醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案（此文檔為word格式,下載后您可任意修改編輯!）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（008年版）》2、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則2012年版》3、衛(wèi)生部@008--2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制建立從患者就醫(yī)到離院包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度如三級醫(yī)師查房制度會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要。健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負責(zé)制院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)緞化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度擴大院質(zhì)量控制辦公室職能設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管瓚,責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作定期進行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科室主任組成。院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體組織機構(gòu)和職責(zé)分述如下：1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：主任：呂某某副主任：曲某某劉某某成員：熊郭歐張陳林胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：羅某某（兼）職責(zé)：⑴健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。⑵、對全員實施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進方案，并組織實施。⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動。⑸、負責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進或控制措施。⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評價專家小組，按照專業(yè)分別對有爭議的醫(yī)療缺陷進行院內(nèi)鑒定。⑺、定期召開全體委員會會議寸全院醫(yī)療質(zhì)量進行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問題及時歸納、總結(jié)，制定整改措施，并向全院進行公布和講評。(8)、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。⑼、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。⑽、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(11)、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。(12)、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議；同時負責(zé)院辦公會討論交辦的醫(yī)療事務(wù)。2.醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)(1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主像士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題提出整改措施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案4.護理質(zhì)量管理委員會：主任：呂某某副主任：歐張成員：陳夏各科室護士長辦公室主任：陳兼）職責(zé)：⑴.負責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施。⑵.協(xié)調(diào)各部門、科室及各個質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開展活動。⑶.負責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。⑷.建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究和部署優(yōu)質(zhì)護理工作的開展。⑸.研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實施質(zhì)量考核和獎懲。⑹.負責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計分析和評價工作。⑺.負責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。⑻.負責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進或控制措施。⑼.組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案⑽.建立會議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中出現(xiàn)的問題。5.醫(yī)療質(zhì)量安全委員會主任：呂某某副主任：劉某某曲某某成員：熊郭歐胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：梭兼）職責(zé)：⑴、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。⑵、對全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。⑶、負責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認定工作，責(zé)任認定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過失）行為；對尸檢結(jié)果回報的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見分歧較大的醫(yī)療糾紛。⑷、每三個月至半年召開一次會議按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》對醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。對于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故）確定醫(yī)院、科室、個人承擔(dān)比例及對責(zé)任者的行政處罰。⑸、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交分管副院長向全院醫(yī)師通報點評。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素是質(zhì)量控制的基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責(zé)制三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請上級醫(yī)師診視；③收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪?。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3.病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要悔8小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則;④診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記24,小時完成手術(shù)記錄。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時處理。（10）負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要斑2小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充婚通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進展未確診病人應(yīng)有@鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施危重病人應(yīng)有:①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。.制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責(zé)；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案規(guī)；③醫(yī)療流程；④醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。.人力資源管理：按照二級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。.服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。.