休克呼吸衰竭心衰危重癥患者護(hù)理專(zhuān)題座

關(guān)于休克呼吸衰竭心衰危重癥患者護(hù)理專(zhuān)題座第一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日教學(xué)目標(biāo)

了解休克、心衰、呼衰的病因與分類(lèi)、病理生理熟悉休克、心衰、呼衰的概念、臨床表現(xiàn)、治療原則掌握休克、心衰、呼衰病人的護(hù)理

第二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病案(Case)

一般情況：男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車(chē)禍傷2小時(shí)

急診入院治療。測(cè)T38.3℃,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP4.3cmH2o。病員表情淡漠，面色蒼白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。

輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w；腹部X線(xiàn)檢查顯示膈下游離氣體。

第三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病案(Case)

請(qǐng)問(wèn)目前：

1.診斷依據(jù)是什么？

2.首要的處理措施是什么？

3.病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些？

4.你將采取哪些護(hù)理措施？

第四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日定義休克（shock）是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，可引起死亡。第五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日6分類(lèi)（按休克原因）第六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類(lèi)（按始動(dòng)因素）

1、低血容量性休克2、心源性休克3、心外阻塞性休克4、分布性休克第七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類(lèi)（按血流動(dòng)力學(xué)）1、低排高阻型休克：低動(dòng)力性休克（冷休克）

2、高排低阻型休克：高動(dòng)力性休克（暖休克）第八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)性損害是各類(lèi)休克的共同病理生理基礎(chǔ)。微循環(huán)障礙代謝改變繼發(fā)性損害

第九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克初期缺血缺氧期微循環(huán)收縮休克期淤血缺氧期微循環(huán)擴(kuò)張休克晚期休克難治期微循環(huán)衰竭休克的典型三期第十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克初期第十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克期第十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克晚期第十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日微循環(huán)衰竭期

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶催化蛋白質(zhì)形成激肽，細(xì)胞自溶，引起器官的功能性和器質(zhì)性損害消耗了凝血因子

激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)嚴(yán)重出血傾向微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴(yán)重組織損傷，凝血因子Ⅲ入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)第十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

乏氧代謝丙酮酸乳酸↑

代謝性酸中毒

肝灌流不足

乳酸清除↓

ATP生成

細(xì)胞膜鈉泵失靈

細(xì)胞水腫、高鉀血癥

細(xì)胞膜、線(xiàn)粒體膜、溶酶體膜損傷

細(xì)胞死亡、細(xì)胞自溶

激肽系統(tǒng)激活

心肌抑制因子

代謝改變第十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷

休克主要死因：多系統(tǒng)器官功能衰竭M(jìn)SOF（multiplesystemorganfailure）

肺（ARDS）

腎（ARF）

心臟（heartfailure）

腦

肝

胃腸道（stressulcer）第十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留、尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血缺氧→心肌受損→心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱高壓肝：合成、代謝功能受破壞→肝昏迷第十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)休克前期：

精神緊張、煩躁不安

面色蒼白、四肢濕冷

脈搏增快(<100次/分）、呼吸增快

血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

尿量正?；驕p少(25～30ml/h)

第十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克期：

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍

皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷

脈搏細(xì)速（>120次/分）、呼吸淺速

血壓進(jìn)行性下降

尿量減少

淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)

代謝性酸中毒

第十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克晚期:意識(shí)模糊或昏迷皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷脈搏微弱、血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升無(wú)尿DIC：鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等MSOF：尤其ARDS

第二十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、

面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、

P細(xì)數(shù)、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。

暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、

BP降低、P慢而有力。

感染性休克臨床表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克監(jiān)護(hù)精神狀態(tài)皮膚黏膜脈搏血壓尿量呼吸體溫第二十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日精神狀態(tài)：休克早期，腦部血流灌注無(wú)明顯下降，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)煩躁不安、焦慮或激動(dòng)。休克期和晚期，休克加重后，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、昏迷。第二十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日皮膚黏膜：體表灌注情況的標(biāo)志。觀察患者面頰部、口唇、甲床的顏色、溫度和濕度。第二十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日血壓:

