危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)

危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)PAGEPAGE10目錄第一章醫(yī)院文件《關(guān)于成立危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知》 1第二章危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機(jī)構(gòu) 3一、危重孕產(chǎn)婦救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組 4二、產(chǎn)科安全管理辦公室 5三、危重孕產(chǎn)婦救治中心管理委員會(huì) 5四、危重孕產(chǎn)婦急救專家組 6五、危重孕產(chǎn)婦急救小組 7六、危重孕產(chǎn)婦救治中心質(zhì)量控制小組 9七、危重孕產(chǎn)婦救治中心感染控制小組 9八、危重孕產(chǎn)婦救治中心醫(yī)護(hù)救治團(tuán)隊(duì) 10第三章危重孕產(chǎn)婦救治中心基本工作制度 11一、危重孕產(chǎn)婦救治中心工作制度 12二、高危妊?管理制度 12三、危重孕產(chǎn)婦管理細(xì)則 13四、高危孕產(chǎn)婦院內(nèi)多學(xué)科分工協(xié)作機(jī)制 23五、高危孕產(chǎn)婦救治轉(zhuǎn)診機(jī)制 24六、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程 25七、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度 26八、疑難危急重癥病例討論制度 27九、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度 28十、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作制度 29十一、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度 29十二、培訓(xùn)和急救演練制度 30十三、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度 31十四、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度 33十五、特殊藥品管理制度 33十六、搶救用血制度 34十七、各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 35十八、急救藥品管理制度 36十九、搶救病房管理制度 36二十、信息登記制度 37二十一、醫(yī)院感染管理制度 37二十二、產(chǎn)房感染管理制度 38二十三、母嬰同室消毒隔離制度 41二十四、沐浴室醫(yī)院感染管理制度 42二十五、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度 43二十六、醫(yī)院安全管理制度 43二十七、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)估和審核制度 45二十八、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與防范措施 47二十九、危重孕產(chǎn)婦醫(yī)患溝通與媒體溝通制度 53三十、孕產(chǎn)婦急救綠色通道管理制度 54三十一、產(chǎn)、兒科合作制度 55三十二、降低剖宮產(chǎn)率制度與措施 56第四章各級(jí)各類人員職責(zé) 58一、臨床科主任職責(zé) 59二、臨床主任醫(yī)師職責(zé) 59三、臨床主治醫(yī)師職責(zé) 60四、臨床住院醫(yī)師職責(zé) 61五、助產(chǎn)士職責(zé) 61第五章 產(chǎn)科急危重癥搶救應(yīng)急預(yù)案 63一、產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案 64二、產(chǎn)褥感染應(yīng)急預(yù)案 65三、急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案 66四、產(chǎn)后失血性休克應(yīng)急預(yù)案 68五、DIC應(yīng)急預(yù)案 68六、急性胎兒窘迫應(yīng)急預(yù)案 69七、臍帶脫垂應(yīng)急預(yù)案 71八、妊?期急性脂肪肝應(yīng)急預(yù)案 72九、胎盤早剝應(yīng)急預(yù)案 73十、心肺復(fù)蘇應(yīng)急預(yù)案 74十一、新生兒窒息應(yīng)急預(yù)案 75十二、新生兒窒息復(fù)蘇的應(yīng)急預(yù)案 76十三、羊水栓塞應(yīng)急預(yù)案 77十四、子宮破裂應(yīng)急預(yù)案 78十五、子癇應(yīng)急預(yù)案 79十六、前置胎盤應(yīng)急預(yù)案 80第一章醫(yī)院文件《關(guān)于成立危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知》（*醫(yī)字【****】**號(hào)）關(guān)于成立**市人民醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治中心的通知各科室：根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知》（國(guó)衛(wèi)辦婦幼發(fā)【2017】40號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）的通知》（2017】73）、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)和管理的通知（2018186婦救治能力和服務(wù)質(zhì)量,保障救治服務(wù)的及時(shí)性和安全性,切實(shí)降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全，經(jīng)醫(yī)院研究決定成立危重孕產(chǎn)婦救治中心，并組此通知***市人民醫(yī)院2018515第二章危重孕產(chǎn)婦救治中心組織機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)建立高危孕產(chǎn)婦救治、轉(zhuǎn)診等機(jī)制，建立院內(nèi)多學(xué)科分工協(xié)作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)業(yè)務(wù)科室的溝通合作，實(shí)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦全程管理以及危重孕產(chǎn)婦的有效救治、快速會(huì)診和迅速轉(zhuǎn)運(yùn)組長(zhǎng)：*** 院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：*** 副院長(zhǎng)*** 副院長(zhǎng)*** 副院長(zhǎng)成員：*** 院務(wù)委*** 院務(wù)委員*** 院務(wù)委員、檢驗(yàn)科、輸血科主任*** 醫(yī)務(wù)科主任*** 人事科、科教科、婦委會(huì)主任*** 護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)*** 感染管理、預(yù)防保健科主任*** 質(zhì)量管理科主任*** 婦產(chǎn)科主任*** 婦產(chǎn)科副主任*** 婦產(chǎn)科副主任*** 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)*** 兒科主任*** 兒科護(hù)士長(zhǎng)*** 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任*** 120*** 120*** 藥劑科主任*** 器械科主任*** 信息科主任*** 核磁室主任*** CT*** 放射科主任*** 超聲科主任*** 電診科主任***后勤保障科主任***保衛(wèi)科主任二、產(chǎn)科安全管理辦公室。負(fù)責(zé)產(chǎn)科和新生兒科質(zhì)量與安全管理，落實(shí)產(chǎn)科安全管理十項(xiàng)規(guī)定，落實(shí)妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估、高危專案管理、危急重癥救治、轉(zhuǎn)運(yùn)、孕產(chǎn)婦死亡個(gè)案報(bào)告、死亡病歷討論制度，負(fù)責(zé)特殊孕產(chǎn)婦和新生兒（如艾梅乙陽性）治療、轉(zhuǎn)運(yùn)、報(bào)告。主任：***副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師副主任：***院務(wù)委員、檢驗(yàn)科、輸血科主任、副主任醫(yī)師*** 醫(yī)務(wù)科主任、醫(yī)師*** 護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師*** 感染管理、預(yù)防保健科主任、副主任護(hù)師*** 質(zhì)量管理科主任*** 醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科安全管理辦公室主成員：*** 婦產(chǎn)科主任、副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師*** 兒科主任、副主任醫(yī)師*** 兒科護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師*** 呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科主任、副主任醫(yī)師*** 麻醉科主任、副主任醫(yī)師*** 醫(yī)務(wù)科科員、護(hù)師產(chǎn)科安全管理辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，邢文禮、王迪負(fù)責(zé)產(chǎn)科和新生兒科安全管理的日常工作。人員配置、培養(yǎng)計(jì)劃的審議和落實(shí)以及各項(xiàng)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查等事宜。主任：*** 副院長(zhǎng)副主任：*** 醫(yī)務(wù)科主任*** 婦產(chǎn)科主任成員：*** 醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科安全管理辦公室主任*** 護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)*** 感染管理、預(yù)防保健科主任*** 質(zhì)量管理科主任*** 婦產(chǎn)科副主任*** 婦產(chǎn)科副主任*** 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)*** 婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)*** 婦產(chǎn)科副主任護(hù)師會(huì)診和轉(zhuǎn)診工作；開展疑難危重病例、死亡病例討論和評(píng)審工作；協(xié)助開展危重孕產(chǎn)婦救治中心質(zhì)控管理和感染管理工作；協(xié)助對(duì)參與危重孕產(chǎn)婦救治人員的臨床培訓(xùn)工作。組長(zhǎng)：***院長(zhǎng)、主任醫(yī)師副組長(zhǎng)：*** 副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師*** 副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師*** 副院長(zhǎng)、主任醫(yī)師成員：*** 院務(wù)委員、副主任醫(yī)師*** 院務(wù)委員、副主任護(hù)師*** 院務(wù)委員、檢驗(yàn)科、輸血科主任、副主任醫(yī)師*** 醫(yī)務(wù)科主任、醫(yī)師*** 護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師*** 感染管理、預(yù)防保健科主任、副主任護(hù)師*** 婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師*** 兒科主任、副主任醫(yī)師*** 呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科主任、副主任醫(yī)師*** 120*** 心內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師*** 消化內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師*** 神經(jīng)內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師*** 腎病內(nèi)分泌科主任、主治醫(yī)師*** 血透室主任、主治醫(yī)師*** 普外科主任、副主任醫(yī)師*** 神經(jīng)外科主任、主治醫(yī)師*** 骨科主任、副主任醫(yī)師*** 麻醉科主任、副主任醫(yī)師*** 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師*** 超聲科主任、副主任醫(yī)師*** CT、介入室主任、副主任醫(yī)師*** 放射科主任、副主任醫(yī)師*** 藥劑科主任*** 器械科主任五、危重孕產(chǎn)婦急救小組。負(fù)責(zé)做好院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦臨床搶救工作；開展疑難危重病例、死亡病例討論；協(xié)助開展危重孕產(chǎn)婦救治中心質(zhì)控管理和感染管理工作；協(xié)助對(duì)參與危重孕產(chǎn)婦救治人員的臨床培訓(xùn)工作。