各種有創(chuàng)操作檢查知情同意書

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有創(chuàng)操作（檢查）知情同意書

2023年4月

目錄

1.特別診療操作12.深靜脈穿刺置管術(shù)23.氣管插管及機(jī)械通氣34.氣管切開術(shù)55.動(dòng)脈穿刺、置管術(shù)66.連續(xù)性腎替代治療77.環(huán)甲膜穿刺術(shù)98.經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)109.中心靜脈穿刺置管和血滾動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)118.胸腔穿刺術(shù)139.胸腔閉式引流1410.支氣管鏡檢查15

11.經(jīng)皮肺穿刺術(shù)16

12.心包穿刺術(shù)1713.心腔內(nèi)電生理及射頻消融治療1814.心血管疾病介入檢查治療1915.靜脈溶栓治療2016.先天性心臟病封堵術(shù)21

17.心臟臨時(shí)起搏器安裝術(shù)2218.心臟永久起搏器安裝術(shù)2319.胃管置入術(shù)/洗胃2420.三腔二囊管壓迫術(shù)2521.腹腔穿刺術(shù)2622.胃鏡檢查2723.腸鏡檢查2824.逆行胰膽管造影（ERCP）2925.肝臟穿刺術(shù)3026.肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)知情同意書3127.肝膿腫穿刺活檢術(shù)3228.人工肝血漿置換術(shù)3329.人工膽紅素吸附術(shù)3430.TACE術(shù)3531.肝臟臍帶血干細(xì)胞移植術(shù)3632.B超引導(dǎo)下肝癌射頻消融術(shù)3733.骨髓穿刺術(shù)3834.腰椎穿刺術(shù)3935.腰大池置管引流術(shù)40

36.膀胱穿刺造瘺術(shù)4137.腎穿刺術(shù)4238.腎囊腫穿刺術(shù)4339.前列腺穿刺術(shù)4440.體外震波碎石4541.尿道擴(kuò)張術(shù)4642.膀胱鏡下雙J管置入術(shù)4743.組織活檢術(shù)4844.上頜竇穿刺術(shù)4945.鼓膜穿刺術(shù)5046.射頻消融治療子宮（腺）瘤及功血5147.上環(huán)、取環(huán)、診刮/輸卵管通液治療5248.導(dǎo)航微電極介入5349.宮腔鏡檢查5450.外周血管介入治療見醫(yī)生工作站51.神經(jīng)系統(tǒng)血管介入治療見醫(yī)生工作站52.盆腔血管介入治療見醫(yī)生工作站53.抗腫瘤藥物治療見醫(yī)生工作站

54.微波刀治療見醫(yī)生工作站55.腫瘤熱療見醫(yī)生工作站56.腫瘤超聲熱療見醫(yī)生工作站57.放射治療見醫(yī)生工作站58.細(xì)胞免疫治療見醫(yī)生工作站59.血細(xì)胞分開機(jī)單采見醫(yī)生工作站60.輸血治療見醫(yī)生工作站61.自體輸血知情同意見醫(yī)生工作站

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特別診療操作知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.各種感染；2.麻醉意外；3.操作部位大出血；4.損傷鄰近臟器；5.嚴(yán)重心律失常；6..其他難以預(yù)料的意外；以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表。患者和家屬單位對(duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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深靜脈穿刺置管術(shù)診療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢?

臨床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.麻醉意外；2.穿刺部位局部感染及并發(fā)血行性感染；3.局部血腫形成及出血；4.損傷鄰近血管及神經(jīng)，形成動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤等；5.氣胸、血?dú)庑兀?.深靜脈栓塞或血栓形成；7.導(dǎo)管脫落、斷裂及異位；8.操作不成功；9.其他難以預(yù)料的意外10.其他：以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表?；颊吆图覍賳挝粚?duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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氣管插管及機(jī)械通氣診療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：氣管插管術(shù)是一項(xiàng)比較成熟的操作技術(shù)，但它有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是在患者生命體征不穩(wěn)定及無(wú)法協(xié)同的緊急狀況下，更簡(jiǎn)單出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至危及生命。常見的有可能出現(xiàn)：1、插管過種中：（1）機(jī)械損傷：鼻腔、口腔、舌、咽喉部及聲帶損傷，出血、血腫形成，牙齒斷裂、脫落，顳頜關(guān)節(jié)脫位等；（2）反射性心跳呼吸驟停；（3）不良心血管反應(yīng)：血壓波動(dòng)，心動(dòng)過速和心律失常；（4）顱內(nèi)壓增高；（5）聲門暴露困難，誤插入食管；（6）困難插管造成插管失敗。2、留臵導(dǎo)管過程中：（1）導(dǎo)管內(nèi)異物堵塞；（2）一側(cè)肺通氣；（3）氣管黏膜損傷，氣道狹窄；（4）支氣管痙攣；（5）氣囊破碎、偏位，導(dǎo)管扭曲。3、拔管時(shí)：（1）喉痙攣；（2）誤吸；（3）喉頭小腫和聲門下水腫；（4）呼吸道梗阻。其他：若長(zhǎng)期臵管，須行氣管切開，機(jī)械通氣可造成：1）呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；2）患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依靠；3）血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心力衰竭等循環(huán)功能障礙；4）患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸衰竭繼續(xù)加重；5）病人需要約束治療；6）皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等，氧中毒；

