PEEP在機械通氣中

關(guān)于PEEPPEEP的概念PEEP的作用原理及常用調(diào)節(jié)范圍PEEP的適應(yīng)證和禁忌證PEEP對機體的不利影響PEEPi的相關(guān)知識第一頁，共45頁。PEEP概念

呼氣末正壓：吸氣由病人或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。第二頁，共45頁。PEEP的作用原理

1、呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。2、呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合

正常安靜狀態(tài)下，呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體量第三頁，共45頁。臨床PEEP常用調(diào)節(jié)范圍1、1~5cmH2O

預(yù)防性應(yīng)用PEEP，維持肺泡膨脹，增加功能殘氣量；2、5~20cmH2O

適用于升高氧濃度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、〉20cmH2O

適用于治療困難的低氧血癥，對循環(huán)影響較大，應(yīng)注意使用時間。第四頁，共45頁。PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響1、應(yīng)用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能殘氣量（FRC）增加，氣體交換面積增加。2、應(yīng)用PEEP可以改善肺的順應(yīng)性，在ARDS病人采用PEEP治療，可以增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。單位壓力作用下肺臟容量的改變第五頁，共45頁。PEEP對呼吸循環(huán)功能的影響3、PEEP使正常胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增大，回心血量減少，心輸出量下降，血壓下降4、應(yīng)用PEEP可以使P-V曲線低位拐點消失，使肺泡處于持續(xù)擴張狀態(tài)5、應(yīng)用PEEP可以改善通氣血流比（VA/Q），減少

肺內(nèi)分流，改善氧合。肺部病變時，肺動脈中的靜脈血沒有與肺泡氣體接觸，進(jìn)行氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，形成肺動靜脈樣分流第六頁，共45頁。PEEP的適應(yīng)證

一

低氧血癥

尤其是ARDS患者單靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：

1、提高肺的順應(yīng)性

2、防止肺泡萎陷

3、減少肺內(nèi)分流，增加氣體彌散,

提高PaO2

第七頁，共45頁。PEEP的適應(yīng)證二、COPD患者

加用

PEEP的作用：1、適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、減少呼吸肌克服PEEPi的作功，對抗PEEPi第八頁，共45頁。PEEP的適應(yīng)證三、肺炎、肺水腫

加用PEEP的作用：1、增加肺的順應(yīng)性，改善通氣和氧合狀態(tài)。2、使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺毛細(xì)血管滲出，促進(jìn)血管外液吸收，有利于水腫、炎癥的消退第九頁，共45頁。PEEP的適應(yīng)證四、大手術(shù)后預(yù)防肺不張對大手術(shù)尤其是全麻病人PEEP可以維持肺泡膨脹，避免術(shù)中所用高濃度氧氣吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不張第十頁，共45頁。PEEP對機體的不利影響

是PEEP使胸內(nèi)壓增加，壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力學(xué)的影響：顱內(nèi)壓↑血壓↓門靜脈系回流受阻→消化系充血

肺血管阻力和右心后負(fù)荷↑PEEP使胸內(nèi)壓增高第十一頁，共45頁。PEEP對機體的不利影響

PEEP對機體的不利影響，還取決于以下因素：

平均氣道壓

機械通氣對心血管的影響與平均氣道壓的高低呈正比。平均氣道壓除與PEEP有關(guān)外，還與氣道峰壓、平臺壓及吸氣時間有關(guān)。合理調(diào)節(jié)這些因素，可以避免平均氣道壓過高。第十二頁，共45頁。PEEP對機體的不利影響

肺的順應(yīng)性

若肺的順應(yīng)性不好PEEP的壓力主要消耗在肺上，而對胸腔壓力影響不大。第十三頁，共45頁。PEEP的禁忌癥1、嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭2、低血容量3、高度的肺氣腫4、氣胸、支氣管胸膜瘺第十四頁，共45頁。PEEPi的概念PEEPi

