室性心律失常的急診處理詳解演示文稿

室性心律失常的急診處理詳解演示文稿當前1頁，總共64頁。（優(yōu)選）室性心律失常的急診處理當前2頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物3當前3頁，總共64頁。室性心律失常概述室性心律失常的變異度大，可以從良性過程至嚴重后果包括猝死；可以從無癥狀至嚴重癥狀隨時間變化可產(chǎn)生多種心律失常心律失常既可為唯一異常，也可在器質性心臟病基礎上出現(xiàn)治療與預后取決于心律失常的性質及基礎疾病臨床面臨診斷及治療的困惑4EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014當前4頁，總共64頁。室性心律失常病因或誘因各種心臟病：尤其冠心病、心衰心臟神經(jīng)及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂、酸堿平衡紊亂藥物：藥物干擾或破壞心臟正常的電活動遺傳性心臟疾?。河捎诨虮磉_異常，改變心肌排列或離子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada綜合征等無明顯基礎疾病當前5頁，總共64頁。血液動力學優(yōu)先明確診斷優(yōu)先識別血液動力學障礙盡早電復律臨時起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動力學狀況當前6頁，總共64頁?！笆欠裼衅髻|性心臟病”關系到“是否有誘發(fā)因素”關系到基礎疾病和誘發(fā)因素當前7頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物8當前8頁，總共64頁。單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室早若無其他潛在器質性心臟病或遺傳學心律失常綜合征，應視為正常變異，良性病變對于有基礎心臟病者，室早可能也不影響預后患者癥狀與有無基礎心臟病及室早多少無關幾項研究顯示頻發(fā)室早與潛在的可逆性心肌病相關，有經(jīng)導管消融心功能可恢復的報道，導致心功能受損的頻發(fā)室早數(shù)量占總心跳的15-25%，也有低至10%難以預測哪些患者會出現(xiàn)相關的心肌病，室早數(shù)量本身變化非常大，重要的是大多數(shù)室早不會誘發(fā)心肌病非持續(xù)性室性心律失常--室早1.Circulation2005;112:1092–7.2.HeartRhythm2007;4:863–7.31Europace2013;15:735–41.4.HeartRhythm2009;6:1543–9..5.HeartRhythm2011;8:1608–14.6.Europace2013;15:735–41.7.HeartRhythm2012;9:1465–72當前9頁，總共64頁。無癥狀或是癥狀輕微的室早（PVC），如果無器質性心臟病或遺傳學心律失常，僅需安慰，不需治療癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]β受體阻滯劑試驗性治療無明顯的器質性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物對于給予足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀非持續(xù)性室性心律失常--室早EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014當前10頁，總共64頁。非持續(xù)性室性心律失常--非持續(xù)性室速(NSVT)NSVT定義為>3次，<30S，頻率>100次/min有或無器質性心臟病患者常見心悸癥狀的患者中6%有NSVT治療基礎心臟病重于治療心律失常本身治療方式依據(jù)有無器質性心臟病及NSVT性質111.EurHeartJ2004，25：1093-92.Europace2006,8:746-8373.JACC2012,60:1993-2004CardiolClin2008,26:367-380，vi5.JClinDiagnRes2013,7:480-483當前11頁，總共64頁。非持續(xù)性室速(NSVT)的評估標準評估進一步評估病史（心血管病史、暈厥或暈厥前兆、是否運動相關？）運動試驗（可以判斷CHD、運動相關癥狀、QT間期臨界狀態(tài)）家族史（猝死、遺傳性心律失常、CHD、心肌??？）CAG藥物（延長QT、鈉通道阻滯劑、藥物相互作用）心臟MRI（ARVC、HCM、心臟瘢痕、先天異常）體檢（心臟病體征）基因檢測12導聯(lián)心電圖（Q波、QRS增寬或頓挫、QT延長或縮短、ST、早復極、epsilon波或前壁導聯(lián)T波倒置）電生理檢測（不明原因持續(xù)心悸、可疑AVB、CHD伴NSVT、中度左心功能不全）超聲實驗室12EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014當前12頁，總共64頁。非持續(xù)性室速推薦意見推薦級別證據(jù)級別（1）有明顯的器質性心臟病合并非持續(xù)性室性心律失常的患者（特別是伴有無法解釋的癥狀，如暈厥、近暈厥、持續(xù)心悸），應考慮做電生理學（EPS）檢查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收縮功能下降的患者合并非持續(xù)性室性心律失常，若無禁忌，推薦β受體阻滯劑。ⅠA（3）癥狀性非持續(xù)性室性心律失?？煽紤]β受體阻滯劑試驗性治療IIbC（4）無明顯的器質性心臟病的癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的適宜患者，可考慮非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑作為β受體阻滯劑的替代藥物IIbC當前13頁，總共64頁。非持續(xù)性室性心律失常推薦意見推薦級別證據(jù)級別（5）對于給予足量的β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑仍有癥狀性非持續(xù)性室性心律失常的患者，應考慮給予一種抗心律失常藥物以改善心律失常的癥狀（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普羅帕酮、索他洛爾)IIbCA-以下情況不推薦使用普羅帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室異位搏動本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIAB-索他洛爾：除有慢性腎臟疾?。–KD)的患者慎用以及基線時/治療時QT間期過度延長（0.50)的患者禁用外，其他情況推薦使用IBC-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的風險較其他抗心律失常藥物低；除非植入功能除顫器，胺碘酮優(yōu)于其他膜活性心律失常藥物IIbC（6）對于伴明顯癥狀或左心室功能下降且無其他明確病因的患者，導管消融治療可能對于非持續(xù)性室性心律失常頻繁發(fā)作（例如;PVC>10000/24小時）的癥狀或左心室功能下降有改善IIbB（7）對于心衰患者,除了心衰的最佳藥物治療，胺碘酮、索他洛爾和/或其他β受體阻滯劑作為置入除顫器患者的輔助治療可能減少電擊的次數(shù)，也可以抑制不適合的ICD治療的非持續(xù)性室性心動過速的癥狀IIbBEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014當前14頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物15當前15頁，總共64頁。寬QRS波心動過速