休克最重要、最基本的監(jiān)測(cè)手段。通常認(rèn)為：收縮壓低于90mmhg，脈壓小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升，脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)的征象。第二十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日脈搏：休克時(shí)脈搏變?nèi)?、變快，常超過(guò)120次/分。常在血壓下降之前出現(xiàn)。休克晚期心功能障礙時(shí)，脈搏可變?yōu)槁?xì)。第二十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿量：反映腎灌注的有效指標(biāo)。尿少，早期休克或者是休克復(fù)蘇不完全當(dāng)尿量維持在30ml/h時(shí)，一般休克已糾正呼吸：休克早期，淺而快，多有代償性通氣。出現(xiàn)代償性呼酸時(shí)，深而快。嚴(yán)重代酸時(shí)，深而慢。心衰時(shí)可出現(xiàn)潮式呼吸第二十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(前負(fù)荷)中心靜脈壓（CVP）:代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）

第二十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日CVPBP原因處理原則低

低高高正常低正常低

正常低血容量嚴(yán)重不足

血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)不足容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液

適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心、糾酸、擴(kuò)血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

第二十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日前負(fù)荷肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。正常值：0.8~2.0kPa（6~15mmHg）PCWP↑肺循環(huán)阻力增加PCWP↓血容量不足第三十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日后負(fù)荷肺循環(huán)總阻力（PVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的負(fù)荷，增高代表有肺血管病變。外周血管阻力（SVR）：SVR代表心室射血期作用于左心室肌的負(fù)荷。第三十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克指數(shù)：是脈率與收縮壓的比值。用于判斷是否存在休克及其輕重程度。

休克指數(shù)小于0.5多提示無(wú)休克。1.0-1.5提示有休克。﹥2.0提示有嚴(yán)重休克。第三十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

實(shí)驗(yàn)室檢查

血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細(xì)胞比容；WBC、

中性粒細(xì)胞比例；尿比重；糞便隱血

血生化檢查：肝、腎功；動(dòng)脈血乳酸鹽；血糖；

血電解質(zhì)等

凝血機(jī)制：血小板、出、凝血時(shí)間、凝血因子I、

凝血酶原時(shí)間等

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H、PaO2、PaCO2等。

PaCO2>45～50mmHg而通氣良好：嚴(yán)重肺功不全

PaCO2>60mmHg，吸入純氧無(wú)改善：ARDS

輔助檢查第三十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克的診斷1、有誘發(fā)休克的病因2、意識(shí)異常3、脈搏細(xì)速＞100次/分或不能觸知4、四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽(yáng)性（壓后再充血時(shí)間＞2秒）、皮膚花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30ml/h或尿閉5、收縮壓＜80mmhg6、脈壓差＜20mmhg7、原有高血壓者，收縮壓下降30mmhg以上第三十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日休克的救治與護(hù)理處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增加心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止MODS。

第三十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理重點(diǎn)1、維持生命體征平穩(wěn)：環(huán)境：溫度22-28℃,濕度70%左右體位：中凹臥位，增加回心血量維持血壓，及早建立靜脈通道吸氧，保持氣道通暢及時(shí)處理危及生命的病情第三十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、密切監(jiān)測(cè)病情:

（1）觀察生命體征、神志、尿量等的變化（2）監(jiān)測(cè)重要生命器官的功能

第三十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理：

根據(jù)病情合理選擇藥物，并考慮聯(lián)合用藥。同時(shí)用藥時(shí)應(yīng)特別注意：a、小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整b、防止藥物外滲，以免引起組織壞死c、注意保護(hù)血管，盡量從深靜脈泵入第三十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、防治感染：

病房?jī)?nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。加強(qiáng)人工氣道管理，及時(shí)吸痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)尿管護(hù)理，預(yù)防尿路感染。第三十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日5、維持體溫正常a、監(jiān)測(cè)體溫b、保暖c、降溫d、庫(kù)存血復(fù)溫第四十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日6、預(yù)防皮膚受損和意外受傷

a、預(yù)防壓瘡

b、適當(dāng)約束煩躁病人，防止意外傷害

c、防止靜脈血栓形成

第四十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日7、心理護(hù)理：

a、及時(shí)做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人和家屬配合搶救，樹(shù)立信心b、熟練快速的進(jìn)行護(hù)理，配合搶救c、保持環(huán)境安靜、舒適，避免刺激病人第四十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

練習(xí)題1、以下哪一項(xiàng)不是休克早期的臨床表現(xiàn)

A、精神興奮

B、面色蒼白

C、尿量減少

D、血壓下降

E、脈壓減小第四十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、觀察休克患者時(shí)，下列哪項(xiàng)是反映組織灌流量最簡(jiǎn)單有效的指標(biāo)

A、尿量

B、血壓

C、脈搏

D、神志

E、肢端溫度第四十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日3、休克病人使用血管擴(kuò)張藥，必須具備的條件是

