產科出血的預防評估及處理流程曹

產科出血的預防評估及處理流程曹第1頁/共59頁產科出血危險因素與評估產后出血的原因與危險因素的相互關系產后出血的預防措施產后出血的評估和處理流程產科急救護理要點產科出血轉診、預防和評估的重要性

2提綱第2頁/共59頁臨床表現1、陰道出血：宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙。2、低血壓癥狀：患者頭暈、面色蒼白，出現煩燥、皮膚濕冷、脈搏細數、脈壓縮小，產婦已處于休克早期。第3頁/共59頁4一、產科出血的預防和評估的重要性產科出血后果嚴重，死亡率高。并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進一步加重病情，嚴重者死亡。失血性休克時間較長者，即使存活，將來可繼發(fā)席漢氏綜合癥（垂體前葉功能減退癥）。產科出血發(fā)生率高，是我國孕產婦死亡的首位原因。我州2009年至2011年孕產婦死亡中，產科出血占死亡數的一半以上，所以加強產科出血的防治，保證孕產婦的安全是我們每個產科工作者義不容辭的責任。產科出血發(fā)生率約5%~10%。第4頁/共59頁5預防產科出血的有效手段絕大多數產科出血通過預防和干預可以避免開展產科出血危險因素的篩查和評估實施積極的預防措施早期鑒別及時、恰當的處理與治療降低嚴重產科出血的發(fā)生率早期鑒別及時、恰當的處理與治療規(guī)范產科出血的搶救流程、提高搶救成功率成立產科搶救小組、分工合作、醫(yī)護配合規(guī)范產科技術操作第5頁/共59頁6產科出血的類型

產科出血：產前出血：流產、異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、前置血管等。產后出血：占陰道分娩的3~5%。

出血部位：顯性出血：子宮、軟產道。隱性出血：腹腔內、宮腔內。全身性出血（DIC）。第6頁/共59頁7產后出血（PPH）定義:產后出血(PPH)定義

早期產后出血：＜24h

1)24h內出血量≥500ml（我國標準）

2)2h內出血量≥400ml

3)

剖宮產24h≥1000ml（美國婦產科醫(yī)師協(xié)會標準，國內尚未認可）

4)

血球壓積下降＞10%

晚期產后出血：≥24h～產后6W的大量出血第7頁/共59頁8產后出血2:1管理

應該及時尋找出血原因產時出血≥200ml產后2小時到24小時出血≥

100ml第8頁/共59頁9二、產科出血的危險因素和預防產前出血危險因素評估前置胎盤胎盤早剝胎盤前置血管：可見于多胎妊娠、或雙葉胎盤葡萄胎異位妊娠

……第9頁/共59頁10前置胎盤的預防孕前預防：做好計劃生育：避孕，避免多產、多次刮宮、引產及剖宮產預防感染：減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎戒煙、戒毒、避免被動吸煙加強孕婦管理：強調適時、必要的產前檢查及正確的孕期指導做好對前置胎盤的早期診斷，正確進行處理，及時轉診避免前置胎盤大出血適時終止妊娠第10頁/共59頁11前置胎盤發(fā)生產后出血的預防剖宮產胎兒娩出后：立即注射縮宮素20~40單位、益母草2ml子宮肌壁注射無齒卵圓鉗鉗夾子宮邊緣以止血迅速徒手剝離胎盤按摩子宮減少出血人工剝離胎盤后：熱鹽水紗布墊壓迫明膠海綿上放凝血酶，置出血部位再加壓沙墊壓迫10分鐘可吸收線局部“８”字縫合開放的血竇結扎雙側子宮動脈、髂內動脈經上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應考慮子宮切除術第11頁/共59頁12胎盤早剝的預防積極防治妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾??；宮縮間歇期人工破膜，防止宮內壓力突然降低；羊水過多采用高位針刺人工破膜時要緩慢排放羊水；雙胎妊娠防止第一胎娩出過快；鼓勵孕婦適量活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷。第12頁/共59頁13胎盤早剝發(fā)生產后出血的預防早期識別，積極處理，動態(tài)監(jiān)測凝血功能；標記宮底高度，注意隱性出血，必要時行B超檢查；胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物：縮宮素、益母草、卡孕栓等；人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩；嚴重時快速輸新鮮血補充凝血因子；如子宮胎盤卒中嚴重，必要時行子宮次全切除。第13頁/共59頁14妊娠期貧血的預防世界衛(wèi)生組織：輕度：血紅蛋白90~109g/L中度：血紅蛋白70~89g/L重度：血紅蛋白<70g/L我國：輕度：血紅蛋白90~100g/L，紅細胞（3.0~3.5）×1012/L中度：血紅蛋白60~