首先判斷血流動力學狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能立即明確心動過速的類型，也可直接同步電復律血流動力學穩(wěn)定者，可詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。通過12導聯(lián)心電圖或食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)當前16頁，總共64頁。寬QRS波心動過速的鑒別診斷——室房分離心電圖食管心電圖17當前17頁，總共64頁。寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導聯(lián)QRS波同向性定義：寬QRS波心動過速的胸前導聯(lián)主波均為正向或負向時，稱為同向性。發(fā)生率：約占室速20%18當前18頁，總共64頁。胸導聯(lián)均為負向同向性：VT診斷的特異性和敏感性均為100％胸導聯(lián)均為正向同向性：

有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸前導聯(lián)QRS波同向性19當前19頁，總共64頁。V1和V6導聯(lián)QRS波群的特異形態(tài)特征

V1導聯(lián)主波向上時，室速的心電圖特點V1導聯(lián)的QRS波呈單相或雙相波94%V6導聯(lián)的QRS波有深S波85%前耳較大的兔耳征兔耳征V1V6深S波寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導聯(lián)QRS波群形態(tài)

20當前20頁，總共64頁。V1導聯(lián)主波向下時，室速的心電圖特點為4聯(lián)征V1或V2導聯(lián)的R波增寬>30ms

S波前有頓挫R-S間期延遲：QRS波起始至“S”的最低點>60msV6導聯(lián)出現(xiàn)Q波寬QRS波心動過速的鑒別診斷——胸導聯(lián)QRS波群形態(tài)21當前21頁，總共64頁。新的室速鑒別診斷方法2008年1月由Vereckei等提出，單純應用aVR導聯(lián)鑒別寬QRS波群心動過速的方法 VERECKEIAVR單導聯(lián)分析法22當前22頁，總共64頁。第1步室速室上速√VereckeiaVR單導聯(lián)分析法23當前23頁，總共64頁?！蘓ereckeiaVR單導聯(lián)分析法第2步室速室上速24當前24頁，總共64頁?！蘓ereckeiaVR單導聯(lián)分析法第3步室速室上速25當前25頁，總共64頁。Vi：初始40ms振幅值第4步Vt：終末40ms振幅值0.4mV0.2mVVi/Vt≤1室速√室上速VereckeiaVR單導聯(lián)分析法26當前26頁，總共64頁。前緩后陡是室速前陡后緩是室上速27當前27頁，總共64頁。室速前緩后陡室上速

前陡后緩VereckeiaVR單導聯(lián)分析法28當前28頁，總共64頁。血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷不清的整齊的寬QRS心動過速，按照室速處理

——可以考慮直接同步電復律，也可用抗心律失常藥

——藥物首選胺碘酮，也可用普魯卡因胺或索他洛爾。不建議用利多卡因2010CPR指南當前29頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物30當前30頁，總共64頁。單形性室性心動過速有器質性心臟病基礎的持續(xù)性室速

——有血流動力學障礙者應立即同步直流電復律

——血流動力學穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮、β阻滯劑、索他洛爾、利多卡因。無器質性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速：

