診療學(xué)體格檢查概述專家講座

第三篇體格檢驗(yàn)概述診療學(xué)體格檢查概述第1頁體格檢驗(yàn)physicalexamination是醫(yī)生利用自己感官或借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便檢驗(yàn)工具，來客觀了解和評(píng)定病人身體情況一系列最基本檢驗(yàn)方法。體檢后提出臨床判斷為檢體診療。分為：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診體格檢驗(yàn)于采集病史完成后進(jìn)行。診療學(xué)體格檢查概述第2頁體格檢驗(yàn)最好以自然光線為照明。應(yīng)在適宜室溫和肅靜環(huán)境中進(jìn)行?；颊邞?yīng)穿一件長(zhǎng)外衣或睡衣褲，舒適地臥于檢驗(yàn)床上。檢驗(yàn)開始前，檢驗(yàn)者應(yīng)剪短指甲并洗手以降低疾病傳輸診療學(xué)體格檢查概述第3頁對(duì)檢驗(yàn)者要求醫(yī)生應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度和善，語言親切，含有高度責(zé)任感和良好醫(yī)德涵養(yǎng)。如患者為臥位，檢驗(yàn)者應(yīng)站于患者右側(cè)，以右手進(jìn)行檢驗(yàn)。操作應(yīng)輕柔細(xì)致，準(zhǔn)確規(guī)范，系統(tǒng)全方面，突出重點(diǎn)。在一個(gè)體位做更多檢驗(yàn)。診療學(xué)體格檢查概述第4頁對(duì)檢驗(yàn)者要求檢驗(yàn)應(yīng)按一定次序進(jìn)行，先觀察普通情況，然后檢驗(yàn)頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)。檢驗(yàn)過程中應(yīng)關(guān)心、體貼病人。對(duì)一些急、慢性傳染病患者進(jìn)行體格檢驗(yàn)時(shí)（肝炎、肺結(jié)核、AIDS),可穿隔離衣，戴口罩和手套，并作好消毒隔離工作。診療學(xué)體格檢查概述第5頁第一節(jié)視診(inspection)醫(yī)師用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)診療方法。包含全身視診局部視診特殊視診診療學(xué)體格檢查概述第6頁視診普通外觀包含意識(shí)狀態(tài)和個(gè)人整齊情況。普通情況良好或呈病態(tài)狀；表情安詳或呈痛苦狀，機(jī)敏、遲鈍、神志含糊；急性或慢性病容；外表是否清潔潔凈，頭發(fā)是否梳理，指甲是否修剪等判斷患者自尊和精神狀態(tài)。診療學(xué)體格檢查概述第7頁視診評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良患者表現(xiàn)為眼窩下陷，頰部消瘦，皮膚松弛。長(zhǎng)久罹患慢性消耗性疾病患者（腫瘤、結(jié)核病、甲亢）可表現(xiàn)顯著消瘦外觀，嚴(yán)重者稱為惡病質(zhì)。診療學(xué)體格檢查概述第8頁視診體型對(duì)診療一些疾病亦含有參考價(jià)值：無力型者常見于結(jié)核病，胃或十二指腸潰瘍患者；超力型患者有罹患高血壓、冠心病趨向。診療學(xué)體格檢查概述第9頁視診一些疾病患者常表現(xiàn)一個(gè)特殊體位：大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以圖緩解心臟受壓癥狀；腎或膽絞痛患者常輾轉(zhuǎn)不安或翻滾于床上，未能找到舒適體位；全腹膜炎患者屈膝臥位，盡可能使腹肌松弛以到達(dá)降低腹內(nèi)壓減輕腹痛目標(biāo)。診療學(xué)體格檢查概述第10頁視診能行走患者，應(yīng)觀察其步態(tài)和姿勢(shì)：包含神經(jīng)和骨骼系統(tǒng)是否協(xié)調(diào)，有沒有跛行，步伐是否正常。了解患者語言形式：發(fā)音是否含糊不清，用詞是否恰當(dāng)，有沒有聲嘶，有沒有異常高調(diào)或低調(diào)語音。診療學(xué)體格檢查概述第11頁視診發(fā)覺一些疾病主要征象：重癥哮喘喘息狀態(tài)；充血性心力衰竭勞力性呼吸困難；嚴(yán)重感染急性熱病容；嚴(yán)重循環(huán)衰竭肢端發(fā)紺、發(fā)涼、出汗；甲亢特征性面容；惡性貧血等。診療學(xué)體格檢查概述第12頁視診適用范圍廣泛，可提供主要診療資料。以豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)疾病臨床征象繁多，應(yīng)深入細(xì)致，敏銳觀察，發(fā)覺對(duì)確定診療含有主要意義臨床征象。診療學(xué)體格檢查概述第13頁第二節(jié)觸診(palpation)醫(yī)師經(jīng)過手接觸被檢驗(yàn)部位時(shí)感覺來進(jìn)行判斷方法。目標(biāo)