A、糾正酸中毒

B、心功能正常

C、補(bǔ)足血容量

D、先用血管收縮劑

E、與皮質(zhì)激素同用第四十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、抗休克首要而基本的措施是

A、補(bǔ)充血容量

B、改善心功能

C、糾正酸中毒

D、改善周?chē)軓埩?/p>

E、防治急性腎衰第四十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日5．各種類(lèi)型休克基本病理變化是A．血壓下降B．中心靜脈壓下降C．脈壓減小D．尿量減少E．有效循環(huán)血量銳減6．以迅速擴(kuò)充血容量為目的時(shí)，下列液體中應(yīng)選用A．中分子右旋糖酐B．低分子右旋糖酐C．平衡鹽D．10％葡萄糖液E．5％碳酸氫鈉第四十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日8．休克擴(kuò)容時(shí)以下哪種情況提示血容量不足，可加快輸液A．CVP<5cmH2o，血壓降低B．CVP正常 C．CVP>15cmH2o，血壓降低D．CVP>15cmH2o,血壓正常E．CVP正常，血壓降低第四十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日9．休克病人快速輸液時(shí)，應(yīng)警惕

A．局部脹痛B液體滲出血管外

C．血液過(guò)度稀釋D肺水腫及心力衰竭

E．血壓升高

第四十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

呼吸衰竭Respiratoryfailure

呼吸衰竭是由多種疾病引起通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列病理生理改變的綜合征規(guī)定在海平面大氣壓，休息狀況下，呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2<7.98kPa（60mmHg）或SaO2<90％，伴或不伴有PaCO2>6.65kPa（50mmHg），作為呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)第五十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸衰竭的分類(lèi)I型：PaO2下降而PaCO2正?；蚪档?，換氣功能障礙。多為急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同時(shí)伴有PaCO2升高，通氣功能障礙。多為慢性呼吸衰竭第五十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸衰竭病因肺水血管外增多見(jiàn)于ARDS、肺水腫、誤吸、肺炎和肺不張通氣異常1）肺內(nèi)通氣異常：見(jiàn)于肺氣腫、慢性支氣管炎等，尤其是繼發(fā)敗血癥、感染、肺栓塞或氣胸時(shí)2）肺外通氣異常：局部疾患見(jiàn)于胸膜腔積液、脊柱后側(cè)凸、多根肋骨骨折、胸部手術(shù)等；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患見(jiàn)于脊髓灰質(zhì)病變、急性感染性多神經(jīng)炎、重癥肌無(wú)力等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患見(jiàn)于呼吸中樞損害或抑制如麻醉、腦梗塞、脊髓外傷等第五十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（1）肺泡通氣不足（2）彌散障礙（3）通氣/血流比例失調(diào)（4）肺內(nèi)分流第五十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)呼吸困難（三凹征）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)如心動(dòng)過(guò)速、消化及泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍，肝、腎功損害等第五十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg，pH值可正?；蚪档?。2.影像學(xué)檢查X線(xiàn)胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描等。3.其他檢查肺功能的檢測(cè)能，纖維支氣管鏡檢查。第五十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷與治療呼吸衰竭診斷依據(jù)：主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行治療（一）氧治療（二）機(jī)械通氣（三）維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡（四）積極治療基礎(chǔ)疾病第五十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氧治療

氧療是治療呼衰必需的措施最低的氧濃度維持基本的動(dòng)脈氧分壓和氧飽和度給氧途徑可采用鼻塞法，鼻導(dǎo)管法，面罩法等。對(duì)重危病人常規(guī)給氧無(wú)效時(shí)，可考慮氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣給氧。第五十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日應(yīng)低濃度吸氧為什么?Ⅱ型呼衰患者，呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)差，此時(shí)的呼吸主要靠低氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持。如高濃度吸氧，使缺氧很快糾正，但缺氧對(duì)呼吸中樞的刺激作用也被解除→呼吸抑制→通氣量↓→PaO2

↓、PaCO2

↑、PaCO2>80mmHg時(shí)出現(xiàn)二氧化碳麻醉（肺腦）第五十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂1.呼酸通氣不足→CO2↑+H2O→H2CO3↑

應(yīng)改善通氣，不用補(bǔ)堿

2.呼酸并代酸(1)在呼酸的基礎(chǔ)上無(wú)氧代謝↑→乳酸等↑(2)腎功↓→酸性物質(zhì)排泄↓→酸中毒(3)當(dāng)pH<7.2時(shí)才補(bǔ)堿，寧酸勿堿。如給5%NaHCO350～100ml，使pH升至7.25以上

