腫瘤腫瘤急癥處理腫瘤急癥定義上腔靜脈阻塞綜合征

腫瘤科急癥（一）：上腔靜脈綜合征；脊髓壓迫癥；高鈣血癥；腫瘤溶解綜合征；惡性心包積液與心包填塞；顱內(nèi)壓增高；第一頁，共49頁。腫瘤急癥的定義腫瘤急癥（oncologyemergencies）指腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程或治療中，出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。第二頁，共49頁。上腔靜脈綜合征(superiorvenacavasyndrome，SVCS)又稱上腔靜脈阻塞綜合征或縱隔綜合征，是上腔靜脈或其周圍的病變引起上腔靜脈完全或不完全性阻塞，導(dǎo)致經(jīng)上腔靜脈回流到右心房的血液部分或全部受阻，從而表現(xiàn)為上肢、頸和顏面部瘀血水腫，以及上半身淺表靜脈曲張的一組臨床綜合征。第三頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：臨床表現(xiàn)頭頸部及上肢出現(xiàn)非凹陷性水腫,護(hù)肩狀水腫及發(fā)紺,平臥時(shí)加重,坐位或站立時(shí)癥狀減輕或緩解,常伴有頭暈、頭脹。當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時(shí)，上述癥狀加劇，水腫可涉及顏面、頸部，甚至全身，有時(shí)還可并發(fā)胸腹水及心包積液。第四頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：臨床表現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞胸痛，咯血，暈厥第五頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：臨床表現(xiàn)上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后：阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張；阻塞部位在奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時(shí)，側(cè)支；循環(huán)的建立與門靜脈相通，可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張。第六頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：診斷上、下肢靜脈壓測量：上肢?？蛇_(dá)1.6Kpa（正中靜脈為0.49—1.47Kpa），下肢正常；胸片、CT或MRI：上縱隔（右側(cè)占75%）腫塊，縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大，胸水（右側(cè)多見）上腔靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等；放射性核素血管造影；內(nèi)鏡：纖支鏡、縱隔鏡第七頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：治療一般處理：1、半坐臥位或高枕臥位、吸氧：能減少心輸出量和靜脈壓力2、限制液體及鈉鹽入量：低鹽飲食，適當(dāng)利尿3、抗凝4、糖皮質(zhì)激素：大劑量，一般3-7天，能暫時(shí)減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關(guān)的水腫和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善阻塞情況，且對(duì)SCLC和淋巴瘤有協(xié)同治療作用5、使用止痛與鎮(zhèn)靜劑：可能減輕胸痛及呼吸困難而致的焦慮與不適第八頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：治療放射治療：短時(shí)間、大劑量一般開始用大劑量2—4次，每次3—4GY，后改為1.5—2GY/日，總量30—60GY；放療野應(yīng)包括縱隔、肺門和一切鄰近肺實(shí)質(zhì)病變；50%患者在2周內(nèi)有所改善第九頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：治療介入治療：如壓迫嚴(yán)重或已形成血栓，則應(yīng)以介入治療處理，介入治療可同時(shí)取出血栓及植入支架，立即緩解癥狀第十頁，共49頁。上腔靜脈綜合征：治療化療：一旦引起SVCS的原因確定，原發(fā)灶的治療應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行，SCLC與NHL應(yīng)首選聯(lián)合化療+放療，NSCLC所致的應(yīng)首選放療+綜合治療聯(lián)合化療時(shí)，避免注射上臂靜脈，特別是不可注射右臂靜脈第十一頁，共49頁。脊髓壓迫癥（spinalcordcompression，SCC）定義：因惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移或原發(fā)）壓迫脊髓、神經(jīng)根或血管，從而引起脊髓水腫、變性及壞死等病理變化，最終導(dǎo)致脊髓功能喪失的臨床綜合征。特點(diǎn)：亞急性；病程短；發(fā)展迅速；常發(fā)生不可逆的神經(jīng)損傷（截癱、大小便困難）第十二頁，共49頁。脊髓壓迫癥：臨床表現(xiàn)早期：受累區(qū)域疼痛（70%～95%）有壓痛部位；變換體位等任何引起神經(jīng)根受牽連的情況均可誘發(fā)或加重疼痛一側(cè)、間歇性兩側(cè)、持續(xù)性局部機(jī)體感覺障礙、肌肉乏力截癱：呼吸肌麻痹、尿潴留、便秘、陽痿第十三頁，共49頁。脊髓壓迫癥：診斷臨床癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)：MRI（首選）、脊椎X片、骨掃描、CT第十四頁，共49頁。脊髓壓迫癥：藥物治療糖皮質(zhì)激素：作用：減輕神經(jīng)水腫、增強(qiáng)脊髓抗缺氧能力一經(jīng)確診主張使用高劑量皮質(zhì)類藥：地塞米松首次10mgIV

