腹腔積液腹水

SantaiPeople’sHospital內(nèi)科教研室腹水(Ascites)腹腔積液腹水第1頁目錄腹水概述（定義，病因，分類）腹水診療（臨床表現(xiàn)、體格檢驗、試驗室檢驗、輔助檢驗）新收腹水病人處理思緒？臨床幾個經(jīng)典腹水處理標(biāo)準(zhǔn)腹腔積液腹水第2頁腹水概述（定義，病因，分類）腹腔積液腹水第3頁定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，起潤滑、腸曲間及腸道蠕動作用。任何病理狀態(tài)下造成腹腔液體量增加，超出200ml時稱為腹水。腹腔積液腹水第4頁〈200ml→正常代謝動態(tài)平衡中。中等量腹水1000ml→移動性濁音。100ml腹水→B超可測出。腹腔積液腹水第5頁腹腔積液腹水第6頁腹腔積液腹水第7頁腹腔積液腹水第8頁腹腔積液腹水第9頁腹水形成機(jī)制（1）門靜脈壓力增高：

正常時肝竇壓力十分低（0-2mmHg），門靜脈高壓時腔積液形，肝竇靜水壓升高（門脈壓力超出10mmHg，是基本條件），大量液體流到Disse間隙，造成肝臟淋巴液天生過多。肝硬化病人常為正常人20倍，當(dāng)胸導(dǎo)管不能引流過多淋巴液時，就從肝包膜直接漏人腹腔形成腹腔積液。肝竇壓升高還可引發(fā)肝內(nèi)壓力受體激活，經(jīng)過肝腎反射，降低腎對鈉排泄，加重了水鈉潴留。腹腔積液腹水第10頁腹水形成機(jī)制（2）血漿膠體滲透壓降低：肝硬化病人攝進(jìn)降低，肝貯備功效下降，合成白蛋白能力下降造成血漿白蛋白降低，進(jìn)而血漿膠體滲透壓降低，大量液體進(jìn)進(jìn)組織間隙，形成腹腔積液。腹腔積液腹水第11頁腹水形成機(jī)制（3）內(nèi)臟動脈擴(kuò)張：

肝硬化早期階段，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，經(jīng)過增加心輸出量和心率等，將有效血容量維持在正常范圍。肝硬化進(jìn)展期，內(nèi)臟動脈擴(kuò)張更顯著，造成有效循環(huán)血容量顯著下降，動脈壓下降，進(jìn)而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素一血管擔(dān)心素一醛固酮系統(tǒng)、增加抗利尿激素（ADH），來維持動脈壓，造成腎血管收縮和鈉水潴留。門脈高壓與內(nèi)臟血管擴(kuò)張相互作用，改變了腸道毛細(xì)血管壓力和通透性，有利于液體在腹腔積聚。。腹腔積液腹水第12頁腹水形成機(jī)制（4）激素調(diào)整失調(diào)

心鈉素相對不足和機(jī)體對其敏感性降低、雌激素滅活降低、抗利尿激素分泌增加造成排水功效障礙和前列腺素分泌降低，造成腎血管收縮，腎臟灌注量下降，腎血流量重新分布，均與腹腔積液形成和連續(xù)存在相關(guān)。

（5）其它：肝淋巴回流受阻等腹腔積液腹水第13頁分類國際腹水協(xié)會無并發(fā)癥腹水(uncomplicatedascites)難治性腹水(refractoryascites)腹腔積液腹水第14頁腹水分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serumascitesalbumingradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白與同日內(nèi)測腹水白蛋白之間差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。

