圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死

圍手術(shù)期

急性心肌缺血與急性心肌梗死

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第1頁(yè)IncidenceofMyocardialIschemiaDuringthePreoperative,Intraoperative,andPostoperativePeriodsinVascularSurgeryPatientsAUTHORSPREOPERATIVEINTRAOPERATIVEPOSTOPERATIVEPasternacketalAortic/lowerextremity403848Carotid384154Ouyangetal122163McCannandClements14——Christophersonetal201040Manganoetal202541Average242749圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第2頁(yè)RatesofMyocardialInfarctionandDeathforPatientsUndergoingVascularSurgeryAUTHOR(REFERENCE)MI(%)DEATH(%)COMMENTSSHORT-TERMFOLLOW-UP(INHOSPITAL)Ouyangetal80SmallstudyRabyetal2.30.06Aortic,lowerextremity,carotidManganoetal4.12.3VascularpatientsonlyreportedBodeetal4.53.1AlllowerextremityvascularChristophersonetal4.02.0AlllowerextremityvascularManganoetal5.00VascularpatientsonlyreportedFleisheretal6.03.0VascularpatientsonlyreportedHertzer8.8Olderstudy(1982)Pasternacketal4.51.0Aortic,lowerextremity,carotidKrupskietal2.12.9Aortic,lowerextremityAverage5.01.6LONG-TERMFOLLOW-UP(INHOSPITAL+AFTERDISCHARGE)Rabyetal7.45.120-monthfollow-upManganoetal4.73.515-monthfollow-upManganoetal19.413.524-monthfollow-upHertzeretal125-yearfollow-upKrupskietal3.911.224-monthfollow-upAverage8.99.13-4yearaveragefollow-up圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第3頁(yè)ReinfarctionRatesinPatientsWithPreviousMyocardialInfarctionTIMEELAPSEDBETWEENPRIORMYOCARDIALINFARCTIONANDOPERATION(MONTHS)TARHAN,ETALRAO,ETALSHAH,ETAL1972BEFORE19771977ANDAFTER19900–337365.84.34–616262.30>65.651.55.7Timeunknown———3.3圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第4頁(yè)圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死

冠心病在我國(guó)發(fā)病率有增加趨勢(shì)，手術(shù)病人中冠心病病人也對(duì)應(yīng)增多。因?yàn)槁樽怼⑹中g(shù)創(chuàng)傷和其它原因影響，冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手術(shù)危險(xiǎn)性大于普通病人。所以，及時(shí)、有效地診療和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可顯著改進(jìn)患者預(yù)后。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第5頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

病理生理

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)

防治

預(yù)后

圍手術(shù)期急性心肌缺血與急性心肌梗死圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第6頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第7頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第8頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

冠狀動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈舒張壓降低心率增快

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第9頁(yè)病因與發(fā)病機(jī)制心肌氧供下降冠狀動(dòng)脈灌流量下降冠狀動(dòng)脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收縮力室壁張力

前負(fù)荷后負(fù)荷圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第10頁(yè)在靜息狀態(tài)時(shí)，心肌攝氧量已達(dá)最大，所以在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，必須增加氧供以滿足需要。當(dāng)氧需超出氧供時(shí)，供需之間失去平衡，即可發(fā)生心肌缺血，甚至心肌梗死。

病理生理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第11頁(yè)心肌氧供決定于（1）冠狀動(dòng)脈血流：主要是在舒張期產(chǎn)生，即從主動(dòng)脈根部下流至冠狀動(dòng)脈之間壓力梯度產(chǎn)生。（2）氧含量：是由血紅蛋白濃度、動(dòng)脈氧飽和度和溶解氧濃度所決定。病理生理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第12頁(yè)心肌氧需決定于（1）室壁張力：室壁張力=（心室跨壁壓×心室半徑）/（2×室壁厚度）。（2）心率：心率增加可增加氧耗，并經(jīng)過增加心肌收縮力使氧耗深入增加。心動(dòng)過速卻降低了氧供。（3）收縮力：直接與氧需成正比。