組長(zhǎng)：***副組長(zhǎng)：***副院長(zhǎng)、內(nèi)科主任醫(yī)師*** 副院長(zhǎng)、內(nèi)科主任醫(yī)師*** 院務(wù)委員、副主任醫(yī)師*** 院務(wù)委員、副主任護(hù)師*** 院務(wù)委員、檢驗(yàn)科、輸血科主任、副主任醫(yī)師危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)11成員：***醫(yī)務(wù)科主任、醫(yī)師***護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師***感染管理、預(yù)防保健科主任、副主任護(hù)師***婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師***婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師***兒科主任、副主任醫(yī)師***兒科醫(yī)師***呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科主任、副主任醫(yī)師***急診科、120主任、副主任醫(yī)師***心內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師***心內(nèi)科副主任、主治醫(yī)師***消化內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師***神經(jīng)內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師***腎病內(nèi)分泌科主任、主治醫(yī)師***血透室主任、主治醫(yī)師***普外科主任、副主任醫(yī)師***神經(jīng)外科主任、主治醫(yī)師***骨科主任、副主任醫(yī)師***麻醉科主任、副主任醫(yī)師***手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師***超聲科主任、副主任醫(yī)師***CT、介入室主任、副主任醫(yī)師***放射科主任、副主任醫(yī)師危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)PAGEPAGE12***藥劑科主任***器械科主任制相關(guān)制度和規(guī)范，定期分析醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量，提出改進(jìn)意見并落實(shí)，常規(guī)開展孕產(chǎn)婦病情、診療效果評(píng)估工作，保證本中心醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。組長(zhǎng)：***婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師副組長(zhǎng)：***婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師、科室醫(yī)療管理質(zhì)控員***婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師、科室護(hù)理管理質(zhì)控員*** 婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)成員：*** 婦產(chǎn)科主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任護(hù)師規(guī)章制度和工作流程，有效落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。組長(zhǎng)：***婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)師副組長(zhǎng)：******婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師***婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師*** 婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)成員：*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科醫(yī)師、科室感染管理質(zhì)控員*** 婦產(chǎn)科護(hù)士、科室感染管理質(zhì)控員診的一線救治工作，切實(shí)降低孕產(chǎn)婦死亡率，保障母嬰安全。主任：*** 婦產(chǎn)科主任、主任醫(yī)護(hù)士長(zhǎng)：*** 婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)師成員：*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副主任、主任醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科主任醫(yī)師************

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師婦產(chǎn)科住院醫(yī)師*** 婦產(chǎn)科副護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師*** 婦產(chǎn)科副主任護(hù)師*** 婦產(chǎn)科護(hù)師*** 婦產(chǎn)科護(hù)士第三章危重孕產(chǎn)婦救治中心基本工作制度一、危重孕產(chǎn)婦救治中心工作制度（一）建立健全危重孕產(chǎn)婦登記各項(xiàng)管理制度和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；（二）掌握危重孕產(chǎn)婦發(fā)病動(dòng)態(tài)和流行趨勢(shì)；了解危重孕產(chǎn)婦相關(guān)危險(xiǎn)因素在不同人群和地區(qū)的分布；實(shí)施危重孕產(chǎn)婦（包括早產(chǎn)、巨大胎兒、胎盤早剝、羊水栓塞等疾?。┍O(jiān)測(cè)報(bào)告工作。（三）評(píng)價(jià)危重孕產(chǎn)婦預(yù)防控制效果，為防控政策的制定和調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦調(diào)查和隨訪調(diào)查，負(fù)責(zé)掌握本單位門診、住院病人就診和確診情況，危重孕產(chǎn)婦新發(fā)病例信息的收集并及時(shí)核實(shí)及上報(bào)。（四）負(fù)責(zé)對(duì)危重孕產(chǎn)婦登記處反饋的新確診的患者和死亡病人核實(shí)并及時(shí)核查登記上報(bào)。（五）組織院內(nèi)工作人員的培訓(xùn)、漏報(bào)自查和內(nèi)部考核評(píng)估。（六）參加危重孕產(chǎn)婦救治中心召開的例會(huì)和培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。二、高危妊?管理制度為了降低孕婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和圍產(chǎn)兒死亡率，確保母嬰安全，婦產(chǎn)科及門急診醫(yī)師應(yīng)對(duì)高危妊?婦女加強(qiáng)管理。（一）婦產(chǎn)科及門急診醫(yī)師對(duì)患者做到文明服務(wù)，認(rèn)真診治、熱心宣教、耐心咨詢、廉潔行醫(yī)。（二）積極開展孕期衛(wèi)生宣教，防止妊?并發(fā)癥的發(fā)生。（三）認(rèn)真開展孕期檢查工作，及時(shí)了解孕期健康狀況和胎兒發(fā)育情況，要做到早期發(fā)現(xiàn)異常，早診斷、早治療。（四）對(duì)屬于高危妊?范圍的孕婦應(yīng)加強(qiáng)管理：1、主動(dòng)協(xié)助高危妊?婦女制定產(chǎn)前計(jì)劃并督促執(zhí)行。2、要密切監(jiān)測(cè)胎心和胎動(dòng)，密切觀察胎動(dòng)的頻率、規(guī)律性和強(qiáng)度，觀察胎兒12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)，必要時(shí)可教會(huì)家屬聽診。3、必要時(shí)進(jìn)行胎盤功能輔助檢查，胎兒成熟度檢查。4、凡有遺傳病、胎兒畸形或染色體異常家族史的孕婦或?yàn)楦啐g初孕婦等應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查。5、同時(shí)應(yīng)做好觀察和診治記錄。6、全面開展孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行分級(jí)分類管理，在《母子健康手冊(cè)》及相應(yīng)信息系統(tǒng)作出明顯標(biāo)注。7、認(rèn)真做好高危妊?危險(xiǎn)因素的評(píng)分，根據(jù)孕婦的妊?危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)做好圍產(chǎn)期的管理指導(dǎo)工作。8、必要時(shí)進(jìn)行住院觀察治療。三、危重孕產(chǎn)婦管理細(xì)則圍產(chǎn)兒死亡率，切實(shí)保障母嬰的安全與健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制訂本管理細(xì)則。（一）高危妊?的定義凡妊?期具有各種危險(xiǎn)因素，可能危害孕婦及胎兒健康或?qū)е码y產(chǎn)者稱高危妊?，高危妊?的孕婦稱高危孕婦。（二）高危因素及范圍135或＞80211史≥23、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥：貧血；活動(dòng)性肺結(jié)核；心臟?。惶悄虿?；乙肝病毒攜帶者；活動(dòng)性病毒性肝炎；肺心??；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；高血壓；慢性腎炎。4、妊?合并性?。毫懿。幻范?；艾滋??；尖銳濕疣；沙眼衣原體感染。5（30妊?期高血壓；妊?晚期陰道流血；胎兒宮內(nèi)窘迫；多胎；胎膜早破；估計(jì)巨大兒或IUGR；過期妊?；母兒血型不合。6、致畸因素：孕婦及一級(jí)親屬有遺傳病史；妊?早期接觸可疑致畸藥物；妊?早期接觸物理化學(xué)因素及病毒感染等。7、社會(huì)因素：家庭貧困；孕婦或丈夫?yàn)槲拿せ虬胛拿?；丈夫長(zhǎng)期不在家；由居住地到衛(wèi)生院需要一小時(shí)以上。（三）孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估按照《孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理工作規(guī)范（201735）行分級(jí)分類管理，在《母子健康手冊(cè)》及相應(yīng)信息系統(tǒng)作出明顯標(biāo)注。1、妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)首次建冊(cè)的孕產(chǎn)婦按照《孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查表（1）進(jìn)行妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于篩查未見異常的孕婦，應(yīng)當(dāng)在其《母子健康手冊(cè)》上標(biāo)注綠色標(biāo)識(shí)，并進(jìn)行常規(guī)孕產(chǎn)婦保健管理。對(duì)于篩查結(jié)果陽性的孕婦，應(yīng)當(dāng)在其《母子健康手冊(cè)》上標(biāo)注篩查陽性。2、妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)。首次評(píng)估。對(duì)妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查陽性的孕婦，應(yīng)當(dāng)對(duì)照《孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（附件2，進(jìn)行首次妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度分別以“綠（低風(fēng)險(xiǎn)黃（一般風(fēng)險(xiǎn)、橙（較高風(fēng)險(xiǎn)、紅（高風(fēng)險(xiǎn)、紫（傳染病5種顏色進(jìn)行分級(jí)標(biāo)識(shí)。①綠色標(biāo)識(shí)：妊?風(fēng)險(xiǎn)低。孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊?合并癥、并發(fā)癥。②黃色標(biāo)識(shí)：妊?風(fēng)險(xiǎn)一般。孕婦基本情況存在一定危險(xiǎn)因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。③橙色標(biāo)識(shí)：妊?風(fēng)險(xiǎn)較高。孕婦年齡≥40歲或BMI≥28，或患有較嚴(yán)重的妊?合并癥、并發(fā)癥，對(duì)母嬰安全有一定威脅。④紅色標(biāo)識(shí)：妊?風(fēng)險(xiǎn)高。孕婦患有嚴(yán)重的妊?合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊?可能危及孕婦生命。⑤紫色標(biāo)識(shí)：孕婦患有傳染性疾病。紫色標(biāo)識(shí)孕婦可同時(shí)伴有其他顏色的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，在《母子健康手冊(cè)》上標(biāo)注評(píng)估（附件，在3旗婦幼保健所。如孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)分類為紅色，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)送。動(dòng)態(tài)評(píng)估。應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕產(chǎn)期保健服務(wù)，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦健康狀況有變化時(shí)，立即進(jìn)行并在《母子健康手冊(cè)》上順序標(biāo)注評(píng)估結(jié)果和評(píng)估日期。