從Framingham研究觀高血壓治療策略演變

從Framingham研究觀高血壓治療策略演變第1頁/共47頁歷史不會遺忘。。。20世紀20-40年代，美國心血管病發(fā)病率陡然上升，原因何在？1948年，美國國立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小鎮(zhèn)啟動研究；從此，一個小鎮(zhèn)的研究改變了全球心血管病的歷史第2頁/共47頁1988IsolatedSystolicBloodPressureDirectlyAssociatedWithHeartdiseaseFramingham研究：陸續(xù)揭開心血管之謎2008…..1974DiabetesAssociatedWithCardiovascularDisease1964FirstReportonStroke1988HDL-CInverselyAssociatedWithMortality1998DevelopmentofNewModelstoPredictRiskofCoronaryDiseaseFraminghamHeartStudyBegins1962SmokingAssociatedWithHeartDisease1957HighBloodPressureandCholesterolIncreaseRiskofheartdlsease1971FraminghamOffspringStudyBegins1977TriglyceridesandLipoproteinsAssociatedWithHeartdisease1961TheTermRiskFactorIsIntroduced1970HighBloodPressureIncreaseRiskofStroke1978AtrialFibrillationAssociatedWithStroke2002FraminghamThirdGenerationStudybegins1994DescriptionofRiskFactorsforAtrialFibrillation1996DescriptionofProgressionFromHypertensiontoHeartFallure1967ObesityandPhysicalActivityAssociatedWithHeartdisease1948195819681978198819981957年，發(fā)現(xiàn)高血壓和高膽固醇會增加心臟病風險1961年，引入危險因素概念1970年，高血壓增加卒中風險1988年，單純收縮性高血壓與心臟病直接相關第3頁/共47頁眾多高質量Framingham文獻背后

提煉心血管病防治的觀念1預防觀從“治已病”（二級預防）到“防未病”（一級預防）3整體觀從危險因素“各個擊破”到危險因素“一網(wǎng)打盡”2本質觀從關注“指標表象”到關注“疾病本質”第4頁/共47頁如何將上述心血管病防治觀念

應用于臨床實踐？第5頁/共47頁踐行心血管病防治,從高血壓人群開始Framingham研究1中國2高血壓的人群歸因危險度百分比(PARP)

腦卒中：54%

冠心病：47%

我國高血壓患者人數(shù)眾多：2億高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險因素1.ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)39–44;2.中國成人血脂異常防治指南(2007)第6頁/共47頁對于中國人群，高血壓危害更大

高血壓合并危險因素的患者已屬高危

在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險，已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險在任一TC水平，合并3個以上不同危險因素個數(shù)時，有高血壓者缺血性心血管病發(fā)病危險超過10%武陽豐的《關于中國成人血脂異常診斷和危險分層方案的研究》第7頁/共47頁2010年，最新降壓研究一致性顯示：

強化降壓卒中有較大獲益，但冠心病無獲益ACCORD1糖尿病患者(N=4,733)NAVIGATOR2糖尿病前期人群(N=9,306)VALISH3老年收縮期高血壓患者(N=3,206)SBP/DBP差值兩組間比較）卒中冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4mmHg5.4/1.7mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中非致死性心梗↓13%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中心?！?%(P=0.25)心梗↑23%卒中↓32%(95%CI0.30-1.29)(95%CI0.33-4.56)1.NEJM2010;2.NEJM2010;3.Hypertension2010;56(2):196-202第8頁/共47頁追本溯源，

動脈粥樣硬化是冠心病的罪魁禍首JournalofHumanHypertension(2000)14,83–90

單純降壓不能帶來預期足夠的冠心病獲益，高血壓促進動脈粥樣硬化可能是原因之一。----Framingham高血壓研究50年結果第9頁/共47頁高血壓新定義(ASH,2005)高血壓是一個由許多病因引起的、復雜的、處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導致心臟和血管功能和結構的改變。該綜合征往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)，不應只強調血壓讀數(shù)?！狝mericanSocietyofHypertensionWritingGroup第10頁/共47頁

無論一級預防，還是二級預防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉潛在的動脈粥樣硬化過程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788第11頁/共47頁ASCOT研究：

降壓聯(lián)合他汀，更多保護血管，更多心腦獲益SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-5836%27%降壓藥＋安慰劑3.01.9降壓藥＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥＋安慰劑2.41.7降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)

高血壓合并≥3個危險因素(LDL-C≤135mg/dL)，無冠心病人群(N=10,305)冠心病事件卒中事件第12頁/共47頁實現(xiàn)更多心腦獲益，建立新的高血壓治療策略

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AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:1105–1187;SeverPSetal.EuropeanHeartJournal2006;27:2982-29881900年第一種化學物質硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年首次實行交感神經(jīng)切除術治療高血壓1957年第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960sβ受體阻滯劑問世1968年第一代鈣離子拮抗劑問世1980s新型長效CCB、ACE-I問世1990sARB問世不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療A→B→CA→A+B→A+B+C更多獲益更優(yōu)獲益抗AS高血壓治療策略降壓+他汀第13頁/共47頁降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“預防觀”？1預防觀從“治已病”（二級預防）到“防未病”（一級預防）第14頁/共47頁高血壓患者的抗AS治療：我們已經(jīng)做了什么？高血壓患者的動脈粥樣硬化進展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術、搭橋術CHD的二級預防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療第15頁/共47頁Framingham研究但是，