指在呼氣相，氣道提前閉合或小氣道部分萎陷，導(dǎo)致呼氣相阻力增加，使在呼氣末肺泡內(nèi)壓力維持正壓，稱自身呼氣末正壓或內(nèi)源性呼氣末正壓第十五頁，共45頁。第十六頁，共45頁。PEEPi的發(fā)生原因1、呼氣氣流受限：各種原因?qū)е潞魵鈿饬魇芟?使呼氣時間小于肺內(nèi)氣體排空實際需要時間，在呼氣末產(chǎn)生不同程度的PEEPi。2、肺的順應(yīng)性增加：彈性回縮力下降,使肺內(nèi)氣體排空實際需要時間延長,產(chǎn)生不同程度的PEEPi。如COPD

病人。3、呼氣時間縮短：

a呼吸頻率加快使吸氣相和呼氣相時間比減小，呼氣相時間縮短，肺內(nèi)吸入的氣體難以在有效的時間內(nèi)完全排出，形成PEEPib機械通氣時模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，使呼氣時間相對或絕對縮短,形成PEEPi。第十七頁，共45頁。PEEPi對機體的特殊病理生理作用1、增加呼吸功和氧耗：正常時呼氣末肺內(nèi)壓力為0，吸氣使僅需胸腔內(nèi)壓輕度降低，即可使肺泡內(nèi)壓力低于大氣壓，形成吸氣。存在PEEPi，吸氣時必需先克服PEEPi這一額外阻力，才能產(chǎn)生吸氣氣流，從而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺內(nèi)壓：影響回心血量，使右心后負(fù)荷增加，血壓下降。第十八頁，共45頁。應(yīng)對PEEPi的策略1、適當(dāng)設(shè)置通氣參數(shù)：在維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換和不影響患者舒適的情況下，通過縮短吸氣時間、增加吸氣流速、降低通氣頻率和潮氣量，使呼氣時間延長，有助于滯留氣體排出。2、降低呼氣阻力：呼氣阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；適當(dāng)使用支氣管擴張劑；選擇內(nèi)徑較大的氣管插管；減少呼吸機管道阻力等可降低呼氣阻力，加速肺內(nèi)氣體排空率。第十九頁，共45頁。應(yīng)對PEEPi的策略3、合理應(yīng)用外源性PEEP：臨床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi對患者的不利影響。因為適量的外源性PEEP可打開呼氣末遠(yuǎn)端陷閉的小氣道，達(dá)到治療的目的。一般主張以PEEPi的75%為外源性PEEP值。第二十頁，共45頁。急性呼吸窘迫綜合征呼氣末正壓的選擇及

其價值蚌醫(yī)一附院呼吸內(nèi)科倪宇潔

第二十一頁，共45頁。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理生理特征，應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)復(fù)張塌陷肺泡是ARDS常用的治療手段。第二十二頁，共45頁。

總結(jié)PEEP的雙刃劍效應(yīng)PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響ARDS機械通氣中PEEP的選擇ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)第二十三頁，共45頁。肺泡塌陷

維持正常的肺容積，特別是維持一定的功能殘氣量是維持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念時就觀察到，存在廣泛的肺泡和肺間質(zhì)高蛋白性水腫、肺出血、肺不張及大量炎性細(xì)胞浸潤，提示ARDS存在廣泛肺泡塌陷和水腫。1986年首次對ARDS患者行胸部CT掃描，結(jié)果顯示大量肺泡塌陷，參與通氣的肺泡僅占肺容積的20％～30％，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或嬰兒肺(babylung)。大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容積降低，主要表現(xiàn)為肺總量、肺活量、潮氣量和功能殘氣量明顯低于正常，其中以功能殘氣量減少最為明顯，最終可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害：(一)ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)第二十四頁，共45頁。肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因

