醫(yī)療機構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備申請報告申請單位設(shè)備名稱填報

醫(yī)療機構(gòu)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備

申請報告申請單位： 設(shè)備名稱： 填報日期： 山西省衛(wèi)生和計劃生育委員會編印申請材料編制說明醫(yī)療機構(gòu)申請配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備，報告材料應(yīng)含以下內(nèi)容：.醫(yī)療機構(gòu)向同級衛(wèi)生行政部門配置請示文件；.醫(yī)療機構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表；.大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證復(fù)印件；.申請單位上年度會計決算報表復(fù)印件；.申請單位醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；.更新申請另附原有大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本復(fù)印件

乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置申請表一、申請機構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級：級等醫(yī)院地址：郵政編碼：機構(gòu)類別：經(jīng)濟類型：在職職工總數(shù)：衛(wèi)技人員數(shù)：法定代表人：聯(lián)系電話：設(shè)備科負責(zé)人：聯(lián)系電話：所在地區(qū)人口:（萬人）配制設(shè)備使用專業(yè)注冊：是□否□準(zhǔn)入：是□否□二、申請機構(gòu)運營情況（近三年）項年度目一20年20年20年備注年門急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使用率（％）年業(yè)務(wù)收入（萬元）百兀固定資產(chǎn)醫(yī)療收入（兀）資產(chǎn)負債率（%）

專用基金（萬元）三、申請配制設(shè)備所使用專業(yè)運營情況（近三年）年度__■_項一目―20年20年20年備注年門急診人次（人）出院人數(shù)（人）年住院手術(shù)例數(shù)（人次）門診手術(shù)例數(shù)（人次）編制床位（張）實際開放床位（張）年住院床日（床日）年周轉(zhuǎn)次數(shù)（次）病床使用率（％）年業(yè)務(wù)收入（萬元）四、裝備設(shè)備類型、價格和經(jīng)費來源:.裝備設(shè)備名稱： 型號： 生產(chǎn)廠商：主要性能：.設(shè)備購置價格： （萬元） 購置時間：年月日.經(jīng)費來源（請具體說明經(jīng)費來源渠道及金額）五、醫(yī)院相關(guān)技術(shù)人員配備情況:

.使用此類大型醫(yī)用設(shè)備的醫(yī)師 人；技師、物理師人數(shù)： 人。.從事本專業(yè)人員取得上崗合格證書人數(shù)：人。3.工作人員相關(guān)情況：技術(shù)職稱姓名性別出生年月學(xué)歷是否取得上崗證書上崗證注冊服務(wù)單位備注六、乙類大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)信息X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）醫(yī)用磁共振成像設(shè)備（MRI）常規(guī)X線裝備年代：年常規(guī)X線裝備年代：年普通超聲裝備年代：年普通超聲裝備年代：年X光年攝片量：張/年CT裝備年代：年醫(yī)用電子直線加速器（LA）CT年檢查治療人次：人次腫瘤科或放療科設(shè)立年代：年CT年開機率：腫瘤疾病年診療人次：人次CT年陽檢率：腫瘤疾病年出院人次：人次800毫安以上數(shù)字減影血管造影X線機（DSA）單光子發(fā)射型電子計算機斷層掃描儀（SPECT）心血管內(nèi)、外科設(shè)立年代：年核醫(yī)學(xué)科（同位素室）設(shè)立年代：年心腦血管疾病年診療人次：人次腫瘤科設(shè)立年代：年心腦血管疾病年出院人次：人次心腦血管科設(shè)立年代：年

腫瘤疾病、心腦血管疾病診療人次：腫瘤疾病、心腦血管疾病出院人次：

2.經(jīng)濟效益分析:（1）使用年限：年（2）每周使用機時：樣品數(shù)： 人次數(shù)：（3）收費標(biāo)準(zhǔn)：元（4）年經(jīng)濟收入：萬元（5）年折舊費用：萬元（6）年維修、消耗費用估計：萬元（7）科室直接人員費用萬元（8）醫(yī)院相關(guān)管理費用萬元（9）年收支結(jié)余率%（10）成本回收期：年（11）計劃啟用日期：.配套條件說明：（1）房屋、水電等條件（2）有無零配件、消耗品來源，能否滿足要求（3（3）有無排污放射等問題解決措施（4