病理生理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第13頁(yè)急性心肌梗死引發(fā)心力衰竭稱為泵衰竭，按Killip分級(jí)法可分為：第Ⅰ級(jí)：左心衰竭代償階段第Ⅱ級(jí)：左心衰竭第Ⅲ級(jí)：急性肺水腫第Ⅳ級(jí)：心源性休克肺水腫和心源性休克可同時(shí)出現(xiàn)，是泵衰竭最嚴(yán)重階段。

病理生理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第14頁(yè)心電圖心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)放射性核素檢驗(yàn)冠狀動(dòng)脈造影

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第15頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)

T波改變ST段改變心肌缺血ECG診療標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診療依據(jù)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)是臨床檢測(cè)圍手術(shù)期心肌缺血最有效、最簡(jiǎn)單方法。標(biāo)Ⅱ與V5導(dǎo)聯(lián)發(fā)覺心肌缺血敏感度可達(dá)80%～96%，單用標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)Ⅱ?yàn)?8%～33%。若僅有3-導(dǎo)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)，可采取改良法V5導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)。術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)12或18導(dǎo)聯(lián)ECG。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第16頁(yè)圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第17頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波改變ST段改變心肌缺血ECG診療標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死ECG診療依據(jù)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

假如該血管完全性阻塞，則T波高尖；假如阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置；假如原有T波異常，則不易確定該T波改變意義。原來(lái)低平或倒置T波可能轉(zhuǎn)為T波向上，這可掩蓋缺血性T波改變，即所謂T波假性正常化。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第18頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波改變ST段改變

心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診療依據(jù)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

冠脈完全阻塞時(shí)，同一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提醒跨壁性心肌缺血。假如1~6h溶栓或其它方法使閉塞冠脈重新開放，則心肌細(xì)胞死亡極少，ST段可能恢復(fù)正常。心外膜冠狀動(dòng)脈不完全阻塞或供血不足時(shí)ST段可能并不抬高，而僅有受累心肌相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抑制或T波改變。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第19頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波改變ST段改變心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死診療依據(jù)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低最少0.1mV；J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上壓低最少0.2mV；ST段上升最少0.15mV。心肌缺血心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，新出現(xiàn)心律失常或傳導(dǎo)異常。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第20頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波改變ST段改變心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死診療依據(jù)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG

J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低最少0.1mV；J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上壓低最少0.2mV；ST段上升最少0.15mV。心肌缺血心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，新出現(xiàn)心律失常或傳導(dǎo)異常。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第21頁(yè)多導(dǎo)聯(lián)ECG監(jiān)測(cè)T波改變ST段改變心肌缺血診療標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死診療依據(jù)

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG面向透壁心肌壞死導(dǎo)聯(lián)寬深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。

無(wú)Q波心內(nèi)膜下心肌梗死特點(diǎn)為：無(wú)病理性Q波,普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第22頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)ECG：50%CAD患者正常；另外25%CAD患者不能判別監(jiān)測(cè)儀上ECG監(jiān)測(cè)應(yīng)調(diào)至診療模式，以檢測(cè)ST段改變ECG導(dǎo)聯(lián)數(shù)量與位置影響檢出結(jié)果應(yīng)具備打印設(shè)備監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－－ECG圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第23頁(yè)肌酸磷酸激酶CPK

肌鈣蛋白LDH

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜僅CPK本身升高不含有診療意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高含有較高敏感性和特異性。CPK-MB升高時(shí)間過程為：4～6h內(nèi)升高，18～24h到達(dá)峰值，如不發(fā)生深入心肌損傷，2～3d內(nèi)恢復(fù)正常。通常每8～12h檢測(cè)一次CPK-MB同工酶，直至確診。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第24頁(yè)肌酸磷酸激酶CPK

肌鈣蛋白

LDH

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

含有更高敏感性和特異性。肌鈣蛋白I與T升高時(shí)間過程為：2～12h內(nèi)升高，10～24h到達(dá)峰值，如不發(fā)生深入心肌損傷，5～14d內(nèi)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白對(duì)排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在病人含有特殊診療意義。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第25頁(yè)肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