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7）氣管食管瘺；還可能出現(xiàn)一些少見的、不可預(yù)知的并發(fā)癥及意外狀況。將上述狀況向病人家屬或監(jiān)護(hù)人交代，家屬或監(jiān)護(hù)人充分理解氣管插管術(shù)的用途、必要性及風(fēng)險(xiǎn)所在，愿意做該項(xiàng)操作，簽字為證。

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氣管切開術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1．麻醉意外；2.心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等；3.術(shù)中損傷氣管周邊組織，可導(dǎo)致：①血管損傷，出血；②食管損傷，氣管-食管瘺：較少見，較小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)、上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能手術(shù)修補(bǔ)；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血；⑤皮下氣腫：是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要進(jìn)行特別處理；⑥氣胸及縱隔氣腫：輕者無(wú)明顯病癥，嚴(yán)重者可引起窒息，此時(shí)應(yīng)行胸膜穿刺，抽除氣體，嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。4.出血：術(shù)中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出血點(diǎn)；術(shù)后出血，對(duì)癥處理；5.由于墊肩或體位變動(dòng)導(dǎo)致原發(fā)病加重，甚至危及生命；6.肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；7.術(shù)中、術(shù)后急性窒息致死亡；8.術(shù)后肉芽組織增生，喉狹窄；9.氣管食管瘺；10.臵管位臵不佳，必要時(shí)二次手術(shù)；11.術(shù)后傷口感染、不愈合或愈合延遲；12.術(shù)后呼吸功能不佳，導(dǎo)致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理；13.術(shù)后脫管；13)其他難以預(yù)料的意外。4．假使患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。5

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動(dòng)脈穿刺、置管術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.穿刺部位局部感染及并發(fā)血行性感染；2.局部血腫形成及出血；3.損傷鄰近血管及神經(jīng)；4.血栓形成；5.導(dǎo)管脫落、斷裂及異位；6.操作不成功，有動(dòng)脈硬化者尤甚；7.其他難以預(yù)料的意外以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表?；颊吆图覍賳挝粚?duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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連續(xù)性腎替代治療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：連續(xù)性腎替代治療是連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)過多水分和毒素的一種血液凈化療法。主要用于重癥急慢性腎功能衰竭、藥物治療無(wú)效的充血性心力衰竭、多器官功能衰竭等危重病例的救治。與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎替代治療的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）血滾動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性好：（2）可持續(xù)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的治療，實(shí)施對(duì)毒素和過多水分的有效清除，并為營(yíng)養(yǎng)支持治療等創(chuàng)造條件；（3）便利，可在危重患者床邊進(jìn)行。目前常采取的連續(xù)性腎替代治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過或連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過，需在中心靜脈留臵雙腔導(dǎo)管以建立血管通路進(jìn)行治療。其他：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1．所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.血滾動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等；3.凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞；4.治療過程中因抗凝導(dǎo)致出血或加劇原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等；5.感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；6.氣栓、血栓；7.管路、濾器破損；8.過敏；9.低體溫；10.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失；11.失衡綜合征（腦?。?；12.病情不好轉(zhuǎn)及其他難以預(yù)料的意外。13.患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全、血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、腫瘤性疾病及感染等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，在治療中或治療后可能出

