hp感染根治1課件

幽門螺旋桿菌感染診斷和治療世界范圍內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率東歐70-90%亞洲70-80%澳大利亞

20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美國(guó)/加拿大30-40%中國(guó)HP感染率：40%-90%,平均為59%

。幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)

所有的HP感染者均會(huì)發(fā)展成胃炎——胃竇為主的胃炎或全胃炎。

15%-20%的HP感染者會(huì)發(fā)展成消化性潰瘍。HP感染者發(fā)生胃癌和低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)較未感染人群增高了2-6倍。世界胃腸病學(xué)組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國(guó)家幽門螺桿菌感染.胃腸病學(xué).2007;12(1):40-52.1.不明原因缺鐵性貧血（IDA）。

2.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。

3.自身免疫性胃炎（AIG）。

4.維生素B12缺乏

5.與心腦血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的關(guān)系。我國(guó)對(duì)幽門螺桿菌（Hp）診療的共識(shí)經(jīng)歷了三次修訂1.1999年海南會(huì)議提出了《我國(guó)對(duì)Hp若干問題的共識(shí)意見-海南共識(shí)》。2.2003年安徽桐城會(huì)議提出《第二次全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見-桐城共識(shí)》。3.2007年廬山會(huì)議提出《第三屆全國(guó)Hp感染處理共識(shí)意見（簡(jiǎn)稱廬山共識(shí)）》。2003年桐城會(huì)議提出的HP根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍√早期胃癌術(shù)后√胃MALT淋巴瘤√有明顯異常的慢性胃炎√計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者√胃腸道外疾病√兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)將GERD排除在根治HP的指征外GERD：根除Hp不是治療GERD，因此將GERD列入根除Hp指征不符合邏輯。部分研究認(rèn)為根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)性。Hp陽性GERD患者長(zhǎng)期服用PPI可增加胃體萎縮發(fā)生的危險(xiǎn)性，進(jìn)而增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性。兩次共識(shí)重要的區(qū)別點(diǎn)將特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血添加至HP感染根除的指征大量臨床實(shí)踐表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：這2項(xiàng)已作為Masstricht-3的根除Hp指征HP感染可能引起血小板減少性紫癜（ITP）的原因HP感染產(chǎn)生空泡毒素（VacA）,VacA通過其介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，破壞機(jī)體免疫的自穩(wěn)狀態(tài)，誘導(dǎo)ITP的發(fā)生。細(xì)胞毒素相關(guān)基因A（CagA）陽性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗體存在，而CagA是一種親水性的細(xì)菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推測(cè)可能通過免疫途徑引發(fā)ITP發(fā)病。無法解釋的IDA和ITP病人，建議行Hp感染的檢查和治療。Hp感染在其它腸外疾病暫無明確證實(shí)的證據(jù)。Hp感染的診斷1.侵襲性方法侵入性檢測(cè)方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色）細(xì)菌培養(yǎng)基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)Hp感染的診斷2.非侵襲性方法非侵入性檢測(cè)方法:不依賴內(nèi)鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗(yàn)糞便Hp抗原檢測(cè)血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測(cè)基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)HP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗(yàn)、尿素呼吸試驗(yàn)、使用單克隆抗體的糞便Hp抗原檢測(cè)中任一項(xiàng)陽性者。Hp形態(tài)學(xué)（涂片、組織學(xué)染色或免疫學(xué)染色）、免疫學(xué)（血清及分泌物抗體檢測(cè)、糞便Hp抗原檢測(cè)）、基因檢測(cè)任二項(xiàng)陽性者。Hp感染根除的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦首選非侵入性技術(shù)，在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性者。單克隆抗體檢測(cè)糞便Hp抗原陰性者?；谖父]和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)陰性者。Hp診斷技術(shù)的使用使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查。血清學(xué)檢測(cè)仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測(cè)適用于兒童Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查。血清學(xué)在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤?；诓煌股氐膬纱沃委熓≌呓ㄗh進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2007年廬山共識(shí)推薦的HP根除治方案復(fù)治方案（補(bǔ)救方案）藥物及劑量療程推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別

1PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7d

A

1a

2PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7d

A

1b

3PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次×7d

A

1b

4PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次×7d

A

1b

5PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B（標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次×7d

A

1aM:甲硝唑T:四環(huán)素F:呋喃唑酮C:克拉霉素L：左氧氟沙星B:鉍劑A：阿莫西林HP根治失敗原因1.HP菌株因素

對(duì)抗生素耐藥

a.甲硝唑50%~100%（平均75.6%）,上海和湖北兩地，HP對(duì)甲硝唑的耐藥率達(dá)100%，山東約50%，提示HP耐藥情況存在地區(qū)差異。

b.克拉霉素0~40%（平均27.6%）。

c.阿莫西林0~2.7%。

HP定值部位與密度

a.定植于細(xì)胞內(nèi)及胃底部、胃竇胃體交界處的Hp不易被根除。

b.當(dāng)胃內(nèi)定植的細(xì)菌量多時(shí)，巨大的細(xì)菌負(fù)荷會(huì)產(chǎn)生接種物效應(yīng)，形成一層具有保護(hù)作用的生物被膜，隔斷細(xì)菌與抗生素的接觸，導(dǎo)致治療失敗。不同HP菌株的混合感染

同一患者可能感染一株/種以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其對(duì)抗生素的耐藥性可能不同。HP根治失敗原因

2.宿主因素

宿主依從性差，未規(guī)范服藥。

宿主可能存在HP的口腔內(nèi)感染。

家庭內(nèi)成員存在密集感染，或者密切接觸者存在HP感染，患者根治后復(fù)發(fā)。

肝臟微粒體細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因的多態(tài)性，導(dǎo)致不同患者對(duì)PPI制劑的敏感性不同。HP根治失敗后的策略1.延長(zhǎng)治療療程?，F(xiàn)有國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)延長(zhǎng)療程增加HP根治率，10-14天的療程HP根除率明顯高于傳統(tǒng)的7天療程，但無任何證據(jù)證實(shí)超過兩周的療程可以進(jìn)一步提高HP的根除率，相反有數(shù)據(jù)證實(shí)進(jìn)一步延長(zhǎng)療程只會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。2.增加藥物劑量。主要是指增加PPI制劑的用量，多項(xiàng)薈萃分析證實(shí)增加PPI劑量可提高HP根除率。PPI制劑用量增加至標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍療效可靠且安全。療效的提高與PPI制劑升高胃內(nèi)PH值，增加部分抗生素的療效有關(guān)。3.使用高效PPI制劑。PPI種類的不同及參與PPI代謝的細(xì)胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多態(tài)性所致的PPI代謝速率的不同，個(gè)體間胃內(nèi)pH值會(huì)有較大差異。選用受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的療效。（埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞蘭索拉唑＞奧美拉唑）HP根治失敗后的策略

4.選用耐藥性低的抗生素作為根治方案用藥阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮的耐藥性較低，應(yīng)作為首選藥物，喹諾酮類藥物也可選擇，部分地區(qū)耐藥性較高。首次根治失敗后不宜再次選用同種藥物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等藥物。5.HP根治失敗后可考慮行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。6.對(duì)連續(xù)治療失敗者，建議間隔3～6個(gè)月之后再進(jìn)行Hp根除治療。7.開發(fā)抗Hp新藥，努力研制Hp疫苗。HP新國(guó)際共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：有2個(gè)方案：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。鉍劑四聯(lián)方案：經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑組成。序貫療法：經(jīng)典方案由兩個(gè)5d組成：前5dPPI+阿莫西林,后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑。伴同療法：將序貫療法中的3種抗生素和PPI合起來一起服用。左氧氟沙星三聯(lián)方案：該方案的初衷是用左氧氟沙星替代高耐藥率的克拉霉素。我的一些認(rèn)識(shí)1.套用一句俗話“不論一線方案、二線方案，能根除HP的就是好方案。”，今年立足我國(guó)國(guó)情的中國(guó)專家共識(shí)更新在即，廬山共識(shí)提出的含有甲硝唑和克拉霉素的根治方案應(yīng)該會(huì)被淘汰，而含有鉍劑和呋喃唑酮的方案可能