血液透析的抗凝技術(shù)定稿

關(guān)于血液透析的抗凝技術(shù)定稿第一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝的重要性第二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

有效抗凝的影響1、直接關(guān)系到液體濾過效果2、溶質(zhì)的清除效果3、濾器的使用壽命第三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

無(wú)效抗凝的影響

1超濾率下降

2濾器凝血第四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝目的第五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三1

減少膜接觸反應(yīng)

2

維持濾器的功能完整性

3

血管通路的有效性

4

影響膜接觸的細(xì)胞因子和

其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合第六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三理想抗凝目標(biāo)第七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三理想抗凝目標(biāo)1、最小劑量

2、HD正常運(yùn)行

3、不影響透析膜生物相容性

4、不影響全身凝血系統(tǒng)

5、避免出血并發(fā)癥

抗凝劑用量須個(gè)體化!第八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)裝置（穿刺針、靜脈內(nèi)插管、導(dǎo)管、透析膜等）表面有不同的致凝血性血小板黏附、聚集凝血血漿蛋白附著產(chǎn)生血栓素A2，激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)第九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量高血細(xì)胞比容高超濾率透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）第十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三理想的抗凝劑的特點(diǎn)第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三1用量小，維持體外循環(huán)有效

時(shí)間長(zhǎng)

2不影響血濾器膜的生物相容

性

3抗血栓作用強(qiáng)

4出血危險(xiǎn)小

第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

5藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)6監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用7長(zhǎng)期使用無(wú)全身副作用8

可有相應(yīng)的拮抗藥第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三目前常用的抗凝劑及方法第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三1．普通肝素抗凝法（常用）

2.低分子肝素抗凝法（常用）

3.無(wú)肝素透析

4.其他抗凝方法

a、前列環(huán)素

b、枸櫞酸鹽

c、水蛭素（重組）

d、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）

e、阿加曲班

f、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）

第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三1、肝素肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖混合物與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋白相結(jié)合（血小板因子4和vonWillebrand因子）第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素適應(yīng)癥

1、既往無(wú)肝素過敏史

2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)

4、臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)（>60×109）血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩谑唔?yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素藥理學(xué)

1、半衰期0.5～2.0小時(shí)，平均50分鐘

2、在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合而發(fā)揮抗凝活性，可滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、Ⅻa等

3、病人個(gè)體差異，藥物半衰期及生物效價(jià)較離散，抗凝作用主要取決于機(jī)體對(duì)肝素的反應(yīng)性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應(yīng)用時(shí)劑量要個(gè)體化

4、WBPTT、ACT的延長(zhǎng)時(shí)間與肝素劑量呈線性關(guān)系第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液透析）

1、首劑給予首劑肝素2000～3000IU(16～24mg)或0.3～0.5mg/kg一次推注

2、維持給藥500～2000IU/h(5～10mg/h)由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)80%如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量

3、透析結(jié)束前0.5～1小時(shí)停用肝素第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（血液灌流、血漿置換）

1、首劑給予首劑肝素0.5～1.0mg/kg一次推注

2、維持給藥10～20mg/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦)如無(wú)條件持續(xù)給藥，可間隔0.5～1.0小時(shí)給維持量

3、透析結(jié)束前0.5小時(shí)停用肝素第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素常規(guī)抗凝法（CRRT）

1、前稀釋：一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）

2、后稀釋：一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）

3、治療結(jié)束前30～60min停止追加第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素邊緣抗凝法（血液透析）首劑給予首劑肝素750IU(6mg)，3～5分鐘后重測(cè)ACT值，根據(jù)劑量-時(shí)間的線性關(guān)系追加合適劑量肝素，使ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%維持給藥600IU/h由肝素泵持續(xù)注入(推薦),使WBPTT、ACT較基礎(chǔ)值延長(zhǎng)40%建議持續(xù)給藥，透析結(jié)束前不需停藥適用于存在中危出血傾向（如輕度血小板減少、活動(dòng)性出血停止或術(shù)后3天以上者）第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）普通肝素體外抗凝法（血液透析）

1、透析開始后由肝素泵持續(xù)經(jīng)動(dòng)脈端輸注肝素劑量(mg/h)=0.003×QB×60

注：QB為血流量(ml/min)2、用輸液泵由靜脈端持續(xù)輸入中和量的魚精蛋白(平均比例為1∶1)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)試管法凝血時(shí),使維持在30分鐘左右