通常LDH1是一個(gè)非特異性同工酶，急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超出1，提醒AMI。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第26頁(yè)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)－－心肌損傷酶譜

AMI時(shí)血清酶學(xué)改變特點(diǎn)

項(xiàng)目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時(shí)間(h)10～2410～242410～2424～4848～72連續(xù)時(shí)間(d)5～105～143～42～33～56～14圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第27頁(yè)心肌缺血最早、最敏感體征是二維超聲心動(dòng)圖，如TEE可檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常(RWMA)及MI并發(fā)癥。冠狀血流下降25%就可引發(fā)RWMA，而無(wú)ECG改變；冠狀血流下降50%才可引發(fā)ECG呈心肌缺血性改變。

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第28頁(yè)心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新RWMAs收縮期室壁增厚降低心室擴(kuò)張監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第29頁(yè)TEE缺點(diǎn)或問題費(fèi)用昂貴不能獲取插入TEE前改變術(shù)中實(shí)時(shí)分析TEE圖像可降低準(zhǔn)確率TEE可能會(huì)分散麻醉醫(yī)生注意力麻醉醫(yī)生是否有資格出示超聲匯報(bào)監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第30頁(yè)心臟指數(shù)

肺毛細(xì)血管楔壓心率收縮壓乘積

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，普通均>2.2；若CI≤2.2，反應(yīng)CO降低。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第31頁(yè)心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

PCWP是心肌缺血早期、敏感指標(biāo)，不過其敏感性與特異性不如ECG和TEE。正常值為0.7～1.6kPa，普通均≤2.4；若PCWP>2.4kPa，提醒左心功效不全；若PCWP>4.0kPa，則出現(xiàn)急性肺水腫。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第32頁(yè)心臟指數(shù)肺毛細(xì)血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項(xiàng)指標(biāo)可間接地反應(yīng)心肌耗氧量，正常時(shí)不起過1。如將RPP乘PCWP，則得到三聯(lián)指數(shù)（tripleindex,TI）。此指標(biāo)較RPP反應(yīng)心肌耗氧量更準(zhǔn)確，普通不應(yīng)超出150000。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第33頁(yè)利用壞死心肌細(xì)胞中鈣離子能結(jié)合放射性锝焦磷酸鹽或壞死心肌細(xì)胞肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合特點(diǎn)，靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進(jìn)行熱點(diǎn)掃描或攝影；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無(wú)血管以致201T1或99mTcMIBI不能進(jìn)入細(xì)胞特點(diǎn)，靜脈注射這種放射性核素進(jìn)行冷點(diǎn)掃描或攝影，均可顯示心肌梗死部位和范圍。監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--放射性核素檢驗(yàn)

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第34頁(yè)冠狀動(dòng)脈造影仍是發(fā)覺CAD和CAD定量標(biāo)準(zhǔn)方法。該檢驗(yàn)可取得血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、心臟與冠狀血管解剖以及室壁異常運(yùn)動(dòng)等信息。臨床表現(xiàn)顯著阻塞癥狀時(shí)，冠狀動(dòng)脈管腔狹窄普通已達(dá)70%以上。

監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)--冠狀動(dòng)脈造影圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第35頁(yè)必須最少具備以下標(biāo)準(zhǔn)中兩條，才能診療為AMI：（1）經(jīng)典缺血性胸痛病史；（2）經(jīng)典ECG動(dòng)態(tài)改變；（3）血清心肌壞死標(biāo)識(shí)物濃度動(dòng)態(tài)改變。監(jiān)測(cè)與診療標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第36頁(yè)術(shù)前評(píng)定

術(shù)前用藥

術(shù)中麻醉處理標(biāo)準(zhǔn)

麻醉藥品與麻醉方法選擇術(shù)后處理

治療

防治

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第37頁(yè)術(shù)前確定有心肌缺血者：是否需深入治療：利弊權(quán)衡