然后4mgq6h激素使用時(shí)間根據(jù)病情調(diào)整，應(yīng)緩慢減量到停藥，以避免高劑量皮質(zhì)激素引起的嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、潰瘍等第十五頁，共49頁。脊髓壓迫癥：藥物治療甘露醇：提高血漿膠體滲透壓，使水腫的脊髓脫水，減輕壓迫雙膦酸鹽：破骨細(xì)胞介導(dǎo)骨吸收的抑制劑，有協(xié)同止痛效果第十六頁，共49頁。脊髓壓迫癥：藥物治療化療：惡性淋巴瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、神經(jīng)細(xì)胞腫瘤和尤文氏肉瘤第十七頁，共49頁。脊髓壓迫癥：放療對(duì)放療高、中度敏感的腫瘤，無脊椎不穩(wěn)定性者雖已累及脊椎及附件，但無脊椎不穩(wěn)定性或有神經(jīng)損傷但已手術(shù)固定對(duì)于已有病理性骨折、有脊椎不穩(wěn)定并有脊髓壓迫、不敏感的腫瘤并有神經(jīng)損傷和未確診者，為了更好的療效可考慮手術(shù)，如固定、部分腫瘤切除等，后給予術(shù)后放療第十八頁，共49頁。脊髓壓迫癥：手術(shù)適應(yīng)癥：僅1～2個(gè)椎體受累；病人一般情況好能耐受手術(shù)，且預(yù)計(jì)手術(shù)后能存活3個(gè)月以上；放療、糖皮質(zhì)激素治療無效或放療后復(fù)發(fā)者；放療后腫瘤體積縮小，但腰背痛不緩解需做固定術(shù)者第十九頁，共49頁。高鈣血癥：定義血鈣的正常值：；輕度增高，中度增高，

>3.7mmol/L可能引起高鈣血癥危象

第二十頁，共49頁。高鈣血癥：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)幾乎可以包括各個(gè)系統(tǒng)，極易與藥物的不良反應(yīng)或晚期患者的衰竭癥狀，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)相混淆。全身癥狀：脫水，體重減輕，厭食，瘙癢，煩渴；

神經(jīng)肌肉癥狀：疲勞，嗜睡，肌無力，反射減退，癲癇發(fā)作，意識(shí)喪失，昏迷；

胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，便秘，腸梗阻；

腎臟：多尿，腎功能不全；

心臟：心動(dòng)過緩，PR間期延長，QT間期縮短，T波增寬，房性及室性心律失常

第二十一頁，共49頁。高鈣血癥：治療一般措施：盡可能做最小程度的活動(dòng)，因不活動(dòng)可加劇高鈣血癥。盡可能停用抑制尿鈣排泄的藥物（如噻嗪類）或使腎血流量減少的藥物及H2受體拮抗藥。停止高鈣飲食，維生素D、A或維甲酸類藥物。第二十二頁，共49頁。高鈣血癥：治療水化：大量輸入生理鹽水，第1個(gè)24h輸入量5-8L（3-4L），使尿量達(dá)到3-4L，隨訪電解質(zhì);

輸注足量的鹽水能迅速恢復(fù)血容量，增加腎小球?yàn)V過率并一直腎小管對(duì)鈣的重吸收。

速尿：40-80mgiv可減少鈣的重吸收；第二十三頁，共49頁。高鈣血癥：治療降鈣素：2-8ug/kg，迅速抑制骨的重吸收，給藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)血鈣降低。應(yīng)聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，否則機(jī)體會(huì)很快產(chǎn)生抗體。

糖皮質(zhì)激素：如強(qiáng)的松40-100mg/d。糖皮質(zhì)激素可阻止破骨細(xì)胞激活因子引起的骨重吸收，大劑量還可通過增加尿中鈣的排泄，抑制維生素D的代謝，減少鈣的吸收而發(fā)揮降鈣作用；

第二十四頁，共49頁。高鈣血癥：治療普卡霉素（光輝霉素）：屬RNA合成抑制劑，對(duì)骨轉(zhuǎn)移或異位激素物質(zhì)引起的高鈣血癥患者均有效，長期以來公認(rèn)最有效的降鈣藥。常用劑量：15-20ug/kgq1w，6-48h內(nèi)血鈣開始下降。毒副作用大—靜脈炎、骨髓抑制、肝腎損害及胃腸道反應(yīng)。

第二十五頁，共49頁。高鈣血癥：治療雙膦酸鹽：是目前治療高鈣血癥最常用的藥物；有效的抗腫瘤治療：控制骨轉(zhuǎn)移灶；血液或腹膜透析：腎功能不全第二十六頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome，TLS）

對(duì)化療敏感的快速增長的惡性腫瘤，包括淋巴瘤（尤其是Burkitt淋巴瘤）、白血病和某些上皮來源實(shí)性腫瘤，在接受大劑量化療后，腫瘤細(xì)胞和對(duì)化療藥物敏感的正常組織細(xì)胞的大量崩解，造成高氮質(zhì)血癥、高鉀、高磷、高尿酸血癥和低鈣血癥，常伴有血乳酸脫氫酶升高，導(dǎo)致腎功能衰竭，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

第二十七頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：臨床表現(xiàn)