腹腔積液腹水第15頁血清腹水白蛋白梯度

SAAG≥11g/L提醒腹水為門脈高壓所致，SAAG≤11g/L則為非門脈高壓性腹水。

SAAG對腹水病因診療準(zhǔn)確率遠(yuǎn)高于由腹水蛋白總量(AFTP)定義滲漏出液概念，二者分別為92%~100%及56%~76%。腹腔積液腹水第16頁腹腔積液腹水第17頁腹水診療（臨床表現(xiàn)、體格檢驗、試驗室檢驗、輔助檢驗）腹腔積液腹水第18頁診療：病因75％腹水由肝硬化引發(fā)，其余病因包含惡性腫瘤（10％）、心功效不全（3％）、結(jié)核（2％）、胰腺炎（1％）等；應(yīng)問詢肝病危險原因：黃疸、肝炎病史；飲酒、吸毒、輸血、針灸等；家族史；腫瘤、心功效衰竭以及結(jié)核等過去史。腹腔積液腹水第19頁診療：臨床特征腹水可突然或逐步發(fā)生，腹脹是患者主要癥狀；許多患者因為腹圍增大才注意到腹水發(fā)生，可伴有足背水腫；其它常見癥狀有乏力、食欲減退以及營養(yǎng)情況差；當(dāng)腹部膨隆顯著、橫膈抬高、胸廓活動受限時，可出現(xiàn)呼吸困難。臨床特征臨床特征腹腔積液腹水第20頁確定腹水存在肝硬化體征：腹壁靜脈顯露、脾腫大、蜘蛛痣陰囊水腫淋巴結(jié)：臍部，左鎖骨上淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）頸靜脈充盈或怒張診療：體格檢驗腹腔積液腹水第21頁常規(guī)選擇少用腹水常規(guī)（細(xì)胞計數(shù)）細(xì)胞學(xué)檢驗結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)生化革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)白蛋白濃度腺苷脫氨酶甘油三酯淀粉酶診療：試驗室檢驗腹腔積液腹水第22頁白細(xì)胞計數(shù)和分類：最有價值單項試驗感染性腹水（白細(xì)胞大于500106/L、多核計數(shù)大于250）腹腔積液腹水第23頁細(xì)胞學(xué)檢驗：2/3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽性革蘭氏染色：腹水離心染色，細(xì)菌陽性率低LDH：惡性腫瘤升高淀粉酶：胰源性腹水腹腔積液腹水第24頁結(jié)核菌涂片+培養(yǎng)：陽性率低

細(xì)菌培養(yǎng)：較難甘油三酯：乳糜腹水腹腔積液腹水第25頁特殊化驗檢驗對腹水判別腹水LDH與血清LDH之比正常為0.4,腹水有感染或腫瘤時為1.0左右。腹水腺苷脫氨酶（ADA）>33U/L對診療有意義。結(jié)核性腹膜炎顯著升高。惡性腹水亦高。腫瘤標(biāo)志物：CA199和CEA升高。腹腔積液腹水第26頁腹水常規(guī)檢驗

包含腹水顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）等。腹腔積液腹水第27頁

化學(xué)檢驗

1、蛋白定量試驗包含腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水白蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白腹水血清含量比值等。

2、腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）含量。腹腔積液腹水第28頁化學(xué)檢驗

3、酶活性測定包含LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。

4、腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及各種指標(biāo)聯(lián)合檢測。腹腔積液腹水第29頁化學(xué)檢驗

5、其它包含β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等。腹腔積液腹水第30頁細(xì)胞學(xué)檢驗

1、細(xì)胞計數(shù)漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常<100×106/L；滲出性腹水細(xì)胞數(shù)多>500×106/L。

2、細(xì)胞分類在抽取積液后馬上離心沉淀，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時作巴氏染色和H-E染色檢驗。3、

脫落細(xì)胞檢驗是判斷良、惡性腫瘤及判別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤主要依據(jù)。腹腔積液腹水第31頁

■寄生蟲檢驗乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。腹腔積液腹水第32頁細(xì)菌學(xué)檢驗對于滲出液應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行藥敏試驗

腹腔積液腹水第33頁腹水影像學(xué)檢驗

■

X線檢驗結(jié)核性腹水者腹部平透有時可見腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。胃腸鋇餐透視或鋇灌腸可見腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢驗有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。腹腔積液腹水第34頁腹水影像學(xué)檢驗超聲波檢驗普通腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無回聲區(qū)可發(fā)覺少至100ml量腹水。B超可判別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對診療下腔靜脈阻塞有較大價值；B超還能夠指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提醒為滲出性或癌性腹水。另外還有原發(fā)病影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。腹腔積液腹水第35頁腹水影像學(xué)檢驗

CT檢驗診療腹水敏感性與B超相同，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診療困難時是必要檢驗方法。腹腔積液腹水第36頁腹水影像學(xué)檢驗血管造影對于血管病變，以下腔靜脈梗阻需要行血管造影來確診。腹腔積液腹水第37頁腹水影像學(xué)檢驗淋巴管核素顯像應(yīng)作為乳糜性腹水必要檢測方法，與傳統(tǒng)淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)識人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時能夠提供淋巴液動力學(xué)特點(diǎn)。腹腔積液腹水第38頁腹水檢驗腹腔鏡應(yīng)用對于診療困難腹水，行腹腔鏡檢驗?zāi)軌蛑苯佑^察病變部位；腹腔鏡直視活檢能夠提升準(zhǔn)確率，并降低出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢驗對結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診療價值。腹腔積液腹水第39頁腹水判別診療