Cattionic等認(rèn)為重度ARDS患者若不實施肺復(fù)張，當(dāng)塌陷肺泡占到全肺組織的55．6％時，吸入氧濃度(FiO2)即使為100％，動脈血氧分壓(PaO2)也只有100mmHg(PaO2／FiO2=100)，實施肺復(fù)張手法可使塌陷的肺泡明顯減少到全肺組織的11．7％，PaO2明顯升高。肺泡塌陷肺內(nèi)分流明顯增加頑固性低氧血癥肺復(fù)張手法復(fù)張塌陷肺泡降低肺內(nèi)分流改善低氧血癥第二十五頁，共45頁。肺泡塌陷導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失表面活性物質(zhì)維持肺泡低表面張力保持肺泡處于膨脹狀態(tài)肺泡表面張力明顯增加肺泡塌陷ARDS肺毛細(xì)血管高通透性導(dǎo)致血漿樣物質(zhì)滲出到肺泡腔內(nèi)表面活性物質(zhì)直接滅活導(dǎo)致易發(fā)生第二十六頁，共45頁。

肺泡塌陷導(dǎo)致呼氣氣流受限

ARDS患者肺泡存在3種不同狀態(tài):膨脹的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨脹肺泡和周期性塌陷肺泡的時間常數(shù)不同，同時肺間質(zhì)和細(xì)支氣管不同程度的水腫導(dǎo)致不同程度的小氣道狹窄，氣道水腫和狹窄的分布也不均一，呼氣后期出現(xiàn)肺泡呼氣尚未完成，已發(fā)生氣道閉陷，結(jié)果表現(xiàn)為呼氣氣流受限，進(jìn)一步加重肺內(nèi)氣體分布異常，加重通氣／血流比例失調(diào)。第二十七頁，共45頁。

周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷

塌陷的肺泡再次復(fù)張時，巨大的剪切力作用于細(xì)支氣管和肺泡，從而導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡損傷，使肺損傷加重。

研究結(jié)果顯示周期性的塌陷和復(fù)張可導(dǎo)致肺組織炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放。炎癥性損傷的加重最終導(dǎo)致肺損傷惡化，氧合指數(shù)明顯降低。損傷與反復(fù)的肺泡開放和塌陷有關(guān)，因此稱為去復(fù)張性肺損傷。應(yīng)用適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡開放，可防止去復(fù)張性肺損傷第二十八頁，共45頁。

肺泡塌陷可加重肺部感染

肺泡塌陷不僅有助于細(xì)菌等微生物在局部滋生，同時導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡引流障礙使塌陷區(qū)域易于發(fā)生感染，而一旦發(fā)生感染時控制也較為困難。

積極使塌陷肺泡復(fù)張有可能降低肺部感染的發(fā)生率。肺不張的范圍越大，也越易發(fā)生肺部感染第二十九頁，共45頁。

(二)

ARDS機械通氣中PEEP的選擇

PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放的重要手段，從ARDS的病理生理特點和肺泡塌陷造成的嚴(yán)重后果來看，采取積極有效的措施使塌陷肺泡復(fù)張，并保持開放狀態(tài)尤為重要。

目前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。主要包括以下幾種方法：第三十頁，共45頁。(二)PEEP的選擇：FiO2-PEEP遞增法(PaO2經(jīng)驗法)

首先需設(shè)定機械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO255～8OmmHg，或動脈血氧飽和度(SaO2)88％～95％，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP。在臨床上最為常用，但是該方法依賴氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高。第三十一頁，共45頁。(二)PEEP的選擇：

以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf)，以此作為設(shè)置PEEP的依據(jù)（Pinf+2cmH2O）。

但是部分ARDS患者肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線無低位轉(zhuǎn)折點，而且Pinf對應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開始復(fù)張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù)，因此，不少學(xué)者認(rèn)為以Pinf+2cmH2O選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張。低位轉(zhuǎn)折點法根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征來指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。第三十二頁，共45頁。第三十三頁，共45頁。順應(yīng)性法

依據(jù)床邊測定的肺順應(yīng)性來設(shè)定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平。

在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的肺動態(tài)順應(yīng)性變化，直到肺動態(tài)順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至肺動態(tài)順應(yīng)性突然下降前的水平。(二)PEEP的選擇：第三十四頁，共45頁。(二)PEEP的選擇：

