基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)護(hù)理相關(guān)文件記錄

基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)護(hù)理相關(guān)文件記錄第1頁/共56頁第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫2第一節(jié)病案管理31目錄請點擊按鈕進(jìn)入復(fù)習(xí)題重點第2頁/共56頁本章重點難點

本章重點是病案記錄的原則，醫(yī)囑的內(nèi)容、種類、處理原則、方法及注意事項，護(hù)理記錄單和護(hù)理病歷的書寫。本章難點是醫(yī)囑的處理、護(hù)理記錄單的書寫。在學(xué)習(xí)過程中通過教師的講解、示教及實踐等方式學(xué)習(xí)有關(guān)內(nèi)容。通過自學(xué)拓展知識面，利用《學(xué)習(xí)指導(dǎo)》檢驗所學(xué)知識的掌握情況。第3頁/共56頁第一節(jié)病案管理

病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。病案記錄了病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程，其中的部分內(nèi)容是由護(hù)士負(fù)責(zé)記錄。為了保證臨床資料的原始性、正確性和完整性，護(hù)士應(yīng)明確記錄的重要意義，認(rèn)真做好各種護(hù)理相關(guān)文件的記錄與管理工作。第4頁/共56頁一、記錄的意義1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)與科研資料3.提供法律依據(jù)4.提供評價依據(jù)第一節(jié)病案管理第5頁/共56頁

二、記錄的原則1.及時2.準(zhǔn)確3.客觀4.完整5.簡要6.清晰第一節(jié)病案管理第6頁/共56頁

三、管理要求

1.各種醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定放置，記錄和使用后必須及時放回原處。2.嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取醫(yī)療護(hù)理文件。3.必須保持各種醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、完整，防止污染、破損、拆散和丟失。4.病人和家屬未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意不得翻閱各種醫(yī)療與護(hù)理文件，也不能擅自將其攜帶出病區(qū)。第一節(jié)病案管理第7頁/共56頁三、管理要求5.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，且不得泄露病人隱私。6.需要查閱、復(fù)印病歷資料的病人、家屬及其他機(jī)構(gòu)的有關(guān)人員，應(yīng)根據(jù)證明材料提出申請，由病區(qū)指定專門人員在申請人在場的情況下負(fù)責(zé)復(fù)印或者復(fù)制，并經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單隨病歷放病案室長期保存，病區(qū)交班報告等由本病區(qū)保存一年，醫(yī)囑本保存兩年，以備查閱。第一節(jié)病案管理第8頁/共56頁護(hù)理病案的法律意義護(hù)理病案作為病歷的一部分，是嚴(yán)肅的法律性文件。在法庭上可作為判定醫(yī)療糾紛、保險索賠、犯罪刑案及遺囑查驗的證明。護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確無誤、完整地書寫好護(hù)理病案，不得任意丟失、涂改、隱匿、偽造或銷毀。尤其是隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中“舉證責(zé)任倒置”的實施，病案記錄的準(zhǔn)確性、一致性和真實性對于司法正確、公正具有非常重要的意義。病案書寫和管理的規(guī)范性也以法律法規(guī)的形式公示于眾，從而使其得到了充分的重視和發(fā)展，對加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極作用。

第一節(jié)病案管理知識拓展第9頁/共56頁

四、病歷排列順序（一）住院病歷的排列順序1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院病歷及入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄（手術(shù)、分娩記錄單及特殊治療記錄單等）6.會診記錄7.各項檢驗和檢查報告單8.護(hù)理病歷9.住院病歷首頁10.住院證11.門診病歷第一節(jié)病案管理第10頁/共56頁（二）出院病歷的排列順序1.住院病歷首頁2.住院證（死亡者加死亡報告單）3.出院記錄或死亡記錄4.入院病歷及入院記錄5.病史及體格檢查6.病程記錄7.會診記錄8.各項檢驗和檢查報告單9.護(hù)理病歷10.醫(yī)囑單11.體溫單（按時間先后順排）門診病歷交還病人或家屬保管。第一節(jié)病案管理第11頁/共56頁第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫一、體溫單