滲出液

漏出液病因炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理性刺激非炎癥所致外觀不定，可為血性、膿性、乳糜性等淡黃，漿液性透明度多混濁透明或微混比重>1.018<1.018腹水靜置后易凝固不易凝固粘蛋白定性陽性陰性蛋白定量>30g/L<25g/L葡萄糖定量常低于血糖水平與血糖相近細(xì)胞計數(shù)>500x106/L<100x106/L細(xì)胞分類依據(jù)不一樣病因分別以中性粒細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢驗陽性或陰性陰性積液/血清總蛋白>0.5<0.5積液/血清LDH>0.6<0.6LDH>200Iu<200Iu腹腔積液腹水第40頁混合性腹水

常見病因

因為兩種或兩種以上病因造成腹水，最常見病因是漏出性腹水合并感染。試驗室檢驗特點(diǎn)

外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗多為陽性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性能夠確診；

腹腔積液腹水第41頁血性腹水常見病因消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其它系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功效不全，紅斑狼瘡等都可引發(fā)血性腹水。試驗室檢驗特點(diǎn)腹水中紅細(xì)胞計數(shù)>10×109/L稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與白細(xì)胞比值>10。腹腔積液腹水第42頁由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移、種植引發(fā)。常見原發(fā)癌起源于卵巢、結(jié)直腸、胃、胰、乳腺。次常見有淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水癌細(xì)胞陽性見于90％病例。腹水中LDH增高，腹水LDH/血清LDH1。腹部影像檢驗和腹腔鏡也有診療意義。

癌性腹水腹腔積液腹水第43頁癌性腹水試驗室檢驗特點(diǎn)癌性腹水檢驗方法多樣，研究進(jìn)展很快。

1、癌性腹水比重>1.018，ASLR(腹水血清LDH比率)≥0.5，SAAG（血清腹水白蛋白梯度）<11g/L，F(xiàn)A（鐵蛋白）>500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA（唾液酸）、AAT（α1-抗胰蛋白酶）增加都能夠提醒癌性腹水。另外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）

、總巰基物等指標(biāo)在惡性腹水診療中也有應(yīng)用。腹腔積液腹水第44頁癌性腹水

試驗室檢驗特點(diǎn)

2、腫瘤標(biāo)識物CEA（癌胚抗原）檢測已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50、CA19-9聯(lián)合檢測均能夠提升診療敏感性。CEA>5ng/ml提醒惡性腹水，膽固醇>1.21mmol/L時腫瘤可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診療準(zhǔn)確率提升到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面抗原，其中含有代表性包含CA19-9、CA125、CA242和CA724等。單一指標(biāo)診療準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個指標(biāo)有更高診療價值。腹腔積液腹水第45頁癌性腹水

試驗室檢驗特點(diǎn)

3、端粒酶：端粒酶激活是腫瘤顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽性對判別良、惡性腹水敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診療效能優(yōu)于CEA。腹腔積液腹水第46頁癌性腹水試驗室檢驗特點(diǎn)

4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）

VEGF水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對于良惡性腹水判別及腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是卵巢癌診療有主要價值。

腹腔積液腹水第47頁癌性腹水試驗室檢驗特點(diǎn)

5、細(xì)胞學(xué)檢驗：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正?；蛄夹圆∽兗?xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，所以，Ag-NOR可判別良惡性腹水細(xì)胞。

腹腔積液腹水第48頁癌性腹水試驗室檢驗特點(diǎn)②腹水DNA、染色體檢驗：應(yīng)用流式細(xì)胞儀能夠檢測腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)能夠發(fā)覺惡性腹水中染色體多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展快速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細(xì)胞及其起源。