改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行艮難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量且醫(yī)療服務(wù)對象是人服務(wù)過程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以預(yù)見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。.職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。.抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問囑主任、護士長是科室質(zhì)量管理負責(zé)人，要狠抓落實。.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。(1)抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。(2)抓好查對工作。(3)做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下科室之間、同事之間工作的溝通確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理.單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案改。2.質(zhì)量指標(biāo)管理醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價（質(zhì)量指標(biāo)詳見附件）五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進100分）項目一分值一考評內(nèi)容考評方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師他當(dāng)班、無證人員單獨操作）該項不得分。獨二、醫(yī)療核心制度30分2首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何:由推諉或拒絕診治患者如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未定接受科室前首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。及①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制首診醫(yī)師拒理絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。物首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病1區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。③對疑難、危重病例或病情涉及多科白患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或1行會診，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5。勺進3三級醫(yī)師查房制度。查看病歷每周三級醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。討論不得分。不3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有救記錄。:搶救過程有缺陷型相關(guān)科室會診”例士扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄場各扣0.5分。2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）主持討論，并記錄于病歷中。1死亡病例未討論例扣1分。2會診制度：普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：重患者，病情變化患者，有危機值者，良事件，科外患者、特殊治療（輸血、創(chuàng)操作）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。危不校班記錄過簡單扣.5分乙2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血量評價表渚核不合格一人扣0.5分。質(zhì)8病歷書寫規(guī)范與管理制度甲級病歷合格率為0%。病歷書寫合格率5%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范渣運行、出院病歷，每下降％扣0.2分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案2查對制度。查有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分3門診處方合格率達00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏?，每下?%扣0.2分。3門診病歷書寫合格率達5%。隨機抽查觀查室和門診病人病騰人5份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達0%。每下降1%扣0.2分。3病案首頁診斷填寫完整主要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。3有患者病情評估。缺1例患者評估扣0.2分。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實施綜合療。讖1例多學(xué)科會診扣）.5分。2住院超過30天患者有評價。無評價及記錄每例扣.5分臨床路徑入組率N50%;入組完成率N70%。兩項指標(biāo)均完成，完成例患者加0.2分。2兩周與一個月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者例扣1分。3急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否有人維護記錄、專人負責(zé)，是否處于待用態(tài)。哪一項扣0.2分。狀3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一舜,有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)。）、漏報1次扣0.5分。3加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度：在療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知患者入院時醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單病危通知單等特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特檢查、特殊治療（如化療或輸血廢用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映?；?項扣0.5分、;醫(yī)殊當(dāng)理5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)』委員會認定X醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會評定,）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項分值扣總分亥1>五、合理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目桶1%，扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣1分。2住院抗菌藥物使用強度。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣1分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率中0%。查10份使用抗菌素病歷每下降1%扣0.2分。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物II麻應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。否符合因病施治合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定:1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣分。1是扣六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出記報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全.發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)。不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。生（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（0分）項目分值一考評內(nèi)容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。:發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員獨立操作,該項不得分。二、核心制度30分2首診負責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負責(zé)及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以何理由推諉或拒絕診治患者口患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。制①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制首診醫(yī)師拒傕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)翁發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。