體溫單記錄了病人的生命體征和其他情況，通過閱讀可以了解疾病的變化與轉(zhuǎn)歸，為迅速掌握病情提供重要依據(jù)。因此，病人在住院期間，體溫單應(yīng)排列在住院病歷的首頁，以便查閱（表21-1）。

（一）體溫單的內(nèi)容體溫單包括：病人的姓名、科別、病室、床號、入院日期、住院號；體溫、脈搏、呼吸、血壓；出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間；病人出入量、體重、藥物過敏及其他情況等。第12頁/共56頁

（二）體溫單的填寫方法

1．眉欄（1）用藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號、入院日期和住院號等項目。（2）“入院日期”欄：用藍(lán)筆填寫，每頁第1天填寫年、月、日，中間用短線隔開如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度開始時，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。（3）“住院日數(shù)”欄：以阿拉伯?dāng)?shù)字用藍(lán)筆填寫，自入院日起連續(xù)寫至出院日。（4）“術(shù)后日數(shù)”欄：用紅筆填寫手術(shù)或分娩后日期，以手術(shù)（或分娩）的次日為術(shù)后（或分娩后）第一日，用阿拉伯?dāng)?shù)字依次填寫至第14日止；如在14天內(nèi)再次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，于第二次手術(shù)當(dāng)日寫Ⅱ-0，連續(xù)填寫至14天為止。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第13頁/共56頁

2．40～42℃之間

（1）填寫內(nèi)容：用紅筆在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時間。

（2）填寫方法：縱行填寫，如“手術(shù)——九時十分”（表21-1），其中破折號占兩小格；如果時間與體溫單上的整點時間不一致時，填寫在靠近側(cè)的時間欄內(nèi)。如“八時十分入院”則填寫在“10”欄內(nèi)，下午“十三時二十分”手術(shù)，則填寫在“14”欄內(nèi)。

（3）手術(shù)不寫具體手術(shù)名稱。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第14頁/共56頁

3．體溫、脈搏、呼吸曲線

（1）體溫曲線1）體溫從35℃至42℃每一大格為1℃，每一小格為0.2℃，在37℃處用紅橫線明顯標(biāo)識。2）用藍(lán)筆繪制，口溫符號為“●”、腋溫為“×”、肛溫為“○”，相鄰兩次符號之間用藍(lán)線相連。3）物理或藥物降溫30min后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下次所測體溫符號與降溫前的體溫符號以藍(lán)線相連。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第15頁/共56頁

（2）脈搏曲線1）脈率從20次/min至180次/min，每一大格為20次/min，每一小格為4次/min，在80次/min處用紅橫線明顯標(biāo)識。2）用紅筆繪制，脈率符號為紅實點“●”，心率符號用紅圈“○”。相鄰的脈率或心率用紅線相連。3）絀脈時相鄰心率用紅線相連，在脈率和心率之間用紅筆劃線填滿。如體溫和脈搏在同一點上，應(yīng)先繪制藍(lán)色體溫符號，外劃紅圈以表示脈搏。

