透析高血壓患者的血壓管理

關(guān)于透析高血壓患者的血壓管理第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析高血壓——定義指在充分透析的狀態(tài)下，患者透析前的平均動(dòng)脈壓超過(guò)106mmHg，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓，指患者在透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓較透析前不但沒(méi)有下降反而升高，而這一現(xiàn)象并不能隨著透析超濾的增加得到有效改善。指透析開(kāi)始或進(jìn)程中，MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析高血壓——流行病學(xué)透析高血壓是維持性透析常見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)外數(shù)據(jù)，穩(wěn)定透析患者發(fā)生率8%。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)，16%透析超濾后血壓較前升高，15%-20%即使達(dá)“干體重”后，血壓仍較高。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析高血壓——發(fā)病機(jī)制透析對(duì)藥物的清楚心搏出量增加容量負(fù)荷增加RAS活躍交感神經(jīng)活性增強(qiáng)內(nèi)皮功能障礙透析高血壓透析液成分對(duì)血清電解質(zhì)的影響第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三5透析患者和其他患者有什么不同？

第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三更應(yīng)關(guān)注透析患者的生存質(zhì)量周紫娟，等.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2010;16(21):2489-2493.隨著現(xiàn)代新的生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，透析治療的目的已不僅是延長(zhǎng)患者生命，更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量和社會(huì)功能WHO生存質(zhì)量研究組認(rèn)為，生存質(zhì)量(Qualityoflife)是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)生存質(zhì)量作為衡量治療效果的重要指標(biāo)之一，日益受到重視第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三血壓隨著透析患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，患者在透析期間的生活質(zhì)量問(wèn)題引起了廣大學(xué)者的關(guān)注高血壓、心力衰竭、肺水腫等，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量及社會(huì)回歸率卒中高血壓冠心病心衰CKD患者致殘影響生活質(zhì)量控制血壓改善生活質(zhì)量回歸社會(huì)正常行使社會(huì)功能第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容透析需要關(guān)注患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量，有效控制血壓對(duì)降低透析高血壓患者死亡率非常重要透析患者透析前后血壓波動(dòng)情況觀察氨氯地平針對(duì)腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三我國(guó)透析患者年增長(zhǎng)數(shù)持續(xù)升高CAGR=8.8%3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,24045患病率/每百萬(wàn)人口CAGR:復(fù)合年均增長(zhǎng)率第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者生存率較低透析存活率(%)StelVS,etal.NDTPlus.2011Feb;4(1):1-13.第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者與普通患者相比，死亡率顯著增高RobertsMA,etal.AmJKidneyDis.2011Apr1.1-9.歐洲一般人群歐洲透析人群美國(guó)一般人群美國(guó)透析人群澳洲一般人群澳洲透析人群1010.11010.1全因死亡率/100人心血管事件死亡率/100人55-6445-5475-8465-7435-4455-6445-5475-8465-7435-44第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三心血管疾病是透析患者死亡的重要原因SidhuMS,etal.AdvPeritDial.2010;26:47-52.心血管事件死亡率(%)急性心梗冠心病心肌病肺水腫心衰心律失常心臟驟停心瓣膜疾病血透腹透第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9倍以上JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-100心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者血壓水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈“U”形關(guān)系

高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.平均動(dòng)脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病P=0.02P=0.05P=0.007321<110>180透析患者的收縮壓(mmHg)相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)LutherJMKidnInt2008;73:667-668透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系透析高血壓患者平均動(dòng)脈壓每增加10mmHg，

心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三15130mmHg80mmHg2004年9月-2005年8月間：13383名CKD患者ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.中國(guó)ESRD患者血壓控制狀況不樂(lè)觀血壓(mmHg)ESRD:終末期腎病第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三控制血壓是提高透析患者生存質(zhì)量的有效措施高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險(xiǎn)因素之一。重視透析患者高血壓的監(jiān)測(cè)與積極防治，設(shè)置合理的透析高血壓治療的靶目標(biāo)和治療策略?？刂蒲獕菏翘岣咄肝龌颊呱钯|(zhì)量，降低死亡率的有效措施。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者降壓目標(biāo)值透前<140/90mmHg透后<130/80mmHgK/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析高血壓——藥物治療策略從低劑量開(kāi)始聯(lián)合用藥更換藥物，而非加大劑量選擇長(zhǎng)效制劑，提高依從性選擇不被透析清除的藥物，透析可清除的藥物應(yīng)在透析過(guò)程中或透析后追加第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三透析患者的高血壓應(yīng)該積極進(jìn)行治療，如何選擇合適的降壓藥物？強(qiáng)效、平穩(wěn)、持久降壓降低心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)安全性高，腎衰竭患者可常規(guī)使用第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三薈萃分析顯示：降壓治療顯著降低透析高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)-29%心血管死亡-29%-20%心血管事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(%)-30-200-10血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和