c②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。③對疑難危重病例或病情涉及多科的g者首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。工，患會2嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次弁足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次不討論不得分。2危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷缺相關(guān)科室會診例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會診制度普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師.上職稱，會診時間為24小時；急會診時間為10分鐘，會診記錄符合要求。以不符合一項抵）.5分。2交接班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括：危重患者病情變化患者有危機值者，不良事件科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作、）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。1交班記錄過簡單描.5分。2術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）大、中型手術(shù)無術(shù)前討論例扣0.5分。2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案評價表》考核，不合格一人扣5分。6病歷書寫規(guī)范與管理制郵級病歷合格率為0%，病歷書寫合格率5%。按醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》查運行、出院病歷，每下降％扣0.2分。2手術(shù)分級管理重大手術(shù)報告、審批制度。查閱住院病歷了解制度的執(zhí)行情況①手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手二審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。②重大手術(shù)報告、審批制度。缺①②中一項扣0.5分。及2查對制度查看手術(shù)安全核查表，未核查例扣1分2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分2門診處方合格率達00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏矫肯陆?%扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。2病歷首頁診斷填寫完整，要診斷填寫正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。2是否有患者病情評估缺1例患者評估扣）.2分。2疑難、危重、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療。缺1例多學(xué)科會診扣）.5分。2對“非計劃再次手術(shù)”原因有評價及上報。無評價及上報1例扣0.5分。2住院超過30天患者有評價。缺1例患者評價指）.5分。臨床路徑入組率N50%入組完成率N70%。兩項指標(biāo)均完成1例患者加0.2分。5加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防上處理，醫(yī)患溝通制度的落實術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確術(shù)式選擇合理替代方寬，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書輸血同意書等。手術(shù)前查對無誤術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人；術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點考核本科筋位住院病種檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范術(shù)后記手錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確術(shù)式選擇是否合理、有無與患者簽署手術(shù)麻醉鼻同意書輸血同意書。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范?？己艘c：1項達不到要求扣0.5；分至扣完為止。3手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄或由第一助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名、）術(shù)后及時查看病人。缺一項，扣0.5分2急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等是否有專人維護記錄、專人負責(zé)是否處于待用狀態(tài)。缺一項扣0.2分2臨床與病理診斷符合率達0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2危重病人搶救成功率達0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次并有書面記錄。【查質(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分2認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。2認真落實不良事件報告制藤括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%之未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估列，扣0.5分2手術(shù)部位標(biāo)識無手術(shù)部位標(biāo)識扣分3加強醫(yī)患溝通落實知情同意制度在醫(yī)療過程中常規(guī)告知如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單醫(yī)保自費項目清單病危通知單等特殊告知進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚履行告知義務(wù)得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分□4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。:發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項不得分醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害:］員會認定（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損號委員會評定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。亥委五、合用藥15分2門診患者抗菌素使用率。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目標(biāo)）按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%，扣1分。2抗菌藥物使用強。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。:查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。2I類切口（手術(shù)時|班小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。預(yù)防性抗菌藥使用比例超過％，扣0.5分，扣完為止。3規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則汲其他藥物治療指導(dǎo)原則指南。1抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨）M應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品1和《處方管理辦法》檢查臨床用尤其抗菌藥是否按“非限制使用限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測臨床用藥尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣分發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣分。未》六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。二發(fā)現(xiàn)擅自外出會診該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進100分）項目一分值一考評內(nèi)容考評方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依執(zhí)業(yè)。，發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作,）該項不得分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案二、核心制度30分2首診負責(zé)制度落實“首診醫(yī)師負責(zé)制”及飛病專治”原則首診醫(yī)師不得以任何理由推1或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患應(yīng)介紹患者到他科就診在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)。