胰島素種類和用法

胰島素發(fā)展史胰島素作用胰島素分類胰島素用法及不良反應第一頁，共85頁?；A和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌第二頁，共85頁。第三頁，共85頁。在糖尿病診斷的10~15年前，胰島β細胞功能就已經(jīng)開始逐漸下降。IFGβ細胞功能損失可達70%IGTβ細胞功能損失可達80%DMβ細胞功能損失可達90%β細胞數(shù)量損失可達50%第四頁，共85頁。2006年美國糖尿病學會(ADA)和歐洲糖尿病研究學會(EASD)聯(lián)合發(fā)表的《成年2型糖尿病患者的高血糖管理共識》和ADA2007版《糖尿病治療指南》,均著眼于利用現(xiàn)有的治療手段,鼓勵臨床醫(yī)師積極盡早啟用胰島素治療――恢復β細胞功能,有助于血糖達標。

英國2型糖尿病前瞻性研究(UKPDS)的主要研究者Turner教授指出,UKPDS研究對當前2型糖尿病治療的重要啟示是:我們沒有盡早、充分、積極地應用胰島素。第五頁，共85頁。第六頁，共85頁。胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1938NPHinsulin1953長效胰島素第七頁，共85頁。胰島素發(fā)展史胰島素作用胰島素分類胰島素用法及不良反應第八頁，共85頁。胰島素作用降血糖促進蛋白質合成抑制脂肪分解第九頁，共85頁。擴張血管的作用抗血小板聚集的作用具有抗炎癥反應的作用腦保護作用緩解心腦血管痙攣擴張骨骼肌血管和毛細血管前動脈通過增加血管內皮細胞NO的合成和釋放來實現(xiàn)機制尚不明確胰島素抑制NF-kB（促炎癥因子）的產生全腦缺血再灌注后使用胰島素可減輕神經(jīng)元的脫失或壞死促進海馬區(qū)Na+、K+-ATP酶活性，減輕腦缺血后神經(jīng)細胞離子內環(huán)境的紊亂第十頁，共85頁。糖尿病胰島素生理性治療思想恢復胰島素早期分泌模擬正常人生理性胰島素分泌模式胰島素(0min)

7.44uIU/ml

(30min)

11.73

(60min)

22.8

(120min)

36.48

(180min)25.31

第十一頁，共85頁。糖尿病胰島素生理性治療方案簡化的胰島素生理性治療方案超長效胰島素每天注射1次、預混胰島素每天注射2次優(yōu)化的胰島素生理性治療方案短效和中效/長效/超長效,每天注射4次/多次理想的胰島素生理性治療方案胰島素泵第十二頁，共85頁。我們需要什么樣的胰島素？快速達峰，模擬餐時胰島素分泌。長時間起效，模擬基礎胰島素分泌。雙相胰島素，同時模擬基礎和餐時胰島素分泌。第十三頁，共85頁。胰島素發(fā)展史胰島素作用胰島素分類胰島素用法及不良反應第十四頁，共85頁。起效時間分法第十五頁，共85頁。超短效胰島素短效胰島素胰島素中效胰島素長效胰島素預混胰島素諾和銳（門冬胰島素）優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）速秀霖（國產賴脯胰島素）諾和靈R甘舒霖R優(yōu)泌林R諾和靈N甘舒霖N優(yōu)泌林N甘精胰島素（來得時）諾和靈50R諾和林30R甘舒霖30R諾和銳30R超長效胰島素魚精蛋白鋅胰島素（PZI）第十六頁，共85頁。第十七頁，共85頁。短效胰島素（國際通用瓶標簽顏色:黃色）

甘舒霖R吉林通化（來源：生物合成）諾和靈R丹麥諾和諾德（來源：生物合成人胰島素）

優(yōu)泌林R美國禮來公司（來源：生物合成人胰島素）第十八頁，共85頁。短效人胰島素中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?R第十九頁，共85頁。中效胰島素（國際通用瓶標簽顏色:綠色）

