護理問題與建議課件

問題與建議

一、工作回顧

二、主要成績

三、存在問題

四、下一步建議

五、幾個具體問題

提綱——一、工作回顧

近年我省護士數(shù)量增加情況

2009年8月:93576人三、存在問題

貫徹落實《條例》、《綱要》力度有待加強人員問題仍困擾臨床護理工作基礎質(zhì)量、護理安全仍較薄弱“以病人為中心”未真正落實在行動上護理工作主觀能動性有待提高對護理質(zhì)量的追蹤、評價、改進未真正落在實處培訓待加強，多層次培訓尚未全面開展護理管理者掌握政策、執(zhí)行規(guī)范的能力有待提高（如院感有關(guān)技術(shù)標準，分級護理等）非常憂心的問題——護士多了，學歷高了，臨床護理質(zhì)量逐步提高了嗎？臨床病人身邊直接的護理工作增加了嗎？病人滿意度真的提高了嗎？直接護理時間增加了嗎？檢查中發(fā)現(xiàn)的問題——培訓形式化，考試程式化急救器械不會使用，急救操作不夠熟練不清楚保護性醫(yī)療措施和隱私權(quán)的區(qū)別人性化護理不到位，圖自己方便，病人舒適度差專科護理不到位，專業(yè)化程度低人力調(diào)配不及時、不科學護士對某些器具、藥物的應用知識欠缺檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（衛(wèi)生部）——部分基礎護理落實欠到位部分醫(yī)院人力配置不到位，與衛(wèi)生部要求差距較大。同年資、同崗位合同護士與正式護士不同工同酬所查醫(yī)院病房陪護率均高，病房24小時對陪護開放，病房環(huán)境雜亂，加床多有制度，但部分制度落實不到位部分護理文件書寫不規(guī)范，未嚴格執(zhí)行查對制度，臨時醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范無菌觀念差（已配好的靜脈輸液液體掛在病人床頭時間過長；吸痰管掛在氧氣濕化瓶上）責任護士對病人病情掌握不夠清楚，護理重點不夠明確，護理措施不夠到位理清思路氛圍逐漸形成，條件逐漸成熟，我們內(nèi)部應該做些什么？護士應該做什么?我們職責范圍是什么？提供的護理服務包括哪些？危重病人的生活護理應該由誰做？堅決摒棄認識上的局限性，執(zhí)行上的機械性！亟待解決的問題----基礎護理、生活護理完善考評體系,提高“考官”水平考記憶?考能力?不搞形式化全面履行職責,刪減護理文書書寫以為病人提供更多的直接護理為主線.”不要把自己陷入舉證倒置的怪圈中,護理工作是慎獨的,不要以小概率事件來左右工作”.(郭燕紅處長語)提高管理者水平,把護士長隊伍帶領好,讓護理工作貼近臨床.開展優(yōu)質(zhì)護理服務試點,分層使用護士.(江蘇、天津有醫(yī)院試行所有護理工作由護士做,病人非常滿意)

衛(wèi)生部將要下發(fā)《關(guān)于加強護理工作的通知》背景:對;臨床護理服務不滿意文件要點:1.要求衛(wèi)生行政部門貫徹護士條例,規(guī)范護士工作行為,不僅僅是維護護士權(quán)益.2.要求醫(yī)院以病人為中心,改進臨床護理服務,剔除形式主義,扎實做好基礎護理,提高業(yè)務水平.提供優(yōu)質(zhì)的基礎護理、?？谱o理服務.3.護士職責混淆,嚴格以工代護,規(guī)范/限定護工的護理內(nèi)容.危重病人由護士履行職責.4.簡化護理文書書寫,取消不必要的書寫,使護士有更多的時間提供直接護理服務,貼近臨床,貼近病人.5.管理:穩(wěn)定護士隊伍,做好臨床一線護士的管理工作,政策向臨床一線護士傾斜.要大力做好護士分層管理工作.科學統(tǒng)籌做好護理人力資源管理,全院病房1:0.4,根據(jù)工作量再進行有效合理的調(diào)配,如腦外科應給多一點,眼科應該少一點.謝謝