沖未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制；首診委醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患，者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5分。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5分。③對疑難、危重病例或病情涉及多科的患者首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5o3嚴(yán)格三級醫(yī)師查房制度要求主治醫(yī)師查24小時內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房8小時內(nèi)完成。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。￡搶救過程有缺陷.缺相關(guān)科室會診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄1例各扣0.5分。12查對制度查看手術(shù)安全核查表未做1例扣1分2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中1死亡病例未討論例扣1分。2會診制度：急會診時間為0分鐘。會診記錄符合要求不符合1項扣0.5分3交班制度交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危機者，不良事件，設(shè)備完好率;交班記錄過簡單描.5分2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量評價表清核，不合格一人扣0.5分。7病歷書寫規(guī)范與管理制度留觀病歷合格率>90%o查運行、出院留觀病歷，每下降1%扣0.2分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門診處方合格率達00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏?，每下?%扣0.2分。4法定傳染病報率00%。每超標(biāo)1%扣0.2分。5門診病歷書寫合格率達00%。隨機抽查觀查室和急診病用位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低％扣0.2分。5臨床輸血考核。查當(dāng)月全部輸血病歷按《輸血質(zhì)量評價表》考核，不和合格一人扣0.5分。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機、護儀、氣管插管）完好率00%。i不合格一項扣分。4急診留觀時間M2小時。查看留觀病歷超時一人扣0.2分。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一流有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分3認真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次抵）.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。2認真落實不良事件報告制度包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率0%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估1例，扣0.5分3加強醫(yī)患溝通落實知情同意制度在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患入院時醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單醫(yī)保自費項目清單病危通知單等特殊告知：進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治（如化療或輸血、）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，行告知義務(wù)得到理解并簽署書面的知情「意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分諸:、療履可4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)i。院醫(yī)療損害委員會認定0醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。五、合理用藥15分2藥品比例科室責(zé)任目標(biāo)超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理3抗菌藥物使用強度科室責(zé)任目標(biāo)超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5抗菌藥物使用耦室責(zé)任目標(biāo)超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原貝I」、指南。:觸查10份住院病歷，按《抗菌藥〔物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按“非限制使用邛艮制使用嘯“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否彳合因病施治合理用藥合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管于規(guī)定扣1分發(fā)現(xiàn)不合理用藥項扣1分至扣完為止未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣分。符六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣0.1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任,。（四）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進1（0分）項目分值一考評內(nèi)容考評方法扣分及理由得分一一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨當(dāng)班、無證人員單獨操作該項不得分。立二、醫(yī)療核心制度30分5三級醫(yī)師查房制度。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。對診斷不明的病例應(yīng)進行疑難病例討論由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病搶救過程有缺陷缺相關(guān)科室會診1例扣0.5分、缺病危通知、無病程記錄例各扣0.5分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案程有搶救記錄。2死亡病歷討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進行討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會診制度普通會診醫(yī)師為主治醫(yī)師1上職稱，會診時間龍4小時；急會診時間為10分鐘。會診記錄符合要求。人不符合一項扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括危重患者病情變化患者有危機值者,不良事件科外患者、特殊治療:輸血、有創(chuàng)操作）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。交班記錄過簡單扣D.5分2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)評價表》考核，不合格一人扣5分。量8病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷合格率>90%o查運行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量核辦法》，對重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核每下降1%扣0.2分?？?查對制度。查有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤者扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分超過單項分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門診處方合格率達00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏矫肯陆?%扣0.2分。3門診病歷書寫合格率達5%。隨機抽查觀查室和門診病人病歷，每人份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達0%。每下降1%扣0.2分。4有患者病情評估對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。對轉(zhuǎn)入患者未實行疾病嚴(yán)^程度1扣0.5分未達到轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出1例評估，1例扣0.5分。3與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論應(yīng)記錄于病歷中。病程中未反應(yīng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)師意見扣0.5分。3疑難、惡性腫瘤患者，實施綜合診療缺1例多學(xué)科會診扣）.5分。3住院超過30天患者有管評價無評價扣0.5分3急救設(shè)備（呼吸機、除顫儀等）是否專人維護記錄、專人負責(zé)是否處于待用狀態(tài)。撤一項扣0.2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次并有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報應(yīng)、藥品不艮告制度（包括輸血不良反口良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分3加強醫(yī)患溝通落實知情同意制度在醫(yī)療過程中常規(guī)告知如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單病危通知單等特殊告知進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時等應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚履行告知義務(wù)得到理解并簽署書面的夕情同意書并在病程記錄中有反映。缺1項扣0.5分a

