醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（此文檔為word格式,下載后您可任意修改編輯!）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量上因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、實(shí)施依據(jù)：1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（008年版）》2、衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則2012年版》3、衛(wèi)生部@008--2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專(zhuān)項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》4、上級(jí)醫(yī)政管理部門(mén)管理文件要求。二、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制建立從患者就醫(yī)到離院包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度如三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)緞化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能設(shè)立醫(yī)院管理評(píng)價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管瓚,責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門(mén)與監(jiān)管部門(mén)交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科室主任組成。院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)，具體組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分述如下：1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：主任：呂某某副主任：曲某某劉某某成員：熊郭歐張陳林胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：羅某某（兼）職責(zé)：⑴健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。⑵、對(duì)全員實(shí)施質(zhì)量、安全教育和培訓(xùn)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案⑶、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。⑷、協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。⑸、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進(jìn)或控制措施。⑹、建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)專(zhuān)家小組，按照專(zhuān)業(yè)分別對(duì)有爭(zhēng)議的醫(yī)療缺陷進(jìn)行院內(nèi)鑒定。⑺、定期召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議寸全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究和分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)歸納、總結(jié)，制定整改措施，并向全院進(jìn)行公布和講評(píng)。(8)、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。⑼、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。⑽、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。(11)、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。(12)、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議；同時(shí)負(fù)責(zé)院辦公會(huì)討論交辦的醫(yī)療事務(wù)。2.醫(yī)務(wù)科等職能部門(mén)職責(zé)(1)醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門(mén)接受主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和住院病歷質(zhì)督查反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。3.科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主像士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱(chēng)相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題提出整改措施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：主任：呂某某副主任：歐張成員：陳夏各科室護(hù)士長(zhǎng)辦公室主任：陳兼）職責(zé)：⑴.負(fù)責(zé)制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)和主要措施。⑵.協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織科室質(zhì)量管理小組開(kāi)展活動(dòng)。⑶.負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。⑷.建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究和部署優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開(kāi)展。⑸.研究制定有關(guān)質(zhì)量管理制度、實(shí)施質(zhì)量考核和獎(jiǎng)懲。⑹.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)工作。⑺.負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門(mén)的質(zhì)量管理工作。⑻.負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。⑼.組織質(zhì)量教育培訓(xùn)工作的崗前相關(guān)訓(xùn)練考核工作。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案⑽.建立會(huì)議制度，每半年舉行一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究和解決醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中出現(xiàn)的問(wèn)題。5.醫(yī)療質(zhì)量安全委員會(huì)主任：呂某某副主任：劉某某曲某某成員：熊郭歐胡董林袁趙郭李謝楊李文江羅某某陳孫胡辦公室主任：梭兼）職責(zé)：⑴、在院長(zhǎng)和主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。⑵、對(duì)全院醫(yī)療安全工作存在的共性問(wèn)題提出分析及整改意見(jiàn)。⑶、負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任的認(rèn)定工作，責(zé)任認(rèn)定包括：發(fā)生重大醫(yī)療糾紛（過(guò)失）行為；對(duì)尸檢結(jié)果回報(bào)的醫(yī)療糾紛；醫(yī)患矛盾激烈、意見(jiàn)分歧較大的醫(yī)療糾紛。⑷、每三個(gè)月至半年召開(kāi)一次會(huì)議按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療糾紛（事故）處理暫行規(guī)定》對(duì)醫(yī)患雙方協(xié)商解決的、人民法院判決的醫(yī)療缺陷給予定性。對(duì)于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故）確定醫(yī)院、科室、個(gè)人承擔(dān)比例及對(duì)責(zé)任者的行政處罰。⑸、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交分管副院長(zhǎng)向全院醫(yī)師通報(bào)點(diǎn)評(píng)。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素是質(zhì)量控制的基醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1.門(mén)診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議專(zhuān)科就診；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；③收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專(zhuān)科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(10)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要悔8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則;④診治中的注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5)入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6)待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。(8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記24,小時(shí)完成手術(shù)記錄。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時(shí)處理。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要斑2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查1—2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充婚通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷;③治療原則;④有關(guān)方面的新進(jìn)展未確診病人應(yīng)有@鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施危重病人應(yīng)有:①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。四、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。.制度建設(shè)：建立健全①工作制度、崗位職責(zé)；②診療規(guī)范、操作技術(shù)常醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案規(guī)；③醫(yī)療流程；④醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。.人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。.服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、辦公室、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)。.改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行艮難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人服務(wù)過(guò)程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以預(yù)見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。.職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。.抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)囑主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。(1)抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。(2)抓好查對(duì)工作。(3)做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下科室之間、同事之間工作的溝通確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理.