全省三級醫(yī)院護理質(zhì)控

檢查反饋護理中心護理查房(行政查房/業(yè)務查房/教學查房/夜查房)\護理會診制度落實存在問題護理部教學查房未體現(xiàn)內(nèi)涵;教學查房應以大科為單位.業(yè)務查房流于形式,沒有結(jié)合實際病例\沒有解決實際存在問題\困惑的問題,內(nèi)容空洞,無實際價值,無參與者原始簽名.或僅是護士長講授一些前沿的問題.業(yè)務查房記錄形式欠規(guī)范,學生匯報病史.護士長行政查房內(nèi)容太簡單,措施少,行政查房無原始資料.護理部沒有書面護理會診制度,但實際有執(zhí)行;或有護理會診制度,但無會診意見記錄;護理會診只限于壓瘡\輸液問題,對跨科收治的重病人未請會診;護士對護理部會診制度回答不全面.分級護理制度落實存在問題1.級別護理與病情不符合:二級護理:①風心\房顫患者,端坐呼吸,有氣促;②當天心導管檢查的病人,心電監(jiān)護;③昨晚入院的自殺病人,心電監(jiān)護,無家屬陪伴;普外科無一級護理病人;個別監(jiān)護病人是二級護理欠妥.2.極度消瘦的一級護理患者,臥床不起,沒有進行壓瘡評估,沒有重點交班.3.基礎護理和生活護理等護理措施不到位,如口腔護理由家屬完成,危重患者六潔不夠.交接班制度落實存在問題當班護士對全病區(qū)動態(tài)缺少了解,晨間交班內(nèi)容缺:如昨日手術(shù)病人,今日手術(shù)病人.交接班的事項條理欠強,交接時無診斷和病情變化交接;床頭交接重點不夠突出,類似問候走過場.危重病人交接班內(nèi)容回答不全面.危重病人病情了解欠全面,呼吸機拆除未匯報.患者術(shù)后8天,對病人主訴\用藥\傷口情況掌握不全.12位一級護理病人,只有1人有床頭交接.核心制度掌握不全面,如9個制度只講5個.交接班前病區(qū)環(huán)境不整潔.查對制度落實存在問題輸血查對制度存在問題:執(zhí)行時間在病歷記錄與實際時間不符合:血交叉沒有雙簽名.醫(yī)囑執(zhí)行流程有缺陷,對電腦不重視,雙人同時核對;準確執(zhí)行醫(yī)囑有欠缺,如抗生素使用間隔時間太短,不規(guī)范;多份液體醫(yī)囑同一執(zhí)行時間.給氧無醫(yī)囑,住院10余天的心肌梗塞病人,一直吸氧.接種卡介苗\乙肝疫苗未做到雙人核對.口服藥執(zhí)行單上無時間和簽名.缺少特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通,無手術(shù)病人核對流程,且護士和護士長回答不一致.搶救設備\器材\藥品完好及使用落實存在問題缺儀器檢查登記本;機械通氣患者氣囊護理有待改進,要購買氣囊測壓表;一次性吸氧管連接處與中心給氧不配套,采用軟管連接,容易造成管道的阻塞;病人呼吸急促,舌后墜明顯,Pco2↑沒有解決氣道梗阻的措施;常用機械通氣模式了解欠全面;備用呼吸機均已連管;所有儀器在開機狀態(tài).搶救設備\器材\藥品完好及使用落實存在問題ICU搶救車內(nèi)物品放置存在問題:⑴搶救車太小,物品放置不規(guī)范.⑵負壓吸引器與呼吸皮囊放置于同一處⑶空調(diào)遙控器放置于搶救車內(nèi)⑷電插板電線為軟線,有安全隱患.⑸ICU病區(qū),部分床頭未配置負壓吸引裝置(相對病人較輕處)以病人為中心的服務理念存在問題護士長不清楚服務理念,缺具體服務措施有存在男女患者合住同一房間現(xiàn)象,并且沒有床簾遮擋.住院病人反映檢驗標本需自己拿到檢驗科.有一病員無枕頭,睡在衛(wèi)生紙上.ICU操作時床簾未拉,會陰部暴露,經(jīng)指出后改正.病區(qū)床與床之間沒有床簾一清醒患者手術(shù)后全裸.部分科室無尊重病人各項權(quán)利的相關(guān)制度書面資料,或有但沒有培訓,護士對相應措施了解不全.