90g/L，紅細胞（2.0~3.0）×1012/L重度：血紅蛋白31~60g/L，紅細胞（1.0~2.0）×1012/L極重度：血紅蛋白≤30g/L，紅細胞<1.0×1012/L第14頁/共59頁15妊娠貧血發(fā)生產后出血的預防產程中鼓勵進食；避免產程過長或急產，縮短第二產程；中度或重度貧血者，應配新鮮血備用，并開放靜脈；避免產傷，及時縫合會陰陰道傷口徹底止血，減少出血；胎兒肩娩出后，立即靜脈注射（輸液滴管內）縮宮素20~

40單位，縮宮素20單位加入0.9%鹽水中靜滴；嚴格無菌操作技術，廣譜抗生素預防感染；剖宮產術中應盡量減少出血；注意輸液或輸血的總量不宜過多、速度不宜過快。第15頁/共59頁16三、產后出血的原因與危險因素的相互關系（一）產后出血的原因（歸納4“T”）Tone（張力）:宮縮乏力Tissue（組織物）:胎盤因素Trauma（創(chuàng)傷）:軟產道損傷Thrombin（凝血酶）:凝血功能障礙一種或多種危險因素同時存在，更容易發(fā)生產后出血！第16頁/共59頁17

病因危險因素子宮收縮乏力（tone）子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮收縮乏力多孕產次、貧血急產、產程延長前次子宮手術史（剖宮產、肌瘤剔除）羊膜內感染發(fā)熱、胎膜早破、白細胞或中性粒細胞明顯增加子宮功能異常解剖畸形、子宮平滑肌瘤、前置胎盤、子宮畸形宮縮乏力凝血塊滯留第17頁/共59頁18病因危險因素

胎盤因素（tissue）

妊娠相關物殘留1.分娩時部分胎盤殘留2.前次子宮手術史（剖宮

產、肌瘤剔除）3.多產次胎盤異常絨毛葉或副胎盤殘留超聲下胎盤異常第18頁/共59頁19病因危險因素

軟產道損傷（trauma）

宮頸、陰道或會陰撕裂 急產、胎兒過大手術助產 子宮切口延伸或撕裂 胎位不正深入銜接子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻多產次子宮底部胎盤 第19頁/共59頁20病因危險因素