（3）呼吸曲線呼吸從10次/min至40次/min，每一大格為10次/min，每一小格為2次/min，用藍(lán)筆繪制，符號為“○”，相鄰的呼吸符號用藍(lán)線相連。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第16頁/共56頁4．底欄（1）各欄已注明計量單位名稱，只需填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）入量：用藍(lán)筆記前一日24h的攝入總量。（3）大便次數(shù)：每日記錄一次，用藍(lán)筆記前一日的大便次數(shù)，未排大便記“0”，大便失禁以“※”表示，灌腸以“E”表示。灌腸后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次。（4）尿量：用藍(lán)筆記前一日24h的總量，導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示導(dǎo)尿病人排尿1800ml。（5）血壓：用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式記錄于體溫單的血壓欄內(nèi)。（6）體重：按公斤（kg）計算，用藍(lán)筆填寫，新入院病人所測體重記于相應(yīng)時間欄內(nèi)，住院病人每周應(yīng)測量體重一次。（7）藥物過敏：用藍(lán)筆填寫皮內(nèi)過敏試驗陽性藥物或發(fā)生過敏反應(yīng)藥物的名稱，用紅筆在括號中標(biāo)注陽性反應(yīng)“（+）”，并于每次添加體溫單時轉(zhuǎn)抄過來。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第17頁/共56頁二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病人病情需要擬定的治療計劃和護(hù)理措施的書面囑咐。醫(yī)囑單是醫(yī)護(hù)人員共同實施治療和護(hù)理的重要依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療的核查依據(jù)，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士簽名等。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第18頁/共56頁（二）醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后即失效。

2.臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有的需要立即執(zhí)行。

3.備用醫(yī)囑分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（prn）：有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）：僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第19頁/共56頁

（三）醫(yī)囑的處理方法

1．長期醫(yī)囑醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上（如服藥單、注射卡、治療單、飲食單等），注明執(zhí)行時間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行單上注明具體的執(zhí)行時間，

2．臨時醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間并簽全名。需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士在執(zhí)行后，寫上執(zhí)行時間并簽全名。有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢驗等各種申請單應(yīng)及時轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第20頁/共56頁

3．備用醫(yī)囑

（1）長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名，供下一班次參考。每次執(zhí)行前須先了解上一班次的執(zhí)行時間。

（2）臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待病人需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。

4．停止醫(yī)囑護(hù)士在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應(yīng)項目，注明停止的日期與時間，簽全名；然后在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的停止日期和時間欄內(nèi)注明停止的日期與時間，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第21頁/共56頁（四）重整醫(yī)囑

凡長期醫(yī)囑單超過3頁，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，抄錄完畢需兩人核對無誤后，填寫上抄寫、核對者的簽名。凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面醫(yī)囑一律作廢，并在紅線下面用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”，然后重新開寫醫(yī)囑，核對后簽名。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第22頁/共56頁

（五）醫(yī)囑的處理原則和注意事項

1．先急后緩處理或執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)先判斷醫(yī)囑的輕重緩急，合理安排執(zhí)行順序。

2．先臨時，后長期先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，后執(zhí)行長期醫(yī)囑。

3．先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄即處理醫(yī)囑時，應(yīng)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上。

4．醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可生效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第23頁/共56頁

5．抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時。要求字跡清楚，護(hù)士不得任意涂改。

6．嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽名。

7．凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第24頁/共56頁

三、護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄是病人住院期間，護(hù)士對病人實施整體護(hù)理全過程的真實記錄。護(hù)理記錄分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。

（一）一般病人護(hù)理記錄

1．記錄內(nèi)容包括病人的姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

2．書寫要求（1）一般病人入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、分娩當(dāng)日應(yīng)有記錄。（2）擇期手術(shù)前一日及其他手術(shù)當(dāng)日應(yīng)有記錄。（3）二、三級護(hù)理的病人每周定期記錄。（4）病情變化及護(hù)理措施和效果應(yīng)隨時記錄。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第25頁/共56頁

（二）危重病人護(hù)理記錄

凡危重、大手術(shù)后或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情的病人，應(yīng)做好特別臨床護(hù)理記錄（表21-4），以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

1．記錄內(nèi)容記錄主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護(hù)理措施及搶救后效果等。

2．書寫要求（1）眉欄各項用藍(lán)筆填寫。（2）白班用藍(lán)筆記錄，夜班用紅筆記錄。（3）首次書寫特別護(hù)理記錄單者，須有疾病診斷、目前病情，手術(shù)者應(yīng)記錄何種麻醉、手術(shù)名稱、術(shù)中概況、術(shù)后病情、傷口、引流等情況。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第26頁/共56頁（4）及時準(zhǔn)確地記錄病人的病情動態(tài)、治療、護(hù)理措施及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名。（5）各班交班前，應(yīng)將病人的病情及出入液量，作簡要小結(jié)，并簽全名。24h出入液量應(yīng)于次晨總結(jié)，并用藍(lán)筆填寫在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。（6）停止特別護(hù)理記錄應(yīng)有病情說明。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第27頁/共56頁