3、妊?風(fēng)險(xiǎn)管理措施。醫(yī)院產(chǎn)科應(yīng)當(dāng)根據(jù)孕婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)情況，對(duì)其進(jìn)行分類管理。要注意信息安全和孕產(chǎn)婦隱私保護(hù)。工作規(guī)范》以及相關(guān)診療指南、技術(shù)規(guī)范，規(guī)范提供孕產(chǎn)期保健服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健和住院分娩。由主治醫(yī)師以上人員嚴(yán)格按照診療常規(guī)進(jìn)行門診監(jiān)護(hù)，如有異常，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)妊?風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色全程管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例①對(duì)妊?風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“橙色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)建議其在縣級(jí)及以上危重孕產(chǎn)婦救治中心接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)，有條件的原則上應(yīng)當(dāng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩。學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)建議。③對(duì)妊?風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為“紫色”的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當(dāng)按照傳染病防治相關(guān)要求進(jìn)行管理，并落實(shí)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)措施。及時(shí)轉(zhuǎn)診到我市預(yù)防“艾梅乙”母嬰傳播定點(diǎn)醫(yī)院—通遼市傳染病醫(yī)院，及時(shí)告知孕產(chǎn)婦到通遼市傳染病醫(yī)院進(jìn)行孕期保健、分娩、阻斷、后續(xù)治療及效果評(píng)估等一系列工作。不宜轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦可在我院治療，并向通遼市傳染病醫(yī)院提交遠(yuǎn)程會(huì)診申請(qǐng)，由市傳染病醫(yī)院母嬰阻斷專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診和相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，最大限度降低感染率。4、產(chǎn)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理。42務(wù)規(guī)范有關(guān)要求，再次對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如發(fā)現(xiàn)陽性癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。（四）落實(shí)各項(xiàng)職責(zé)1、成立危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心，承擔(dān)縣域內(nèi)危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診工作。2、實(shí)施高危妊?首診負(fù)責(zé)制，高危孕婦由高年資主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)接診，對(duì)基層轉(zhuǎn)入的高危孕婦應(yīng)認(rèn)真檢查，有妊?合并癥或其他不明原追蹤、登記、結(jié)案工作，定期進(jìn)行分析。對(duì)經(jīng)治療高危因素減輕或分娩后高危因素尚未完全解除的孕產(chǎn)婦，應(yīng)通知基層繼續(xù)監(jiān)護(hù)，做好追蹤隨訪工作，并詳細(xì)記錄。3、建立醫(yī)院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救專家組和急救小組，負(fù)責(zé)危重孕產(chǎn)婦的會(huì)診及搶救工作。對(duì)本院搶救困難需要轉(zhuǎn)上一級(jí)孕產(chǎn)婦救治中心診治的，由醫(yī)院的孕產(chǎn)婦急救專家組討論決定，電話先與轉(zhuǎn)診目的地醫(yī)院聯(lián)系，并陪同轉(zhuǎn)診。對(duì)病情危重?zé)o法轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)專家電話、視頻等藥品（血源、車輛等隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。4、建立危重孕產(chǎn)婦、孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的評(píng)審制度,定期參加轄區(qū)孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審。通過醫(yī)共體開展對(duì)基層的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及指導(dǎo)。附件1孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查表項(xiàng)目 篩查陽性內(nèi)容1.1周歲≥35或≤18歲基本情況及分娩史婦產(chǎn)科疾家族史及手術(shù)史輔助檢查*

1.2身高≤145cm，或?qū)ι赡苡杏绊懙能|體殘疾1.3體重指數(shù)（BMI）＞25或＜18.51.4RH血型陰性生育間隔<18>5年剖宮產(chǎn)史不孕史不良孕產(chǎn)史（次、早產(chǎn)史、圍產(chǎn)兒死亡史、出生缺陷、異位妊?史、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史、既往妊?并發(fā)癥及合并癥史）本次妊?異常情況（如多胎妊?、輔助生殖妊?等）生殖道畸形子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm陰道及宮頸錐切手術(shù)史宮/腹腔鏡手術(shù)史瘢痕子宮（如子宮肌瘤挖除術(shù)后、子宮肌腺瘤挖除術(shù)后、子宮整形術(shù)后、宮角妊?后、子宮穿孔史等）附件惡性腫瘤手術(shù)史高血壓家族史且孕婦目前血壓≥140/90mmHg糖尿?。ㄖ毕涤H屬）凝血因子缺乏嚴(yán)重的遺傳性疾?。ㄈ邕z傳性高脂血癥、血友病、地中海貧血等）各種重要臟器疾病史惡性腫瘤病史其他特殊、重大手術(shù)史、藥物過敏史6.1血紅蛋白＜110g/L6.2100×109/L梅毒篩查陽性HIV篩查陽性乙肝篩查陽性清潔中段尿常規(guī)異常（如蛋白、管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）持續(xù)兩次以上尿糖陽性且空腹血糖異常（24周前≥7.0mmol/L；妊?24周起≥5.1mmol/L）血清鐵蛋白＜20μg/L需要關(guān)注及病史

提示心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病：心悸、胸悶、胸痛或背部牽涉痛、氣促、夜間不能平臥哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等長(zhǎng)期低熱、消瘦、盜汗心肺聽診異常；BP≥140/90mmHg心臟病史、心衰史、心臟手術(shù)史胸廓畸形提示消化系統(tǒng)疾?。簢?yán)重納差、乏力、劇吐上腹疼痛，肝脾腫大皮膚鞏膜黃染便血提示泌尿系統(tǒng)疾病：眼瞼浮腫、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿慢性腎炎、腎病史提示血液系統(tǒng)疾?。貉例l出血、鼻衄出血不凝、全身多處瘀點(diǎn)瘀斑血小板減少、再障等血液病史提示內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病：多飲、多尿、多食煩渴、心悸、煩躁、多汗明顯關(guān)節(jié)酸痛、臉部蝶形或盤形紅斑、不明原因高熱口干(無唾液)、眼干(眼內(nèi)有磨擦異物感或無淚)等提示性傳播疾?。和馍称鳚儭①樕锘蛩蓐幍阑蚰虻懒髂撔圆∈诽崾揪裆窠?jīng)系統(tǒng)疾?。貉哉Z交流困難、智力障礙、精神抑郁、精神躁狂反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐癲癇史不明原因暈厥史其他吸毒史備注：帶*的項(xiàng)目為建議項(xiàng)目，由篩查機(jī)構(gòu)根據(jù)自身醫(yī)療保健服務(wù)水平提供。危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)222

孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估分級(jí) 孕產(chǎn)婦相關(guān)情況綠色 孕婦基本情況良好，未發(fā)現(xiàn)妊?合并癥、并發(fā)癥。（低風(fēng)險(xiǎn)）基本情況1.1年齡≥35歲或≤18歲1.2BMI＞25或＜18.5生殖道畸形骨盆狹小不良孕產(chǎn)史（次、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、異位妊?、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等）瘢痕子宮子宮肌瘤或卵巢囊腫≥5cm盆腔手術(shù)史輔助生殖妊?妊?合并癥心臟?。ń?jīng)心內(nèi)科診治無需藥物治療、心功能正常：（法樂氏四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后無殘余心臟結(jié)構(gòu)異常等）心肌炎后遺癥心律失常黃色 2.1.4無合并癥的輕度的肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂（一般 2.2呼吸系統(tǒng)疾?。航?jīng)呼吸內(nèi)科診治無需藥物治療、肺功能正常風(fēng)險(xiǎn)） 2.3消化系統(tǒng)疾?。焊窝撞《緮y帶（表面抗原陽性、肝功能正常）泌尿系統(tǒng)疾?。耗I臟疾病（目前病情穩(wěn)定腎功能正常）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。簾o需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等血液系統(tǒng)疾病：妊?合并血小板減少（PLT但無出血傾向2.6.2妊?合并貧血（Hb60-110g/L）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊d癇（單純部分性發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作，重癥肌無力（眼肌型）等免疫系統(tǒng)疾病：無需藥物治療（IgA腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等）尖銳濕疣、淋病等性傳播疾病吸毒史其他妊?并發(fā)癥雙胎妊?；先兆早產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)PAGEPAGE23橙色（風(fēng)險(xiǎn)）

巨大兒；妊?期高血壓疾?。ǔ饧t、橙色；妊?期肝內(nèi)膽汁淤積癥；胎膜早破；羊水過少；羊水過多；≥36周胎位不正；低置胎盤；妊?劇吐基本情況：年齡≥40歲BMI≥28妊?合并癥較嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病：IIEF40%～50%需藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等瓣膜性心臟病(輕度二尖瓣狹窄瓣口＞1.5cm2，主動(dòng)脈瓣狹窄跨瓣壓差＜50mmHg，無合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動(dòng)脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動(dòng)脈擴(kuò)張)主動(dòng)脈疾病（m，主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后經(jīng)治療后穩(wěn)定的心肌病各種原因的輕度肺動(dòng)脈高壓（＜50mmHg）其他呼吸系統(tǒng)疾?。合怪鶄?cè)彎胸廓畸形等伴輕度肺功能不全消化系統(tǒng)疾?。涸虿幻鞯母喂δ墚惓H需要藥物治療的肝硬化、腸梗阻、消化道出血等泌尿系統(tǒng)疾病：慢性腎臟疾病伴腎功能不全代償期（肌酐超過正常值上限）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。盒杷幬镏委煹奶悄虿?、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤腎性尿崩癥（4000ml/日）等血液系統(tǒng)疾?。?.6.1血小板減少（PLT重度貧血（Hb40-60g/L）凝血功能障礙無出血傾向易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白CS缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）免疫系統(tǒng)疾?。簯?yīng)用小劑量激素（5-10mg/天）6月以上，無臨床活動(dòng)表現(xiàn)（IgA關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等）惡性腫瘤治療后無轉(zhuǎn)移無復(fù)發(fā)智力障礙精神病緩解期神經(jīng)系統(tǒng)疾病：癲癇（失神發(fā)作）重癥肌無力（病變波及四肢骨骼肌和延腦部肌肉）等其他妊?