β阻滯劑冠狀血管成形術(shù)CABG確定術(shù)中診療方案：盡早防治計(jì)劃術(shù)后處理方案：ICU、疼痛等防治－－術(shù)前評(píng)定圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第38頁(yè)不少學(xué)者提出各種危險(xiǎn)因子來(lái)評(píng)價(jià)或預(yù)測(cè)心肌缺血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)認(rèn)為以下為危險(xiǎn)因子：缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史（術(shù)前接收胰島素）、慢性腎功效障礙、未控制高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應(yīng)用洋地黃、高齡、體力嚴(yán)重受限、高危手術(shù)。防治－－術(shù)前評(píng)定圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第39頁(yè)有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。標(biāo)準(zhǔn)上擇期手術(shù)應(yīng)盡可能延遲至心肌梗死6個(gè)月以后施行。

心肌梗死病人含有以下危險(xiǎn)原因中三個(gè)或三個(gè)以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：①有心絞痛；②大于70歲；③患有糖尿病；④心電圖上有Q波；⑤有需治療室早。

防治－－術(shù)前評(píng)定圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第40頁(yè)安定類藥

鎮(zhèn)痛藥顛茄類藥品

β受體阻滯藥

硝酸酯類藥

防治－－術(shù)前用藥圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第41頁(yè)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

誘導(dǎo)力爭(zhēng)平順

確保滿意通氣

維護(hù)心血管功效相對(duì)穩(wěn)定

維持靠近正常血容量

防治－－術(shù)中麻醉處理標(biāo)準(zhǔn)圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第42頁(yè)麻醉藥品

麻醉方法

防治－－麻醉藥品與麻醉方法選擇許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓類可擴(kuò)張外周血管作用而造成顯著低血壓。阿曲庫(kù)銨可引發(fā)單位時(shí)間內(nèi)劑量相關(guān)性組胺釋放，造成低血壓與心動(dòng)過速。潘庫(kù)溴銨較少釋放組胺，但亦可引發(fā)心動(dòng)過速，從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨等影響較小，能夠優(yōu)先選取。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第43頁(yè)麻醉藥品

麻醉方法

防治－－麻醉藥品與麻醉方法選擇普通來(lái)說，對(duì)于手術(shù)范圍小、精神不易擔(dān)心病人，可采取局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對(duì)于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易擔(dān)心病人，則采取全身麻醉更為安全。必須指出，麻醉實(shí)施技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)比麻醉選擇更為主要。許多臨床比較研究表明，麻醉方法對(duì)冠心病病人手術(shù)預(yù)后并無(wú)顯著影響，關(guān)鍵在于麻醉管理。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第44頁(yè)麻醉藥品

麻醉方法

全麻

區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥品與麻醉方法選擇

普通是選取效能較弱靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識(shí)消失，強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，必要時(shí)輔以強(qiáng)效吸入麻醉藥（恩氟烷或異氟烷）。

應(yīng)依據(jù)手術(shù)進(jìn)程適時(shí)調(diào)整麻醉深度。對(duì)于不能耐受麻醉加深病人，應(yīng)在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第45頁(yè)麻醉藥品麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥品與麻醉方法選擇

只要能預(yù)防病人心動(dòng)過速與低血壓或高血壓，即可應(yīng)用區(qū)域麻醉。連續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)－硬膜外腔阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，可使麻醉平面逐步上升（同時(shí)伴可控制性交感神經(jīng)阻滯誘發(fā)血壓改變），適合用于四肢手術(shù)；而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉優(yōu)點(diǎn)。

圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第46頁(yè)對(duì)冠心病病人，尤其是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及手術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動(dòng)者，術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，每日做一次全導(dǎo)聯(lián)心電圖，并與術(shù)前心電圖比較。

防治－－術(shù)后處理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死第47頁(yè)血管手術(shù)后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死，最常見于術(shù)后3日內(nèi)。Ellis:高危患者手術(shù)當(dāng)晚每8～12h一次，今后2～3日每日一次十二導(dǎo)聯(lián)ECG。Charlson等:手術(shù)當(dāng)日及今后兩日每日一次十二導(dǎo)聯(lián)ECG是發(fā)覺心肌缺血與心肌梗死最好方法。約25%血管手術(shù)患者基礎(chǔ)ECG為異常。

防治－－術(shù)后處理圍手術(shù)期間急性心肌缺血及急性心肌梗死