四、病室報告

病室報告（交班記錄）是由值班護(hù)士書寫的書面交班報告。內(nèi)容包括護(hù)士值班期間病室情況及病人病情動態(tài)、治療和護(hù)理情況等（表21-5）。（一）書寫要求

1.應(yīng)在深入病室、全面了解病人病情的基礎(chǔ)上書寫。

2.書寫內(nèi)容要全面、正確、重點突出、簡明扼要，有連續(xù)性，以利于系統(tǒng)觀察病情。書寫字跡清楚，不得隨意涂改。

3.白班用藍(lán)筆，夜班用紅筆，并簽全名。

4.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷欄目下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“※”，或用紅筆注明“?！币允拘涯?。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第28頁/共56頁

（二）書寫順序

1．用藍(lán)筆填寫眉欄各項，如病室、日期、時間、病人總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡病人數(shù)等。2．先填寫離開病室的病人：即出院、轉(zhuǎn)出、死亡者。3．再填寫進(jìn)入病室的新病人：即新入院或轉(zhuǎn)入的病人。4．最后填寫病室內(nèi)重點護(hù)理病人：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人。

第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第29頁/共56頁（三）交班內(nèi)容

1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人、出院病人說明離去時間，轉(zhuǎn)出病人注明轉(zhuǎn)往何院、何科，死亡病人注明搶救過程及死亡時間。

2．新入院或轉(zhuǎn)入的病人應(yīng)報告入科時間和狀態(tài)，病人主訴和主要癥狀、體征，給予的治療、護(hù)理措施和效果，需要重點觀察項目及注意事項等。

3．危重病人應(yīng)報告病人的生命體征、瞳孔、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施和效果以及注意事項等，對危重病人的病情變化要詳細(xì)記錄。

4．手術(shù)后病人應(yīng)報告實施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時間、回病室的情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排氣、排尿，各種引流管是否通暢，輸液、輸血和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，需要重點觀察的項目及注意事項等。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第30頁/共56頁

5．準(zhǔn)備手術(shù)、檢查和行特殊治療的病人應(yīng)報告將要進(jìn)行的治療或檢查項目，術(shù)前用藥和準(zhǔn)備情況及應(yīng)注意事項等。

6．產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)報告胎次、胎心、宮縮及破水情況；產(chǎn)后應(yīng)報告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、嬰兒情況、出血量、會陰切口、有無排尿和惡露情況等。

7．老年、小兒和生活不能自理的病人應(yīng)報告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。

8．病情突然有變化的病人應(yīng)詳細(xì)報告病情變化情況，采取的治療和護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第31頁/共56頁

五、護(hù)理病歷

護(hù)理病歷是護(hù)理人員運用護(hù)理程序為服務(wù)對象解決健康問題的過程，明確地顯示了護(hù)理工作的內(nèi)涵，具有法律效力，并有保存價值，其組成包括病人入院護(hù)理評估單、護(hù)理計劃單、護(hù)理記錄單、病人出院護(hù)理評估單等。在設(shè)計上運用了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃的內(nèi)容格式，護(hù)士在完成護(hù)理病歷時，文字書寫內(nèi)容少，只需依照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃設(shè)置的內(nèi)容進(jìn)行選擇即可，既省時又完整，不易遺漏。

（一）入院護(hù)理評估單入院護(hù)理評估單是護(hù)理病歷的首頁（表21-6）,是病人入院后首次進(jìn)行初步的護(hù)理評估記錄。主要內(nèi)容為病人的一般情況、簡要病史、護(hù)理體檢、生活狀況及自理程度、心理、社會方面狀態(tài)等。使用時在留有空白處填寫、在符合的項目上打“√”即可。