3.呼酸并代堿

因(1)二氧化碳排出過(guò)快（上機(jī)），醫(yī)源性代堿(2)應(yīng)用激素、利尿劑使K+排出↑(3)嘔吐、利尿劑使Cl–排出↑（低K+、低Cl–性堿中毒)第五十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第六十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第六十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日間歇正壓通氣IPPV(Intermittent

positive

pressure

ventilation

)通過(guò)設(shè)定潮氣量VT和頻率f，呼吸機(jī)用固定的指令進(jìn)行容量控制通氣這個(gè)模式適用于無(wú)自主呼吸的患者同步間歇指令通氣SIMVSynchronised

lntermittent

Mandatory

Ventilation）這是一種將指令通氣和自主呼吸相結(jié)合的通氣模式。這種模式適用于自主呼吸不足，或需要逐步減少分鐘通氣量中指令通氣部分準(zhǔn)備撤機(jī)的患者。第六十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日同步間歇指令通氣加輔助自主呼吸SMIV+

ASBASB(Assisted

spontaneous

Breathing)是一種壓力支持的輔助通氣。吸氣時(shí)增加PASB壓力有利于減少病人吸氣做功持續(xù)氣道正壓力通氣CPAP(Continuous

Positive

Airway

Pressure)

這種模式適用于吸氣困難或交換不足的病人，也可用于準(zhǔn)備撤機(jī)的患者第六十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

保持呼吸道通暢

祛痰藥物物理療法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法簡(jiǎn)單、療效顯著霧化治療改善纖支鏡吸痰經(jīng)氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰第六十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

解除支氣管痙攣

腎上腺皮質(zhì)激素茶堿?2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥物第六十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

氣管插管、氣管切開(kāi)

適應(yīng)癥1）呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效，PaO2及PaCO2繼續(xù)惡化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者；3）下呼吸道分泌物滯留，需反復(fù)吸引者；4）出現(xiàn)肺性腦病氣管插管病情危急，估計(jì)短期內(nèi)病情可緩解者氣管切開(kāi)如病情短期內(nèi)不能恢復(fù)，估計(jì)氣管內(nèi)插管留置時(shí)間長(zhǎng)，則行氣管切開(kāi)術(shù)為宜機(jī)械通氣氣管插管和氣管切開(kāi)病人均可進(jìn)行機(jī)械通氣，以改善缺氧和二氧化碳潴留第六十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

治療并發(fā)癥

肺性腦病電解質(zhì)紊亂酸堿失衡消化道出血休克DIC第六十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理【主要護(hù)理診斷】（1）潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷(2）氣體交換受損：與通氣功能障礙有關(guān)（3）低效性呼吸形態(tài)：與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)（4）語(yǔ)言溝通障礙：與呼吸困難、人工氣道建立或輔助呼吸有關(guān)（5）液體不足：與大量痰液排出、出汗增加、攝入減少有關(guān)（6）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要：與食欲下降、進(jìn)食減少、消耗增加有關(guān)第六十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日一般護(hù)理1)監(jiān)測(cè)生命體征：觀察患者的血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、腱反射病理特征。2)飲食：呼吸衰竭患者體力消耗大，尤其在施人工通氣者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，蛋白質(zhì)供應(yīng)量需增加20％～50％，每日至少需要蛋白質(zhì)1g／kg。鼓勵(lì)清醒患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，如瘦肉、雞蛋等。3)皮膚護(hù)理：根據(jù)口腔pH值選擇漱口液行口腔護(hù)理，3次/d。pH<7用2%碳酸氫鈉液；pH>7則用2%硼酸溶液；中性用1%～3%過(guò)氧化氫溶液；口腔有潰瘍用口泰液護(hù)理口腔。睡氣墊床，每2小時(shí)翻身、拍背、按摩骨突處，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。為病人創(chuàng)造安靜、舒適、整潔、安全的環(huán)境，保持室內(nèi)相對(duì)濕度60%～70%。4準(zhǔn)出入量：24h的出入量準(zhǔn)確記錄，注意血鉀電解質(zhì)變化第六十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸困難的護(hù)理1)痰液清除：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入3）嚴(yán)重呼衰意識(shí)不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作4）神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入5)人工氣道建立：必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)第七十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日感染的護(hù)理：慢性呼吸衰竭由于原有的基礎(chǔ)疾病。已使呼吸功能處于邊緣狀態(tài)，輕微的感染導(dǎo)致失代償而出現(xiàn)呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗感染藥物，給抗生素選擇帶來(lái)困難，應(yīng)綜合痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，做好氣道濕化，分泌物引流，是防治感染提高抗感染效果的關(guān)鍵第七十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日藥物治療的護(hù)理