29%P=0·009P=0·014P=0·044HeerspinkHJ,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三CCBs是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥KidneyInt2002;61ClinNephrol1999;51ClinNephrol1997;48使用率(%)第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三CCBCCBNDDiurARBACEBBN11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.930.911.101.1995%CI0.830.940.801.090.841.020.751.111.011.191.011.42CCBCCBNDDiurARBACEBB10917652156106653418066841444723145104860.951.040.991.081.071.090.861.050.941.160.881.110.831.410.981.180.841.43pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394pHet0.350.280.05710.00400.180.0650SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.50.320.450.850.550.120.520.020.780.010.000.050.020.0-0.51.1-0.4-1.32.01.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8卒中心血管死亡0.7501.33OddsRatio(95%CI)Lancet2010;375:906-15薈萃分析顯示：不同類(lèi)別降壓藥的心腦血管事件預(yù)后，CCB最佳第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三眾多大型研究一致證實(shí)：

氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案能夠嚴(yán)格控制血壓降壓幅度(mmHg)左圖顯示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及對(duì)照藥物的降壓幅度對(duì)照藥：ALLHAT：賴(lài)諾普利；VALUE：纈沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛爾+芐氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氫氯噻嗪+貝那普利*P<0.0001**P<0.001VS對(duì)照藥1、ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288(23):2981-97.2、JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-31.3、Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906.4、OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-8.5、JamersonK,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2417-2812345******5年4.2年5.5年3.2年3年181021524519257472811506146/84mmHg155/88mmHg164/95mmHg163/92mmHg145/80mmHg治療時(shí)間病人數(shù)氨氯地平組基線血壓第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三中高危高血壓患者中的研究對(duì)照藥物心血管事件P值A(chǔ)SCOTβ-受體阻滯劑/利尿劑P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿劑P=0.0413%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外無(wú)癥狀);VALUE:心梗；ALLHAT:復(fù)合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗CCB中氨氯地平降低心腦血管事件證據(jù)充分第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三——透析高血壓患者中，氨氯地平對(duì)心血管事件的影響該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共251例行透析治療的高血壓患者隨機(jī)給予氨氯地平

10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療，隨訪30個(gè)月研究作者為MatinTepel等，簡(jiǎn)稱(chēng)該研究為T(mén)eple研究首要終點(diǎn)：全因死亡；次要終點(diǎn)：全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三氨氯地平(n=123)安慰劑(n=128)年齡(歲)6062男性n(%)78(63%)81(63%)

BMI(kg/m2)25.426.1腎臟疾病n(%)糖尿病腎病19(15%)26(20%)腎臟硬化17(14%)26(20%)慢性腎小球腎炎39(32%)38(30%)多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎30(24%)20(16%)其他/未知18(15%)18(14%)維持血液透析時(shí)間(月)2823收縮壓(mmHg)140141舒張壓(mmHg)8080Tepel研究：患者基線特征MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三27Tepel研究證實(shí)：

氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓*P<0.01vs.基線氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達(dá)10mmHgMartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612氨氯地平安慰劑-1mmHg246810*0收縮壓降低(mmHg)-10mmHg基線血壓：140/80mmHg第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三MartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612隨機(jī)分組后時(shí)間(月)全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)(%)5040302010612182430安慰劑(N=128)氨氯地平(N=123)47%0HR0.53(95%CI0.31-0.93)P=0.03Tepel研究證實(shí)：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*心血管事件：心梗、需進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修復(fù)氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件*風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三思考