（二）護(hù)理計劃單根據(jù)病人入院護(hù)理評估的資料，按先后順序?qū)⒉∪说淖o(hù)理診斷列于計劃單上（表21-7），并設(shè)定各自的預(yù)期目標(biāo)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，及時評價。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第32頁/共56頁

（三）護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單是護(hù)理人員應(yīng)用護(hù)理程序的具體方法，是解決病人健康問題的記錄。護(hù)理記錄單記載著病人的護(hù)理診斷、護(hù)理人員針對健康問題實施的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后病人是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。如果病人的健康問題沒有解決，需要及時分析原因，以便及時調(diào)整修改措施。書寫時采用PIO護(hù)理記錄格式（表21-8）。

（四）出院護(hù)理評估單

1．出院小結(jié)是病人在住院期間，護(hù)理人員按護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理活動的概括記錄。包括護(hù)理措施是否落實、病人的健康問題是否解決、預(yù)期目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理效果是否滿意等。

2．出院指導(dǎo)

出院前要針對病人現(xiàn)狀，提出出院后在飲食、服藥、休息、功能鍛煉和定期復(fù)查等方面的注意事項，必要時可為病人或家屬提供有關(guān)的書面材料，護(hù)理人員要幫助不同病人在各自原有的基礎(chǔ)上，獲得更高水平的身心健康(表21-9)。第二節(jié)護(hù)理相關(guān)文件的書寫第33頁/共56頁

1護(hù)理文件記錄有何意義？在書寫和保管上有哪些要求？2舉例說明醫(yī)囑的種類并比較其異同。3簡述醫(yī)囑的處理原則。4闡述特別護(hù)理記錄單和病室報告的書寫內(nèi)容及要求。復(fù)習(xí)題第34頁/共56頁

5．病例分析病人姓名：李慧，科別：消化內(nèi)科，病室：2，床號：6，住院號：656358，入院日期：2006年5月8日，入院時間：9時45分，入院體溫：腋溫38.5℃，體重：56kg，血壓：110/70mmHg，病人有青霉素過敏史。請將以上病歷相關(guān)內(nèi)容分別填寫（繪制）在體溫單上，要求字跡清楚、準(zhǔn)確、不涂改，繪制符號規(guī)范，位置、顏色正確。復(fù)習(xí)題第35頁/共56頁每日名言

護(hù)士要有一雙愿意工作的手和一顆善良的心

南丁格爾

ThankYou!第36頁/共56頁第37頁/共56頁第38頁/共56頁第39頁/共56頁第40頁/共56頁表21-6病人入院護(hù)理評估單姓名張亮床號

15

科別內(nèi)科病室

5

住院號

62583(一)一般資料姓名張亮性別男年齡

53歲職業(yè)干部民族漢籍貫河南婚姻已婚文化程度大學(xué)宗教信仰無聯(lián)系地址仁和小區(qū)8-3-202

聯(lián)系人李霞電話

12345678主管醫(yī)師趙凱護(hù)士王英收集資料時間

2006.11.25.3pm入院時間

2006.11.25.2pm

入院方式：步行扶行輪椅平車√人院醫(yī)療診斷急性廣泛前壁心肌梗死入院原因(主訴和簡要病史)

心前區(qū)持續(xù)疼痛2h，有瀕死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不緩解。既往史：冠心病過敏史：無√有(藥物

食物

其他

)家族史：高血壓病√、冠心病、糖尿病、

腫瘤、癲癇、精神病、

傳染病、

遺傳病、其他

(二)生活狀況及自理程度1．飲食基本膳食：普食軟飯√半流質(zhì)流質(zhì)禁食食欲：正常√增加亢進(jìn)