腹腔積液腹水第49頁因為淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤

腹部手術(shù)、損傷

絲蟲病先天性淋巴管擴(kuò)張

乳糜腹水腹腔積液腹水第50頁乳糜性腹水腹水乳白色，不透明，相對密度多在1.012-1.021。靜置分三層，上層呈乳酪樣，中層為水分，下層為不透明或淡黃色沉渣?？偣腆w含量達(dá)4%。鏡檢有脂肪小球，蘇丹III呈紅色，乙醚試驗陽性。白細(xì)胞計數(shù)>5×109/L，以淋巴細(xì)胞為主?？偟鞍琢?gt;30g/l，脂肪含量4-40g/l，主要為三酰甘油（甘油三酯），少許為膽固醇與磷脂，多因廣泛腸系膜淋巴管或乳糜管破裂所致，以惡性腫瘤引發(fā)者最多，其中淋巴瘤約占半數(shù)。其次為絲蟲病、腹膜結(jié)核、慢性胰腺炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等。腹腔積液腹水第51頁國內(nèi)報道乳糜性腹水病因中，肝硬化門靜脈高壓約占50%，其中惡性腫瘤約占30%。對肝硬化腹水及肝硬化乳糜性腹水患者口服14C或3H標(biāo)識中-長鏈脂肪酸進(jìn)行測試，證實乳糜性腹水中乳糜微粒主要起源于腸淋巴，并認(rèn)為肝硬化腹水中也有少許乳糜微?？赡軓哪c淋巴管溢入腹腔。肝硬化伴有乳糜性腹水者都有門靜脈高壓癥，經(jīng)腸系膜上靜脈-下腔靜脈分流術(shù)后，門脈壓力減低，乳糜性腹水最終消失，說明肝硬化乳糜性腹水產(chǎn)生與門靜脈高壓相關(guān)。腹腔積液腹水第52頁乳糜樣腹水屬漏出液，乳白色，靜置后分層不顯著，相對密度〈1.012，乙醚試驗陰性，總固體量占2%，主要為卵磷脂，鏡檢無脂肪小球，脂肪染色陰性，含有很多變性白細(xì)胞與纖維顆?；蚰[瘤細(xì)胞?？偟鞍琢俊?0g/l，脂肪含量〈20g/l。乳糜樣腹水系癌腫或囊腫細(xì)胞脂肪變性或漏出液中含有大量膽固醇所引發(fā)。見于腹膜癌病、腹部結(jié)核、慢性腎炎、腎病綜合征等，其中75%以上為惡性腫瘤，且半數(shù)為惡性淋巴瘤。腹腔積液腹水第53頁臨床幾個經(jīng)典腹水處理標(biāo)準(zhǔn)！腹腔積液腹水第54頁血漿膠體滲透壓減低（低蛋白血癥）門靜脈壓力增高淋巴流量增加、回流受阻腎臟有效循環(huán)血量降低腹膜血管通透性增加

肝硬化腹水腹腔積液腹水第55頁肝硬化腹水治療取得負(fù)鈉平衡（限鹽、利尿劑）去除腹水和擴(kuò)容減輕肝竇內(nèi)壓和擴(kuò)容（TIPS）糾正外周血管擴(kuò)張和擴(kuò)容（血管收縮劑＋白蛋白）腹腔積液腹水第56頁臥床休息。（非嚴(yán)格性）飲食：

*高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化、禁酒、防止進(jìn)食粗糙、堅硬食物

*禁用損害肝臟藥品

*肝功嚴(yán)重?fù)p壞或有肝腦病先兆：應(yīng)限制或禁蛋白飲食輸注白蛋白普通治療腹腔積液腹水第57頁出入平衡，調(diào)整。記出入量，稱體重，量腹圍。限制鈉、水?dāng)z入：腹水患者必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食；鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)。普通治療腹腔積液腹水第58頁利尿劑應(yīng)用

安體舒通起效慢，2-4周充分作用保鉀起始60mg/d最大量400mg/d

速尿起效快排鉀起始40mg/d最大量160mg/d調(diào)整二者百分比100/40，使血鉀水平保持正常腹腔積液腹水第59頁噻嗪類：雙氫克尿噻，直接引發(fā)腎血管收縮，尿素氮排泄降低，易誘發(fā)肝腎綜合癥、肝性腦病，不主張首選。利尿劑應(yīng)用腹腔積液腹水第60頁腹水病人稀釋性低鈉每日尿鈉排泌量：每日口服鈉量88mmol，腎外排泌10mmol，故尿鈉排量應(yīng)在78mmol以上。腹水病人常見稀釋性低鈉。血鈉在125mmol/L以上時可不予處理，當(dāng)血鈉低于120mmol/L時，可適當(dāng)補(bǔ)鈉。腹腔積液腹水第61頁補(bǔ)充白蛋白依據(jù)檢驗結(jié)果決定，過低者可考慮；普通10g/d。對無低蛋白血癥者補(bǔ)充，可能引發(fā)血容量驟生，致食管靜脈破裂出血。增加腹水內(nèi)蛋白漏出，增加腹水滲透壓。腹腔積液腹水第62頁難治性腹水定義對限鹽飲食和高劑量利尿劑(每日400mg螺內(nèi)酯，160mg呋塞米)無應(yīng)答。在治療性腹腔放液后腹水快速增加。腹腔積液腹水第63頁難治性腹水治療屢次治療性放腹水；肝移植；TIPS術(shù)(經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù))；腹腔靜脈分流術(shù)。腹腔積液腹水第64頁排放腹水：利尿劑無效，腹脹顯著，腹水量多者；頑固性腹水。確保循環(huán)容量，同時補(bǔ)充膠體溶液；可用白蛋白，低分子右旋糖酐等擴(kuò)容