仍有大量患者在“無聲無息”中發(fā)病，甚至猝死Journalofhumanhypertension2000;14:83-90

超過50%的心血管病死亡突然發(fā)生、毫無征兆僅僅只有20%患者心梗發(fā)作前有心絞痛第16頁/共47頁以高血壓一級預防人群為主的流行病學研究：AS早已普遍存在王薇,等.中華心血管病雜志.2004;32(11):1017-20.PreventionandControl(2005)1:3–15CMCS研究：IMT作為檢測指標高血壓血壓正常P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主動脈腹主動脈右冠狀動脈動脈粥樣硬化發(fā)生率（%)394954比例(%)010203040506070頸動脈斑塊頸動脈IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P<0.001P<0.001PBDAY研究：尸檢第17頁/共47頁高血壓患者的抗AS治療：升級到一級預防高血壓患者的動脈粥樣硬化進展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術、搭橋術CHD的二級預防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療升級為抗AS為核心的高血壓治療策略第18頁/共47頁歸因于一級預防其中，44%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿病：-10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡共計減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡率下降的啟示：

一級預防功不可沒第19頁/共47頁JAMA.2009;302(19):2148-9.《英國指南》建議，

一級預防的患者給予固定劑量的他汀治療第20頁/共47頁預防為先，避免拉響血管內的“不定時炸彈”第21頁/共47頁降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“本質觀”？2本質觀從關注“指標表象”到關注“疾病本質”第22頁/共47頁相同的血壓水平。。。150/100mmHg心血管疾病的風險是否相同？第23頁/共47頁Framingham研究發(fā)現(xiàn)：同是高血壓患者，合并其他RF的情況與心血管風險密切相關收縮壓150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸煙----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風險(%)06121824303642第24頁/共47頁傳統(tǒng)觀念孤立看待指標目前觀念綜合管理風險血脂水平血壓水平Framingham的重要貢獻：

關注血管本質，倡導綜合管理心血管風險性別血脂血壓糖尿病吸煙年齡第25頁/共47頁Treatingrisknotindividualriskfactors!ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)10–14

已知的危險因素對于發(fā)現(xiàn)有CHD風險的人群意義重大；然而遺憾的是，許多中低收入國家仍然根據(jù)是否存在單個的心血管危險因素判斷CHD風險。這可能導致的結果是，有的患者僅僅只有較低的CV風險，卻接受了多年的藥物治療；或者與之相反，即CV風險高的人群卻沒有得到重視。第26頁/共47頁轉變觀念：

從關注“指標表象”到“關注血管病變本質”內皮功能障礙動脈事件斑塊破裂

血栓形成（缺血性事件）血壓、血脂、血糖達標了嗎？AS病變改善了嗎？第27頁/共47頁指南推薦：

對高危高血壓患者，立即啟動降壓+他汀治療EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應進行他汀治療。第28頁/共47頁認清本質，方能知道危險在哪里第29頁/共47頁降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“整體觀”？3整體觀從危險因素“各個擊破”到危險因素“一網(wǎng)打盡”第30頁/共47頁高血壓患者容易遭遇“危險因素圍身”美國，F(xiàn)ramingham研究，高血壓合并危險因素的患者超過80%中國，2009年CONSIDER研究，高血壓合并危險因素的患者近98%0102030405060700RF3.5AJH2000;13:3S–10SCONSIDER1RF2RF≥3RF第31頁/共47頁不可干預可干預年齡男性

遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……ASASAS心血管事件心血管病危險因素分類第32頁/共47頁AS不可干預可干預年齡男性

遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件AS心血管事件？對于不可干預的危險因素，我們無能為力，

對于可干預的危險因素，情況又如何呢？第33頁/共47頁理論上，

干預幾大主要危險因素能大幅降低CV風險ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)10–14WHO(2002)超過3/4的全球CVD風險歸因于3大可干預的主要危險因素：吸煙、血壓和膽固醇INTERHEART(2010)對52個中低收入國家的分析發(fā)現(xiàn)，5個已知的危險因素(吸煙、血脂、高血壓、糖尿病和肥胖)對于人群急性心梗的歸因危險約為80%臨床實踐中，我們真正能做到多少？第34頁/共47頁EuropeanHeartJournal(2006)27,35–4148%60%第一次調查第二次調查歐洲的兩次EUROASPIRE調查顯示：冠心病患者出院1.5年后，成功戒煙的患者比例非常低。戒煙成功的患者比例0%20%40%60%80%100%即使已有冠心病的患者，戒煙仍非常困難第35頁/共47頁EuropeanHeartJournal(2004)25,121–128曾計劃減肥的患者出院后體重減輕的患者15個中心，共納入5535名冠心病患者54.8%8.9%10.4%80.6%超重患者肥胖患者%0102030405060708090即使已有冠心病的患者，減肥仍難于實現(xiàn)第36頁/共47頁治療的高血壓患者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00246810121416182022（年）無高血壓患者P=0.0001高血壓患者，

即使血壓控制達標，冠心病風險仍高于血壓正常者第37頁/共47頁不可干預可干預年齡男性遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件ASAS心血管事件降壓+他汀降壓+他汀抗AS，

釜底抽薪的危險因素管理之道第38頁/共47頁與其逐個處理，不如一并解決第39頁/共47頁降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

同時體現(xiàn)了心血管病防治的“方便觀”？4方便觀從“一身病一把藥”到“一杯水一片藥”第40頁/共47頁僅僅一個高血壓，

患者通常要服用3種藥方能治療達標第41頁/共47頁ChapmanRH,etal.ArchInternMed.2005;165:1147-115260%36%依從：用藥時間≥治療時間的80%依從患者的比例（％）8070605040302