足。既往ABPM主要用于判別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來伴隨研究深入，提出谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià)值信息，在疾病診療、藥品療效評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)等方面有主要價(jià)值。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第12頁2.ABPM技術(shù)進(jìn)展ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更加好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第13頁1969年英國(guó)牛津大學(xué)Stot和Bevan采取有創(chuàng)技術(shù)在人股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)每次心搏血壓，發(fā)覺血壓改變含有豐富信息，開創(chuàng)了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)新局面。20世紀(jì)70年代無創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診療與治療。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第14頁ABPM開始應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要局限于24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等，用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血壓、反白大衣效應(yīng)。近年來，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ)上，提出新監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為ABPM臨床應(yīng)用帶來新發(fā)展。當(dāng)前血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反應(yīng)血壓改變規(guī)律指標(biāo)及其它。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第15頁2.1血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要包含血壓變異系數(shù)(CV)、降壓平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差/24h平均降低值，分別求出24h、白晝、夜間CV值，表示不一樣時(shí)間階段血壓波動(dòng)程度。SI為CV倒數(shù)(1/CV)，反應(yīng)降壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第16頁T/P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間比值。谷效應(yīng)值指藥品在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥品最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/P)達(dá)50%～67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥品對(duì)于血壓控制平穩(wěn)程度。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第17頁2.2血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要包含血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超出某個(gè)閾值水平次數(shù)百分比。當(dāng)前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但普通學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg;夜間閾值定為收縮壓>120mmHg，舒張壓>80mmHg。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第18頁曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采取梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反應(yīng)血管壓力負(fù)荷程度，當(dāng)前主要用于高血壓診療及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第19頁2.3反應(yīng)血壓改變規(guī)律指標(biāo)包含血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成曲線。普通血壓應(yīng)成顯著晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第20頁夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，普通應(yīng)下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。這類指標(biāo)主要反應(yīng)24小時(shí)血壓改變規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件發(fā)生。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第21頁2.4其它動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)是最近發(fā)覺建立在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上反應(yīng)動(dòng)脈血管硬化程度新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓(SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率(β)，動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)=1-β(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)相關(guān)性良好，能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾病，尤其是腦卒中發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù)值等于(24h平均收縮壓～24h平均舒張壓)/24h平均收縮壓。能夠作為獨(dú)立穩(wěn)定反應(yīng)高血壓靶器官損害指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第22頁

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ABPM應(yīng)用進(jìn)展

3.1高血壓病診療

ABPM能監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，防止就診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診療白大衣高血壓、反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而對(duì)于高血壓診療，當(dāng)前國(guó)際仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普通認(rèn)為24h動(dòng)態(tài)血壓均值>129/87mmHg,白晝均值>146/91mmHg，夜間均值>127/79mmHg，夜間血壓下降率>10%即為血壓異常升高。新近也有學(xué)者提出應(yīng)使用血壓負(fù)荷指標(biāo)來診療高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓值，并將所測(cè)得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計(jì)算出血壓超出標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)百分比，當(dāng)百分比超出某一值時(shí)，即為高血壓。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第23頁一項(xiàng)關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)覺肥胖兒童血壓負(fù)荷顯著大于正常體重兒童，提醒肥胖兒童早期便可出現(xiàn)血壓異常，提議以血壓負(fù)荷超出25%作為界定正常與高血壓標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出不一樣意見，認(rèn)為應(yīng)以50%為診療高血壓標(biāo)準(zhǔn)。而一項(xiàng)關(guān)于妊娠高血壓研究中，經(jīng)過對(duì)妊娠期婦女孕8～11周時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定時(shí)追蹤發(fā)覺，血壓負(fù)荷升高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇發(fā)生率顯著升高，其診療特異性及敏感性分別為：86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診療妊娠期高血壓及先兆子癇敏感指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第24頁3.2終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反應(yīng)血壓改變規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件親密相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第25頁