1)呼吸興奮劑治療護(hù)理(a)藥物知識(shí)：①尼可剎米：直接興奮延髓呼吸中樞，可提高呼吸中樞對(duì)CO2敏感性。用藥后改善通氣有一定蘇醒作用②洛貝林通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞③阿米脫林：通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器和改善肺部通氣血流比例，達(dá)到增加肺泡的通氣量，在急、慢性衰時(shí)均可使用(b)用藥觀察：呼吸興奮藥物作用快，即刻增加呼吸幅度和頻率，使紫紺減輕，神志漸清。用藥后出現(xiàn)血壓增高、心悸、心律失常，煩躁不安發(fā)熱等不量反應(yīng)，中毒時(shí)出現(xiàn)驚厥，繼之中樞抑制。洛貝林過(guò)量導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生(c)注意事項(xiàng)：少吸興奮劑用藥過(guò)程中應(yīng)保持呼吸道通暢，滴速不宜過(guò)快，觀察患者呼吸頻率與節(jié)律變化第七十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心理護(hù)理給予患者心理滿(mǎn)足：護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬交談，耐心解答患者及家屬提出的問(wèn)題傾聽(tīng)患者對(duì)疾病的感受，理解患者的情感與觀點(diǎn)，讓其產(chǎn)生信任感，向患者及家屬詳細(xì)講解肺心病相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其心理承受能力解除緊張心理：呼衰的患者憋喘嚴(yán)重紫紺煩躁不安，并可有瀕死感，患者希望減輕由于呼衰帶來(lái)的痛苦，應(yīng)囑咐患者臥床休息，保持體位舒適，坐位式半臥位以利呼吸，并給予持續(xù)低流量吸氧，護(hù)士應(yīng)善用語(yǔ)言技巧，穩(wěn)定老人情緒，在保持呼吸通道通暢的情況下遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑，有計(jì)劃安排各項(xiàng)治療和護(hù)理操作時(shí)間，盡量保證病人充足休息和睡眠心理護(hù)理干預(yù)：對(duì)于呼吸困難的患者，盡量減少病人的說(shuō)話(huà)次數(shù)，保持病室安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲音的干擾。同病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松和諧氣氛，安排熟悉病人情況，能與病人有溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，減少無(wú)效交流次數(shù)第七十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日健康教育呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過(guò)縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時(shí)間比為2:1或3:1，以不感到費(fèi)力為適度，每天2次，每次10～15分鐘，呼吸頻率每分鐘8～12次。指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢的通過(guò)口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液衛(wèi)生宣教指導(dǎo)：教育病人注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，防止病菌污染空氣傳染他人，保持室內(nèi)空氣新鮮。避免呼吸困難的誘發(fā)因素，如冷風(fēng)、空氣不流通和人群擁擠的地方，適應(yīng)新的飲食習(xí)慣，接受疾病帶來(lái)的限制。注意生活規(guī)律，適當(dāng)參加體育鍛煉，預(yù)防感冒第七十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心力衰竭（heartfailure）心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，包括收縮性心力衰竭(systolicheartfailure)、舒張性心力衰竭（diastolicheartfailure）。前者是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血流灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。后者是指心肌收縮力尚可使心排血量維持正常，但異常增高的左心室充盈壓使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。第七十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）：心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血。心功能不全（cardiacdysfunction）：又稱(chēng)心功能障礙，是一個(gè)更廣泛的概念。包括心力衰竭及器械檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。第七十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、基本病因1、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過(guò)重容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重第七十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、誘因感染心律失常血容量增加過(guò)度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病第七十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日DCMNormalFHC第七十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心力衰竭的病理生理一、代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制(前負(fù)荷)心肌肥厚（后負(fù)荷）神經(jīng)體液的代償機(jī)制二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變?nèi)⑿呐K舒張功能不全四、心肌損害和心室重構(gòu)第八十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心力衰竭的類(lèi)型左心衰、右心衰和全心衰急性和慢性心衰收縮性和舒張性心衰第八十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，以肺循環(huán)淤血為特征單純右心衰主要見(jiàn)于肺心病及某些先心病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)左心衰后肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰繼之出現(xiàn)為全心衰第八十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心功能分級(jí)方案心臟功能Ⅰ級(jí)：患有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛，（為心功能代償期）心功能Ⅱ級(jí)（輕度）：患有心臟病，體力活動(dòng)稍受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀；感覺(jué)舒適，但一般體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛（Ⅰ。心力衰竭）心功能Ⅲ級(jí)（中度）：患有心臟病，體力活動(dòng)大受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，尚感舒適，但一般輕微體力活動(dòng)會(huì)引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛（Ⅱ。心力衰竭）心功能Ⅳ級(jí)（重度）：患有心臟病，體力能力完全喪失，休息時(shí)仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，即呼吸困難和疲乏，進(jìn)行任何體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀加重。即輕微活動(dòng)能使呼吸困難和疲乏加重（Ⅲ。心力衰竭）