并發(fā)癥三胎及以上妊?Rh血型不合疤痕子宮（距末次子宮手術(shù)間隔＜18月）疤痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入各類子宮手術(shù)史（如剖宮產(chǎn)、宮角妊?、子宮肌瘤挖除術(shù)等次雙胎、羊水過多伴發(fā)心肺功能減退重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期原因不明的發(fā)熱產(chǎn)后抑郁癥、產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染等妊?合并癥嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病：各種原因引起的肺動(dòng)脈高壓（g，如房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等復(fù)雜先心（法洛氏四聯(lián)癥、艾森曼格綜合征等）型心臟?。?＜；n循環(huán)術(shù)后心臟瓣膜?。喊昴ぶ脫Q術(shù)后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口＜m，主動(dòng)脈瓣狹窄（g、馬凡氏綜合征等各類心肌病感染性心內(nèi)膜炎急性心肌炎風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)期紅色 1.1.8妊?期高血壓性心臟病（高風(fēng)險(xiǎn)）1.1.9其他呼吸系統(tǒng)疾?。合磸?fù)發(fā)作、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴(yán)重畸形等影響肺功能者消化系統(tǒng)疾病：重型肝炎、肝硬化失代償、嚴(yán)重消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等影響孕產(chǎn)婦生命的疾病泌尿系統(tǒng)疾?。杭薄⒙阅I臟疾病伴高血壓、腎功能不全（1.5倍）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。禾悄虿〔l(fā)腎病V級(jí)、嚴(yán)重心血管病、增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血、周圍神經(jīng)病變等病紫色（傳染性疾?。?/p>

甲狀腺功能減退引起相應(yīng)系統(tǒng)功能障礙，基礎(chǔ)代謝率小于-50%垂體泌乳素瘤出現(xiàn)視力減退、視野缺損、偏盲等壓迫癥狀尿崩癥：中樞性尿崩癥伴有明顯的多飲、煩渴、多尿癥狀，或合并有其他垂體功能異常嗜鉻細(xì)胞瘤等血液系統(tǒng)疾?。涸偕系K性貧血血小板減少或進(jìn)行性下降或伴有出血傾向重度貧血（Hb≤40g/L）白血病（白原血癥等）血栓栓塞性疾?。ㄈ缦轮铎o脈血栓、顱內(nèi)靜脈竇血栓等）免疫系統(tǒng)疾病活動(dòng)期，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡E、重癥A腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、未分化結(jié)締組織病等精神病急性期惡性腫瘤：妊?期間發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤治療后復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管畸形及手術(shù)史癲癇全身發(fā)作重癥肌無力（病變發(fā)展至延腦肌、肢帶肌、軀干肌和呼吸?。┪酒渌麌?yán)重內(nèi)、外科疾病等妊?并發(fā)癥三胎及以上妊?伴發(fā)心肺功能減退兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤早剝紅色預(yù)警范疇疾病產(chǎn)后尚未穩(wěn)定所有妊?合并傳染性疾病——如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7、寨卡等）備注：除紫色標(biāo)識(shí)孕婦可能伴有其他顏色外，如同時(shí)存在不同顏色分類，按照較高風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)標(biāo)識(shí)。3

孕**市孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)報(bào)告單姓名末次月經(jīng)證件號(hào)碼出生日期年齡孕產(chǎn)期（周歲）孕周 （周）聯(lián)系電話：1.現(xiàn)詳細(xì)地址：初步診斷2.評(píng)估時(shí)間 年 月 評(píng)估分級(jí)：□橙色 □紅色 報(bào)告人報(bào)告機(jī)構(gòu)報(bào)告日期四、高危孕產(chǎn)婦院內(nèi)多學(xué)科分工協(xié)作機(jī)制高危孕產(chǎn)婦的發(fā)生率和死亡率，已成為當(dāng)今一個(gè)重要的健康和社會(huì)問題。如何縮短高危孕產(chǎn)婦得到確定性治療的時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵，醫(yī)院多部門、多科室協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制為廣大醫(yī)務(wù)人員所認(rèn)同。我們通過強(qiáng)化管理、制定流程、統(tǒng)一指揮、規(guī)范操作，加強(qiáng)本中心質(zhì)量安全管理，協(xié)調(diào)建立高危孕產(chǎn)婦救治、轉(zhuǎn)診等機(jī)制，建立院內(nèi)多學(xué)科分工協(xié)作機(jī)制，成立了危重孕產(chǎn)婦救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)業(yè)務(wù)科室的溝通合作，實(shí)組長(zhǎng)由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組成員由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感辦、藥劑、設(shè)備、后勤及各臨床、醫(yī)技科室主任擔(dān)任。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮、決策，組織醫(yī)療救護(hù)，協(xié)調(diào)搶救設(shè)備、藥品、救護(hù)人員的調(diào)配，緊急情況下向上級(jí)有關(guān)部門匯報(bào)請(qǐng)求支援，負(fù)責(zé)信息發(fā)布及秩序維護(hù)和后勤保障。（二）專業(yè)分組及職責(zé)：會(huì)診，負(fù)責(zé)各項(xiàng)規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo)。傷員進(jìn)行及時(shí)有效的搶救及手術(shù)。職責(zé)負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理及疫情上報(bào)；身及財(cái)產(chǎn)安全。五、高危孕產(chǎn)婦救治轉(zhuǎn)診機(jī)制（一）對(duì)中重度孕產(chǎn)婦應(yīng)與孕產(chǎn)婦及其家屬充分溝通并確定轉(zhuǎn)診單位后，開具轉(zhuǎn)診單交孕婦本人，囑其攜帶轉(zhuǎn)診單及孕期檢查資料到轉(zhuǎn)診醫(yī)院及時(shí)就診，并持續(xù)跟蹤隨訪，直至收到危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診回執(zhí)。（二）對(duì)極重度高危和危重孕產(chǎn)婦，無特殊情況時(shí)，轉(zhuǎn)診優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)往負(fù)責(zé)我旗縣的定點(diǎn)危重孕產(chǎn)婦搶救中心；轉(zhuǎn)診前先向我院產(chǎn)科安全管理辦公室電話報(bào)告孕產(chǎn)婦信息。（三）如孕產(chǎn)婦已經(jīng)出現(xiàn)在特殊情況，轉(zhuǎn)診前給予必要的醫(yī)療處理，配置搶救藥品及設(shè)備，必須由有搶救能力的醫(yī)護(hù)人員陪同轉(zhuǎn)診，并持續(xù)追訪直至轉(zhuǎn)診到位。（五）對(duì)不能耐受轉(zhuǎn)診的危重孕產(chǎn)婦，應(yīng)組織醫(yī)務(wù)人員實(shí)行就地、就近搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)診。（六）下級(jí)醫(yī)院必須在識(shí)別出高危后及時(shí)轉(zhuǎn)送，上級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要及時(shí)向下級(jí)單位反饋轉(zhuǎn)診病人的診斷、治療、處理、結(jié)論等信息。（七入高危妊?管理系統(tǒng)。（八）不斷提高轉(zhuǎn)診的效率。六、危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)急救流程（一）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)做好以下各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：1、孕產(chǎn)婦因病情需要轉(zhuǎn)診的，在積極搶救的同時(shí)，與上級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心聯(lián)系，在能保證運(yùn)轉(zhuǎn)過程安全的情況下方能轉(zhuǎn)診。2、保持與擬轉(zhuǎn)入救治中心電話聯(lián)系，通知接收孕產(chǎn)婦的危重孕產(chǎn)婦救治中心，并簡(jiǎn)要敘述病情,有妊?合并內(nèi)外科疾病并需轉(zhuǎn)診者，原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往上級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心。3、填寫危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)單。4、安排熟悉病情的醫(yī)生護(hù)送。5、告知家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中孕產(chǎn)婦可能發(fā)生的危險(xiǎn)，征得家屬知情同意，簽訂知情同意書。6、指導(dǎo)家屬做經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備。7、在轉(zhuǎn)運(yùn)隊(duì)伍到達(dá)之前，對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行初步復(fù)蘇急救，穩(wěn)定病情。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)途中處理1、途中病情的觀察和護(hù)理：轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的監(jiān)護(hù)治療水平應(yīng)確保危重孕產(chǎn)婦的生命安全，防止意外病情發(fā)生。2、途中突發(fā)情況救治處理：隨車醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)突發(fā)危重情況做好評(píng)估和應(yīng)急處置。3、填寫轉(zhuǎn)運(yùn)途中記錄單：轉(zhuǎn)運(yùn)人員必須填寫完整的轉(zhuǎn)運(yùn)記錄單，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)運(yùn)途中危重孕產(chǎn)婦的一般情況、生命體征、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施。4、途中安全保障：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，避免救護(hù)車發(fā)生交通事故，一般需要做到以下幾點(diǎn)：注意救護(hù)車的定期維護(hù)和保修。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)，每次轉(zhuǎn)運(yùn)都應(yīng)系好安全帶。保證車內(nèi)急救設(shè)備（如監(jiān)護(hù)儀、氧氣管等）的固定和安全保護(hù)。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)后工作1員需按照先穩(wěn)定危重孕產(chǎn)婦病情，再辦理住院手續(xù)的程序進(jìn)行。2給救治中心值班人員，詳細(xì)介紹危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)全過程的情況。3、上級(jí)救治中心值班人員應(yīng)及時(shí)對(duì)危重孕產(chǎn)婦進(jìn)行必要的處置，待患者病情基本穩(wěn)定后，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)。4、詳細(xì)檢查已使用過的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，補(bǔ)充必要的急救用品，完畢后將轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備放回轉(zhuǎn)運(yùn)處，以備下一次使用。（四）為每一位接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立反饋制度，并于入院后48小時(shí)內(nèi)完成，以及時(shí)、準(zhǔn)確地了解接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦及新生兒的健康狀況。七、接受轉(zhuǎn)診和信息反饋制度（一）我院孕產(chǎn)婦救治中心接到急救電話后，迅速啟動(dòng)急救小組，了搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，接診危重孕產(chǎn)婦不得以任何理由推諉、延誤救治或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。