大多在治療前或開始治療后一至五天內(nèi)發(fā)生。癥狀不特異，如惡心、嘔吐、腹痛、抽筋、嗜睡、尿量減少、甚至心律失常等。

第二十八頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：診斷

化療后4天內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％；血清鈣降低25％，或血清鈣小于1.5mmol/L；或血清鉀大于6mmol/L；或血肌酐大于221umol/L；心律失常；急性腎功能衰竭。

第二十九頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：治療

一般治療：心電監(jiān)護(hù)，每天監(jiān)測腎功、電解質(zhì)，必要時(shí)Q6h或更多；水化：靜脈補(bǔ)液水化，稀釋血液中的各種離子濃度，增加腎血流量，液體量大于2-3L/d，維持尿量100ml/h，尿；利尿：速尿20～40mg靜推；20％甘露醇125～250ml快速靜滴；(必要時(shí))

第三十頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：治療

堿化尿液：增加腎小管中尿酸鹽的溶解度，加速尿酸鹽的排出。

5％碳酸氫鈉100～150ml靜滴，1/d；碳酸氫鈉片0.5g口服3/日；降低尿酸：別嘌醇0.1-0.2g口服3/日；

口服最大量800mg/d，

靜脈600mg/d

第三十一頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：治療

拉布立酶：重組尿囊素氧化酶，可減少尿酸的沉積。

FDA批準(zhǔn)用于接受化療的兒童患者。常用劑量：。第三十二頁，共49頁。腫瘤溶解綜合征：治療

降低血鉀：1）高張葡萄糖+普通胰島素；2）葡萄糖酸鈣；3）鉀交換樹脂15g口服1/日；4）呋塞米；5）碳酸氫鈉；嚴(yán)重心律失常：心室停頓或電機(jī)械分離1）心前區(qū)叩擊；2）胸外心臟按壓；3）人工呼吸；4)異丙腎上腺素0.5～1mg,iv；5)腎上腺素1mg,iv；6)阿托品1mg,iv；急性腎功能衰竭：血液透析

第三十三頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：病因心包轉(zhuǎn)移癌：常見于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、大腸癌、前列腺癌等；偶見心包及心臟原發(fā)腫瘤：主要有心包間皮瘤、心肌瘤、心包囊腫等；放射性心包炎：心包受照射累積達(dá)到45Gy易出現(xiàn)。第三十四頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：診斷慢性心包積液即使超過1000ml也不一定產(chǎn)生心包填塞，但急性心包積液200-250ml即可出現(xiàn)心包填塞癥狀，可作出診斷。第三十五頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：臨床表現(xiàn)循環(huán)障礙癥狀：端坐淺呼吸、發(fā)紺、發(fā)熱、乏力、出汗、躁動(dòng)、瀕死感，嚴(yán)重時(shí)甚至意識(shí)不清，可呈休克狀；壓迫癥狀：積液壓迫肺、氣管、食管、大血管，造成肺淤血，聲嘶、吞咽困難等；疼痛：多位于心前區(qū)。左側(cè)臥位、深呼吸時(shí)加重，坐位前傾時(shí)減輕。第三十六頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：臨床表現(xiàn)體征：面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸急促；心濁音界擴(kuò)大，心搏微弱、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音；靜脈壓升高＞1.47kPa，血壓下降甚至不易測出、脈壓差很小，出現(xiàn)奇脈；肝大、腹水、下肢水腫；

Beck氏三聯(lián)征：靜脈壓升高、動(dòng)脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。第三十七頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：臨床表現(xiàn)輔助檢查：心電圖：QRS波群低電壓，ST段改變，竇性心動(dòng)過速，房顫等心律失常；床旁B超。第三十八頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：治療一般處理：半臥位、前傾坐位吸氧心電監(jiān)護(hù)心率、心律、呼吸、血壓控制輸液速度第三十九頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：治療心包穿刺

⑴穿刺點(diǎn)：心尖部（左側(cè)第5肋間或第6肋間心濁音界內(nèi)2.0cm）或劍突與左肋弓緣夾角；

⑵抽液量第1次不宜超過100-200ml，以后再抽漸增到300-500ml。心包穿刺置管術(shù)可留管反復(fù)抽液、注射藥物。心包腔內(nèi)注入的化療藥物可依原發(fā)腫瘤的種類決定。第四十頁，共49頁。惡性心包積液與心包填塞：治療觀察：

①神志

②心前區(qū)疼痛

③引流液的顏色、性質(zhì)、量

④24小時(shí)出入量慎用：去甲腎上腺素，洋地黃制劑。第四十一頁，共49頁。顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)容物（腦組織，腦脊液和血液）對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)壓。顱內(nèi)壓以側(cè)腦室內(nèi)腦脊液的壓力為代表，正常顱內(nèi)壓。第四十二頁，共49頁。顱內(nèi)壓增高：臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視覺障礙—“三聯(lián)癥”精神狀態(tài)改變癲癇發(fā)作腦疝第四十三頁，共49頁。顱內(nèi)壓增高：診斷CT、MRI檢查視神經(jīng)乳頭水腫對(duì)診斷顱內(nèi)壓增高具有特殊重要意義第四十四頁，共49頁。顱內(nèi)壓增高：治療一般處理：1、監(jiān)測患者意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、體溫等生命體征2、體位采