是近年來提出的1項指標(biāo)，取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得肺牽張指數(shù)(b值)。肺牽張指數(shù)可以反映隨著PEEP增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過度膨脹。肺牽張指數(shù)(stressindex)法b<1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡不斷復(fù)張，肺順應(yīng)性持續(xù)增加b>1時，隨著吸氣潮氣量增加使肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低b=1時，肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持萎陷肺泡復(fù)張的角度設(shè)置PEEP，但其臨床實用和可靠性需要循證醫(yī)學(xué)加以證實。第三十五頁，共45頁。胸部CT導(dǎo)向的PEEP遞減法

胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠方法，根據(jù)胸部CT掃描選擇PEEP被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的金標(biāo)準(zhǔn)。

方法：先進(jìn)行充分肺復(fù)張后，使塌陷肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡<5％)，然后將PEEP設(shè)置到較高水平(如20cmH2O)，每隔3—5min將PEEP遞減2cmH2O，每次PEEP水平均做胸部CT掃描，直至出現(xiàn)肺泡明顯塌陷(塌陷肺泡>5％)，此時PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP+2cmH2O，即為最佳PEEP。(二)PEEP的選擇：胸部CT法選擇最佳PEEP較客觀、準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進(jìn)行胸部CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，僅用于實驗和臨床研究。第三十六頁，共45頁。最佳氧合法

以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法

方法：首先實施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)>400mmHg，或2次肺復(fù)張后PaO2／FiO2的變化<5％。肺復(fù)張后直接將PEEP設(shè)置到較高的水平(如20cmH2O)，然后每3—5min將PEEP降低2cmH2O，直至PaO2／FiO2降低>5％(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2／FiO2<400mmHg后降低>5％，此時PEEP+2cmH2O即為最佳PEEP。(二)PEEP的選擇：氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，但在臨床操作上需要反復(fù)進(jìn)行血氣分析，可行性受到一定限制。第三十七頁，共45頁。(三)PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響

采用何種方法選擇PEEP能夠改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭議。分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，研究結(jié)果表明ARDS早期采用PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。2004年美國國立衛(wèi)生研究院資助的高PEEP對ARDS預(yù)后影響的研究(ALVEOLI)試圖弄清PEEP水平對ARDS患者預(yù)后的影響，該研究以FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP，盡管高PEEP組的PEEP水平明顯高于常規(guī)組，但與常規(guī)PEEP組比較，高水平PEEP對預(yù)后并無影響。2007年Amato對ALVEOLI研究進(jìn)行亞組分析研究結(jié)果顯示隨著PEEP的升高，ARDS患者死亡危險性明顯降低，而且若去除氣道開放壓(即氣道開放壓=氣道平臺壓力一PEEP)的影響(以氣道開放壓進(jìn)行調(diào)整)，則PEEP增加對預(yù)后的積極影響更為明顯。第三十八頁，共45頁。(三)PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響

盡管PEEP選擇的方法很多，但從對ARDS患者預(yù)后的影響角度來看，肺靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力選擇PEEP是值得推薦的。早在1998年Amato等研究結(jié)果就顯示肺保護(hù)性通氣可降低ARDS患者的病死率，肺保護(hù)性通氣策略除了小潮氣量外，還包含了以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP。

Ranieri等研究結(jié)果也顯示以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP可改善肺泡中炎性細(xì)胞的激活，遏制炎癥介質(zhì)的釋放。唉，可惜我還未被重視！第三十九頁，共45頁。(三)PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響

直到2006年Villar等在多中心隨機對照研究中，在保護(hù)性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點法與FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP對預(yù)后的影響，研究結(jié)果表明常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為55．5％，低位轉(zhuǎn)折點法組的病死率明顯降低到34．0％(P<0．05)。提示以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)?shù)?。有條件就用我好了！第四十頁，共45頁。(四)PEEP的雙刃劍效應(yīng)

塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑固性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)性肺損傷。

由此可見，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復(fù)張。另外，在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平的PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥并避免剪切力，減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷。表明PEEP水平不足具有嚴(yán)重病理生理和臨床后果，應(yīng)避免PEEP水平不足。有研究表明，應(yīng)用5cmH2O的PEEP時，ARDS患者有69．2％的肺組織處于塌陷狀態(tài)，PEEP增加到23cmH2O時，塌陷肺組織的含量降低到1．8％