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現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心、腦血管意外，甚至死亡。以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表。患者和家屬單位對(duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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環(huán)甲膜穿刺術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.麻醉意外；2.各種感染；3.操作部位大出血4.損傷鄰近臟器、血管、神經(jīng)；5.嚴(yán)重心律失常；6.氣胸；7.窒息；8.操作不成功；9.其他難以預(yù)料的意外；10.其他：以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表?；颊吆图覍賳挝粚?duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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支氣管鏡檢查知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.麻醉意外；2.感染，發(fā)熱及肺炎3.反射性呼吸、心跳驟停；4.上呼吸道損傷（疼痛、出血、感染、窒息）；4.氣胸、血胸；5.嚴(yán)重心律失常、血壓波動(dòng)、腦血管以外、休克；6.惡心、嘔吐、誤吸6.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外：若行針吸活檢術(shù)還可能發(fā)生：縱隔氣腫、縱隔出血、休克和其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表?；颊吆图覍賳挝粚?duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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經(jīng)皮肺穿刺檢查知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：1.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；2.咯血，甚至大咯血引起窒息，危及生命；3.氣胸，其中張力性氣胸可危及生命；4.血胸，甚至嚴(yán)重血胸可引起失血性休克；5.空氣栓塞，包括腦梗賽、肺栓塞、心肌阻塞；6.胸膜休克7.發(fā)熱、肺炎；8.穿刺引起的腫瘤細(xì)胞針道種植轉(zhuǎn)移；9.檢查不成功；10.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外：以上風(fēng)險(xiǎn)已告知患者和家屬（或單位）代表?；颊吆图覍賳挝粚?duì)以上狀況表示理解，愿意承受各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，同意手術(shù)。并在本記錄單簽字為證。

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心包穿刺術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥：1.麻醉意外；2.出血；3.損傷鄰近臟器及周邊組織，嚴(yán)重時(shí)需開胸手術(shù)；4.感染；5.心律失常（室早、室速、室顫）；6.心肌損傷、冠脈損傷；7.心包積液持續(xù)，無(wú)法改善；8.心包穿刺抽液無(wú)法改變疾病進(jìn)展；9.穿刺不成功；10.導(dǎo)管堵塞，需重新臵管；11.腫瘤種植轉(zhuǎn)移；12誘發(fā)嚴(yán)重心、肺功能障礙，如呼吸心跳驟停，甚至危及生命；13.死亡；14.其他；以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。

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心腔內(nèi)電生理及射頻消融治療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是對(duì)某些心血管疾病的重要治療之一。但在各種檢查或治療過程中，由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能會(huì)出現(xiàn)如下并發(fā)癥：1.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停等）；2.出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心臟或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.重要臟器栓塞；8.各種心律失常：如房早、室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室速、室顫、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停跳等；9.損傷鄰近臟器或結(jié)構(gòu)；10.血管并發(fā)癥（縱隔血腫、血/氣胸、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷等，必要時(shí)需行血管修補(bǔ)術(shù)）；11.心臟瓣膜損傷、肺靜脈狹窄、膈神經(jīng)損傷、心包-食管瘺；12.迷走神經(jīng)反射（術(shù)中、術(shù)后）；13.術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)一過性或永久性房室傳導(dǎo)阻滯（嚴(yán)重者需安臵永久性心臟起搏器，費(fèi)用需自理）；14.手術(shù)不成功；15.術(shù)前或術(shù)中因多種原因?qū)е率中g(shù)不成功，術(shù)中所用一次性材料不能再次使用，所產(chǎn)生的費(fèi)用將記入住院費(fèi)用中；16.醫(yī)?；颊呱婕搬t(yī)保以外費(fèi)用需自理；17.死亡；18.其他；以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。19

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心血管疾病介入檢查治療同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是對(duì)某些心血管疾病的重要治療之一。但在各種檢查或治療過程中，由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能會(huì)出現(xiàn)如下并發(fā)癥：麻醉意外；造影劑過敏；出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血；感染；心臟或大血管穿孔破碎，心包填塞（必要時(shí)需急診開胸或冠脈搭橋術(shù)）；急性左心衰；急性或亞急性血管閉塞致心肌梗死；重要臟器栓塞；心律失常：房早、室早、室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟驟停等；10.術(shù)后再狹窄11.損傷鄰近臟器或結(jié)構(gòu)12.血管并發(fā)癥（縱隔血腫、血/氣胸、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷等，必要時(shí)需開胸行血管修補(bǔ)術(shù)）13.支架脫落或支架釋放不成功、球囊破碎，必要時(shí)需行冠脈旋磨治療14.必要時(shí)需行冠脈內(nèi)超聲檢查15.必要時(shí)需行主動(dòng)脈球囊反搏16.必要時(shí)需行臨時(shí)起搏17.誤吸導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭18.造影劑腎病、急性腎功能衰竭，必要時(shí)需行血液透析治療，嚴(yán)重時(shí)危及生命19.手術(shù)不成功20.術(shù)前或術(shù)中因多種原因?qū)е率中g(shù)不成功，術(shù)中所用一次性材料不能再次使用，所產(chǎn)生的費(fèi)用將記入住院費(fèi)用中21.醫(yī)?；颊呱婕搬t(yī)保以外費(fèi)用需自理22.死亡23.其他:以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。