甘舒霖N

諾和靈N

優(yōu)泌靈N第二十頁，共85頁。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N第二十一頁，共85頁。長效胰島素（國際通用瓶標簽顏色:藍色）（含有過量的魚精蛋白鋅）魚精蛋白鋅胰島素（PZI）上海、徐州第二十二頁，共85頁。超長效胰島素來得時（甘精胰島素預填充）諾和平（地特胰島素）第二十三頁，共85頁。時間（小時）4.03.02.01.000 4 8 12 16 2024mg/kg/min中效胰島素NPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無峰作用24小時穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素第二十四頁，共85頁。預混胰島素（國際通用瓶標簽顏色:棕色）

諾和靈30R（短效30﹪、中效70﹪）諾和靈30R筆芯諾和靈50R（短效50﹪、中效50﹪）諾和靈50R筆芯優(yōu)泌靈70／30（短效30﹪、中效70﹪）優(yōu)泌靈70／30筆芯甘舒霖30R（短效30﹪、中效70﹪）第二十五頁，共85頁。預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R第二十六頁，共85頁。預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R第二十七頁，共85頁。胰島素來源分法第二十八頁，共85頁。胰島素類似物更好地模擬生理性胰島素分泌模式第二十九頁，共85頁。動物胰島素人胰島素胰島素類似物普通胰島素諾和靈甘舒霖優(yōu)泌林

速效—賴脯胰島素（優(yōu)泌樂、速秀霖）門冬胰島素（諾和銳）長效—甘精胰島素地特胰島素第三十頁，共85頁。動物胰島素與人胰島素的分子組成不同：人與豬胰島素的區(qū)別是B鏈3O位氨基酸殘基不同，人為蘇氨酸，而豬為丙氨酸；人與牛胰島素有3個氨基酸殘基的區(qū)別。動物胰島素生物活性低，其對人來說，是異種蛋白，具有免疫原性，易出現(xiàn)過敏反應和注射部位脂肪萎縮。

人們利用基因工程技術對人胰島素的氨基酸序列及結構進行局部修飾，合成了人胰島素類似物。

第三十一頁，共85頁。胰島素發(fā)展史胰島素作用胰島素分類胰島素用法及不良反應第三十二頁，共85頁。胰島素用法T1DM：新診斷:0.3-0.5∪／Kg／d蜜月期：0.3-0.4∪／Kg／d應激狀態(tài)：0.6-1.0∪／Kg／dT2DM：輕中度病情：0.5-0.8∪／Kg／d病情嚴重或應激狀態(tài)：﹥1.0∪／Kg／d第三十三頁，共85頁。胰島素的具體分配強化降糖每日4次法（短效+中效/長效）

短效+中效：按30%、20%、20%、30%分配到早中晚餐前和睡前。

速效胰島素類似物+長效：按20%、20%、20%、40%分配到早中晚餐前和睡前簡化降糖每日2次法（預混胰島素）（短效+中效抽吸）每日兩次：早餐前用量占總量的2／3，晚餐前占1／3。胰島素泵第三十四頁，共85頁。怎樣調整胰島素劑量

餐前或睡前血糖值胰島素劑量﹤2.8減4-6∪立即進餐2.8-3.9減2-4∪3.9-7.2原劑量

7.2-8.3加1∪8.3-11.1加2∪11.1-13.9加3∪13.9-16.6加4-6∪16.6-19.4加8-10∪餐前活動量增加減1-2∪或加餐餐前活動量減少加1-2∪第三十五頁，共85頁。血糖控制目標

糖化血紅蛋白﹤6%空腹睡前血糖﹤10睡前血糖不低于6夜間3點血糖不低于5第三十六頁，共85頁。短效胰島素和中效胰島素需混合使用時，應當先抽吸短效胰島素。因中效胰島素含精蛋白，影響效價。胰島素是激素,如果口服的話會在胃腸的消化酶的作用下分解掉變成氨基酸,發(fā)揮不了作用,所以必須注射.第三十七頁，共85頁。注射部位的選擇

第三十八頁，共85頁。

胰島素治療的不良反應

低血糖反應水腫過敏反應視物模糊體重增加脂肪萎縮與肥厚胰島素抵抗第三十九頁，共85頁。

不良反應的處理（1）

低血糖反應1.分析原因:胰島素用量、進餐時間、碳水化合物量減少、體力增加、胰島素或食物吸收速率、機體的生理變化。2.預防:帶卡片、帶食物、3.加強監(jiān)測:預防夜間低血糖、無警覺性低血糖。第四十頁，共85頁。