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律〉規(guī)，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā):的重要措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該:E不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委生會認定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項分值扣總分。項貝五、合理用藥15分2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%扣1分。2抗菌藥物使用強度。超過規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則旨南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨」P應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”:“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因:施治、合理用藥、合理治療。有無開展藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌未實行分級管理規(guī)定扣分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣分。床和病用藥六、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出記報告，一次扣分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。不（五）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進100分）項目分值一考評內(nèi)容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。:發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作）該項不得分。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論評估患者麻醉的風(fēng)險性。檢查疑難、危重病例討論記錄本每月至少一次；無記錄不得分。3會診制度，急會診時間為0分鐘。會診記錄符合要求。不符合一項扣）.5分3交班制度，交班除常規(guī)項目外應(yīng)包括是否有危機值，是否有不良事件?！话嘤涗涍^簡單描.5分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救有缺陷，缺相關(guān)科室會診例扣0.5分。3查對制度。查手術(shù)安全核查表未核查1例扣1分。4三級醫(yī)師查房制度各級醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時處理。:術(shù)中有上級醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間發(fā):現(xiàn)問題及時處理無上級醫(yī)師巡視扣1分。3死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。死亡病例未討論例扣1分。4臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量評價表清核不合格一人扣0.5分。3新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案三、醫(yī)療質(zhì)量30分10擇期手術(shù)病人術(shù)前麻醉醫(yī)師有探視,解病人的情況對患者進行評估初步制定麻醉方案要求病程上有術(shù)前麻酉記錄和或醫(yī)囑）;簽訂麻醉同意書麻醉記錄規(guī)范；術(shù)后2小時內(nèi)有隨訪，病程上有記錄。隨機抽查各科擇期手術(shù)術(shù)后病歷術(shù)前麻醉醫(yī)師無探視無患者評估每份扣M分；無麻醉同意書，每份扣分，麻醉記錄單不合格者每份扣分；術(shù)后72小時內(nèi)無隨訪，每份扣分。8有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉患者Steward評分,）評價結(jié)果記錄在病歷中。無醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)出評價例扣1分。6手術(shù)室急救藥品完好率00%。查每間手術(shù)室急救藥品專柜缺（或過期）一種藥品扣分。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次并有書面記錄?！静橘|(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全30分6認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。6認真落實不良事件報告制藤括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分6手術(shù)安全核查與手術(shù)麻醉風(fēng)險評估執(zhí)行率100%。未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險）評估1例，扣0.5分。6加強醫(yī)患溝通落實知情同意制度擇期手術(shù)術(shù)前一天完成與患者談話內(nèi)1容全面、麻醉同意書記錄完整有病人或/和病人近親屬簽字。未在術(shù)前一天完成與患者談話并簽字扣0.5分。6熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī),真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。:發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損彳］委員會認定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。亥害五、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。二發(fā)現(xiàn)擅自外出會診該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（六）血液透析質(zhì)量控制檢查評分表項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由實得分1、血液透析工作必備條件（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊范圍包括腎臟病專業(yè)和血液透析診療項目備注。:不符合要求責(zé)令停業(yè)，并G請其主管部門根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）醫(yī)護人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護士:同上（3）血透室至少配備?名執(zhí)業(yè)醫(yī)師其中1名具備腎臟病專業(yè)中級以上職稱。不符合要求限期整改，超十整改期限仍不符合要求，彳業(yè)整頓i（4）透析機數(shù)量，二級醫(yī)院5臺.同上（5）每臺透析機至少配備.4名執(zhí)業(yè)護士同上（6）工程師配備：透析樨20臺配備專職工程師，20臺以下配專職或兼職（工程師必須過專業(yè)培訓(xùn)）同上逋（7）布局有隔離透析室）區(qū)和相應(yīng)的治療室同上（8）有傳染病患者透析的單位必須設(shè)立相應(yīng)的專用隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室。同上（9）配備電腦及上網(wǎng)透析病人網(wǎng)上登記符合要求（完成饕98%）:同上（對比登記數(shù)據(jù)和實R病人）