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靜脈溶栓治療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在手術(shù)過程中及后期，有可能出現(xiàn)：可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥：1、出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血，如腦出血、消化道大出血；2、心律失常（室早、室速、室顫，嚴(yán)重時(shí)危及生命）；3、心力衰竭；4、溶栓不成功；5、死亡；6、溶栓后栓子脫落后再栓塞7、其他；

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先天性心臟病封堵治療知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是對(duì)某些心血管疾病的重要治療之一。但在各種檢查或治療過程中，由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能會(huì)出現(xiàn)如下并發(fā)癥：1.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停等）；2.出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心臟或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.重要臟器栓塞；7.心律失常：房早、室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室速、室顫、緩慢性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等；8.損傷鄰近臟器或結(jié)構(gòu)；9.血管并發(fā)癥（縱隔血腫、血/氣胸、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷等，必要時(shí)需行血管修補(bǔ)術(shù)）；10.封堵器脫落、脫載；11.主動(dòng)脈-左/右心房瘺；12.術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)一過性或永久性房室傳導(dǎo)阻滯（嚴(yán)重者需安臵永久性心臟起搏器，費(fèi)用需自理）；13.心臟瓣膜損傷（主動(dòng)脈瓣、二、三尖瓣關(guān)閉不全）；14.肺動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層；15.股動(dòng)靜脈瘺；16.封堵器過敏；17.導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷、嵌頓；18.感染性心內(nèi)膜炎；19.手術(shù)不成功；20.術(shù)前或術(shù)中因多種原因?qū)е率中g(shù)不成功，術(shù)中所用一次性材料不能再次使用，所產(chǎn)生的費(fèi)用將記入住院費(fèi)用中；21.醫(yī)保患者涉及醫(yī)保以外費(fèi)用需自理；22.死亡；23.其他；以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。

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心臟臨時(shí)起搏器安裝術(shù)治療同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是對(duì)某些心血管疾病的重要治療之一。但在各種檢查或治療過程中，由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能會(huì)出現(xiàn)如下并發(fā)癥：1.麻醉意外；2.出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心臟或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.急性或亞急性血管閉塞致心肌梗死；8.重要臟器栓塞；9.心律失常：房早、室早、室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟驟停等；10.損傷鄰近臟器或結(jié)構(gòu)；11.血管并發(fā)癥（縱隔血腫、血/氣胸、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷等，必要時(shí)需行血管修補(bǔ)術(shù)）；12.電極移位致起搏不理想；13.導(dǎo)管電極導(dǎo)絲折斷；14.手術(shù)不成功；15.術(shù)前或術(shù)中因多種原因?qū)е率中g(shù)不成功，術(shù)中所用一次性材料不能再次使用，所產(chǎn)生的費(fèi)用將記入住院費(fèi)用中；16.醫(yī)?；颊呱婕搬t(yī)保以外費(fèi)用需自理；17.本手術(shù)主要是針對(duì)緩慢性心律失常的一種臨時(shí)治療方法，非心臟病根治手術(shù)；18.死亡；19.其他；以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。

