藥物間質(zhì)性肺纖維化

病例分享南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

徐禮裕當前1頁，總共41頁?；举Y料患者，蔡XX，男性，62歲，以“干嗽1周，加重伴發(fā)熱3天

”為主訴于2011年1月21日住我科。2011年1月14日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴雙下肢酸痛感，無畏冷、發(fā)熱、氣喘、心悸等，于外院查胸部CT未見明顯異常，未特殊處理2011年1月18日出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39.6℃，再次就診于外院給予“舒普深”抗感染及化痰等治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。2011年1月21日復查胸部CT提示左下肺蜂窩狀改變，當日轉(zhuǎn)診我院當前2頁，總共41頁。無慢性支氣管炎、哮喘病史，無粉塵、化學、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，吸煙30余年，平均每天20-40支/天，已戒煙3年。確診腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查體：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg

左側(cè)頸靜脈輕度充盈?？诖綗o紫紺。咽部輕度充血。雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，余未見陽性體征。基本資料當前3頁，總共41頁。左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急進展快干咳、發(fā)熱、左下肺濕性啰音胸部CT示左下肺蜂窩狀改變淋巴瘤化療9周期初步診斷當前4頁，總共41頁。完善ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜、EB病毒/巨細胞病毒DNA測定及抗體、肺炎支原體DNA及抗體、G試驗GM試驗、PCT等檢查。行電子熒光支氣管鏡檢查，管腔通暢，氣管腔內(nèi)少量分泌物治療上給予莫西沙星，頭孢塞肟鈉/舒巴坦鈉抗細菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韋、達菲抗病毒，日達仙提高免疫力及化痰平喘等治療診療計劃當前5頁，總共41頁。

抗感染治療3天后，

患者仍干咳、發(fā)熱，體溫波動于℃,并出現(xiàn)活動后氣喘調(diào)整抗生素：停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，改用美羅培南；并給予地塞米松

10mg,qd，體溫降至正常，趨于平穩(wěn)，但氣喘未見改善.病情變化地塞米松10mg當前6頁，總共41頁。氣喘仍不見好轉(zhuǎn)，查體濕性啰音范圍擴大至雙肺。2011-01-27復查胸部CT提示病灶進展，雙肺間質(zhì)性肺炎癥。2011-01-242011-01-27病情持續(xù)進展當前7頁，總共41頁?；颊呓?jīng)廣譜抗菌藥物治療7天，并予提高免疫力等綜合治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，胸部CT示肺部浸潤性病灶進展。入院查血常規(guī)示白細胞計數(shù)不高，淋巴細胞偏低，CRP、ESR下降G試驗，GM試驗均陰性，兩次PCT檢查結(jié)果0.5,0.7（正常值<0.03）巨細胞病毒IgM、結(jié)核抗體、ANCA四項、免疫球蛋白均陰性肺部浸潤-感染性肺部浸潤-非感染性病情階段分析當前8頁，總共41頁。肺部浸潤--感染性細菌性：BAL培養(yǎng)結(jié)果為溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原體(抗體，DNA陰性)和衣原體病毒：流感病毒、冠狀病毒，腺病毒，巨細胞病毒

（巨細胞病毒IgG8.00↑，巨細胞病毒IgM<8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G試驗，GM試驗陰性)其他病原體：卡氏肺孢子蟲、寄生蟲、

結(jié)核桿菌（BAL結(jié)核DNA陰性）當前9頁，總共41頁。肺間質(zhì)纖維化

進展快，以肺部間質(zhì)性改變?yōu)橹?，低氧血癥，患者有使用美羅華等藥物化療史，警惕藥物性肺纖維化可能肺部浸潤--非感染性自身免疫性疾病肺浸潤：

入院查ANCA、抗核抗體及ENA抗體譜陰性肺惡性腫瘤（肺泡細胞癌\肺淋巴瘤)

病程進展較快，不符合肺惡性腫瘤特點，不支持肺血管炎

入院查ANCA四項未見異常當前10頁，總共41頁。綜合考慮：加強抗感染力度，擴大病原菌覆蓋

2011-01-27加用復方新諾明抗PCP治療2011-01-28給予米卡芬凈抗真菌及PCP治療

2011-01-28斯沃抗陽性菌需警惕藥物性肺纖維化可能

繼續(xù)激素治療2011-01-30復查胸部CT提示炎癥進展，患者低氧血癥，轉(zhuǎn)ICU，給予呼吸機面罩加壓給氧通氣治療。分析當前11頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當前12頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當前13頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當前14頁，總共41頁。2011-01-272011-01-30當前15頁，總共41頁。患者已予抗細菌、抗病毒、抗真菌廣覆蓋治療，效果差；肺部浸潤病變進展快，以間質(zhì)性改變?yōu)橹髌陂g多次復查淋巴細胞計數(shù)、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美羅華等藥物化療查文獻有美羅華引起肺纖維化的報道。藥物性肺間質(zhì)纖維化再次病情分析當前16頁，總共41頁。省內(nèi)知名專家會診當前17頁，總共41頁。會診意見總結(jié)當前18頁，總共41頁。2011-1-31予甲強龍500mg2011-2-1予甲強龍240mg，2011-2-2予甲強龍80mg2/日，2011-2-3予甲強龍80mg2/日，2011-2-4予甲強龍80mg1/早，甲強龍40mg1/晚，2011-2-5予甲強龍40mg2/日，2011-2-6予甲強龍40mg1/日

復查胸片提示病灶較前有所吸收患者血氧飽和度有好轉(zhuǎn)趨勢激素沖擊+血必凈及烏司他丁血必凈烏司他丁當前19頁，總共41頁。2011-01-312011-02-032011-02-012011-02-02當前20頁，總共41頁。2011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06當前21頁，總共41頁。甲強龍

