以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期管理

關(guān)于以ERAS為目標(biāo)導(dǎo)向的圍術(shù)期管理第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery）加速康復(fù)外科指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用

第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日AFast-trackrehabilitioninsurgery外科快速康復(fù)方法

BEnhancedRecoveryAfterSurgeryERASProgramme促進(jìn)外科后康復(fù)程序CFast-tracksurgery快速康復(fù)外科第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS是圍術(shù)期一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥加速病人術(shù)后康復(fù)促進(jìn)病人早日出院ERAS核心減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥節(jié)約醫(yī)療資源和成本提高患者滿意度

第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS最早在結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用獲得成功，現(xiàn)已擴(kuò)展到各類手術(shù)，薈萃分析顯示ERAS好處多多

BMJ,2001,322:473–476對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg,2011,146(5):571-577第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS指標(biāo)評(píng)估中期是指從離開(kāi)麻醉復(fù)蘇室到患者出院，以天計(jì)算，觀察患者是否能做到生活自理，按照恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。指從進(jìn)入手術(shù)室到出麻醉復(fù)蘇室，以小時(shí)計(jì)算，觀察內(nèi)容包括生理和生化的測(cè)定數(shù)據(jù)，患者是否完全從麻醉中恢復(fù)，一直到患者是否能落地，評(píng)分按照Aldrete的麻醉后恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后期是指從出院后到患者功能和活動(dòng)完全恢復(fù)正常，以周或月計(jì)算，以6ｍin行走試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估早期中期晚期第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS的內(nèi)容術(shù)前

患者信息咨詢收集，重要臟器功能的改善和優(yōu)化，戒煙和戒酒，不做腸道準(zhǔn)備，給予碳水化合物負(fù)荷，降低胰島素抵抗和應(yīng)激反應(yīng)術(shù)中優(yōu)化輸液并液體保溫，維持正常體溫，局部麻醉，短效阿片類藥物，微創(chuàng)手術(shù)，降低組織損傷，氧療，預(yù)防性抗生素應(yīng)用，血栓預(yù)防術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，預(yù)防惡心和嘔吐，預(yù)防腸梗阻，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期拔出引流管、導(dǎo)尿管和其他各種導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管等，第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS應(yīng)用多學(xué)科普通外科1骨科2胸外科3泌尿外科4婦科5第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)前宣教

ERAS術(shù)前準(zhǔn)備1營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和治療

2禁食及口服碳水化合物

3預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

4預(yù)防性抗血栓治療

5第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS術(shù)前準(zhǔn)備個(gè)體化的宣教是ERAS成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素

SurgEndosc2012,26(2):442-450營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)后因素,篩查與治療營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)前評(píng)估的重要內(nèi)容歐洲營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)

6個(gè)月內(nèi)體重下降10%～15%或更高；患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)>10d；體重指數(shù)<18.5kg/m2；清蛋白<30g/L（無(wú)肝腎功能不全）

AsiaPacJClinNutr,2015，24(3)367-378第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)前咨詢和培訓(xùn)術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)時(shí)間禁食使患者處于代謝的應(yīng)激狀態(tài)，可致胰島素抵抗，不利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6h禁食固體飲食，術(shù)前2h禁食清流質(zhì)若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2h前飲用400ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ASA指南對(duì)禁食時(shí)間的推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS術(shù)前準(zhǔn)備切口性質(zhì)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)多等手術(shù)涉及重要器官，如顱腦手術(shù)、心臟手術(shù)等異物植入如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器留置、人工關(guān)節(jié)置換等存在感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)于已存在感染（Ⅳ類切口)，術(shù)前即治療性應(yīng)用抗菌藥物的患者，不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可明顯減少術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物亦可使胸心外科、血管外科、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換等患者獲益

AMJSURG,2005，189(4):395-404抗菌藥物的選擇應(yīng)同時(shí)針對(duì)厭氧菌和需氧菌，并根據(jù)藥物半衰期和手術(shù)時(shí)間及時(shí)補(bǔ)充若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml時(shí)，術(shù)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充單次劑量抗菌藥物第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日ERAS術(shù)前準(zhǔn)備惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長(zhǎng)時(shí)間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素的患者若無(wú)預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%推薦中、高?；颊撸–aprini評(píng)分≥3分）手術(shù)前2～12h開(kāi)始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。有研究結(jié)果顯示，37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥Ann，F(xiàn)rAnesthReanim2014,33(7-8):480-483對(duì)于高危患者積極進(jìn)行干預(yù)有助于提高肺功能及對(duì)手術(shù)的耐受性，明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治術(shù)前肺功能評(píng)估

