醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表

醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼:醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案事項時使用。況及主要病史家族或遺傳病史：既往病史：醫(yī)師意見：醫(yī)師簽名：內(nèi)科心：肺：肝：膽：脾：田R：腎：精神、神經(jīng)：醫(yī)師意見（初步診斷）：醫(yī)師簽名：外科頭頸：淋巴結(jié)：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛門：泌尿生殖：皮膚粘膜：醫(yī)師意見（初步診斷）：醫(yī)師簽名：神經(jīng)科顱神經(jīng)：病理反射：運動神經(jīng)：感覺：醫(yī)師意見（初步診斷）：醫(yī)師簽名：五視力：左：右：眼底：其他眼疾：官聽力：左：右：耳道：鼓膜：其他耳疾：科口腔粘膜：鼻竇：扁桃體：咽喉:醫(yī)師意見（初步診斷）：醫(yī)師簽名：輔助檢查血常規(guī)：尿常規(guī)：肝功：乙肝表面抗原：胸透：心電圖：腹部B超（肝、膽、胰脾、腎）：醫(yī)師意見（初步診斷）：醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽字：年月日（承檢醫(yī)院公章）注冊機關(guān)思見注冊機關(guān)蓋章年月日注：1、表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假;2、體檢后此表交注冊機關(guān)。護士注冊許可審批服務指南一、許可依據(jù):.《護士條例》二、許可范圍:在莒縣衛(wèi)生和計劃生育局行政區(qū)域內(nèi)依法通過護士執(zhí)業(yè)資格考試提出擬在醫(yī)療、保健、預防機構(gòu)中進行護理活動的專業(yè)護理人員.三、辦理條件：申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應當具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書；（三）通過國務院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；（四）符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。護士執(zhí)業(yè)注冊申請，應當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出;逾期提出申請的，除應當具備前款第（一）項、第（二）項和第（四）項規(guī)定條件外,還應當在符合國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受3個月臨床護理培訓并考核合格。四、申報材料目錄：（各2份）（一）首次注冊：一、首次注冊.《護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表》1份（粘有照片）；.申請人身份證明（驗原件交復印件，復印件要求身份證正反面印在同一頁紙上）1份；.申請人學歷證書及專業(yè)學習中的臨床實習證明1份（驗原件交復印件）；.護士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格證明1份（驗原件交復印件）;.二級以上綜合醫(yī)院出具的申請人6個月內(nèi)健康體檢證明1份；.醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聘用證明1份（有機構(gòu)公章）；.近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片1張。.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件（需復印首頁及最新校驗記錄頁，單位集體延續(xù)注冊只需提交1份）。護士首次注冊申請，應當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出，逾期提出申請的，還應提交在山東省內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院接受3個月臨床護理培訓并考核合格的證明。（二）延續(xù)注冊：.《護士延續(xù)注冊申請審核表》1份（粘有照片）；.《護士執(zhí)業(yè)證書》原件；.申請人身份證明（驗原件交復印件，復印件要求身份證正反面印在同一頁紙上）1份；.二級以上綜合醫(yī)院出具的申請人6個月內(nèi)健康體檢證明1份；.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件（需復印首頁及最新校驗記錄頁，單位集體延續(xù)注冊只需提交1份）。（三）變更.《護士變更注冊申請審核表》1份；.《護士執(zhí)業(yè)證書》原件；.申請人身份證明（驗原件交復印件，復印件要求身份證正反面印在同一頁紙上）1份。五、護士執(zhí)業(yè)證書有效期限：護士執(zhí)業(yè)證書有效期限為5年，每5年延續(xù)注冊一次。六、辦理流程：（一）申請人提出申請；（二）窗口審核并受理；（三）組織有關(guān)人員現(xiàn)場審核，提出審查意見；（四）領(lǐng)導審批；（五）窗口發(fā)證。七、辦件類型承諾件八、辦理期限：承諾時限：10個工作日法定時限：20個工作日九、收費標準：衛(wèi)生許可證工本費不收費。十、申請書表格：表格從莒縣衛(wèi)生和計劃生育局網(wǎng)下載（網(wǎng)址：）十一、投訴電話：咨詢電話：十二、辦事地點：莒縣%民服務畝心衛(wèi)生和計劃生育局窗口（莒縣銀杏大道與振東大道交匯處東200米路北）十三、審批結(jié)果:查詢網(wǎng)址：護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。.使用的照片為近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期：年月日.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間年考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學位學歷畢業(yè)時間年月日學制健康狀況專業(yè)學習經(jīng)歷.擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話.是否首次注冊是口否口.如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務工作類別參加工作時間年月日工作經(jīng)歷.申請人簽名.擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予注冊□護士執(zhí)業(yè)證書編號:不準予注冊□不準予注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日專業(yè)技術(shù)職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學歷健康狀況家庭地址及郵編山東省護士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表健康狀況姓名性別出生年月照片身份證號聯(lián)系電話工作單位（畢業(yè)院校）錯您電實提供就較病史，林J急瞞病史貴但自負。（在露-項后面打V）精神病看口無口癲癇病有口無口痣癥有口無口嚴重的神經(jīng)官能癥有口無口吸食、注射毒品史有口無口嚴重的心臟病、心肌病有口無口慢性腎炎有口無口尿毒癥有口無口傳染性疾病有口無口影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有口無口內(nèi)科血壓/mmHg心臟醫(yī)師意見簽字呼吸系統(tǒng)腹部器官神經(jīng)系統(tǒng)其他外科身高cm體重kg醫(yī)師意見簽字皮膚頸部脊柱四肢關(guān)節(jié)肛門生殖器其他眼科裸眼視力右矯正視力右色覺功能醫(yī)師意見簽字左左眼底其他耳鼻喉科聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見經(jīng)受J唇腭嗅覺耳鼻咽喉其他心電圖檢查醫(yī)師簽名：胸部X線檢查醫(yī)師簽名：腹部超聲檢查醫(yī)師簽名：化驗單粘貼處（必查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能）主檢醫(yī)師意見：簽字：體檢醫(yī)院公章年月日護士聘用證明姓名性別身片寸半照期二冠面包近小免正彩出生年月身份證號畢業(yè)學校畢業(yè)時間學歷所學專業(yè)參加工作時間執(zhí)業(yè)機構(gòu)登記口聘用崗位執(zhí)業(yè)機構(gòu)聯(lián)系電話個人移動電話法人簽字：（公章）年月日護士延續(xù)注冊申請審核表山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明.本表供申請護士延續(xù)注冊使用。.