3.2.1腎臟疾病腎臟是高血壓損害主要靶器官之一，微量蛋白尿是腎臟損害早期表現(xiàn)。研究顯示動(dòng)態(tài)血壓較偶測(cè)血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)微量蛋白尿發(fā)生。研究對(duì)1型糖尿病兒童及青春期少年進(jìn)行為期5年觀察后發(fā)覺，夜晝指數(shù)>0.9組與<0.9組相比較，其微蛋白尿5年發(fā)生率升高70%。一樣，經(jīng)過對(duì)杓型(夜晝指數(shù)>0.9)及非杓型(夜晝指數(shù)<0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿跟蹤隨訪后發(fā)覺，非杓型患者其尿蛋白顯著升高，夜晝指數(shù)升高是預(yù)測(cè)腎臟損害有效指標(biāo)，其機(jī)制可能與夜間血壓增高引發(fā)腎臟損害相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第26頁3.2.2心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)原因，夜間血壓升高是一個(gè)主要心血管危險(xiǎn)原因。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)覺非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組顯著升高，提醒夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件一個(gè)主要指標(biāo)?；仡櫺詫?duì)照研究一樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低消失與各種心血管事件親密相關(guān)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第27頁血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測(cè)心臟疾病主要指標(biāo)。經(jīng)過對(duì)30名中度高血壓患者ABPM研究，研究者發(fā)覺高血壓患者心血管疾病發(fā)生率與血壓負(fù)荷親密相關(guān)，血壓負(fù)荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間數(shù)量關(guān)系，普通認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值應(yīng)<10%，血壓負(fù)荷值增高可加重左室肥厚和心功效損害程度。提議應(yīng)參考藥品對(duì)壓力負(fù)荷降低程度來評(píng)價(jià)藥品對(duì)血壓控制情況。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第28頁3.2.3腦血管疾病血壓節(jié)律改變及收縮壓、24h脈壓、平均壓升高是引發(fā)腦中風(fēng)獨(dú)立危險(xiǎn)原因。Inoue等經(jīng)過對(duì)1271例患者動(dòng)態(tài)血壓研究后認(rèn)為，收縮壓、平均動(dòng)脈壓是中風(fēng)強(qiáng)預(yù)測(cè)原因，脈壓相對(duì)于前者來說，預(yù)測(cè)作用較弱。同時(shí)，血壓呈非杓型節(jié)律改變者，血管性癡呆發(fā)病率較杓型改變組顯著升高。負(fù)荷指數(shù)也是預(yù)測(cè)腦卒中有效指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第29頁廖俊龍等觀察40例有癥狀腦梗死、38例腔隙性腦梗死和50例無腦梗死高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓發(fā)覺：有癥狀組和腔梗組24h收縮壓及舒張壓負(fù)荷值、日間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;有癥狀組日間舒張壓負(fù)荷值、夜間收縮壓負(fù)荷值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;認(rèn)為收縮壓負(fù)荷過高，與腔梗、腦梗死等靶器官損害之間有顯著相關(guān)性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第30頁

3.2.4其它疾病杓型改變患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)原因后發(fā)覺，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組顯著升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組顯著。提醒血壓非杓型改變是空腹血糖損害及代謝綜合征預(yù)測(cè)原因。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第31頁3.3降壓藥品治療評(píng)價(jià)

ABPM為高血壓治療提供可靠工具，已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià)藥品療效有效技術(shù)伎倆。當(dāng)前評(píng)價(jià)降壓藥品效果ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包含：T/P比值、平滑指數(shù)及血壓負(fù)荷。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第32頁3.3.1

T/P比值

T/P比值是1988年美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)提出評(píng)價(jià)降壓藥品平穩(wěn)性一個(gè)指標(biāo)。其定義為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間比值，在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/P)達(dá)50%～67%以上。其主旨是意在防止因?yàn)樗幤贩遄饔靡l(fā)血壓驟然下降而致患者因?yàn)榈脱獕簬盹L(fēng)險(xiǎn)，尤其是血栓性卒中。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)專家講座第33頁以后該定義也延伸為在控制高血壓