天／周／月下降／厭食

天／周／月近期體重變化：無√增加／下降

kg／

月(原因

)其他

2．睡眠／休息休息后體力是否容易恢復(fù)：是√否(原因

)睡眠：正常入睡困難易醒早醒多夢噩夢失眠√第41頁/共56頁輔助睡眠：無藥物其他方法其他

3．排泄排便：

1次／天性狀

正?！蹋忝兀篂a／便失禁造瘺排尿：

5次／天顏色黃性狀透明尿量1800ml／24h尿失禁4．煙酒嗜好吸煙：無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙√

15年

20支／天已戒

年飲酒／酗酒：無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒√

10年

250ml／d已戒

年5．活動自理：全部障礙(進(jìn)食沐?。l(wèi)生√穿著／修飾如廁√)步態(tài)：穩(wěn)√不穩(wěn)(原因

)醫(yī)療／疾病限制：醫(yī)囑臥床√持續(xù)靜滴石膏固定牽引癱瘓6．其他

（三)體格檢查T37℃P112次／minR28次／minBP92／65mmHg（Kpa）身高178cm體重

85kg1．神經(jīng)系統(tǒng)意識狀態(tài)：清醒√意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達(dá)：清醒√含糊語言困難失語定向能力：準(zhǔn)確√障礙(自我時間地點人物)2．皮膚黏膜皮膚顏色：正?！坛奔t蒼白發(fā)紺黃染第42頁/共56頁皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√皮膚溫度：溫√涼熱皮膚濕度：正常干燥潮濕多汗√完整性：完整√皮疹出血點其他

褥瘡(I／Ⅱ／Ⅲ度)(部位／范圍

)口腔黏膜：正?！坛溲鲅c糜爛潰瘍皰疹白斑其他：

3．呼吸系統(tǒng)呼吸方式：自主呼吸√機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則√異常頻率

28次／min深淺度：正常√深淺呼吸困難：無√輕度中度重度咳嗽：無√有痰：無容易咳出不易咳出痰(色

量

黏稠度

)其他：

4．循環(huán)系統(tǒng)心律：規(guī)則心律不齊√心率

112次／min水腫：無√有(部位／程度

)其他：第43頁/共56頁5．消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色

性質(zhì)

次數(shù)

總量

)

噯氣反酸燒灼感腹痛(部位／性質(zhì)

)腹部：軟√肌緊張壓痛／反跳痛可觸及包塊(部位／性質(zhì)

)腹水(腹圍

cm)其他：

6．生殖系統(tǒng)月經(jīng)：正常紊亂痛經(jīng)月經(jīng)量過多絕經(jīng)其他：

7．認(rèn)知／感受疼痛：無有√部位／性質(zhì)心前區(qū)、壓榨性視力：正?！踢h(yuǎn)／近視失明(左／右／雙側(cè))聽力：正?！潭Q重聽耳聾(左／右／雙側(cè))觸覺：正?！陶系K(部位

)嗅覺：正?！虦p弱缺失思維過程：正常注意力分散√遠(yuǎn)／近期記憶力下降思維混亂其他：

（四)心理社會方面1．情緒狀態(tài)鎮(zhèn)靜易激動焦慮恐懼√悲哀無反應(yīng)2．就業(yè)狀態(tài)固定職業(yè)√喪失勞動力失業(yè)待業(yè)3．溝通希望與更多的人交往√語言交流障礙不愿與人交往4．醫(yī)療費用來源自費勞保公費醫(yī)療保險√其他5．與親友關(guān)系和睦√冷淡緊張6．遇到困難最愿向誰傾訴父母配偶√子女其他(五)入院介紹(病人知道)

負(fù)責(zé)自己的醫(yī)生、護(hù)士姓名，病室環(huán)境，病室制度(查房、進(jìn)餐、探望、熄燈時間)及糞、尿常規(guī)標(biāo)本留取法第44頁/共56頁第45頁/共56頁第46頁/共56頁第47頁/共56頁第48頁/共56頁第49頁/共56頁第50頁/共56頁第51頁/共56頁第52頁/共56頁表21-9出院護(hù)理評估單科別內(nèi)科床號15

姓名張亮性別