護士對病人的態(tài)度冷漠:膽囊問題入院,病人二次詢問護士自己檢查是否要禁食,護士回答醫(yī)生沒有開出醫(yī)囑不清楚.當日下午病人接到通知檢查,因中午進食而推遲3小時再做檢查,患者建議加強醫(yī)護協(xié)調(diào).基礎護理落實存在問題臥位問題:對昏迷病人,未放置功能位.雙下肢靜脈栓塞,未作抬高處理.臥床重病人沒有穿病員服;臥床病人普遍床單亂\松,床單位有碎屑.病人床上有遺留的針帽和三通;基礎護理不到位:口唇干裂,頭發(fā)臟,詢問病人(禁食)今日未做口腔護理;女病人會陰部有分泌物,潮濕;胡須長\指甲長.病人手臂上有甘露醇結(jié)晶.護理并發(fā)癥(褥瘡)兩個病人尾骶部有Ⅱ°壓瘡(沒有難免壓瘡的條件),預防壓瘡措施欠到位;壓瘡護理措施無具體記錄.病人翻身,拍背,協(xié)助活動欠落實.?？谱o理落實存在問題1.專業(yè)知識欠扎實,重點觀察內(nèi)容不全①護士對心跳呼吸驟停的判斷和急救處理掌握的不夠熟練(判斷方法錯誤,CPR程序錯誤);②對術(shù)后活動性出血的評判標準不熟悉;③有機磷農(nóng)藥中毒病人,呼吸音,皮膚有無出汗等情況無描述,體溫監(jiān)測不及時.2.護士匯報病情不夠突出重點\主次描述顛倒;3.化療藥物使用時與普通輸液同一條靜脈留置輸入,存在藥物配伍的問題;4.病人橈動脈穿刺術(shù)后護理觀察欠全面;5.呼吸機連接管頭端有積水;濕化罐溫度在36-37度,螺紋管干燥;6.VAP預防說不全,建議上墻.預防VAP的措施床頭抬高至少30度Headofbad-≥30每天一次停用鎮(zhèn)靜劑評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早使用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(pud)Prophylaxis口腔護理:用洗必泰沖洗每2-6小時Oralcare深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVP)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引專科護理落實存在問題使用冬眠藥物檢測觀察不全面;CVC導管穿刺已超過10天,未予更換或拔管;病人高熱已三天,39-39.7度,僅用局部冰枕降溫;所有危重病人只記錄出量,未統(tǒng)計入量,不能反映液體平衡情況;多發(fā)傷,骨盆骨折,股骨髁上骨釘牽引,沒有用專用滑輪固定,將牽引繩直接連接重量,有牽引無效的可能;護士對如何提高母乳喂養(yǎng)等?？浦R缺乏.特殊飲食的病人,病人存在自備現(xiàn)象.健康教育落實存在問題健康教育內(nèi)容比較淺,機械;如何防范跌倒了解不全健康教育缺乏評價,如手功能鍛煉已與病人交待,但實際患者未執(zhí)行;教育內(nèi)容不到位.溝通方式缺乏個體化;出院病人不清楚降壓藥服法.胰腺炎病人不明白需要禁食目的.直腸癌病人術(shù)前禁食/禁飲24小時欠妥.患者口服前列腺藥物護士不知曉.患者肺癌伴有高血壓,無高血壓宣教.護理安全隱患管理上的隱患:1.無質(zhì)量管理小組,質(zhì)量管理的監(jiān)督落實手段薄弱;2.季度質(zhì)量檢查對存在問題無原因分析的記錄;3.中心監(jiān)護的監(jiān)護報警無人關(guān)注,沒有注視的習慣;4.冰箱溫度沒有檢查記錄;5.靜脈用藥放病人床頭柜;6.開水間\衛(wèi)生間沒有防護警示標識或設備,安全警示內(nèi)容不具體1)警示標識從形式上可分為三類:警示標牌\警示標簽\警示標語2)警示標識從內(nèi)容上一般可分為七類:區(qū)域標識\引導標識\藥物警示標識\提示標識\預防置外標識(高?；颊邩俗R)\環(huán)境危險標識\溫馨標識語.