（三）對(duì)需要轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦，必須做到關(guān)心、體貼、周到，最大限度的減輕孕產(chǎn)婦的痛苦。（四）為接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦開通急救綠色通道，以最快的速度到達(dá)病房或搶救室。（五）為每一位接受轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦建立信息反饋制度，并于入院后48小時(shí)內(nèi)將救治結(jié)果反饋轉(zhuǎn)診單位。八、疑難危急重癥病例討論制度（一）產(chǎn)科疑難危急重癥病例討論范疇：入院3天以上不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭(zhēng)議傾向以及其它需要討論的病例。（二）疑難危重病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持,科室全體醫(yī)護(hù)人員或相關(guān)人員參加。需多科室聯(lián)合討論的由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科召集舉行。（三）舉行疑難危重病例討論前應(yīng)充分做好準(zhǔn)備工作。負(fù)責(zé)主治的治療組應(yīng)盡可能全面收集與患者病情相關(guān)資料。必要時(shí)提前將有關(guān)病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。（四）討論時(shí)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情及診療經(jīng)過。相關(guān)醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針確定進(jìn)一步診療方案。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（五）住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主要診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、持人簽字后，歸入病歷記錄相符。九、危重孕產(chǎn)婦搶救報(bào)告制度（一）危重孕產(chǎn)婦的搶救工作，由科主任（副）主持搶救工作?？浦魅位颍ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任?？浦魅胃鶕?jù)病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦急救小組組長(zhǎng)及相關(guān)人員，特殊病人或需多個(gè)學(xué)科協(xié)同搶救的病人，由危重孕產(chǎn)婦急救小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指揮搶救，相關(guān)科室必須團(tuán)結(jié)協(xié)作，并向院長(zhǎng)報(bào)告病情。（二）對(duì)危重孕產(chǎn)婦不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。（三）參加危重孕產(chǎn)婦搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。（四）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告防止發(fā)生差錯(cuò)事故，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。（五）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，對(duì)病人搶救經(jīng)過及各種用藥詳細(xì)交代，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。（六）以期取得家屬或單位的配合。并填寫病危（重）通知書一式三份，一份交病人家屬，一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科，另外一份留存在病歷中。（七）搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他醫(yī)技科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。（八）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄一式兩份，一份保存在病歷中，一份存放在科室危重患者搶救記錄本內(nèi)。（九）及時(shí)把危重孕產(chǎn)婦的救治情況報(bào)告給醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦救治中心領(lǐng)導(dǎo)小組以及旗婦幼保健所。十、孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作制度（一）孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審是評(píng)價(jià)改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的一種手段，可提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦危重癥的早期識(shí)別、干預(yù)和救治能力，提高危重幸存者的生存質(zhì)量。 （二）由醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦急救專家組成員組成評(píng)審專家組，每半年一次對(duì)本院符合危重癥孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行評(píng)審，根據(jù)產(chǎn)科危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)每次篩選不同類型的兩份典型病例。（三）對(duì)本院婦產(chǎn)科住院病人發(fā)生的危重癥的醫(yī)療服務(wù)提供情況，依據(jù)評(píng)審流程進(jìn)行調(diào)查，分析產(chǎn)科危重癥診治過程中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在的問題。及時(shí)總結(jié)每次評(píng)審結(jié)果，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題制定相應(yīng)整改措施，傳達(dá)到相關(guān)部門人員，并對(duì)原有制度進(jìn)行完善與修正。十一、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審是孕產(chǎn)婦保健工作質(zhì)量的監(jiān)測(cè)手段,為規(guī)范我院孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審工作,根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。（一）評(píng)審對(duì)象院內(nèi)發(fā)生的孕產(chǎn)婦死亡病例。危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)33（二）評(píng)審要求應(yīng)在孕產(chǎn)婦死亡2周內(nèi)組織相關(guān)人員進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審。（三）評(píng)審討論內(nèi)容對(duì)診斷、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、評(píng)審結(jié)論等進(jìn)行充分的分析討論。（四）評(píng)審結(jié)論對(duì)死亡病例進(jìn)行評(píng)審明確死因，對(duì)不能確定死因的病例，應(yīng)做出死因推斷，得出可以避免死亡、不可避免死亡的結(jié)論。1、可避免死亡：違反醫(yī)療操作常規(guī)或明顯處理不當(dāng)造成死亡者。2、創(chuàng)造條件可避免死亡：限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)條件，未能挽救的死亡，但如經(jīng)過努力，爭(zhēng)取條件，可能避免者。所謂條件既包括設(shè)備、技術(shù)、管理方面，也包括衛(wèi)生宣教、各級(jí)醫(yī)院間轉(zhuǎn)診、保健組織工作和社會(huì)因素等。3、不可避免死亡：根據(jù)目前能達(dá)到的技術(shù)水平，無法避免的死亡。（五）干預(yù)措施針對(duì)病例死亡的主要影響因素，查找出問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出具體干預(yù)措施。十二、培訓(xùn)和急救演練制度（一）每季度開展至少1次專項(xiàng)技能培訓(xùn)和快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)急救演練。（二）各項(xiàng)培訓(xùn)任務(wù)，均應(yīng)寫出書面的培訓(xùn)計(jì)劃（包括培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、授課人、培訓(xùn)對(duì)象等記錄、留圖片等工作并備案。培訓(xùn)結(jié)束后組織考試、考核。（三）各項(xiàng)急救演練，均應(yīng)有演練方案、演練過程記錄、演練總結(jié)。（四）請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家不定期的對(duì)我院婦產(chǎn)科工作人員進(jìn)行有針對(duì)性的授課培訓(xùn)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)，提高醫(yī)療水平。（五）保障產(chǎn)科醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)以上針對(duì)性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。（六）不定期組織本院資深醫(yī)務(wù)人員深入基層進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決基層工作中存在的問題。危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)PAGEPAGE34十三、突發(fā)事件應(yīng)急處理管理制度為確保醫(yī)院工作安全、有序、高效的運(yùn)行，依法妥善處置突發(fā)事件，保護(hù)患者、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，制定本制度。（一）成立醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：張鐵軍副組長(zhǎng)：張曉玉、毛廣澤、孫淑華李建軍、陶鳳友、郭方、宋金鈴（二）突發(fā)事件類別及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)突發(fā)事件主要為停電、停水、火警、電梯運(yùn)行意外、病情變化、醫(yī)療投訴與糾紛、日常生活意外（燙傷、摔倒、墜床）等方面。根據(jù)突發(fā)事件性質(zhì)、人數(shù)以及不良結(jié)果的程度，將突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)分為三級(jí)：一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：1、患方投訴醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度。2、質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員診療行為的正確性和有效性。3、丟失錢財(cái)報(bào)案投訴的。4、發(fā)生日常生活意外。5、小范圍停電、停水。6、電梯運(yùn)行意外未造成嚴(yán)重后果。7、出現(xiàn)暈厥等情形。以上情況經(jīng)耐心解釋及簡(jiǎn)單處理，未造成嚴(yán)重后果。二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：1、患方來門診投訴人數(shù)少于10人，占據(jù)科室診療、辦公場(chǎng)所，干擾正常醫(yī)療秩序，對(duì)醫(yī)務(wù)人員人身安全構(gòu)成威脅。2、患方對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療過程提出質(zhì)疑，經(jīng)解釋無效，影響其他病人診療的行為。3、出現(xiàn)停電、小面積起火影響科室工作的正常開展。4、日常生活意外造成較嚴(yán)重后果。5、電梯運(yùn)行意外出現(xiàn)嚴(yán)重?cái)D壓傷、骨折等情況。三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)：1災(zāi)、觸電身亡等。210重干擾醫(yī)院工作。3、侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)務(wù)人員或者侵犯醫(yī)務(wù)人員人身自由、干擾醫(yī)務(wù)人員正常生活。4、停尸鬧喪，拒絕將尸體移送太平間或殯儀館，在門診大廳設(shè)靈堂、擺花圈，拉橫幅等行為。5、患方在科室內(nèi)實(shí)施打、砸、搶等行為，造成物品損壞等情形。（三）發(fā)生突發(fā)事件的處置及報(bào)告1、發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件由當(dāng)事人報(bào)告科主任或相關(guān)職能部門，職能部門派人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通，必要時(shí)請(qǐng)保安人員協(xié)同處理。