血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座

血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒▽＜抑v座第1頁(yè)血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第2頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄑ獨(dú)夥治隽椒▽＜抑v座第3頁(yè)[第一步]依據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)定血?dú)鈹?shù)值內(nèi)在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-]，假如pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤

pH估測(cè)[H+](mmol/L)pH估測(cè)[H+](mmol/L)pH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.25567.50327.05897.30507.55287.10797.35457.60257.15717.40407.65227.20637.4535

血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第4頁(yè)[

第二步]

是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35

酸血癥

pH>7.45

堿血癥

通常就是原發(fā)異常記住：即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒你需要查對(duì)PaCO2,HCO3-

,和陰離子間隙血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第5頁(yè)[

第三步]

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變方向與PaCO2改變方向關(guān)系怎樣？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第6頁(yè)[

第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)代償？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）假如觀察到代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一個(gè)以上酸堿異常

異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=24+[PaCO2-40)/10]

慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=24+[(PaCO2-40)/3]

代謝性堿中毒PaCO2

升高=21+0.7x(?HCO3-)±1.5急性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/5)

慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]下降=24-(?PaCO2/2)血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第7頁(yè)[

第五步]

計(jì)算陰離子間隙（假如存在代謝性酸中毒）AG=[Na+

]-([Cl-

]+[HCO3-

])=12±2正常陰離子間隙約為12mEq/L。對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L（比如，血漿白蛋白2.0gm/dL患者約為7mEq/L）假如陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙AG升高不能用顯著原因（DKA，乳酸酸中毒，腎功效衰竭）解釋?xiě)?yīng)懷疑中毒血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第8頁(yè)[

第六步]

ΔAG=測(cè)得AG-正常AG

預(yù)計(jì)[HCO3-]=ΔAG+測(cè)得[HCO3-]If＜22,還有酸中毒

If＞26,代謝性堿中毒

22-26之間說(shuō)明是單純性酸堿平衡紊亂。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第9頁(yè)Case1

1個(gè)22歲糖尿病男性發(fā)生了嚴(yán)重呼吸道感染，檢驗(yàn)數(shù)值以下？Na+=128

K+=5.9Cl-=94

HCO3-=6PCO2=15

PO2=102pH=7.19

BG=324血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第10頁(yè)Case1

Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×6+8±2=17±2所以，測(cè)得PaCO2=15是在預(yù)計(jì)15-19之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)，即沒(méi)有發(fā)生失代償，沒(méi)有發(fā)生呼吸性堿中毒。Step5:陰離子間隙aniongap:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=128-94-6=28>12。即高AG性代謝性酸中毒。Step6:ΔAG=28-10=18

預(yù)計(jì)[HCO3-]=ΔAG+測(cè)得[HCO3-]=18+6=24預(yù)計(jì)[HCO3-]=18+6=24在22-26之間。所以，該病人是單純代償性代謝性酸中毒。結(jié)論：糖尿病酮癥酸中毒。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第11頁(yè)Case2一個(gè)32歲男性病人，有慢性飲酒病史，到急診室就診，主訴有惡心、嘔吐和腹痛三天。四小時(shí)之前吃了點(diǎn)食物以求緩解疼痛。意識(shí)清楚，體檢沒(méi)有異常發(fā)覺(jué)。Na+=132

K+=3.9Cl-=82

HCO3-=4PCO2=10

PO2=110pH=7.25

BG=68BUN=14

bloodalcohol=106尿液分析:protein-,ketones-,有結(jié)晶血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第12頁(yè)Case2Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？代謝性Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×4＋8±2=14±2所以，測(cè)得PaCO2=10是在預(yù)計(jì)12-16之外，即有原發(fā)性呼吸性堿中毒。Step5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=132-82-4=46>12即高AG性代謝性酸中毒。Step6:ΔAG=46-10（12）=36

預(yù)計(jì)[HCO3-]=36+4=40所以，該病人除了高AG代酸還有代謝性堿中毒（If＞26,代謝性堿中毒）結(jié)論：乙二醇中毒引發(fā)高AG代謝性酸中毒，嘔吐引發(fā)代謝性堿中毒，并存呼吸性堿中毒，是一個(gè)三重酸堿平衡紊亂。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第13頁(yè)Case3一個(gè)46歲女性，因COPD逐步加重呼吸困難，CXR提醒右下肺滲出.Na+=140