——一般血流動力學穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。

注意：有基礎心臟病的室速不宜應用鈣拮抗劑及普羅帕酮當前31頁，總共64頁。單形性室速之特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速（分支型室速）當前32頁，總共64頁。單形性室速不伴器質性心臟病的處理無器質性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見發(fā)作時有特征性心電圖圖形治療特發(fā)性室速類型處理措施右室特發(fā)性室速維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因左室特發(fā)性室速首選維拉帕米，普羅帕酮也可室速終止后射頻消融治療持續(xù)發(fā)作時間過長或有血液動力學改變電轉復當前33頁，總共64頁。單形性室速伴器質性心臟病的處理血液動力學障礙是否同步直流電復律藥物復律/電復律首選胺碘酮藥物復律次選利多卡因胺碘酮不適用/無效聯(lián)用β受體阻滯劑當前34頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物35當前35頁，總共64頁。多形性室速多形性室速常見于器質性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌澆煌愋投嘈涡允宜?，搶救治療措施完全不同血流動力學不穩(wěn)定者，可按室顫處理多形性室速Q(mào)T間期延長（尖端扭轉性室速）QT間期正常多形性室速Q(mào)T間期縮短多形性室速Β阻滯劑利多卡因植入式心律轉復除顫器去除誘因(停用導致QT間期延長的藥物)硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因Β阻滯劑奎尼丁植入式心律轉復除顫器當前36頁，總共64頁。QT=400ms多形性室速（不伴QT延長）伴QT延長多形性室速——尖端扭轉室速（TdP)當前37頁，總共64頁。QT間期延長的多形性室速(TDP)QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長綜合征

——誘發(fā)因素

——部分也與基因表達有關(hERG基因表達抑制)

當前38頁，總共64頁。獲得性QT間期延長綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥源性QT間期延長綜合征當前39頁，總共64頁。獲得性QT間期延長綜合征的原因抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥源性QT間期延長綜合征當前40頁，總共64頁。獲得性QT間期延長綜合征的原因利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛當前41頁，總共64頁。減少或避免誘發(fā)因素避免應用延長QT間期的藥物糾正電解質紊亂β-受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律可能有效急性期處理后考慮ICD多形性室速之尖端扭轉型室速的治療糾正導致QT間期延長的誘因硫酸鎂：發(fā)作頻繁且不易自行轉復補鉀：血鉀要求4.5mmol/L以上臨時起搏:并發(fā)心動過緩或有長間歇應用提高心室率的藥物

獲得性QT間期延長

先天性QT間期延長當前42頁，總共64頁。正常QT間期多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有間歇依賴現(xiàn)象特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速當前43頁，總共64頁。扭轉性室速？多形室速？無QT延長,無間歇依賴現(xiàn)象當前44頁，總共64頁。

正常QT間期多形室速遠較QT間期延長的多形性室速多見，常見于器質性心臟病或合并缺血、心衰，低氧血癥的患者病因和誘因的糾正可應用β受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因

當前45頁，總共64頁。多形性室速伴短QT間期

短QT綜合征一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險的綜合征QTc間期（QTc≤300ms）和心室或心房不應期明顯縮短、胸前導聯(lián)T波對稱性高而尖，無器質性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫治療急性發(fā)作時用電復律，奎尼丁治療有效長期治療考慮ICD當前46頁，總共64頁。當前47頁，總共64頁。當前48頁，總共64頁。多形室速伴短聯(lián)律間期臨床癥狀：通常無器質性心臟病，有反復發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280ms~300ms。QT間期正常。發(fā)作時表現(xiàn)為多形性室性心動過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?，或自行終止治療：急性發(fā)作時可行電復律血液動力學穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選維拉帕米靜注長期治療建議植入ICD當前49頁，總共64頁。當前50頁，總共64頁。多形室速之BRUGADA綜合征Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病心電圖表現(xiàn)：右束支傳導阻滯圖形和V1~V3導聯(lián)J點上移，J波形成，ST段成穹窿型改變、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，以上心電圖改變并不一定同時具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生治療急性發(fā)作時用電復律反復發(fā)作者靜脈應用

異丙腎上腺素減少發(fā)作長期治療考慮ICD當前51頁，總共64頁。多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速指無器質性心臟病患者由運動誘發(fā)的多形性室性心動過速癥狀：典型發(fā)作者呈雙向性室性心動過速，可進展為心室顫動。表現(xiàn)為暈厥、運動或情緒激動時出現(xiàn)多形性室性心動過速。治療：首選β-受體阻滯劑植入ICD是預防

心源性猝死的有效方法當前52頁，總共64頁。心室顫動/無脈性室性心動過速根據(jù)最新心肺復蘇指南進行搶救盡早電除顫CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥胺碘酮(首選），利多卡因，硫酸鎂的應用復蘇后處理當前53頁，總共64頁。心室顫動/無脈性室性心動過速：

胺碘酮應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持當前54頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物55當前55頁，總共64頁。室速/室顫風暴

24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群

糾正誘因、加強病因治療在室速風暴發(fā)作期，必須盡快對每一次有血流動力學障礙的室顫/室速發(fā)作進行電復律抗心律失常藥與β受體阻滯劑聯(lián)合抗心律失常藥物聯(lián)合治療

當前56頁，總共64頁。目錄室性心律失常概述、病因非持續(xù)性室性心律失常寬QRS心動過速持續(xù)單形性室性心動過速持續(xù)多形性室性心動過速/心室顫動電風暴常見抗室性心律失常藥物57當前57頁，總共64頁。胺碘酮在持續(xù)性室速中的應用

《胺碘酮抗心律失常應用指南》采用負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過2000mg復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮一般