是否只關(guān)注血壓數(shù)值的下降是否關(guān)注過(guò)降壓過(guò)程是否平穩(wěn)第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三30主要內(nèi)容透析患者透析前后血壓波動(dòng)情況觀察第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三項(xiàng)目設(shè)計(jì)簡(jiǎn)介

陸續(xù)入選100例名透析患者有對(duì)照組每位患者觀察1個(gè)月脫靶的重新入選每位患者每周透析3次，每次測(cè)量透析前、透析中、透析后的血壓情況并做數(shù)據(jù)跟蹤統(tǒng)計(jì)血壓觀察表格還有其他觀察的生化指標(biāo)生化指標(biāo)表格第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三觀察表格

第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三部分取樣數(shù)據(jù)分析從透析開(kāi)始到透析結(jié)束，絡(luò)活喜共100例患者血壓均比較穩(wěn)定，未出現(xiàn)透析中低血壓和透后高血壓硝苯地平共64個(gè)患者，其中8個(gè)患者在透析期間出現(xiàn)低血壓，15個(gè)患者透析結(jié)束后出現(xiàn)高血壓一部分患者透析結(jié)束后沒(méi)有測(cè)量血壓第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三從1個(gè)月入組觀察部分取樣數(shù)據(jù)來(lái)看絡(luò)活喜患者血壓控制後，平時(shí)血壓高于150mmhg的患者共15人，無(wú)血壓波動(dòng)較大患者硝苯地平患者血壓控制后，平時(shí)血壓高于150mmhg的患者共37人，平時(shí)血壓波動(dòng)大于30mmhg的患者28人第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，

透析高血壓患者無(wú)需調(diào)整劑量透析后，氨氯地平透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無(wú)明顯改變前瞻性、開(kāi)放研究，共入選17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治療30天。第15天同時(shí)測(cè)定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率變化G.Kungys,etal.Pharmacokineticsofamlodipineinhypertensivepatientsundergoinghaemodialysis.EurJclinPharmacol.2003;59:291-295“氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無(wú)需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血壓和心率無(wú)持續(xù)性變化。”氨氯地平氨氯地平濃度(0.12ng/ml)氨氯地平氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平藥物濃度5.94ng/ml第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透析后血壓顯著升高透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高這是一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)期透析患者的隨機(jī)交叉研究。10例長(zhǎng)期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控釋片20-40mg/天，4周后，在透析日監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，并測(cè)量透析前后血漿中的藥物濃度KojimaM,etal.Antihypertensiveeffectsoflong-actingcalciumchannelblockersonhemodialysisdays--arandomizedcrossovertrialbetweenbenidipineandnifedipineCR.NephronClinPract.2004;97(2):c49-53.“透析后，硝苯地平控釋片的降壓作用消失，表明其能夠被透析清除?！薄皯?yīng)用硝苯地平控釋片的患者，透析后血壓急劇升高，這對(duì)高血壓患者是不利的?！毕醣降仄娇蒯屍帩舛?μg/L)60%P<0.05第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三絡(luò)活喜拜新同波依定1血漿蛋白結(jié)合率97.5%95%95%2分子量大小567.1364.34384.253表觀分布容積（l/kg）211.4104其他分子特性氨氯地平氨基側(cè)鏈帶正電荷，能與帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜緊密結(jié)合，藥理實(shí)驗(yàn)表明，清洗6小時(shí)后仍有50%以上苯磺酸氨氯地平與L-型鈣通道結(jié)合，這也是不容易被透析清除的原因決定藥物容不容易被透析清除的因素均較高均為小分子差異較大第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三38

Vd的數(shù)值:可用于評(píng)價(jià)藥物在體內(nèi)的分布情況：5L：血液容量；10-20L：細(xì)胞外液容量；20-40L：細(xì)胞內(nèi)、外液容量（全身體液）；>100L：藥物集中分布于某一器官。

Vd的單位:可用L或L/kg(體重)表示。如:華法林:Vd=0.1L/kg*60kg=6L,說(shuō)明藥物主要在血中。地高辛:Vd=10L/kg*60kg=600L,為該藥親組織性的表現(xiàn)。表觀分布容積的意義？(Apparentvolumeofdistribution)注:普通成人體重60kg,總體液36L,血漿2.5L,組織間液約8L，細(xì)胞內(nèi)液約25L第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期三39

硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地爾硫卓藥物幾乎全分布于血液