了解體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、壓痛、摩擦感。了解包塊位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度、壓痛及移動(dòng)度。診療學(xué)體格檢查概述第14頁第二節(jié)觸診(palpation)手法

手指指腹對(duì)觸覺敏感掌指關(guān)節(jié)部掌面對(duì)皮膚震動(dòng)敏感手背皮膚對(duì)溫度敏感診療學(xué)體格檢查概述第15頁淺部觸診法將一手輕放在被檢驗(yàn)部位，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作以旋轉(zhuǎn)或滑動(dòng)方式輕壓觸摸。目標(biāo)

了解腹部壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊、腫大臟器。為深部觸診做準(zhǔn)備。

診療學(xué)體格檢查概述第16頁深部觸診法手法：以右手平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須并攏，防止用指尖猛戳腹壁，檢驗(yàn)每個(gè)區(qū)域后，檢驗(yàn)者手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)。呼氣時(shí)腹肌松弛變軟，不然提醒腹肌強(qiáng)直。分為全腹膜炎（腹肌強(qiáng)直為彌漫性）和不足腹膜炎（膽囊炎或闌尾炎）。診療學(xué)體格檢查概述第17頁

目標(biāo)：了解腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊。體位：

患者平臥，屈膝，張口平靜呼吸。手法：以一手或兩手重合，由淺入深逐步加壓達(dá)深部。注意：

檢驗(yàn)脾臟時(shí)囑患者右側(cè)臥位；檢驗(yàn)下腹部時(shí)囑患者排尿。診療學(xué)體格檢查概述第18頁深部滑行觸診法目標(biāo)：腹部深包塊和胃腸病變檢驗(yàn)。手法：右手二、三、四指平放腹壁上，以手指末端逐步觸向腹腔臟器或包塊，在被觸及包塊上做上下左右滑動(dòng)觸摸。如為腸管或條索狀包塊，應(yīng)與包塊長(zhǎng)軸相垂直方向進(jìn)行滑動(dòng)觸診。診療學(xué)體格檢查概述第19頁雙手觸診法目標(biāo)：肝、脾、腎和腹腔腫物。手法：左手掌置于被檢驗(yàn)臟器或包塊背后部，向右手方向托起，使被檢驗(yàn)臟器或包塊位于雙手之間，更靠近體表，有利于右手觸診。診療學(xué)體格檢查概述第20頁深壓觸診法目標(biāo)：了解闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)及輸尿管壓痛點(diǎn)有沒有壓痛及有沒有反跳痛。

手法：壓痛--用一個(gè)或兩個(gè)并攏手指逐漸深壓腹壁被檢驗(yàn)部位。

反跳痛--在深壓基礎(chǔ)上快速將手抬起，并問詢患者是否瞬時(shí)感覺疼痛加重或查看是否有痛苦表情診療學(xué)體格檢查概述第21頁沖擊觸診法手法：以示、中、環(huán)三個(gè)手指取70。-90。

角，置于腹壁擬檢驗(yàn)對(duì)應(yīng)部位作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，指端會(huì)有腹腔臟器或包塊浮沉感覺。用途：大量腹水患者肝脾觸診和腹腔包塊。診療學(xué)體格檢查概述第22頁觸診注意事項(xiàng)解釋檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，取得病人配合醫(yī)師手應(yīng)溫暖，手法輕柔病人采取適當(dāng)體位觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑病人排尿醫(yī)師檢驗(yàn)中應(yīng)不停思索，注意病變部位、特點(diǎn)、比鄰關(guān)系，以明確病變性質(zhì)和起源。診療學(xué)體格檢查概述第23頁第三節(jié)叩診（percussion)

用手指叩擊或手掌拍擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，依據(jù)震動(dòng)和聲響特點(diǎn)可判斷被檢驗(yàn)部位臟器狀態(tài)有沒有異常一個(gè)方法。