240mg沖擊甲強龍

500mg沖擊動脈血氣分析當前22頁，總共41頁。血必凈抗炎性介質(zhì)作用阻斷炎癥級聯(lián)反應LPSLBPTRLsTNF-aIL-6…血必凈阻斷當前23頁，總共41頁。烏司他丁抗炎性介質(zhì)烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑它對胰蛋白酶、粒細胞彈性蛋白酶及纖溶酶等多種酶有抑制作用同時具有抑制炎性介質(zhì)釋放、過量超氧化物生成。清除氧自由基以及改善免疫功能當前24頁，總共41頁。頑固性低氧血癥機械通氣聯(lián)合抗感染激素沖擊非心源性肺水腫Picco（肺水動態(tài)監(jiān)測）BNP陰性病情再度惡化當前25頁，總共41頁。PiCCO-股動脈穿刺ELWI>14經(jīng)利尿處理后未見好轉(zhuǎn)當前26頁，總共41頁。PiCCO原理及臨床應用PulseindicatorContinousCadiacOutput是一種心的脈波輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應用技術，具有微創(chuàng)、低危險、簡便、精確、連續(xù)、床邊化等特點監(jiān)測當前27頁，總共41頁。

張波主任詳閱我科提供的患者病史簡介及入院后影像學資料及相關檢驗檢查單等資料。同意我科藥物性肺間質(zhì)纖維化并發(fā)重癥感染的診斷。建議再次予激素（甲強龍160mg/日，3天）沖擊治療觀察療效。電話會診北京空軍總院張波主任當前28頁，總共41頁?；颊邭獯M行性加重，血氧飽和度持續(xù)下降，于2011-02-16行氣管切開接呼吸機通氣，癥狀仍未改善，并床邊行纖維支氣管鏡檢查及TBLB。于2011-02-18因呼吸循環(huán)衰竭，最終死亡。病情轉(zhuǎn)歸當前29頁，總共41頁。肺組織慢性炎癥伴纖維組織增生病理報告當前30頁，總共41頁。Davies(1969)首次報道藥物性肺疾病藥物誘發(fā)的肺病(Drug—inducedpulmonarydisease)亦稱藥物性肺病，概括為以下l4種病譜及病變。1支氣管哮喘，2過敏性肺泡炎，3嗜酸細胞性肺浸潤，4彌漫性肺間質(zhì)纖維化(致纖維化肺泡炎)

，5狼瘡樣綜合征(SLElikesyndrome)，6肺血栓、肺桂塞，7肺水腫，8肺動脈高壓癥，9肺鈣化，10低通氣，神經(jīng)一肌內(nèi)結(jié)合部阻斷綜合征，11機會性肺部感染，12肺血管炎、內(nèi)芽腫性阿質(zhì)性肺炎，13胸膜炎，14其它。很多藥物可引起肺間質(zhì)性纖維化，最長見的是細胞毒性藥，這其中主要包括甲氨蝶呤、長春花堿、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，新近不斷有一些關于利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化改變的報道診治體會-藥物性肺間質(zhì)纖維化當前31頁，總共41頁。該患者為淋巴瘤多周期化療后免疫抑制宿主，有多種可能的繼發(fā)性因素包括感染、腫瘤肺部浸潤均可能導致間質(zhì)性肺疾病。PCT，G試驗，GM試驗，巨細胞病毒抗體及DNA,EB病毒DNA，支原體抗體及DNA均陰性。本例患者無可能導致間質(zhì)性肺疾病的職業(yè)及環(huán)境接觸史，風濕性疾病自身抗體譜檢測陰性。組織活檢病理不支持淋巴瘤肺部浸潤及肺泡細胞癌：CHOP方案用于淋巴瘤治療多年．鮮有導致間質(zhì)性肺疾病的相關報道綜合專家分析本例患者間質(zhì)性肺纖維化的發(fā)生與利妥昔單抗相關為藥物介導的間質(zhì)性肺疾病利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化當前32頁，總共41頁。利妥昔單抗注射液

商品名：美羅華MabThera

英文名：Rituximabinjection

主要組成成份：本品主要活性成份為重組利妥昔單抗，非活性成份還包括枸櫞酸鈉，聚山梨醇酯80，氯化鈉和注射用水不良反應

肺的不良反應，包括支氣管狹窄和罕見的由于呼吸功能衰竭導致的死亡。利妥昔單抗（美羅華）致肺間質(zhì)纖維化當前33頁，總共41頁。國內(nèi)外文獻回顧—美羅華致肺間質(zhì)纖維化國內(nèi)報道2篇，國外報道17篇，共37個病例當前34頁，總共41頁。應重視藥物相關性肺病變，尤其是化療藥物使用有關藥物后，出現(xiàn)進行性呼吸困難、頑固低氧血癥，影像學呈間質(zhì)性改變時，應考慮到藥物性肺纖維化可能TBLB取材合理，有較重要的參考價值

早期激素沖擊治療可能改善預后

疑難病例，積極會診，交流經(jīng)驗，開拓思路，善于總結(jié)，提高診治及科研水平診治體會當前35頁，總共41頁。感謝各位專家

指導和幫助當前36頁，總共41頁。2011-01-142011-01-21院外胸部影像學當前37頁，總共41頁。確診腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期4年時間方案2007年10月外院病理提示：腹膜后彌漫大B細胞淋巴瘤TVMA期2008-01-14~2008-03-04R-ECHOP方案（3周期）2008-03-28-