2、發(fā)生二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件，各科室負(fù)責(zé)人報(bào)告保衛(wèi)科及醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組成員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織調(diào)查，屬醫(yī)療糾紛方面的以醫(yī)務(wù)科、醫(yī)糾辦工作人員為主負(fù)責(zé)與患方溝通協(xié)調(diào)，治安方面則由保衛(wèi)科協(xié)調(diào)處理。3、發(fā)生或估計(jì)會(huì)發(fā)生三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的突發(fā)事件，醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理。迅速組織足夠力量保護(hù)人員，向110、119（情況緊急時(shí)，醫(yī)務(wù)人員直接報(bào)警4、發(fā)生突發(fā)事件后，當(dāng)事人或第一責(zé)任人（首先發(fā)現(xiàn)情況者）發(fā)事件類別包括停電、停水、火警、電梯運(yùn)行意外、病情變化、醫(yī)療投訴與糾紛、日常生活意外等，啟動(dòng)相關(guān)預(yù)案。醫(yī)務(wù)科、院辦、后勤保障科及保衛(wèi)科根據(jù)突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及時(shí)報(bào)告，防止事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大。場(chǎng)處理。核實(shí)，向家屬做好解釋工作，如實(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告有關(guān)情況，組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害。員及門診其他患者的人身安全和醫(yī)院公共財(cái)物的安全。負(fù)責(zé)三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)突發(fā)事件報(bào)警，并向警方提供有關(guān)患方人員違法鬧事的證據(jù)。與民警共同做好患方的教育疏導(dǎo)工作，引導(dǎo)患方依法處理突發(fā)事件。十四、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度（一）科室必須設(shè)立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、安全檢查、設(shè)備定期核對(duì)、信息反饋及報(bào)廢等工作。（二）所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修理。對(duì)大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。（三）高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查，未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。（四）儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。（五）定期清理呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100％。（六）儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)器械科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。十五、特殊藥品管理制度（一）病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專屜、專屜加鎖進(jìn)行管理并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。（二）領(lǐng)用時(shí)應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。（三）定時(shí)清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。（四）毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實(shí)后方可丟棄。（五）調(diào)配毒麻藥品時(shí)，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互核對(duì)，禁止估量配藥。（六）一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時(shí)，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負(fù)責(zé)。（七）此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時(shí)需進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時(shí)，按規(guī)定報(bào)廢銷毀。（八）負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動(dòng)時(shí)需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯(cuò)，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。十六、搶救用血制度（一）醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，確保用血工作安全，輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的供應(yīng)及調(diào)配。（二）臨床搶救用血前需向患者家屬告知病情，并簽署《輸血治療知情同意書》。（三）輸血前必須提檢乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、血常規(guī)等規(guī)定項(xiàng)目的血液化驗(yàn)。（四）科室向輸血科提出輸血申請(qǐng)，輸血科以最快的速度查明患者的ABO血型、Rh血型，并進(jìn)行交叉配血，以配合血液進(jìn)行輸注。（五）同時(shí)臨床積極進(jìn)行抗休克治療，擴(kuò)容補(bǔ)充晶膠體液，保持血容量，從而贏得疑難配血時(shí)間和后續(xù)血液供應(yīng)時(shí)間，保障患者安全。（六）若搶救用血量超過輸血科最低庫存量時(shí)，輸血科立即與市中心血站聯(lián)系，說明哪種血液不能滿足緊急輸血的需要，請(qǐng)血站調(diào)配血液。（七）在市中心血站血液尚未送達(dá)輸血科時(shí)，積極做好臨床用血統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排。立即報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科暫停我院擇期手術(shù)用血和非搶救治療用血，全力保證搶救用血。（八）搶救用血無患者家屬簽字的需報(bào)主管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科（或總值班）批準(zhǔn)，并記入病歷，所有需簽署的同意書隨后補(bǔ)簽。十七、各級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度（一）病區(qū)管理實(shí)施三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。（二）（副）土長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。科主任（副）1-212次。（三）對(duì)危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師、科主任檢查患者。（四）X查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。（五）查房的內(nèi)容1（副）危重患者的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。2危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解患者病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。3、住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。十八、急救藥品管理制度（一）急救等備用藥品是按照各科室、病區(qū)的實(shí)際需要儲(chǔ)存于科室及病區(qū)供臨床急救和周轉(zhuǎn)的必備藥品，備用藥品為全院統(tǒng)一配置藥品和科室?？朴盟?，并固定品種及數(shù)量。（二）統(tǒng)一配置藥品品種及數(shù)量目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核制定。科室、病區(qū)首次選擇領(lǐng)用統(tǒng)一配置藥品，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字后辦理出庫。（三）科室?？朴盟幤贩N及數(shù)量由科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字，報(bào)藥庫整理，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批后，方可配置。（四）（五）備用藥品品種及數(shù)量審批后，原則上不再變動(dòng)。因臨床需要，確需增加品種、數(shù)量的，須書面寫明詳細(xì)理由、列出變動(dòng)藥品明細(xì)，報(bào)藥庫整理，上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批后，方可變動(dòng)。（六）領(lǐng)用備用藥品的新增科室及病區(qū)，確屬臨床急需等特殊情況的，須填寫《領(lǐng)用必備藥品審批表》，藥品明細(xì)參考專業(yè)相同科室、病區(qū)配置。（七）科室及病區(qū)定期檢查備用藥品有效期，對(duì)近效期備用藥品，列出明細(xì)表，科主任、護(hù)士長(zhǎng)簽字后和實(shí)物一并交至藥庫進(jìn)行更換；效期3個(gè)月內(nèi)的，或因科室原因造成藥品過期，藥劑科均不予更換，科室自費(fèi)補(bǔ)充。（八）各科室、病區(qū)專人負(fù)責(zé)本科室備用藥品效期、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)等管理工作，對(duì)急救等備用藥品管理情況每月檢查一次，對(duì)存在的問題督促科室及時(shí)整改。十九、搶救病房管理制度（一）搶救室要求無塵、環(huán)境清潔，空氣新鮮。（二）211（三）每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液的拖把，擦地面1－2次。（四）拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)識(shí)。（五）病床每次使用后，應(yīng)用消毒液抹洗，然后才能重復(fù)使用。（六）盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應(yīng)用殺菌劑浸泡，刷洗晾干在用。2次清洗、消毒和滅菌更換消毒液。（七）搶救后所用物品、器械、敷料應(yīng)及時(shí)處理、更換、消毒。（八）浸泡消毒手術(shù)器械，應(yīng)標(biāo)明時(shí)間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。（九）各類物品如體溫表、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進(jìn)行清洗、消毒或滅菌。二十、信息登記制度（一）登記內(nèi)容包括門診日志登記、高危孕產(chǎn)婦管理登記監(jiān)測(cè)登記、高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診登記、住院分娩登記、新生兒出生缺陷登記、新生兒聽力篩查登記、新生兒疾病篩查登記、新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種登記、出院患者登記及其他上級(jí)衛(wèi)生主管部門要求需要完成的登記，登記內(nèi)容要求準(zhǔn)確、真實(shí)、字跡清晰。（二）由專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，及時(shí)交接，確保登記制度落實(shí)。（三）認(rèn)真開展孕產(chǎn)婦妊?風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于篩查陽性的予以登記，并進(jìn)行妊?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在《母子健康手冊(cè)》上標(biāo)注評(píng)估結(jié)果應(yīng)將其作為重點(diǎn)人群納入高危孕產(chǎn)婦專案管理，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報(bào)告一例、管理一例、救治一例（四二十一、醫(yī)院感染管理制度（一）認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。（二）建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級(jí)管理組織人員要認(rèn)真履行職責(zé)。（三）將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（四）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。