凝血功能障礙（thrombin）既往病史 遺傳性凝血功能疾病肝臟疾病妊娠期高血壓疾病胎盤早剝 妊娠特有疾病-特發(fā)性血小板減少性紫癜-子癇前期性血小板減少癥-DIC-子癇前期-死胎-嚴重感染-胎盤早剝-羊水栓塞瘀斑血壓升高胎兒死亡發(fā)熱產前出血突發(fā)性休克肝炎、肝功能異常 治療性抗凝治療 血凝塊第20頁/共59頁21四、產后出血的預防措施孕期預防產時預防產后預防第21頁/共59頁22（一）孕期預防減少意外妊娠：宣傳和落實避孕措施，避免意外懷孕，減少流產、引產和前置胎盤；積極治療貧血等妊娠相關疾病，不宜繼續(xù)妊娠者，早孕期終止妊娠。加強產前宣教：消除緊張、恐懼情緒；加強營養(yǎng)和保健等。按時產前檢查：了解和識別危險征兆；危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理；積極治療疾病，糾正貧血，預防和治療感染；積極糾正胎位異常，降低剖宮產率；高危孕婦，建議提前入院待產。孕產婦入院后：再次進行高危評分；加強高危因素孕婦監(jiān)測和管理；關心體貼孕婦，消除孕婦緊張、恐懼情緒。第22頁/共59頁23（二）產時預防第一產程密切觀察產程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴張和胎先露下降情況，及時發(fā)現并處理產程延長、停滯。觀察產婦情況，做好產時指導和心理護理，消除緊張情緒。注意孕婦的營養(yǎng)：宮縮間歇時少量多餐，食入高熱量、易消化吸收食物。宮縮間歇注意休息、保存體力。減輕宮縮疼痛：深呼吸、按摩、輔助。第23頁/共59頁24第二產程（避免損傷）注意保護會陰，避免常規(guī)側切，掌握會陰切開術的適應證及手術時機，規(guī)范助產操作，防止軟產道損傷。如需行會陰側切、陰道助產者，切口應嚴格止血，術后及時縫合；指導產婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，使子宮有收縮、縮復過程；助娩胎兒時動作應輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產道及會陰組織；有產后出血傾向者，第二產程應及時建立靜脈通道，以備靜脈應用縮宮劑、輸液輸血、補充血容量、糾正休克的治療使用；雙胎分娩更應適當掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘為宜。第24頁/共59頁25積極處理第三產程?。P鍵時期）胎肩娩出后立即給予催產素，觀察子宮收縮情況；同時用彎盤在會陰下收集陰道出血量；胎兒出生后45～90秒鉗夾和切斷臍帶（ALSO新觀點）；有控制地牽引臍帶：不必等待胎盤剝離征象的出現，即可一手適力向外牽拉臍帶，另一手在恥骨上方上推子宮下段，協(xié)助胎盤娩出；（ALSO新觀點：減少新生兒貧血、早產兒顱內出血以及RDS的發(fā)生、母胎輸血和致敏的可能）；胎盤娩出后立即按摩子宮；仔細檢查胎盤胎膜是否完整；常規(guī)檢查軟產道有無裂傷或血腫；發(fā)現裂傷應及時縫合止血。第25頁/共59頁26有控制地牽引臍帶、助娩胎盤：恥骨上方上推子宮下段，避免子宮內翻第26頁/共59頁27子宮內翻罕見，但是重要的是能夠快速識別如發(fā)生與失血量不等的休克，要懷疑盡快將子宮復位注意血管迷走性反射第27頁/共59頁28子宮內翻的識別第28頁/共59頁29子宮內翻：通過宮頸復位第29頁/共59頁30子宮內翻：復位第30頁/共59頁31第三產程異常胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤部分殘留胎盤植入胎盤剝離困難的處理：

使用子宮松弛劑或麻醉人工剝離胎盤；注意胎盤植入、切勿強行挖取；停止子宮按摩第31頁/共59頁32人工剝離胎盤方法：

確定分離面手掌分離胎盤小葉探查宮腔給予催產素胎盤分離面第32頁/共59頁33胎盤殘留的處理手指探查宮腔取出殘留的胎膜和胎盤碎片第33頁/共59頁34（三）產后預防（第四產程）產后2小時在產房嚴密觀察檢查宮底高度和硬度，按摩子宮，將宮腔內積血擠出；觀察子宮硬度、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感；嚴密觀察血壓、脈搏、面色等情況，計算休克指數，及時發(fā)現和處理休克；膀胱充盈情況、及時排空膀胱，不能排空者應予導尿。鼓勵對新生兒早接觸、早哺乳；失血過多者應及早補充血容量；加強產婦心理引導，緩解產婦不良情緒如對家庭成員不滿或對新生兒性別不滿的情緒。第34頁/共59頁35五、產后出血的評估和處理流程產后出血是不可預測的！

評估----決策----實施邊搶救邊診斷邊評估邊決策最后救治方案第35頁/共59頁36

胎兒娩出后出血胎盤因素立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產道損傷

凝血功能宮縮劑應用子宮按摩

認真檢查軟產道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔內出血？第36頁/共59頁37評估、決策及實施（行動）評估

生命體征：血壓、脈搏、呼吸、尿量；計算休克指數：出血量：休克表現：血壓下降、脈搏細數、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸急促等。處理

一叫（尋求幫助:上級醫(yī)生、搶救小組）、二告（患者家屬）、三通道（靜脈、氧氣、尿道）；備血、輸血；止血：針對4“T”原因進行止血處理；再評估和處理。轉院：根據病情、條件、設備、技術、血源等確定。第37頁/共59頁38休克的早期識別

出血量>800ml后可出現休克的早期表現：1.