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心臟永久起搏器安裝術(shù)治療同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：本手術(shù)主要是針對(duì)緩慢性心律失常的一種治療手段，而非心臟病的根治手術(shù)。心導(dǎo)管術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的檢查及治療手段，用以了解心血管疾病的部位及程度，也是對(duì)某些心血管疾病的重要治療之一。但在各種檢查或治療過程中，由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能會(huì)出現(xiàn)如下并發(fā)癥：1.麻醉意外；2.出血、嚴(yán)重者可能有危及生命的大出血；3.感染；4.心臟或大血管穿孔破碎，心包填塞；5.血栓；6.急性左心衰；7.急性或亞急性血管閉塞致心肌梗死；8.重要臟器栓塞；9.心律失常：房早、室早、室速、室顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯或心臟驟停等；10.損傷鄰近臟器或結(jié)構(gòu)；11.血管并發(fā)癥（縱隔血腫、血/氣胸、動(dòng)靜脈瘺、深靜脈血栓、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈損傷等，必要時(shí)需行血管修補(bǔ)術(shù)）；12.電極和/或起搏器移位（需行二次手術(shù)）；13.囊袋出血壞死；14.起搏器綜合癥；15.導(dǎo)管電極導(dǎo)絲折斷；16.切口延遲愈合或不愈合；17.手術(shù)不成功；18.術(shù)前或術(shù)中因多種原因?qū)е率中g(shù)不成功，術(shù)中所用一次性材料不能再次使用，19.所產(chǎn)生的費(fèi)用將記入住院費(fèi)用中；20.醫(yī)?；颊呱婕搬t(yī)保以外費(fèi)用需自理；21.死亡；22.其他；以上并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，可能危及生命或遺漏嚴(yán)重后遺癥。假使出現(xiàn)以上狀況，我們將盡力搶救病人。

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胃管置入術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在胃管插入過程和留臵過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，特別是對(duì)患有心腦血管疾患，胃潰瘍，食道靜脈曲張和食道腫瘤等患者，風(fēng)險(xiǎn)可能更大：1.鼻腔出血；2.嘔吐、誤吸甚至窒息；3.反射性的呼吸心跳驟停4.各種原因?qū)е碌牟骞苁?，咽喉部粘膜損傷；5.可導(dǎo)致胃出血或胃穿孔；6.危及生命7.其它：若行洗胃操作還可能出現(xiàn)：胃擴(kuò)張、胃穿孔、心跳呼吸驟停、出血等狀況對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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三腔二囊管壓迫術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：三腔二囊管臵入及充氣壓迫止血是一種針對(duì)胃、食管靜脈曲張出血較為有效的急診處理措施，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.血壓波動(dòng)、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外；2.腦血管意外；3.鼻腔、口腔、會(huì)厭部損傷4.食管、胃粘膜壞死5.出血、感染、休克6.窒息、誤吸、吸入性肺炎7.壓迫不成功，繼續(xù)出血8.其它：對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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腹腔穿刺術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：□明確腹水的性質(zhì)，協(xié)助診斷；□適量抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等病癥，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；□向腹膜腔內(nèi)注入藥物。□其他：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2.麻醉意外：如過敏等；3穿刺部位局部血腫；4.損傷鄰近臟器，如膀胱、肝臟等；5.心血管病癥：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；6.腸穿孔、出血；7.穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；8.放液后可導(dǎo)致血壓下降或休克；9.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。10.其他：

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XX醫(yī)院胃鏡知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：根據(jù)病情需要，醫(yī)生視檢查狀況可能摘取組織送病理學(xué)檢查或采取止血等診療措施時(shí)不再另行告知。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在檢查過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：檢查/治療風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥：1.上消化道穿孔、出血、粘膜撕裂；2.下頜關(guān)節(jié)脫臼、腮腺腫脹；3.咽部疼痛，聲音嘶?。?.心腦血管意外；5.藥物過敏；6.假氣腹癥或腹痛；7.感染8.其他難以預(yù)料的各種狀況：實(shí)施無(wú)痛無(wú)痛胃鏡時(shí)除上述風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥外還可能發(fā)生：1.呼吸抑制2.支氣管痙攣3.返流誤吸4.心跳驟停5.短暫性遺忘等對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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XX醫(yī)院腸鏡檢查知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：根據(jù)病情需要，醫(yī)生視檢查狀況可能摘取組織送病理學(xué)檢查或采取止血等診療措施時(shí)不再另行告知。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在檢查過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：檢查/治療風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥：1.結(jié)腸穿孔、出血、感染；2.腸系膜、漿膜撕裂；3.脾破碎；4.心腦血管意外；5.藥物過敏；6.腹脹腹痛；7.感染；8.不能完成全結(jié)腸檢查；9..其他難以預(yù)料的各種狀況：實(shí)施無(wú)痛無(wú)痛胃鏡時(shí)除上述風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥外還可能發(fā)生：1.呼吸抑制2.支氣管痙攣3.返流誤吸4.心跳驟停5.短暫性遺忘等對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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XX醫(yī)院