3、適用于活動(dòng)性出血及高危出血傾向的患者

4、透析結(jié)束后3～4小時(shí)發(fā)生肝素反跳，目前臨床多用無(wú)肝素法替代之第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素適應(yīng)癥

1、既往無(wú)低分子肝素過敏史

2、既往無(wú)肝素誘發(fā)的血小板減少癥

3、臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病

4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重

5、血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常，血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學(xué)

1、

是從普通肝素中分離出來(lái)的分子量在4000～7000的肝素片斷。當(dāng)肝素分子量下降時(shí)，它表現(xiàn)為同抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強(qiáng)，而對(duì)抗凝血酶活性大大降低,不明顯延長(zhǎng)APTT和TT2、半衰期較長(zhǎng)，2倍于普通肝素

3、和普通肝素相比對(duì)血小板的激活減輕，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥明顯下降第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）低分子肝素抗凝法（血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，無(wú)需追加劑量低分子肝素抗凝法（CRRT）一般給予60～80IU/kg一次靜脈注射，每4～6小時(shí)給予30～40IU/kg靜脈注射。治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少若血透時(shí)間超過4小時(shí)，應(yīng)再給予較少劑量低分子?

，此后血透所用劑量應(yīng)根據(jù)初次血透觀察到的效果進(jìn)行調(diào)整。在有出血危險(xiǎn)性病人血透，低分子?用量應(yīng)是常用劑量的一半。第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三普通肝素的缺點(diǎn)低分子肝素優(yōu)點(diǎn)

易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進(jìn)骨吸收。影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能不易引起出血并發(fā)癥相對(duì)生物半衰期長(zhǎng)引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用細(xì)胞保護(hù)作用對(duì)血小板影響小第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲血透和移植協(xié)會(huì)）指南明確指出:“LMWH

安全性良好療效可靠使用方便

LMWH比普通肝素更適宜血透”第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三低分子肝素：血液透析抗凝治療的首選其抗凝療效至少與普通肝素相當(dāng)出血并發(fā)癥更少使用更方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)Xa因子活性第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三3.無(wú)肝素透析適應(yīng)癥：1、活動(dòng)性出血2、重度血小板減少3、其它因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）無(wú)抗凝劑血液凈化方法

1、血液凈化實(shí)施前給予4mg/dL的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗

2、血液凈化治療過程嚴(yán)密監(jiān)視靜脈壓、跨膜壓，每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上

3、高血流量透析，保證血流量250ml/min以上

4、透析過程中不應(yīng)輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大

5、適用于活動(dòng)性出血、重度血小板減少和其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的病人第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）無(wú)抗凝劑血液凈化注意事項(xiàng)

1、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69)等

2、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預(yù)防

3、亦有人采用吸附法無(wú)肝素透析，用25000IU/L肝素鹽水浸泡管路，然后進(jìn)行無(wú)肝素透析，期間不用鹽水沖洗

4、心衰、嚴(yán)重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不適合此法第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三4.其他抗凝方法1、前列環(huán)素

2、枸櫞酸鹽

3、水蛭素（重組）

4、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）

5、阿加曲班

6、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定）第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）枸櫞酸鈉適應(yīng)癥

1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)

2、相對(duì)使用禁忌：①嚴(yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）枸櫞酸鈉（以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例）

1、濾器前持續(xù)注入4%枸櫞酸鈉180ml/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L2、靜脈端持續(xù)注入0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L3、也可采用枸櫞酸置換液實(shí)施

4、根據(jù)實(shí)際血流量、并依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣的輸入速度

5、透析液鈣濃度

6、大約1/3枸櫞酸鹽被透析，2/3被迅速代謝第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇枸櫞酸鹽抗凝注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)重肝功損害的病人要慎重對(duì)待

2、低氧血癥時(shí)其代謝速度減慢

3、每1mmol枸櫞酸經(jīng)代謝可產(chǎn)生3mmol碳酸氫根，如此大量的堿基有可能導(dǎo)致代謝性堿中毒

4、唇周、四肢麻木或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率減慢及QT間期延長(zhǎng)，應(yīng)減慢或暫停枸櫞酸輸液泵，可推注10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）阿加曲班適應(yīng)癥

1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)

2、相對(duì)使用禁忌：嚴(yán)重肝功能障礙。第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（劑量）阿加曲班（血液透析、血液濾過）一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注阿加曲班（CRRT）給予1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加