脈壓差＜20mmHg（正常脈壓差在30~40mmHg）

或收縮壓＜80mmHg

或既往血壓高時，收縮壓降低20~30mmHg2.伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④煩燥、焦慮、意識模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/h，提示出血>30%（1500ml)

。第38頁/共59頁393.觀察重點

（1）密切觀察意識變化；（2）注意皮膚、面色及末梢循環(huán)；（3）觀察生命體征；（4）宮縮、傷口、陰道流血情況；（5）觀察出入量；（6）觀察治療效果及護理反應；（7）有無并發(fā)癥發(fā)生。第39頁/共59頁40休克指數（SI）:脈搏/收縮壓（mmHg)，動態(tài)監(jiān)測

SI=0.5無休克

SI=0.5~1.0<20%（500~750ml)

SI=1.020~30%(1000~1500ml)

SI=1.530~50%(1500~2500ml)

SI≥2.050~70%(>2500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20~

40%1000~

2000ml

重度失血失血量40%>2000ml第40頁/共59頁41一呼救急！急！

院內危重癥救治體系（搶救小組）

立即到場（5分鐘）二告知：與家屬及時溝通病情！

在病人情況未平穩(wěn)前不能離開患者！三通道

（靜脈、氣道、尿道）靜脈：開放兩條大的靜脈，快速補充液體，先晶體后膠體氣道：面罩給氧氣尿道：導尿，記出入量第41頁/共59頁42止血：4“T”按摩子宮胎盤處理：人工剝離、清宮檢查和縫合撕裂、子宮B－Lynch縫合宮縮素：催產素、甲基麥角新堿、前列腺素（卡貝縮宮素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）宮腔填塞（紗布填塞、水囊填塞）子宮動脈（髂內動脈）結扎（栓塞）子宮切除……第42頁/共59頁43子宮收縮乏力：子宮按摩雙手按摩和 壓迫子宮單手按摩第43頁/共59頁44

子宮肌層內注

射前列腺素、

縮宮素。第44頁/共59頁45子宮破裂在下列情況下要懷疑：胎心率曲線突然的變化陰道出血腹部觸痛產婦心率增快與可見失血量不相符的休克癥狀與難產、既往子宮的手術史有關第45頁/共59頁46宮頸撕裂與難產、胎吸、產鉗助產術、巨大兒等分娩有關。第46頁/共59頁47外陰血腫與會陰縫合止血不徹底有關。與妊娠高血壓疾病、血管脆性大等有關系。第47頁/共59頁48產后出血的小結不可預測性—要有準備宮縮乏力是主要的原因記住4個TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三產程時需積極處理第48頁/共59頁49六、產科急救、護理要點1.立即建立兩個以上的靜脈通道（選擇留置針或12號大針頭），有條件最好做深靜脈置管。一是用于迅速補充血容量（先晶體后膠體），即快速補液、輸血，必要時加壓快速輸入。二是用于藥物的滴入。

2．立即行交叉配血，盡早快速輸血。第49頁/共59頁50補充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等第50頁/共59頁51補充血容量輸液速度晶體溶液

最初15~20min，輸入1000ml，第一小時至少2000ml。半小時后評價，如休克癥狀改善，繼續(xù)1000ml/6~8h滴注；如休克癥狀無改善，則要考慮輸血。膠體溶液輸晶體溶液1~

2L∶膠體溶液0.5~1L。血液

原則上Hb50~70g/L、HCT<24%時輸血。

HCT達到30%時效果較好。第51頁/共59頁52補充血容量的溶液比例失血量晶體膠體血<20%可用晶體液20~40%3份

1份

1份

>

41%3份

1份

1.5份>

3000ml補充80%的血第52頁/共59頁533.采取休克位（患者平臥、抬高下肢20°~30°)，避免不必要的搬動和翻身。4.注意保暖，保持呼吸道通暢，吸氧6~

8L/min（最好面罩），必要時使用呼吸機。5.每15~30分鐘監(jiān)測1次生命體征及病情變化，并準確及時做好護理記錄。病情變化及時報告醫(yī)師。6.保留開放尿管，嚴密觀察出入量，并準確估計出血量。

第5