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案2、基礎(chǔ)條件10分2（1）醫(yī)院綜合搶救能靖麻醉科、放射科、檢驗科、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持每缺少一個相關(guān)科室減）.5分2（2）急救設(shè)施:急救藥品齊全簡易呼吸器和氣管插管設(shè)施；心電監(jiān)護和除顫儀、供氧、壓吸引設(shè)施每缺少一項減）.5分負2（3）透析室電力配備雙路供電系統(tǒng)若無雙路供電，每臺透析機必須配備PS電源設(shè)備不合格者不得分2（4）水處理設(shè)備合格的單級或雙級反滲透水處系統(tǒng)，環(huán)形、無死腔供水管路K水處理后開放儲水減分；供水管有盲端不得分2（5）透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚精蛋白縫合包、置管及透析相關(guān)物品等缺少一樣拉）.5分3、血液透析室布局和管理20分2（1）清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)區(qū)分清楚三區(qū)分界不清不得分2（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分5（3）具備普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室區(qū)、水處理、配液區(qū)、治療室、儲存室、污處理區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、辦公室和職工生區(qū)等基本功能區(qū)域!每缺少一個功能區(qū)減0.5物分，功能區(qū)區(qū)分不清者按，秒處理1（4）透析（室）區(qū)布局合理設(shè)有醫(yī)護工作站（桌）透析（室）區(qū)未設(shè)工作站二得分1（5）每個治療單元不少于、2平方米，不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分1（6水處理布局合理面積叁設(shè)備占地面積1.5倍，有地漏、水槽等防水設(shè)施避免日光直射、應(yīng)通風(fēng)同上1（7）治療室布局合理清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物品擺放整齊合理爭同上1（8）治療室與透析室區(qū)）之間不得穿行污染區(qū)域同上1（9）配液室布局合理有標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備「同上1（10）隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入隔透析室（區(qū)）不得穿行普通透析（室）區(qū)離同上2（11）傳染病專用隔離透析室區(qū)）布局合理，出入專用隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透室（區(qū)）同上析1（12）辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非作人員出入辦公室不得穿行治療區(qū)域工同上1（13）污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療和配液室污物垃圾清運不得穿行透析治療區(qū)用來暫時存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分放置，拖把要求分類懸掛放置室同上,開4、醫(yī)院感染控制及管理20分2（1）首次透析前進行乙肝、丙肝、梅毒及V等相關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半復(fù)查一次保留原始記錄登記患者檢查結(jié)果。檢查不及時不得分年3（2）傳染病專用隔離透析室）區(qū)的用品，如血壓計、治療車、聽診器及消毒物品等必須獨使用，標(biāo)識清楚；所用物品不得進入普通析區(qū)和普通治療室不符合要求不得分單透1（3）護理人員相對固定不得跨越傳染病專用隔離透析室（區(qū)）治療操作不符合要求不得分4（4）要求達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)類環(huán)境的區(qū)域（透析室、治療室、配液室、水處理復(fù)用室、庫房等）必須符合要求，要求每日效的空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)細菌數(shù)V500cfu/cm3;物品表面、醫(yī)務(wù)人員的手細菌十養(yǎng)v10cfu/cm2具備空氣消毒裝置空調(diào)等地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。不符合要求且整改后仍不室達標(biāo)的區(qū)域，每區(qū)域（次有減0.5分g

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案1（5）各治療區(qū)域和辦公區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)備（要求非接觸式水龍頭）消毒洗手液、速干消毒劑、干手物品和設(shè)備F不符合要求不得分手1（6）治療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)戴手套操作時應(yīng)適時更換手套不符合要求不得分1（7）床單、枕套、被套、污物桶等用品應(yīng)一人一用一更換不符合要求不得分3（8）治療室物品準(zhǔn)備和配置必須在治療室進行，不得在透析室（區(qū)）內(nèi)準(zhǔn)備和配置:不符合要求不得分1（9）治療車不得同時混放和運送清潔和污染口品物F符合要求不得分1（10）每次透析結(jié)束后單元內(nèi)進行有效的消處理毒不符合要求不得分1（11）如果透析室內(nèi)設(shè)置手術(shù)室，必須達到規(guī)手術(shù)室的要求標(biāo)準(zhǔn)常不符合要求不得分1（12）醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開存放，.獨處理；污物處理區(qū)內(nèi)不得長時間存放垃圾口品單不符合要求不得分物5、透析用水和透析液質(zhì)量檢測10分1（1）透析用水化學(xué)污染物檢測，每年度一次【未檢測，不得分1（2）游離氯測定每周一次活性炭罐后采取水標(biāo)本）.沒少測一次減）.1分，減完為止1（3）水硬度測定每周一次樹脂罐后采取水標(biāo)本）:沒少測一次減）.1分，減完為止1（4）反滲水電導(dǎo)度每天記錄次（水處理系統(tǒng)的電導(dǎo)度表純水的PH值應(yīng)維持在5—7的正常范圍記錄不全或設(shè)備功能不正常不得分1（5）透析用水細菌培養(yǎng)，每月次（細菌數(shù)<200cfu/ml）（供水管路末端或透析機入水口處采樣未按時測定不得分1（6）透析液細菌培養(yǎng)，每月1次（細菌數(shù)<200cfu/ml）（透析器的透析液入口處采樣）未按時測定不得分0.5（7）每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，做好維護保養(yǎng)記錄§查看記錄本和1（8）透析用水和透析液內(nèi)毒素檢測每三個月一次（內(nèi)毒素2EU/ml）（采樣部位與（5入（6）相同）未按時測定不得分1（9）濃縮透析液:粉）必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號:無許可證或批文過期不得分1（10）用透析粉配置濃縮液，必須使用配液備配置，并由專人操作，配置后有核對者雙簽字設(shè)配置過程采用人工攪拌不人得分；無核對者簽名不得50.5（11）配制桶容量刻度明顯，每周至少消毒次。要懸掛“消毒中”警示牌并確認無殘留配置桶濾芯每周至少更換一次一殳消毒記錄和警示牌、濾；1不得分6、血液透析從業(yè)人員資質(zhì)和能力8分2（1）醫(yī)師、護士在具有資質(zhì)的三級醫(yī)院血液:化專業(yè)培訓(xùn)3個月以上凈發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不滿個月，且獨立頂班操作者二得分2（2）透析室醫(yī)師應(yīng)相對固定（半年以上至少有一名具備中級以上任職資格無固定醫(yī)師或任職資格不符合不得分1（3）負責(zé)人資格三級醫(yī)院高級、三級以下中級以上職稱不符合不得分1（4）醫(yī)護人員對專業(yè)知識規(guī)章制度了解及操現(xiàn)場提問或問卷考核，觀考吳

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案作能力操作1（5）工程師專業(yè)知識和對規(guī)章制度了解情況現(xiàn)場提問或問卷考核1（6）年度內(nèi)參加血液凈化培訓(xùn)學(xué)習(xí)次以上核對年度學(xué)分證明，未參7培訓(xùn)學(xué)習(xí)者每人減.2分，減完為止□7、各項規(guī)章制度建立及執(zhí)行情況10分1（1）醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度未建立或未嚴(yán)格執(zhí)行不得分1（2）透析室從業(yè)人員職業(yè)安全防護制度同上1（3）透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度同上1（4）醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度同上1（5）醫(yī)療用品使用及管理制度同上1（6）血液透析器復(fù)用管理制度同上1（7）透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書寫及管理制幅上1（8）透析病人登記報告制度同上1（9）各種技術(shù)操作規(guī)范同上1（10）各級工作人員崗位職責(zé)、各種應(yīng)急預(yù)制度案同上8、血液透析管理和質(zhì).12分2（1）透析病人病歷（紙質(zhì)或電子病歷）無病歷不得分，沒少一份》0.5分以1（2）血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情同意書同上3（3）透析記錄單項目完整：必備項、干體重上機體重、下機體重、血壓變化、脈搏變化透析器型號、透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、素劑量、血液流量、動脈和靜脈以及跨膜壓化、設(shè)備運行指標(biāo)、透析小結(jié)等項目i透析記錄單以及記錄單填，寫每缺少一項減）.2分，減腕為止變發(fā)現(xiàn)有無透析小結(jié)的透析記錄單時，不得分1（4）透析病人退出治療記錄退出病人無退出記錄不得分1（5）水處理系統(tǒng)和透析設(shè)備使用保養(yǎng)和維修檔案未建檔案不得分；無使用、保養(yǎng)和維修記錄各減0.5分，減完為止1（6）水處理系統(tǒng)、供水管路及濃縮液管路定手消毒處理記錄月無記錄不得分1（7）醫(yī)療垃圾廢物處理記錄無記錄不得分1（8）是否為密閉式預(yù)沖密閉式回血下機方式；現(xiàn)場查看護士操作1（9）進行醫(yī)務(wù)人員安全防護，每年體檢一次【查看體檢記錄9、血液透析器復(fù)用和管理10分1（1）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范和復(fù)用操作流程。