要求：充分暴露被檢驗(yàn)部位；肌肉盡可能放松；

比較兩側(cè)對(duì)稱部位。診療學(xué)體格檢查概述第24頁叩診用途：胸腹部檢驗(yàn)；肺尖寬度和肺下緣定位；胸腔積液或積氣含量；肺部病變大小與性質(zhì)；縱隔寬度；心界大小與形狀；肝脾邊界；腹水有沒有與多少；子宮、卵巢、膀胱有沒有脹大；肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)有沒有叩擊痛。診療學(xué)體格檢查概述第25頁一、叩診方法體位：胸部--坐位或臥位；腹部--臥位。分為：直接叩診法間接叩診法診療學(xué)體格檢查概述第26頁一、叩診方法1、直接叩診法右手中間三手指并攏，用掌面直接拍擊被檢驗(yàn)部位，借助于拍擊反響和指下震動(dòng)感來判斷病變情況方法。用途：胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚患者。胸膜增厚、粘連、大量胸水、腹水及氣胸。診療學(xué)體格檢查概述第27頁一、叩診方法2、間接叩診法方法檢驗(yàn)者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二指骨遠(yuǎn)端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位體表垂直。診療學(xué)體格檢查概述第28頁一、叩診方法2、間接叩診法叩診時(shí)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，防止肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動(dòng)。叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)馬上抬起。一個(gè)叩診部位，每次只連續(xù)叩擊2-3下。診療學(xué)體格檢查概述第29頁一、叩診方法叩擊痛：醫(yī)師將左手手掌平置于被檢驗(yàn)部位（肝區(qū)/腎區(qū)），右手握成拳狀，并用尺側(cè)叩擊左手手背，問詢或觀察病人有沒有疼痛感。診療學(xué)體格檢查概述第30頁二、叩診注意事項(xiàng)環(huán)境平靜、病人采取適當(dāng)體位對(duì)稱部位比較判別、注意叩診音改變及不一樣病灶震動(dòng)感差異。操作規(guī)范、用力均勻適當(dāng)。診療學(xué)體格檢查概述第31頁三、叩診音叩診時(shí)被叩擊部位產(chǎn)生反響為叩診音。取決于被叩擊部位組織或器官致密度、彈性、含氣量以及與體表距離。叩診音依據(jù)音響頻率、振幅及是否樂音，在臨床上分為清音、濁音、實(shí)音、過清音、鼓音。診療學(xué)體格檢查概述第32頁三、叩診音1、清音(resonance)為頻率約100-128次/秒，振幅連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音響不甚一致非樂性音。音調(diào)低,音響強(qiáng),振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng).是正常肺部叩診音。肺組織彈性、含氣量、致密度正常。診療學(xué)體格檢查概述第33頁三、叩診音2、濁音

音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)連續(xù)時(shí)間較短非樂性叩診音。除音響外，扳指所感覺到震動(dòng)亦弱。心臟或肝臟相對(duì)濁音區(qū)肺炎時(shí)病變處診療學(xué)體格檢查概述第34頁三、叩診音3、實(shí)音（flatness)

音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)連續(xù)時(shí)間更短一個(gè)非樂性音。如叩擊心和肝等實(shí)質(zhì)臟器所產(chǎn)生音響。在病理狀態(tài)下可見于大量胸腔積液和肺實(shí)變等。

診療學(xué)體格檢查概述第35頁三、叩診音4、鼓音（tympany)

如同擊鼓聲，是一個(gè)友好樂音，音響比清音更強(qiáng)，震動(dòng)連續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)，在叩擊含有大量氣體空腔臟器時(shí)出現(xiàn)。正常情況下可見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況下可見于肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹等。診療學(xué)體格檢查概述第36頁三、叩診音5、過清音（hyperresonance)

介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范圍一個(gè)變音。正常成人是不會(huì)出現(xiàn)一個(gè)病態(tài)叩擊音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時(shí)，如肺氣腫。

正常兒童可叩出相對(duì)過清音。診療學(xué)體格檢查概述第37頁過清音清音鼓音濁音實(shí)音診療學(xué)體格檢查概述第38頁第四節(jié)聽診（ausculation)是醫(yī)師依據(jù)病人身體各部分發(fā)出聲音判斷正常是否一個(gè)診療方法。是診療疾病一項(xiàng)基本技能和主要伎倆。廣義包含聽身體各部分發(fā)出任何聲音?？陕犎≌Ｅc病理呼吸音、各種心音、雜音、及心律。診療學(xué)體格檢查概述第39頁聽診要求：平靜環(huán)境；室內(nèi)溫暖；患者和檢驗(yàn)者均處于舒適體位。聽診器：由耳件、軟管、體件組成。體件分鐘型和鼓型。使用時(shí)檢驗(yàn)耳件彎曲方向，管道是否通暢或漏氣；體件置于皮膚松緊適宜；不要隔衣聽診。診療學(xué)體格檢查概述第40頁聽診一、直接聽診法醫(yī)生將耳直接貼附于被檢驗(yàn)者體壁上進(jìn)行聽診。二、間接聽診法

應(yīng)用聽診器進(jìn)行聽診檢驗(yàn)方法。聽取心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面摩擦音。診療學(xué)體格檢查概述第41頁聽診注意事項(xiàng)環(huán)境平靜、溫暖；聽診器體件直接接觸皮膚；矚病人采取適當(dāng)體位；正確使用聽診器—鐘型體件聽取低調(diào)聲音；膜型體件聽取高調(diào)聲音；注意力集中，必要時(shí)囑病人控制呼吸配合聽診；要勤學(xué)苦練，重復(fù)實(shí)踐，熟練掌握利用。診療學(xué)體格檢查概述第42頁第五節(jié)嗅診