第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇阿加曲班藥理學(xué)

1、阿加曲班是化學(xué)合成藥物，是精氨酸的衍生物，分子量527道爾頓，是一種直接凝血酶抑制劑

2、起效快，半衰期段，停藥后抗凝效果可以快速逆轉(zhuǎn)

第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三阿加曲班特點(diǎn)1、直接滅活凝血酶（因子IIa）的活性，對(duì)凝血酶的產(chǎn)沒有直接作用，其作用不依賴于抗凝血酶

2、不但滅活液相凝血酶，還能夠滅活與纖維蛋白血栓結(jié)合了的凝血酶

3、阻斷凝血瀑布的正反饋，間接抑制凝血酶的產(chǎn)生

4、治療劑量對(duì)血小板功能無(wú)影響，不導(dǎo)致血小板減少癥

5、具有良好的劑量-反應(yīng)關(guān)系，效果和安全性可以預(yù)測(cè)

6、與APTT（小劑量）或ACT（大劑量）相關(guān)性良好第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）前列環(huán)素抗凝法

1、具有抑制血小板聚集、粘附的作用，對(duì)體內(nèi)凝血系統(tǒng)影響較小，半衰期僅2分鐘，可用于高危出血傾向及肝素不耐受的透析患者

2、起始劑量5ng/kg.min，根據(jù)需要每20分鐘增加劑量1ng/kg.min3、部分病人會(huì)出現(xiàn)血管擴(kuò)張、劑量依賴性低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)，且無(wú)中和制劑，限制了臨床應(yīng)用第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）甲磺奈莫司他抗凝法

1、是一種人工合成的小分子絲氨酸蛋白酶抑制劑，分子量539，可抑制胰蛋白酶、凝血酶、補(bǔ)體C3a、C4a、C5a等，并具有抗血小板聚集的作用

2、體內(nèi)半衰期僅23分鐘，對(duì)血脂無(wú)影響，且不易引起出血

3、一種很有希望的抗凝劑

4、給藥速度為0.5mg/kg.h5、不良反應(yīng)為高鉀和低血壓第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）基礎(chǔ)抗凝

1、對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。

2、對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝劑的合理選擇（種類）歐洲透析抗凝指南指南5.2：無(wú)出血傾向患者的透析抗凝

可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據(jù)水平：A級(jí)）

與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平：A級(jí)）、便于使用（證據(jù)水平：C級(jí)）且治療效果相當(dāng)（證據(jù)水平：A級(jí)）指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝

應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使用無(wú)肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。

因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化抗凝。（證據(jù)水平：A級(jí)）第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

1、血液凈化前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量選擇

2、血液凈化結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液凈化結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向

3、評(píng)估全身凝血狀態(tài)

4、從血液凈化管路動(dòng)脈端采集樣本第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

1、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。

2、評(píng)估體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)和患者全身的凝血狀態(tài)。

3、血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)循環(huán)血路眼觀檢查若出現(xiàn)血液呈深暗色、透析器出現(xiàn)黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫及透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊等情況，均提示體外循環(huán)可能發(fā)生凝血

循環(huán)血路壓力測(cè)定

透析機(jī)動(dòng)脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環(huán)凝血部位。泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血。泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環(huán)血路廣泛凝血。第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)透析器凝血程度

0

級(jí)

無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血

Ⅰ

級(jí)

部分凝血或成束纖維凝血

Ⅱ

級(jí)

嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血

Ⅲ

級(jí)

透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)

1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。

2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Ⅹa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無(wú)出血傾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性維持在500～1000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200～400U/L。但抗凝血因子Ⅹa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)

3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。

4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.5～2.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無(wú)明顯變化。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三檢測(cè)凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)

1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。

2、對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說，每次血液凈化過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無(wú)需每次血液凈化過程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不足引起的并發(fā)癥①透析器和管路凝血②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病

1、常見原因（1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。（2）透析過程中抗凝劑劑量不足。（3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不足引起的并發(fā)癥①透析器和管路凝血②透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病

2、預(yù)防與處理（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、檢測(cè)血漿抗凝血酶Ⅲ的活性等，并在監(jiān)測(cè)血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。（3）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥——出血

1、常見原因（1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期三抗凝治療并發(fā)癥處理抗凝不當(dāng)引起的并發(fā)癥——出血

2、預(yù)防與處理（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）在對(duì)患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新