單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案改。2.質(zhì)量指標(biāo)管理醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)（質(zhì)量指標(biāo)詳見(jiàn)附件）五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100分）項(xiàng)目一分值一考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師他當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作）該項(xiàng)不得分。獨(dú)二、醫(yī)療核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，首診醫(yī)師不得以任何:由推諉或拒絕診治患者如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未定接受科室前首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。及①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師拒理絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。物首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專(zhuān)業(yè)病1區(qū)，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科白患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或1行會(huì)診，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5。勺進(jìn)3三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看病歷每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。討論不得分。不3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有救記錄。:搶救過(guò)程有缺陷型相關(guān)科室會(huì)診”例士扣0.5分、缺病危通知、無(wú)病程記錄場(chǎng)各扣0.5分。2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）主持討論，并記錄于病歷中。1死亡病例未討論例扣1分。2會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合要求。不符合一項(xiàng)扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，良事件，科外患者、特殊治療（輸血、創(chuàng)操作）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。危不校班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣.5分乙2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血量評(píng)價(jià)表渚核不合格一人扣0.5分。質(zhì)8病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度甲級(jí)病歷合格率為0%。病歷書(shū)寫(xiě)合格率5%。按醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范渣運(yùn)行、出院病歷，每下降％扣0.2分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2查對(duì)制度。查有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分3門(mén)診處方合格率達(dá)00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏剑肯陆?%扣0.2分。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)5%。隨機(jī)抽查觀查室和門(mén)診病人病騰人5份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報(bào)告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達(dá)0%。每下降1%扣0.2分。3病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整主要診斷填寫(xiě)正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。3有患者病情評(píng)估。缺1例患者評(píng)估扣0.2分。3疑難、危重、惡性腫瘤患者，實(shí)施綜合療。讖1例多學(xué)科會(huì)診扣）.5分。2住院超過(guò)30天患者有評(píng)價(jià)。無(wú)評(píng)價(jià)及記錄每例扣.5分臨床路徑入組率N50%;入組完成率N70%。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成，完成例患者加0.2分。2兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院者存在醫(yī)療缺陷者例扣1分。3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有人維護(hù)記錄、專(zhuān)人負(fù)責(zé)，是否處于待用態(tài)。哪一項(xiàng)扣0.2分。狀3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一舜,有書(shū)面記錄。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)。）、漏報(bào)1次扣0.5分。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單病危通知單等特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特檢查、特殊治療（如化療或輸血廢用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映?；?項(xiàng)扣0.5分、;醫(yī)殊當(dāng)理5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)』委員會(huì)認(rèn)定X醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)評(píng)定,）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項(xiàng)分值扣總分亥1>五、合理用藥15分2門(mén)診患者抗菌素使用率。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目桶1%，扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2住院抗菌藥物使用率。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣1分。2住院抗菌藥物使用強(qiáng)度。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣1分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率中0%。查10份使用抗菌素病歷每下降1%扣0.2分。5規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物II麻應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。否符合因病施治合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定:1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣分。1是扣六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出記報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全.發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)。不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。生（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（0分）項(xiàng)目分值一考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。:發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員獨(dú)立操作,該項(xiàng)不得分。二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)及“專(zhuān)病專(zhuān)治”原則，首診醫(yī)師不得以何理由推諉或拒絕診治患者口患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。制①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制首診醫(yī)師拒傕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)翁發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。c②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專(zhuān)業(yè)病區(qū)每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。③對(duì)疑難危重病例或病情涉及多科的g者首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行診，每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5。工，患會(huì)2嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次弁足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次不討論不得分。2危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救過(guò)程有缺陷缺相關(guān)科室會(huì)診例扣0.5分、缺病危通知、無(wú)病程記錄1例各扣0.5分。2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會(huì)診制度普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師.上職稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘，會(huì)診記錄符合要求。以不符合一項(xiàng)抵）.5分。2交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者病情變化患者有危機(jī)值者，不良事件科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作、）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。1交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單描.5分。2術(shù)前討論制度（大、中型手術(shù)）大、中型手術(shù)無(wú)術(shù)前討論例扣0.5分。2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣5分。6病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制郵級(jí)病歷合格率為0%，病歷書(shū)寫(xiě)合格率5%。按醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》查運(yùn)行、出院病歷，每下降％扣0.2分。2手術(shù)分級(jí)管理重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。查閱住院病歷了解制度的執(zhí)行情況①手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手二審查、批準(zhǔn)制度、分級(jí)管理制度。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。缺①②中一項(xiàng)扣0.5分。及2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未核查例扣1分2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分2門(mén)診處方合格率達(dá)00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏矫肯陆?%扣0.2分。2法定傳染病報(bào)告率00%。每下降1%扣0.2分。