E無操作規(guī)范械操作流程、不得分1（2）透析器復(fù)用必須使用全自動或半自動復(fù)設(shè)備復(fù)用的透析必須有國家頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)可證，并明確表明為可復(fù)用的血液透析器和器胖自動復(fù)用設(shè)備減.5分；無復(fù)用設(shè)備復(fù)用透析器不許得分，責(zé)令停業(yè)，一次性1濾析器復(fù)用不得分1（3）清潔劑和消毒劑必須使用衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中所推薦的制劑清潔劑不合規(guī)定減.5分，消毒劑不合規(guī)定不得分，口期整改1（4）透析器復(fù)用消毒后儲存時間必須執(zhí)行衛(wèi)部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中相應(yīng)消毒的儲存時間卦合規(guī)定不得分，限期整E制攵1（5）透析器復(fù)用必須做破膜試驗和血室容積定痂破膜試驗或無容積測定不得分0.5（6）透析器復(fù)用次數(shù)必須遵循衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)定（全自動：高通三20次，低通量三10次；半自動高通量三10次，低通量^6次）不符合規(guī)定不得分量0.5（7）復(fù)用透析器使用時必須測定殘余消毒劑度濃未測定殘余消毒劑濃度不得分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案0.5（8）透析器復(fù)用后標(biāo)識必須清楚可辨;復(fù)用記錄（儲存于專用儲存柜中，分開放置，識清楚）標(biāo)識不清楚減）.5分，無復(fù)用記錄減0.5分，儲存不合理不得分1（9）透析器復(fù)用必須征得病人和家屬同意并字簽t現(xiàn)有患者無知情同意書不得分1（10）復(fù)用操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，防:措施（如手套、口罩、面罩、防護衣和應(yīng)急眼器等）設(shè)備護操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分沖防護措施不健全不得分0.5（11）須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊，內(nèi)容括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等包無復(fù)用手冊或記錄不全不，得分0.5（12）透析器復(fù)用標(biāo)簽內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號無復(fù)用標(biāo)簽或復(fù)用標(biāo)簽不日全不得分0.5（13）設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器失的原因及副反應(yīng)等效沒有登記本不得分（七）超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)100分）項目分值考評內(nèi)容考評方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨立班、無證人員單獨操作,）該項不得分。當(dāng)二、質(zhì)量管理75分5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落一個扣2分，落實不到位一個扣分。實5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參力口臨床病例討論，及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。查看登記本要求每月至少有一次聯(lián)系討論無記錄不得分，記錄不全扣分。,5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。10診斷報告書寫要求字跡清楚，敘述準(zhǔn)確，各項填寫清楚、無誤。；每月抽查30份報告單，不符，一份扣分。10報告結(jié)束在24小時內(nèi)發(fā)出。超過24小時內(nèi)發(fā)出,1份扣0.2分。10建立24小時急診B超檢查服務(wù)，急診報告男0分鐘內(nèi)發(fā)出并寫明檢查時間。每月抽查1-2次發(fā)現(xiàn)急診報告超時一次扣分。9檢查陽性率60%下降1%扣0.5分8B超檢杳與主要診斷符合率90%下降1%扣0.5分5未注冊醫(yī)師或進］必須有本院醫(yī)師:修醫(yī)師報告單簽名。'有進修醫(yī)師單獨出報告的該項不得分5建立為病人能提供影像報告的咨詢服務(wù)。未未提供影像報告的咨詢服務(wù)，扣分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。；查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不得分三、醫(yī)療安全15分5認真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次扣1分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品彳良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項:得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會:定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任掖分。1不認

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案四、其它5分2科主任認真履行外出登記報告制度。，外出未報告，一次扣分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。；發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分，發(fā)生不,后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。良(八)放射科醫(yī)療質(zhì)量考評君00分)項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分理由實得分一、依法行醫(yī)5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法汲相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作,)該項不得分。二、質(zhì)量管理6020核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣分。10建立臨床隨診制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。10X線、CT、MRI檢查陽性率N70%;大型X光機檢查陽性率＞70%o隨機醐取20張X光片檢查，降低1%扣1分。10照片質(zhì)量：X線、CT、MRI照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：(1)位置正確，符合申請要求；對比度、清晰度好。(2)無污染劃損，可制版。(3)鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊被照主要部位無重疊、無飾品遮蓋。(4)造影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。抽查X線片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分。10報告書寫合格(：1)項目填寫齊全；(2)字跡清楚，無錯另1」字，無涂改；3)簽全名，住院醫(yī)生、進修生書寫的報告必須有上級醫(yī)師審檢抽查X線片、CT片、MRI報告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報告單一處不合格扣1分。10預(yù)約及報告時間：(1)X線普通平片平逡4小時內(nèi)、急診半小時內(nèi)出報告。(2)胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報告。(3)CT、MRI預(yù)約＜3天，當(dāng)日出報告。隨機檢查,發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。10資料管理。(1)照片資料歸檔整齊，排列有序，無空袋，無缺片。(2)建立照片借閱管理制度醫(yī)師借片必須用簽全名借條進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得借片。(3)每季度統(tǒng)計臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。隨機抽查連號X線片、MRI片各30份。發(fā)現(xiàn)第(1、(2)項未做到扣0.5分；第(3)項未做到扣1分。,,合理用藥。(1)所有用藥均有每月抽查1次，第(1、(2)項不符合要求