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第5項由注冊機關(guān)填寫。.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。.使用的照片為近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。護士延續(xù)注冊申請審核表填報日期：年月日.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號專業(yè)學習經(jīng)歷.申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話工作科室技術(shù)職稱工作類別職務參加工作時間年月日.申請人簽名.申請人工作單位意見（由工作單位填寫）單位蓋章工作單位意見：單位蓋章同意□不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊口不準予延續(xù)注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日護士變更注冊申請審核表山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明.本表供申請護士變更注冊使用。.用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。.本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。.申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。.申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。.申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。.使用的照片為近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片。業(yè)務水平考核機構(gòu)或組織名稱、考核培訓時間及結(jié)果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱機構(gòu)登記號護士變更注冊申請審核表填報日期：年月日1.申請人情況專業(yè)學習經(jīng)歷姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號畢業(yè)學校所學專業(yè)學制學歷學位健康狀況畢業(yè)時間年月日護士執(zhí)業(yè)證書編號.申請人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務工作時間年月日至年月日.申請人擬工作單位情況.申請人簽名擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務.申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意□不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日.申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）單位蓋章工作單位意見：單位蓋章同意□不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字填寫日期年月日.注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準予變更注冊口不準予變更注冊口不準予變更注冊理由:注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊服務指南一、許可依據(jù)：《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》、《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》二、許可范圍:參加鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試成績合格,擬在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員三、辦理條件：經(jīng)注冊前考試或考核合格者,符合鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生I、申報材料目錄：（一）首次注冊:1、《山東省鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表》2、申請人相關(guān)的學歷原件及復印件各一份3、申請人身份證原件與復印件4、擬執(zhí)業(yè)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的擬聘用證明5、近期2寸免冠正面半身照片兩張。（二）再注冊：1、《山東省鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)再注冊申請表》2、申請人相關(guān)的學歷原件及復印件各一份3、申請人身份證原件與復印件4、擬執(zhí)業(yè)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的擬聘用證明5、近期2寸免冠正面半身照片兩張。（三）變更注冊1、《鄉(xiāng)醫(yī)執(zhí)業(yè)注冊申請表》2、申請人相關(guān)的學歷原件及復印件各一份3、申請人身份證原件與復印件4、擬執(zhí)業(yè)轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的擬聘用證明5、近期2寸免冠正面半身照片兩張。（四）注銷注冊1、申請人身份證原件與復印件2、申請人注銷注冊申請書3、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書五、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期限：有效期限為五年六、辦理流程：經(jīng)審查材料，符合條件的，予以受理，經(jīng)向其執(zhí)業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所在地村民公示無異議后，發(fā)放證書。申請材料不齊全或不符合法定形式的，能當場補正的告知申請人當場補正，并予以協(xié)助；不能當場補正的，做出補正材料通知單，列明需補正的材料內(nèi)容和補正期限。經(jīng)審查不符合受理條件的，當場告知當事人不予受理的原因。七、辦件類型承諾件八、辦理期限：（一）首次注冊、再注冊承諾時限：5個工作日法定時限：15個工作日（二）變更注冊承諾時限：15個工作日法定時限：30個工作日（三）注銷注冊承諾時限：即時辦理九、收費標準：不收費十、申請書表格：表格從莒縣衛(wèi)生和計劃生育局網(wǎng)下載（網(wǎng)址：）十一、投訴電話：咨詢電話:十二、辦事地點：莒縣為民服務中心衛(wèi)生和計劃生育局窗口（莒縣銀杏大道與振東大道交匯處東200米路北）十三、審批結(jié)果:查詢網(wǎng)址：山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號擬執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學校學歷考試分數(shù)聯(lián)系方式本人確認以上信息無誤，現(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。申請人（簽名）：年月日擬工作村衛(wèi)生室或村委會意見（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門（公章）審批意見年月日□□□□□□□□□□□□□□□□備注山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊申請表姓名性別近期二寸免冠正面半身照片出生日期民族身份證號執(zhí)業(yè)地點畢業(yè)學校學歷聯(lián)系方式原鄉(xiāng)光修生執(zhí)'IL證書號叫:UUUUUUUUUUUUUUUU原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書注冊時間：年月日本人確認以上信息無誤，現(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊。申請人（簽名）：年月日擬工作村衛(wèi)生室或村委會意見（公章）年月日擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院意見（公章）年月日縣級衛(wèi)生行政部門審批意見（公章）年月日備注申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見意見：負責人：印章年月日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用（勞動）