（一次抽腹水假如<4～5L，可無須輸注白蛋白;假如大量放腹水，可每放1L腹水輸注8～10g白蛋白）≤3次/周。大量放腹水后，繼之限鹽和利尿劑治療，常有好療效放腹水不作為一線治療伎倆腹腔積液腹水第65頁本身腹水濃縮回輸適應(yīng)癥：伴有低蛋白血癥，大量腹水，利尿劑不敏感，需快速控制癥狀者；禁忌癥：感染性腹水，癌性腹水，近期有食管靜脈破裂出血，嚴(yán)重黃疸，肝功效嚴(yán)重?fù)p害；腹腔積液腹水第66頁經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)降級門靜脈壓力，改進(jìn)循環(huán)血量，腎灌注，提升腎小球濾過率。有效率30～92％。易發(fā)生肝性腦病等。腹腔積液腹水第67頁腹腔－頸靜脈分流用帶有閥門或瓣膜硅膠管，一端插入腹腔，另一端沿腹、胸部皮下插入頸外靜脈→右心房→上腔靜脈。適應(yīng)癥為肝硬化頑固性腹水、肝腎綜合征、肝硬化門脈高壓癥患者手術(shù)后發(fā)生腹水。未能顯著提升頑固性腹水患者存活率。腹腔積液腹水第68頁肝移植根本方法。肝功效衰竭，綜合治療無效，有條件者。國外：移植術(shù)后3～5年存活率＞70％。腹腔積液腹水第69頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）診療標(biāo)準(zhǔn)SBP細(xì)菌多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌等最多見。其診療為排除結(jié)核、繼發(fā)性腹膜炎和腫瘤。并具備以下條件之一：出現(xiàn)發(fā)燒、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。腹水白細(xì)胞>500/㎜3。多形核白細(xì)胞（PMN）>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診。腹腔積液腹水第70頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)腹水白細(xì)胞>300/㎜3

，多形核白細(xì)胞（PMN）>50%，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可診療SBP。腹水白細(xì)胞>300/㎜3

，多形核白細(xì)胞（PMN）>25%，即使無臨床表現(xiàn)，高度懷疑SBP，并按SBP治療。腹腔積液腹水第71頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）近年前瞻性資料匯報肝硬化腹水患SBP發(fā)生率為24%，國內(nèi)資料為11%，其發(fā)病機(jī)理為：宿主防御機(jī)制減弱。門脈高壓致側(cè)枝循環(huán)形成，細(xì)菌直接繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)。腸道細(xì)菌移位：腸粘膜瘀血水腫，粘膜屏障受損，通透性增加。其它路徑感染機(jī)會增多：呼吸道、泌尿道感染增加。

腹腔積液腹水第72頁自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎治療SBP治療不應(yīng)等候細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，而應(yīng)依據(jù)腹水中PMN絕對計數(shù)升高，病人有發(fā)燒、腹痛或不可解釋肝性腦病等經(jīng)驗性給予抗生素治療。經(jīng)驗性抗生素治療時，應(yīng)使用相對廣譜抗生素，如三代頭孢類等。

5天治療同10天治療效果是一樣。應(yīng)用抗生素同時，補(bǔ)充白蛋白，可降低死亡率。腹腔積液腹水第73頁以下情況應(yīng)警覺繼發(fā)性腹水感染以下情況應(yīng)警覺繼發(fā)性腹水感染。腹水蛋白>10g/L,葡萄糖<2.75mmol/L(50mg/dl),LDH>225U/L或高于血LDH上限。腹水膽紅素>102.6umol/L(6mg/dl)或高于血中膽紅素水平。腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平5倍以上。腹水細(xì)菌培養(yǎng)有各種細(xì)菌生長。經(jīng)治療后，SBP假如抗菌素適當(dāng)，48小時后腹水PMN應(yīng)顯著降低，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。而繼發(fā)性腹水感染PMN降低不顯著，細(xì)菌培養(yǎng)難轉(zhuǎn)陰。

腹腔積液腹水第74頁繼發(fā)性腹膜炎判別當(dāng)發(fā)覺肝硬化腹水患者腹水中PMN計數(shù)≥250/mm3(0.25×109/L)；應(yīng)該深入檢測總蛋白、LDH、糖及革蘭氏染色以判別自發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎。腹腔積液腹水第75頁繼發(fā)性腹膜炎判別如患者腹水中PMN計數(shù)≥250/mm3，則應(yīng)經(jīng)驗性給予抗生素治療，比如靜脈注射頭孢噻肟（cefotaxime）2g，q8h。病人腹水中PMN