K+=4.1Cl-=98

HCO3-=30PCO2=66

PO2=38pH=7.28血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第14頁(yè)Case3Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？呼吸性Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]升高=24+[PaCO2-40)/10]=24+（66-40）/10=27。慢性呼吸性酸中毒=24+[PaCO2

-40)/3]=24+（66-40）/3=33。該病人，HCO3-=30，在27和33之間，所以是一個(gè)慢性過(guò)程急性加重。最大可能診療：COPD并肺炎，慢性過(guò)程急性加重。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第15頁(yè)Case4一個(gè)47歲女性，大量飲酒后因惡性、嘔吐和發(fā)燒而入院。Na+=140

K+=2.9Cl-=96

HCO3-=18PCO2=49

PO2=45pH=7.15

BG=96尿液分析：酮體4+X線提醒左上葉、右中葉和右下葉滲出性改變。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第16頁(yè)Case4Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？pH=7.15,PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？Inametabolicacidosis,thePaCO2shoulddecrease;BecausethePaCO2isincreased,thereisnocompensation.Step5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=140-96-18=26>12即高AG性代謝性酸中毒。Step6:ΔAG=測(cè)得AG-正常AG=26-10=16

預(yù)計(jì)[HCO3-]=ΔAG+測(cè)得[HCO3-]=16+18=34If＞26,代謝性堿中毒所以，有一個(gè)原發(fā)性代謝性堿中毒結(jié)論：該病人最大可能是酒精性酮癥酸中毒，另外一個(gè)是酮癥酸中毒，但血糖96在正常范圍內(nèi)，不大可能。該病人是三重酸堿平衡紊亂，嗜酒造成酒精性酮癥酸中毒，嘔吐造成代謝性堿中毒，和肺炎造成呼吸性酸中毒。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第17頁(yè)Case5一個(gè)62歲男性，因嚴(yán)重呼吸困難收住ICU,身邊發(fā)覺(jué)一些瓶子，包含速尿、依那普利，氯化鉀和阿斯匹林。胸部X片提醒肺水腫。Na=140

K=2.8Cl=108

HCO3=10PCO2=16

PO2=106pH=7.42血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第18頁(yè)Case5Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥：pH=7.45,正常，但不能排除酸中毒和堿中毒同時(shí)存在。Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？pH=7.15,PaCO2=49代謝性和呼吸性酸中毒。Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？Step5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]A=140-108-10=22所以，該病人屬于高陰離子間隙代謝性酸中毒Step6:ΔAG=測(cè)得AG-正常AG=22-10=12預(yù)計(jì)[HCO3-]=ΔAG+測(cè)得[HCO3-]=12+10=22該患者是一個(gè)水楊酸中毒引發(fā)高AG代謝性酸中毒和肺水腫引發(fā)呼吸性堿中毒血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第19頁(yè)Case6一個(gè)28歲女性，她拿著有機(jī)溶劑擦自己摩托車后出現(xiàn)不能解釋譫妄和酸中毒入院。Na=139

K=1.7Cl=115

HCO3=12PCO2=28

PO2=92pH=7.24

BUN=7Cr=1.3尿液分析：pH=6.5尿比重1.020

沒(méi)有細(xì)胞和結(jié)晶血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第20頁(yè)Case6Step1:數(shù)據(jù)是否相符合？Step2:堿血癥還是酸血癥：酸血癥Step3:原發(fā)是呼吸性還是代謝性？代謝性Step4:在代償范圍內(nèi)嗎？預(yù)計(jì)PaCO2=1.5×12＋8±2=26±2所以，測(cè)得PaCO2=28是在預(yù)計(jì)24-28之內(nèi)，所以代償在正常范圍內(nèi)。Step5:陰離子間隙:AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]=139-115-12=12所以，該病人屬于AG正常性代謝性酸中毒或高氯性代謝性酸中毒，不須測(cè)ΔAG。血?dú)夥治隽椒▽＜抑v座第21頁(yè)Case6原因：提醒甲苯中毒線索1.甲苯是摩托車洗劑中除甲醛外第二大成份;2.AG正常代謝性酸中毒;3.能引發(fā)Type1RTA結(jié)論:甲苯中毒引發(fā)繼發(fā)性高氯性酸中毒常見(jiàn)高氯性代謝性酸中毒原因：1）胃腸道丟失鈉大于氯，如腹瀉；2