不良反應的處理（2）

水腫：

在注射胰島素初期，出現(xiàn)顏面或全身性浮腫叫胰島素性水腫，一般一周左右可自行好轉，如持續(xù)不退時應調換制劑或加用少量利尿劑。第四十一頁，共85頁。

不良反應的處理（3）

過敏反應：少數(shù)病人注射胰島素后出現(xiàn)局部或全身過敏反應。出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜等，多因制劑中雜質所致。應更換制劑或采用抗過敏藥治療。目前我們的制劑相對較純，故這種反應很少見。全身過敏者罕見。第四十二頁，共85頁。

不良反應的處理（4）

視物模糊：

發(fā)生在初用胰島素者，多因血糖下降，影響了晶體，玻璃體造成屈光異常，屬暫時現(xiàn)象。數(shù)天后消失。第四十三頁，共85頁。

不良反應的處理（5）

體重增加、脂肪萎縮與肥厚、胰島素抵抗：注射胰島素后血糖利用好，可引起體重增加注意加強飲食與運動治療。注射胰島素可在局部發(fā)生脂肪萎縮與硬結，可更換注射部位、局部理療按摩。長期使用純度不高的胰島素可能引起胰島素抵抗。使用人胰島素者少見。第四十四頁，共85頁。胰島素的種類和用法第四十五頁，共85頁。胰島素種類（一）根據(jù)胰島素來源分類牛胰島素：自牛胰腺提取而來，分子結構有三個氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過敏或胰島素抵抗。動物胰島素唯一的優(yōu)點就是價格便宜?；颊呖梢暂p松負擔。豬胰島素：自豬胰腺提取而來，分子中僅有一個氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國產胰島素多屬豬胰島素。人胰島素：人胰島素并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程生產的，純度更高，副作用更少，但價格較貴。進口的胰島素均為人胰島素。國內日前也漸漸開始具有生產人胰島素的能力了。第四十六頁，共85頁。（二）根據(jù)胰島素作用時間分類超短效胰島素類似物：

門冬胰島素（諾和銳?）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素（可溶性人胰島素）諾和靈?R優(yōu)泌林R甘舒霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?N長效胰島素

魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長效胰島素類似物:

諾和平（地特胰島素）來得時（甘精胰島素）

第四十七頁，共85頁。附：胰島素作用時間對比表第四十八頁，共85頁。一、超短效胰島素（胰島素類似物）諾和銳?（門冬胰島素）門冬胰島素（把胰島素B鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結果其生物活性沒有改變，但注射后吸收更快、達峰效應早，可于餐前或餐后立即注射，應用更方便）第四十九頁，共85頁。優(yōu)泌樂（重組賴脯胰島素）

重組賴脯胰島素是將人胰島素B鏈28位普氨酸與29位賴氨酸對換。重新組成的短效胰島素類似物不像人胰島素那樣容易形成六聚體結晶，注射后吸收快，1小時達高峰；其代謝亦快。第五十頁，共85頁。短效胰島素

最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20~30分鐘，作用高峰為2~4小時，持續(xù)時間5~8小時。第五十一頁，共85頁。短效人胰島素中性可溶性人胰島素無色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?R第五十二頁，共85頁。優(yōu)泌靈R（重組人胰島素注射液）適應癥:本品適用于治療需要采用胰島素來維持血糖水平的糖尿病患者。也適用于早期糖尿病患者的早期治療以及妊娠期間糖尿病患者的治療。第五十三頁，共85頁。甘舒霖R（常規(guī)重組人胰島素注射液）第五十四頁，共85頁。普通胰島素

第五十五頁，共85頁。中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時間為1.5~4小時，作用高峰6~10小時，持續(xù)時間約12~14小時。

第五十六頁，共85頁。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：1.5小時最大作用時間：4至12小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?