第八十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心力衰竭分期A期：心力衰竭高危期，尚無(wú)器質(zhì)性心臟（心?。┎』蛐牧λソ甙Y狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無(wú)心力衰竭癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀

D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭第八十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫第八十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴(kuò)大、奔馬律)第八十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征第八十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、全心衰竭右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕擴(kuò)張型心肌病等左、右心室同時(shí)衰竭者肺淤血征不嚴(yán)重左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征第八十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征急性左心衰是由于心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈突然升高引起的急性肺淤血綜合征第八十九頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、R30-40次/分、強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊體征：血壓一度升高、血壓降低、兩肺布滿(mǎn)濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律肺水腫不能及時(shí)糾正，終致心源性休克第九十頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療去除心力衰竭發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制原發(fā)病的防治穩(wěn)定心力衰竭的適應(yīng)或代償機(jī)制，避免發(fā)展至適應(yīng)不良或失代償階段拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)緩解心室功能異常減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量第九十一頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日護(hù)理體位呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、面色青灰、發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁是急性左心衰的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，將病人置坐位，雙下肢下垂，以減少靜脈回流，可減輕心臟負(fù)荷。第九十二頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日氧療有效的保持氣道開(kāi)放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽(tīng)診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS第九十三頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病情監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率和節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，檢查血電解質(zhì)，血?dú)夥治龅?，?zhǔn)確記錄出入量，觀察神志、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度，肺部啰音的變化，動(dòng)態(tài)記錄病情的變化。第九十四頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日建立有效的靜脈通道，按醫(yī)囑正確用藥搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)該復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，并保留安瓿，搶救過(guò)程中應(yīng)迅速、沉著、冷靜，切忌忙中出錯(cuò)快速利尿，靜脈注射洋地黃類(lèi)藥物及多索茶堿時(shí)速度宜慢，且推注速度要恒定，可使用微量泵。輸注血管活性藥過(guò)程中密切觀察血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用量及輸液速度，控制總液量，準(zhǔn)確記錄出入量第九十五頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日心理護(hù)理恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜，操作熟練，忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感，必要時(shí)可留一家屬陪伴，共同鼓勵(lì)病人，提供情感支持，穩(wěn)定病人情緒，減輕思想負(fù)擔(dān)第九十六頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日健康指導(dǎo)由于大多數(shù)心臟病的基本病因不易根除，因此心衰容易復(fù)發(fā)，根據(jù)病人接受能力教會(huì)以下基本知識(shí)：

1、造成心衰復(fù)發(fā)最常見(jiàn)的誘因是上呼吸道感染、過(guò)于勞累、情緒激動(dòng)、暴飲暴食、不能堅(jiān)持治療隨意停藥或用藥不當(dāng)、心肌缺血等等，故對(duì)心衰恢復(fù)期病人應(yīng)勸告預(yù)防受涼，一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)予抗菌藥物控制，學(xué)會(huì)自我改善心理狀態(tài)，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快等第九十七頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日2、適度安排活動(dòng)與休息可適當(dāng)進(jìn)行體力鍛煉，以不感心悸為度，不氣急為原則；要有充足的睡眠3、飲食合理宜攝入清淡富含維生素及蛋白質(zhì)飲食，不宜飽食，適當(dāng)限制鈉鹽，多食蔬菜、水果和粗纖維食物，保持大便通暢，戒煙酒等刺激物，可適當(dāng)使用調(diào)味品改善食欲。第九十八頁(yè)，共一百一十頁(yè)，編輯于2023年，星期日4、教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)如果心衰患者能自我監(jiān)測(cè)身體狀況，發(fā)現(xiàn)癥狀越早，越有利