評(píng)估方法包括患者的呼吸困難程度、氣道炎癥、吸煙指數(shù)、肺功能檢查等

肺康復(fù)鍛煉術(shù)前在指導(dǎo)下戒煙（至少2周）；戒煙4周可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率制定呼吸鍛煉計(jì)劃，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通暢。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治藥物治療

主要包括抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑等，給藥方式包括靜脈、口服和霧化吸入等。

霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥反應(yīng)，對(duì)于圍手術(shù)期氣道應(yīng)激調(diào)控具有重要作用對(duì)于存在氣道高反應(yīng)性和肺功能下降的高?；颊?，如年齡>65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估外科術(shù)后急性腎功能不全的預(yù)后因素：

年齡>56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立預(yù)后因素需進(jìn)行良好的術(shù)前評(píng)估與處理治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥力爭(zhēng)達(dá)到最佳狀態(tài)。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉前評(píng)估與處理麻醉前用藥：術(shù)前加強(qiáng)與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應(yīng)替換苯二氮類藥物

a受體激動(dòng)劑、B受體阻滯劑和NSAIDs

第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉藥物盡可能使用短效藥物

吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達(dá)唑侖肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、順阿曲庫(kù)銨等避免使用長(zhǎng)效肌松藥阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉方式的選擇局部麻醉和區(qū)域麻醉(包括神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區(qū)域麻醉是ERAS

提倡的觀念，包括單次腰麻、腹橫筋膜阻滯、局部切口麻醉藥物浸潤(rùn)等多種形式，同時(shí)綜合考慮患者的個(gè)體情況及具體手術(shù)方式。MinervaAnestesiol，2014，80(11)：1228-1233．第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化麻醉深度管理(建議行麻醉深度監(jiān)測(cè))

全身麻醉避免術(shù)中知曉，避免麻醉過(guò)深吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.7～1.3個(gè)MAC，BIS40～60靜脈麻醉：維持BIS40～60老年患者避免長(zhǎng)時(shí)間BIS<45

第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化呼吸管理(建議行肌松監(jiān)測(cè))控制吸入氧濃度至動(dòng)脈氧分壓與氧飽和度正常避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧（FiO2>80%）吸入采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略4個(gè)成串刺激比值>0.9時(shí)方可拔除氣管導(dǎo)管第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化術(shù)中保溫(建議常規(guī)行體溫監(jiān)測(cè))

目標(biāo)維持患者術(shù)中核心體溫>36℃被動(dòng)升溫棉被袖套主動(dòng)升溫預(yù)加溫、液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化液體治療：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療

目的是通過(guò)優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注基礎(chǔ)量為1～2ml/kg/h補(bǔ)充平衡晶體液，術(shù)中失血按1∶1復(fù)雜性手術(shù)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（SV、CO、收縮SPV、PPV等）后，以1～2ml/kg/h平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)血管活性藥物術(shù)中首選平衡鹽晶體溶液。第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化血糖控制(防止高血糖避免低血糖)術(shù)中胰島素控制血糖接近正常7.8～10mmol/L低血糖血糖≤2.8mmol/L

認(rèn)知功能障礙；長(zhǎng)時(shí)≤2.2mmol/L腦死亡，全麻鎮(zhèn)靜患者風(fēng)險(xiǎn)更高ICU≥3d危重患者，目標(biāo)血糖≤8.4mmol/L整形手術(shù)，器官移植術(shù)后目標(biāo)血糖6.0～8.0mmol/L其余目標(biāo)血糖≤12.0mmol/L腦血管疾病難以≤5.6mmol/L以下的血糖水平，可放寬至≤12.0mmol/L第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化預(yù)防下肢深靜脈血栓形成術(shù)前抗凝預(yù)防術(shù)中使用下肢加壓裝置第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化術(shù)后惡心嘔吐(PONV)危險(xiǎn)因素女性

PONV或暈動(dòng)癥病史非吸煙者術(shù)后阿片類藥物使用

吸入麻醉藥使用成年人<50歲

腹腔鏡手術(shù)方式

PONV術(shù)后發(fā)生率25％～35％WorldJSurg，2013，37(2)：259—284．第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日降低PONV基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)的推薦策略局部麻醉避免全麻靜脈麻醉藥首選丙泊酚避免使用吸入麻醉藥適當(dāng)水化限制使用阿片類藥物AnesthAnalg，2014，118(1)：85-113．麻醉管理的優(yōu)化第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉管理的優(yōu)化預(yù)防性鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的重要環(huán)節(jié)，可抑制外周和中樞敏化，降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少鎮(zhèn)痛藥物需求疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時(shí)每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減低第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原則

早期活動(dòng)

術(shù)后監(jiān)測(cè)

導(dǎo)管管理切口管理促進(jìn)腸功能恢復(fù)術(shù)后相關(guān)問(wèn)題

促進(jìn)患者快速康復(fù)

第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理原則引流管