（五）醫(yī)院感染管理科管理人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室做空氣、物體表面、工作人員手的微生物檢測(cè)，督促檢查預(yù)防醫(yī)院感染工作。（六）定期或不定期進(jìn)行醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查，督促科室如實(shí)登記報(bào)告醫(yī)院感染病例，杜絕漏報(bào)。（七）分析評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在8%以內(nèi)。（八）經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。（九）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，宣傳醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。（十）擬定全院醫(yī)院感染防控計(jì)劃并組織實(shí)施。（十一）協(xié)調(diào)全院各科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，提供技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。（十二）對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒隔離知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。二十二、產(chǎn)房感染管理制度（一）布局與設(shè)備1、周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立。2、潔污區(qū)域分開，功能流程合理。3、墻壁、地面、天花板無裂隙，表面光滑便于清潔、消毒。4、每張產(chǎn)床占地面積不少于16m2。5、設(shè)置隔離產(chǎn)房，用于患傳染病產(chǎn)婦的待產(chǎn)和分娩，感染和非感染產(chǎn)婦分室管理。6、配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，并符合以下要求：流動(dòng)水、非手觸式水龍頭開關(guān)，洗手液、干手設(shè)施、每張產(chǎn)床均配備快速手消毒劑。7、配備清潔隔離衣、帽、口罩、鞋，以備入室之用。（二）人員管理1、醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行體檢，接受預(yù)防接種。當(dāng)患有傳染病或感染性疾病時(shí)應(yīng)停止工作，接受系統(tǒng)的抗感染治療后經(jīng)預(yù)防保健科檢查、醫(yī)務(wù)科鑒定同意后方能恢復(fù)工作。2、醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的預(yù)防感染的理念，診療過程中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，有血液、體液暴露危險(xiǎn)時(shí)戴防護(hù)面罩、穿防水圍裙和防護(hù)鞋。3、進(jìn)出產(chǎn)房應(yīng)進(jìn)行洗手和/或手消毒及更衣、換鞋，離開產(chǎn)房要更外出衣和鞋子。 4接觸患者前；進(jìn)行無菌操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環(huán)境后；戴手套操作后，脫下手套立即洗手。診治特殊感染病人時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。5、接生或助產(chǎn)前按手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套，接生時(shí)按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。6、非本室工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。7、職業(yè)暴露防護(hù)：診療護(hù)理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，意外發(fā)生職業(yè)暴露后，嚴(yán)格按我院《職業(yè)暴露防護(hù)制度》進(jìn)行暴露后的相關(guān)處置工作。（三）環(huán)境要求130束后30分鐘關(guān)閉。一次進(jìn)行清潔。一次。2、物體表面清潔及消毒要求221000mg／L-2000mg／L1000mg／L-2000mg／L室內(nèi)鞋每天清洗消毒一次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。禁止在產(chǎn)房?jī)?nèi)清點(diǎn)更換下來的衣物、被服。（四）醫(yī)療用品的管理 1、無菌物品專柜放置，按滅菌日期有序排放，并在有效期內(nèi)使用。2、接觸患者的所有診療用品均應(yīng)一用一消毒或滅菌。3、用過的各類無菌包及時(shí)送供應(yīng)室清洗滅菌。4、產(chǎn)床上的所有織物應(yīng)一人一用一換，感染性疾病患者和明確感染性物質(zhì)污染的織物應(yīng)分開收集、標(biāo)識(shí)明確。新生兒包被、衣物均高壓滅菌。5、體溫表一人一用，用后用流動(dòng)水沖凈，再浸泡于75％酒精內(nèi)，冷開水沖凈后用無菌紗布擦干，放入消毒容器內(nèi)備用。每日更換酒精一次。6使用前后用500mg／L1000mg／L～2000mg／L有效氯消毒液浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。7、接送產(chǎn)婦的平車保持清潔，隔離產(chǎn)婦用后立即消毒。8、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。9、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療廢物及時(shí)分類收集。醫(yī)療廢物危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)44不得與生活垃圾混放。（五）隔離產(chǎn)房感染管理1、用于有傳染性疾病產(chǎn)婦的隔離待產(chǎn)、隔離分娩。2、穿隔離衣入室，一用一換。3、室內(nèi)物品專用。4、必要時(shí)戴雙層橡膠手套。5、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。6、一切物品放在病人室內(nèi)處理，分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg／L～2000mg／L溶液混合攪拌，浸泡30分鐘后倒入廁所。7被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。（六）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測(cè)1、每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。2、監(jiān)測(cè)超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)查找原因，并落實(shí)整改措施，重新監(jiān)測(cè)至合格。3、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果認(rèn)真記錄、存檔，定期進(jìn)行分析。二十三、母嬰同室消毒隔離制度（一）母嬰同室應(yīng)設(shè)置在獨(dú)立區(qū)域，并設(shè)置有洗手裝置，工作人員進(jìn)入室內(nèi)接觸嬰兒前后應(yīng)洗手，非工作用品禁止攜帶入室。（二）病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；病房和走廊地面每天濕式拖地三次；有污染的地面、物體表面隨時(shí)去污、清潔與消毒。（三）指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。人工喂養(yǎng)哺乳用具一嬰一用一滅菌。（四）室內(nèi)用品、母嬰床、家具等定期消毒。母嬰出院后，其床單元、嬰兒床應(yīng)進(jìn)行終末處理。（五）母嬰一方患有感染性疾病時(shí)，均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離，危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)危重孕產(chǎn)婦救治中心工作手冊(cè)(1組織機(jī)構(gòu)、工作制度職責(zé)、預(yù)案)PAGEPAGE45并在病歷夾、床頭卡上有明顯標(biāo)志。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。（六）患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒的接觸。（七）嚴(yán)格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。二十四、沐浴室醫(yī)院感染管理制度（一）人員管理前必須進(jìn)行衛(wèi)生洗手，指甲不過肉際，不戴戒指、手表等飾物。2、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，凡有皮膚化膿、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者應(yīng)暫時(shí)調(diào)離本崗位。3、護(hù)理人員為每一個(gè)嬰兒洗澡前后應(yīng)用肥皂及流動(dòng)水洗手或使用快速手消毒液。（二）環(huán)境管理1、室內(nèi)空氣新鮮，布局合理，各區(qū)域劃分明確。2、每月對(duì)空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病微生物并符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。3500mg/L門、桌、椅臺(tái)面等內(nèi)部設(shè)施，新生兒撫觸臺(tái)上雙面中單應(yīng)每日一換，并有記錄。4、為每一位嬰兒洗澡結(jié)束后要認(rèn)真進(jìn)行清潔、消毒，保持室內(nèi)整潔。5、定期對(duì)墻壁、天花板等進(jìn)行清洗和消毒。（三）消毒隔離制度1、嚴(yán)格遵守消毒隔離原則和操作規(guī)范。2、沐浴時(shí)先洗正常新生兒，再洗感染新生兒。3、嬰兒用的眼藥水、粉撲、油膏、浴巾、柔濕巾、治療護(hù)理用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，并采取雙消毒措施。4、新生兒沐浴用品如沐浴液、爽身粉等應(yīng)采用不可回流式，并保證瓶?jī)?nèi)物品不被污染。5、新生兒沐浴用物如護(hù)托、洗澡盆等應(yīng)一嬰一用一消毒。6、無菌物品滅菌合格率應(yīng)達(dá)到100%，消毒物品達(dá)到規(guī)范要求。二十五、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度（一）醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評(píng)估工作的目的：1、通過評(píng)估及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改；2、提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度；3、提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)育齡婦女，特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責(zé)任意識(shí)和協(xié)作意識(shí)；4、提高我院產(chǎn)科對(duì)孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實(shí)保障母嬰安全與健康。（二）評(píng)估的具體內(nèi)容：1、院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況；2、產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)科許可的要求；3、產(chǎn)科各項(xiàng)工作制度的建立和實(shí)施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會(huì)診搶救制度、流程和具體實(shí)施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求；4、首診負(fù)責(zé)制的落實(shí)情況；5、產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識(shí)技能水平。二十六、醫(yī)院安全管理制度（一）醫(yī)務(wù)人員要樹立質(zhì)量安全意識(shí)，醫(yī)療工作必須嚴(yán)肅認(rèn)真，在醫(yī)療活動(dòng)中，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《加強(qiáng)產(chǎn)科安全管理的十項(xiàng)規(guī)定（201315）要求：1、嚴(yán)禁未取得資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)非法開展產(chǎn)科業(yè)務(wù)，設(shè)置產(chǎn)科的醫(yī)療機(jī)2生須取得《醫(yī)師資格證書（執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合或婦產(chǎn)科）和《母嬰保健技術(shù)考核合格證3、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)、對(duì)外承包、出租產(chǎn)科、新生兒科。4、嚴(yán)禁對(duì)胎兒進(jìn)行非醫(yī)學(xué)原因的性別鑒定和非醫(yī)學(xué)原因的大月份引產(chǎn)。5、嚴(yán)禁在家屬不在場(chǎng)情況下交接新生兒。新生兒交接時(shí)須三方簽字確認(rèn)。新生兒檢查、治療需離開原病區(qū)的，必須有家屬陪同。