逆行胰膽管造影ERCP知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：根據(jù)病情及目前診斷，需要實(shí)行上述ERCP手術(shù)（操作）。操將嚴(yán)格依照醫(yī)護(hù)常規(guī)實(shí)施相關(guān)操作。在一般狀況下，此操作是安全有效的，但本項(xiàng)操作屬于侵入性操作，少數(shù)患者在檢查過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.麻醉意外，麻醉藥過敏；2.心、肺、腦等器官意外；3.造影劑過敏；4.因技術(shù)困難或患者不合作，膽管/胰管插管不成功，或未達(dá)到預(yù)期操作目的；5.高淀粉酶血癥或胰腺炎，甚至重癥胰腺炎；6.消化系（含膽道、胰腺、肝臟）損傷、出血、穿孔；7.膽道、膽囊感染、肝膿腫、腹腔感染；8.因結(jié)石過多/大，或存在膽道狹窄，難以取盡結(jié)石；或已盡量取結(jié)石，仍有部分額殘留；9.取石后膽道/胰管結(jié)石復(fù)發(fā)；10.支架臵入后發(fā)生阻塞、移位、消化道損傷、無(wú)法取出：11.由于各種原因，術(shù)后療效不佳；12.術(shù)中根據(jù)病情需要而采取相應(yīng)的措施（如括約肌切開，胰膽管引流等）13.合并有肝硬化食管胃靜脈曲張患者，可能出現(xiàn)曲張靜脈破碎大出血；14.其他難以預(yù)料的各種狀況：對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。30

XX醫(yī)院

肝臟穿刺術(shù)術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：肝臟穿刺術(shù)是一種有創(chuàng)傷性的診斷性檢查，用以判明肝臟病變的原因和某些血液系統(tǒng)病，在穿刺的過程中由于病變性質(zhì)和程度等原因，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：由1.各種感染；2.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；3.出血；4.損傷鄰近臟器、神經(jīng)、血管（氣胸、胸膜性休克、膽汁性腹膜炎）；5.操作失??；6.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。上述并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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肝動(dòng)脈介入栓塞術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.各種感染；2.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；3.出血（操作部位出血、肝癌再次出血）；4.損傷鄰近臟器、神經(jīng)、血管；5.疼痛；6.發(fā)熱；7.黃疸、肝功異常、嚴(yán)重時(shí)肝功能衰竭；8.消化功能紊亂9.腹水10.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外：上述并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。32

XX醫(yī)院

肝膿腫穿刺活檢術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.各種感染；2.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；3.出血；4.損傷鄰近臟器、神經(jīng)、血管；5.肝功衰竭；6.膿腫復(fù)發(fā)；7.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外：上述并發(fā)癥中，嚴(yán)重者可能需要馬上行外科手術(shù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施。

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XX醫(yī)院

人工肝血漿置換術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；2.感染：包括細(xì)菌或病毒感染，若需用新鮮冰凍血漿作為替代液，還可能被感染輸血傳播性疾?。òㄒ?、丙、丁病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.為建立臨時(shí)性血管通路，需進(jìn)行血管插管，可能造成插管部位神經(jīng)、血管、臟器的損傷導(dǎo)致大出血、血腫、血?dú)庑亍⒏腥镜葼顩r或插管失??；4.可導(dǎo)致低血壓、心律失常等；5.多臟器衰竭；6.發(fā)生其它難以預(yù)料和危及生命或致殘的意外。對(duì)于上述可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取積極全面的預(yù)防措施

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XX醫(yī)院

人工膽紅素吸附術(shù)知情同意書

姓名：性別：年齡：科室：床號(hào)：ID號(hào)：?jiǎn)挝唬荷矸荩喝朐喝掌冢号R床診斷：擬行操作：操作（檢查）日期：麻醉方式：操作、檢查目的：由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的特別性和個(gè)體差異，在操作過程中有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.麻醉意外（過敏、休克、呼吸抑制、心律失常、呼吸心跳驟停）；2.感染：包括細(xì)菌或病毒感染，若需用新鮮冰凍血漿作為替代液，還可能被感染輸血傳播性疾病（包括乙、丙、丁病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等）；3.為建立臨時(shí)性血管通路，需進(jìn)行血管插管，可能造成插管部位神經(jīng)、血管、臟器的損傷導(dǎo)致