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案醫(yī)囑（2）藥敏試驗必須執(zhí)行并有記錄。（3）搶救用藥管理合理。，扣0.5分；第（3）項不符合要求扣1分。三、醫(yī)療安全、患者安全155認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣分。5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)。漏報1次扣0.5分。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該:不得分醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員認定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。項會四、其它52科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會診登記審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任。（九）檢驗科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)100分）項目一分值一考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依執(zhí)業(yè)。流生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作,）該項不得分。二、質(zhì)白^s￡s:量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分，5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系必要時參加臨床病例討論，及時對所征求的意見、建議進行認真的總結(jié)及改進。以落實疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一到聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄善扣2分，對疑難病例，疑難檢!項目進行專門討論，并有記錄。記錄，有不討論扣分次不1僉查5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。9報告單書與質(zhì)量要求報告方式規(guī)范，無涂改，報告日期完整，清楚。三隨機抽查100份報告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.1分7檢驗報告及時：急臨檢§0分鐘。急診生化免疫項目420分鐘。生化、免疫常規(guī)引目夕4小時發(fā)報告。［發(fā)現(xiàn)一例不合格描.1分10開展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評，室間質(zhì)評結(jié)果求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄。薄看室間質(zhì)評結(jié)果要求PT大于要0%。生化室內(nèi)質(zhì)評有記錄不達標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于8%檢查一次不合格扣分6健全重要標(biāo)本驗收登記制度，不合格標(biāo)本饋制度1，住院生化，免疫標(biāo)本驗收登記周膜。2，不合格標(biāo)本及時性反饋制度。3，無標(biāo)本丟失。無記錄扣0.5分，丟失標(biāo)本扣分。I5檢驗項目執(zhí)行有關(guān)操作嘀［質(zhì)量標(biāo)。。檢查有關(guān)操作規(guī)程發(fā)現(xiàn)一項不合格扣0.5分。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣分。2定期對設(shè)備進行維護和保養(yǎng)記錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號，有效期使用。內(nèi)檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案3請示報告制度，首次開展的新技術(shù)需報醫(yī)部準(zhǔn)入審批。務(wù)未審批一項扣1分。2采用國家法定計量單位。檢查報告單，無拘分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并書面記錄。楂質(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分。三、患者安全155認真執(zhí)行“危急值”報告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認真落實不良事件報告制度（包括輸血不反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）蠲報1次扣0.5分。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認真落實范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害三阱該項不得父醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院。醫(yī)療損害委員會認定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分5科主任認真履行外出登記報告制度。外出未報告一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任，。（十）病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊醫(yī)師獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作,）該項不得分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況不落實一個扣2分，落實不到位一個扣1分5建立臨床隨訪制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見建議進行認真的總結(jié)及改進。查看登記本要求每季度至少有一次聯(lián)系討論無記錄不得分記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項扣1分，超過單項分值扣總分。5標(biāo)本取材質(zhì)量好最具代表性不符1例扣1分5切片質(zhì)量高合格切片90%;下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%;下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%;下降1例扣1分51^格遵守病理診斷原則。2病里醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報告書,不得向1臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報告書。不符1例扣1分5診斷報告發(fā)出期限為3-5個工作日（疑難診斷病例需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內(nèi)完成，冰凍切片診斷有30分鐘內(nèi)發(fā)出報告，準(zhǔn)確率達90%。不符1例扣1分5.細胞學(xué)診斷報告在個工作日內(nèi)發(fā)出，準(zhǔn)確率達90%。.查見惡性腫瘤細胞或可疑惡性腫瘤細胞的玻片保持5年，未查見惡性腫瘤細胞的玻片于報告書發(fā)出后保存1年。不符1例扣1分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進實施方案3報告單字跡清楚描述準(zhǔn)確各項目填寫清楚無誤。不符1例扣1分4.病理切片編號后長期保存蠟塊封存后保存15年。.活檢大體標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書之日起保荏-4周。不符1例扣1分4嚴(yán)格執(zhí)行收取標(biāo)本時查對制醐于標(biāo)本與申請單不符者病理科有權(quán)拒收。不符1例扣1分3每月一次核對相關(guān)科室檢查結(jié)果不符1例扣1分3保證報告單正確送達科蒙行簽收制檢驗內(nèi)容與申請要求相符不符1例扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一次，并有書面記錄。查質(zhì)量控制小組活動記錄缺記錄不得分三、醫(yī)療安全15分5認真執(zhí)行“危急值”報告制度未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。5認真落實不良事件報告制醺括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報1次扣0.5分5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認真落實防范醫(yī)療糾紛及事故;生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項不得分醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)發(fā)院醫(yī)療損害委員會認定,）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任掖分。四、其它5分3科主任認真履行外出登記報告制度外出未報告一次扣1分；期間發(fā)。生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會診登記審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項不得分發(fā)生不良后果的由個人承擔(dān)責(zé)任，。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進1100分）項目分值考評內(nèi)容評分方法扣分及理由實得分一、依法行醫(yī)5分5認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)L獨立當(dāng)班、無證人員單獨操作,）該項不得分。師二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時參加臨床病例討論及時對所征求到的意見建議進行認真的總結(jié)及改進。查看登記本，要求每月至少有一次工系討論無記錄不得分記錄不全扣2分關(guān)5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項扣1分，超過單項分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計劃全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。①缺全員培訓(xùn)計劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存彳違規(guī)行為。缺一項扣5分。t15有輸血管理組織及工作制度有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄t③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn):④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報