6、嚴(yán)禁產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)新生兒做出出生缺陷診斷。出生缺陷應(yīng)由新生兒（兒）科醫(yī)生診斷，必要時(shí)經(jīng)會(huì)診或由上級(jí)醫(yī)院確診。7、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員接收棄嬰。新生兒必須交給產(chǎn)婦或監(jiān)護(hù)人。無主棄嬰應(yīng)聯(lián)系公安、民政等部門，按有關(guān)規(guī)定妥善處理。8嬰，必須填寫《死胎、死嬰處理知情同意書9按規(guī)定填寫委托書，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)療廢棄物處理；感染性胎盤不得交由產(chǎn)婦帶回，應(yīng)及時(shí)告知產(chǎn)婦，進(jìn)行消毒處置后按醫(yī)療廢棄物處理，環(huán)節(jié)交接記錄必須完整。10、嚴(yán)禁任何人私自將住院新生兒帶離病區(qū)。產(chǎn)科病區(qū)、新生兒科等關(guān)鍵部位要建立嚴(yán)格的門禁制度，并由專人值守。進(jìn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒科病區(qū)的通道均應(yīng)設(shè)置監(jiān)控設(shè)施，實(shí)行2430本規(guī)定是對(duì)以往產(chǎn)科管理各項(xiàng)規(guī)章制度的重申和完善。凡違反上述規(guī)定之一造成后果的，依法對(duì)醫(yī)務(wù)人員停止執(zhí)業(yè)，直至吊銷執(zhí)業(yè)證書。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行停業(yè)整頓，直至吊銷《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任。（三（試行（國(guó)2014】21）生兒住院期間安全隱患，產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。（四）對(duì)于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責(zé)任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，醫(yī)院要嚴(yán)肅處理。（五）定期對(duì)電路進(jìn)行檢測(cè),消除隱患。定期進(jìn)行消防知識(shí)教育，醫(yī)護(hù)人員會(huì)用滅火器、消火栓處理火災(zāi)事故。對(duì)孕產(chǎn)婦及其陪護(hù)人員進(jìn)行防火、防盜竊及安全用電知識(shí)教育。二十七、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)評(píng)估和審核制度（一）醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的、為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。（二）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要遵循不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨(dú)立、稱職、及時(shí)和有效的工作原則開展工作。（三）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識(shí)為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。（四）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學(xué)普及教育活動(dòng)，對(duì)涉及人體或人體標(biāo)本的項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。（五）評(píng)價(jià)、論證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)研究課題的倫理依據(jù),貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對(duì)研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。（六）討論、論證本院臨床實(shí)踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。（七）對(duì)本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，對(duì)已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員或病人(包括病人親屬)的咨詢與請(qǐng)求,對(duì)院長(zhǎng)提出委托的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。（八）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請(qǐng)，填寫申請(qǐng)表并提供完整的資料及委托目的。（九）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的例會(huì)程序?yàn)椋孩沤榻B被論證事件的原本；⑵查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)；⑶提問；⑷論證；⑸表決。（十）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)論證的事件如與委員會(huì)委員有關(guān)時(shí)，該委員應(yīng)回避。（十一）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)接受院長(zhǎng)提出的咨詢,需將所論證的結(jié)果紀(jì)要的形式，由主任委員簽署，向院長(zhǎng)提出咨詢報(bào)告，供院長(zhǎng)決策參考。不以醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)名義公開發(fā)表。如被接受、采納，應(yīng)以院長(zhǎng)名義發(fā)布結(jié)果。（十二）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及其成員，對(duì)于論證事件中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。（十三）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)本的研究項(xiàng)目，包括：⑴審查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否⑶終止或暫停已批準(zhǔn)的試驗(yàn)；⑷審查執(zhí)行中的研究項(xiàng)目方案及知情同意書的修訂；⑸監(jiān)測(cè)已審批項(xiàng)目的實(shí)施；⑹審查上報(bào)的已審批項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。（十四）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)項(xiàng)目的審查意見應(yīng)在討論后以無記名投票的方式進(jìn)行表決。四十六、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度與防范措施（一）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出的患者安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。1、定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、醫(yī)療安全（不良）事件的等級(jí)劃分醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——中造成永久性功能喪失。 Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。3、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇。點(diǎn)。①自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。②保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。③非懲罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。④公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。4、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的形式書面報(bào)告發(fā)生醫(yī)療安全（不良）2（不良電話報(bào)告僅限于在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報(bào)。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)院總值班人員。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)可登錄國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，在我院醫(yī)療安全（不良）事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)未完善前，需要補(bǔ)報(bào)書面《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》。5、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，同時(shí)采取適宜的形式上報(bào)相應(yīng)職能部門。職能部門接到報(bào)告后應(yīng)登記備案，并上報(bào)質(zhì)控采取防范措施。必要時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。其中：醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理；護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理；感染相關(guān)安全（不良）事件由感染管理科處理；藥品安全（不良）事件由藥劑科臨床藥學(xué)室處理；器械、設(shè)備安全（不良）事件由器械科處理；后勤設(shè)施安全（不良）事件由后勤保障科處理；服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）事件由黨辦處理；安全保衛(wèi)（不良）事件由保衛(wèi)科處理。6、如上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件涉及22將不良事件轉(zhuǎn)交相應(yīng)的職能部門，并協(xié)調(diào)相應(yīng)職能部門共同解決，必要時(shí)召開部門間聯(lián)席會(huì)議。7、鼓勵(lì)全院職工積極主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，每百?gòu)埓参荒陥?bào)告應(yīng)至少≥20件，年報(bào)告率未達(dá)標(biāo)者，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)書面說明原因?？剖覍?duì)于醫(yī)療安全（不良）安全事件應(yīng)及時(shí)總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。8、職能部門應(yīng)對(duì)科室上報(bào)安全（不良）事件及時(shí)給予調(diào)查及核實(shí)，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，上交到質(zhì)控辦統(tǒng)計(jì)分析，質(zhì)控辦每半年進(jìn)行總結(jié)分析提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，質(zhì)量與安全管理委員會(huì)召開評(píng)估總結(jié)會(huì)議，分析結(jié)果及時(shí)反饋給各職能部門，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。9、獎(jiǎng)懲機(jī)制節(jié)輕重可減輕或免于處罰。如上報(bào)的事件對(duì)科室或醫(yī)院從管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度及崗位職責(zé)上的流程再造有顯著幫助，促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)者，每次給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。報(bào)，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，主管部門從其它途徑獲知的，視情節(jié)輕重給予處罰，由此引發(fā)糾紛或事故的，另按本院醫(yī)療糾紛處理辦法處罰。（二）醫(yī)療安全（不良）事件防范措施1后勤科室應(yīng)當(dāng)認(rèn)真做好本職工作，相互協(xié)調(diào)，樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制，盡最大可能預(yù)防醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為的發(fā)生。2、各臨床、醫(yī)技及相關(guān)科室必須圍繞“患者第一，醫(yī)療質(zhì)量第一，醫(yī)療安全第一”的宗旨，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)