N第五十七頁，共85頁。優(yōu)泌林N（精蛋白鋅重組人胰島素）適應癥：一般用于輕、中度糖尿病。因優(yōu)泌林-N作用緩慢，不適用于治療糖尿病急、重癥并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒等。對一些血糖波動較大、不易控制的糖尿病也適合用優(yōu)泌林-N。適用于控制糖尿病患者的黎明現(xiàn)象，用于胰島素強化治療。第五十八頁，共85頁。甘舒霖N（低精蛋白重組人胰島素注射液）

第五十九頁，共85頁。預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?30R諾和靈?30R

商品名：諾和靈?30R

成份：雙時相低精蛋白鋅胰島素，包含30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。

第六十頁，共85頁。預混人胰島素雙時相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時間：0.5小時最大作用時間：2至8小時作用維持時間：24小時02

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24024681012141618202224（小時）諾和靈?50R諾和靈?50R

商品名：諾和靈?50R

成份：雙時相低精蛋白鋅胰島素，包含50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。

第六十一頁，共85頁。諾和銳?

30

商品名：諾和銳?

30

成份：雙時相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素

第六十二頁，共85頁。優(yōu)必林70/30

化學成分：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%

第六十三頁，共85頁。優(yōu)泌樂25成分：25%賴脯胰島素75%精蛋白鋅賴脯胰島素

第六十四頁，共85頁。優(yōu)泌樂50成分：50%賴脯胰島素50%精蛋白鋅賴脯胰島素第六十五頁，共85頁。甘舒霖30R成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N第六十六頁，共85頁。甘舒霖50R成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N第六十七頁，共85頁。長效胰島素甘精胰島素規(guī)格：一次性注射筆，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射。

諾和平?

成份：地特胰島素

規(guī)格：筆芯和特充?兩種劑型，均為300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品絕不能用于靜脈注射第六十八頁，共85頁。第六十九頁，共85頁。諾和諾德胰島素注射系統(tǒng)第七十頁，共85頁。

特充注射系統(tǒng)（FlexPen）RN30R第七十一頁，共85頁。胰島素注射裝置第七十二頁，共85頁。

正常人群胰島素和血糖特征10胰島素血糖早餐午餐晚餐79111357302010081224689a.m.p.m.7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時間第七十三頁，共85頁。胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相

β細胞接受靜脈注射葡萄糖刺激，在0.5-1分鐘的潛伏期后出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。

第二時相：延遲分泌相

快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分鐘出現(xiàn)。0204060801000306090Time(mins)第一時相第二時相時間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素分泌的正常生理狀態(tài)（3）第七十四頁，共85頁。胰島素的治療胰島素應用的適應癥：需終身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達標者。有嚴重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴重疾病者。需暫時使用的患者：空腹血糖受損（IFG），糖耐量低減（IGT）糖尿病早期患者。患急癥處于應激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手術等）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質激素）。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達標（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。第七十五頁，共85頁。治療目的：保護和恢復β細胞的功能改善患者的生活質量預防嚴重代謝紊亂預防大血管及微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的一系列癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生第七十六頁，共85頁。1型糖尿病胰島素治療高度個體化開始時胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調整2-4單位,直到血糖控制滿意第七十七頁，共85頁。1型糖尿病胰島素治療方案(一)基礎—餐前加強療法,每日注射4次諾和靈?R(瓶裝，筆芯，特充)或諾和銳?

（特充）諾和靈?N(瓶裝，筆芯，特充)諾和靈?R或諾和銳?20-45%早餐前30分鐘諾和靈?R或諾和銳?20-30%

午餐前30分鐘諾和靈?R或諾和銳?20-30%晚餐前30分鐘諾和靈?N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前,午餐前和晚餐前胰島素用量的百分數(shù)第七十八頁，共85頁。預混型胰島素類似物（諾和銳?30特充?）預混型人胰島素(諾和靈?30R或諾和靈?50R每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(二)

諾和銳?30特充?=1/2日劑量早餐前0－10分鐘注射諾和銳?30特充?=1/2日劑量晚餐前0－10分鐘注射諾和靈?30R或50R=2/3日劑量早餐前30分鐘諾和靈?30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分鐘第七十九頁，共85頁。2型