護理安全隱患管理上的隱患:7.止痛藥物等有存放病人處保管現(xiàn)象,沒有根據(jù)病人需求及時評估,供給病人;8.轉(zhuǎn)運病人搶救工具向急診室借,存在隱患;危重病人轉(zhuǎn)運途中物品準備不夠充分;9.走廊加床均為簡單床,無護欄,患者外出檢查推車無護欄;10.監(jiān)護室由于機械通氣病人發(fā)生氣壓傷機率高,但科室無胸腔閉式引流急救設備;護理安全隱患管理上的隱患:11.昏迷病人用海綿棒做口腔護理有安全隱患;12.大手術(shù)沒有轉(zhuǎn)運交接記錄單,接送護士—阿姨—手術(shù)室;護士對病人轉(zhuǎn)出去手術(shù)流程不熟悉;13.重病人外出檢查流程了解欠缺,急救轉(zhuǎn)入病人僅有口頭交班;14.配置化療藥物無防護措施;15.血糖試紙保存方法不清楚,血糖試紙應該存放在干燥,避光處,試紙在有效期內(nèi)打開后保存4個月;16.對護理不良事件提倡無懲罰的制度,護士對不良事件呈報知曉不完整;護理安全隱患管理上的隱患:18.更換體位時,對重危病人觀察關(guān)注不夠;19.病人轉(zhuǎn)運交接過程顯得忙碌,表現(xiàn)邊交接邊移病人及體位;20.前夜班病情觀察發(fā)生變化,后夜班沒有記錄;21.藥物執(zhí)行單打印單顏色太淡,不清楚;22.液體沒有做到現(xiàn)配現(xiàn)用;23.個別醫(yī)院危重病人送檢查時無醫(yī)護人員陪同24.護士針刺傷處理流程不夠熟悉;護理安全隱患用藥安全存在隱患：1.高危藥品貯存注射藥物(如KCL)沒有明顯的標識;2.吸痰盤內(nèi)放置氣管內(nèi)滴藥針筒與深靜脈管道沖洗液不妥;3.同一肝素帽插入多個輸液針頭,存在配伍禁忌風險,理化性質(zhì)改變的可能.配好液體放置病人床邊不妥;4.冰箱內(nèi)藥物存放多,冰箱內(nèi)胰島素幾十瓶,無清點,備用藥品的放置混亂.大輸液外包裝已拆開;5.高血壓\糖尿病病人床頭柜內(nèi)存在較多的藥物自備自服現(xiàn)象;6.口服藥整瓶發(fā)給病人,有安全隱患;護理安全隱患用藥安全存在隱患：7.靜脈推針沒有藥物名稱\劑量等標簽,用筆直接寫在針筒上不妥;8.一急性心梗病人只有1路靜脈通道,放在下肢足背靜脈不妥,輸液速度很快;9.血管活性藥物記錄單上無速度記錄.兩個血管活性藥物和普通液體在同一通路上,有氣囊測壓表,但未使用;10.避光藥物暴露在外;11.輸血:取血時間到輸上時間間隔3小時;護理安全隱患用藥安全存在隱患：12、靜脈用藥與非靜脈用藥放在同一個架上，存在隱患；13、胰島素常規(guī)治療醫(yī)囑護士無法執(zhí)行；冷藏胰島素應在皮下注射前10分鐘從冰箱內(nèi)取出，以便在使其接近室溫。14、食物冰箱與藥物冰箱合在一起；15、CRRT配置液體無具體藥名；16、微泵注射藥物放入床頭柜內(nèi)，未在治療室保存；護理安全隱患用藥安全存在隱患17、配好的營養(yǎng)袋未注明配制時間，應現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完。如在冰箱內(nèi)保存，應在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時使其接近室溫。18、注射用甲強龍方法不正確：劑量小于或等于250mg用至少5分鐘，劑量大于250mg至少30分鐘靜脈注射，甲強龍等急速藥物如Qd，應該是7AM。19、輸液工具和途徑選擇欠合適。護理用藥安全管理對策2、組織架構(gòu)3、規(guī)章制度建立4、安全產(chǎn)品使用任務1、醫(yī)務人員認知應急能力1、應急處理缺乏靈活性。如ICU人工呼吸用口對口。2、考核窒息搶救，應急使用呼吸皮囊未體現(xiàn)“急”，緊急會診電話不熟悉。3、考輸液反應應急流程，護士掌握欠全面。4、除顫操