2病歷首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，要診斷填寫(xiě)正確率100%。查出院病歷，每下降％扣0.2分。2是否有患者病情評(píng)估缺1例患者評(píng)估扣）.2分。2疑難、危重、惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療。缺1例多學(xué)科會(huì)診扣）.5分。2對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”原因有評(píng)價(jià)及上報(bào)。無(wú)評(píng)價(jià)及上報(bào)1例扣0.5分。2住院超過(guò)30天患者有評(píng)價(jià)。缺1例患者評(píng)價(jià)指）.5分。臨床路徑入組率N50%入組完成率N70%。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成1例患者加0.2分。5加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防上處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確術(shù)式選擇合理替代方寬，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū)等。手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，意外處理措施果斷合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人；術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科筋位住院病種檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范術(shù)后記手錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確術(shù)式選擇是否合理、有無(wú)與患者簽署手術(shù)麻醉鼻同意書(shū)輸血同意書(shū)。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范?？己艘c(diǎn)：1項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5；分至扣完為止。3手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字術(shù)后親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄或由第一助手書(shū)寫(xiě)的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名、）術(shù)后及時(shí)查看病人。缺一項(xiàng)，扣0.5分2急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等是否有專(zhuān)人維護(hù)記錄、專(zhuān)人負(fù)責(zé)是否處于待用狀態(tài)。缺一項(xiàng)扣0.2分2臨床與病理診斷符合率達(dá)0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2危重病人搶救成功率達(dá)0%。查全部出院病歷，每下降％扣0.2分。2科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次并有書(shū)面記錄。【查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分2認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。2認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制藤括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%之未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估列，扣0.5分2手術(shù)部位標(biāo)識(shí)無(wú)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)扣分3加強(qiáng)醫(yī)患溝通落實(shí)知情同意制度在醫(yī)療過(guò)程中常規(guī)告知如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書(shū)患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單病危通知單等特殊告知進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚履行告知義務(wù)得到理解并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。缺1項(xiàng)扣0.5分□4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。:發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項(xiàng)不得分醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害:］員會(huì)認(rèn)定（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損號(hào)委員會(huì)評(píng)定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。亥委五、合用藥15分2門(mén)診患者抗菌素使用率。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%,扣0.5分，扣完為止。2住院藥品比例。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)（科室責(zé)任目標(biāo)）按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%，扣1分。2抗菌藥物使用強(qiáng)。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。:查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。2I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)|班小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。預(yù)防性抗菌藥使用比例超過(guò)％，扣0.5分，扣完為止。3規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則汲其他藥物治療指導(dǎo)原則指南。1抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨）M應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品1和《處方管理辦法》檢查臨床用尤其抗菌藥是否按“非限制使用限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床用藥尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣分發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣分。未》六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告一次扣1分期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。二發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100分）項(xiàng)目一分值一考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依執(zhí)業(yè)。，發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,）該項(xiàng)不得分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及飛病專(zhuān)治”原則首診醫(yī)師不得以任何理由推1或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患應(yīng)介紹患者到他科就診在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。沖未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制；首診委醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患，者現(xiàn)象，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5分。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專(zhuān)業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn)人次扣0.5分。③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診每發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5o3嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度要求主治醫(yī)師查24小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房8小時(shí)內(nèi)完成。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄?！険尵冗^(guò)程有缺陷.缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣0.5分、缺病危通知、無(wú)病程記錄1例各扣0.5分。12查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表未做1例扣1分2死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中1死亡病例未討論例扣1分。2會(huì)診制度：急會(huì)診時(shí)間為0分鐘。會(huì)診記錄符合要求不符合1項(xiàng)扣0.5分3交班制度交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危機(jī)者，不良事件，設(shè)備完好率;交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單描.5分2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表清核，不合格一人扣0.5分。7病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度留觀病歷合格率>90%o查運(yùn)行、出院留觀病歷，每下降1%扣0.2分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門(mén)診處方合格率達(dá)00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏?，每下?%扣0.2分。4法定傳染病報(bào)率00%。每超標(biāo)1%扣0.2分。5門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)00%。隨機(jī)抽查觀查室和急診病用位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低％扣0.2分。5臨床輸血考核。查當(dāng)月全部輸血病歷按《輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核，不和合格一人扣0.5分。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機(jī)、護(hù)儀、氣管插管）完好率00%。i不合格一項(xiàng)扣分。4急診留觀時(shí)間M2小時(shí)。查看留觀病歷超時(shí)一人扣0.2分。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一流有書(shū)面記錄。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分3認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度未登記一次抵）.5分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。2認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率0%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，扣0.5分3加強(qiáng)醫(yī)患溝通落實(shí)知情同意制度在醫(yī)療過(guò)程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單病危通知單等特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治（如化療或輸血、）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，行告知義務(wù)得到理解并簽署書(shū)面的知情「意書(shū)并在病程記錄中有反映。缺1項(xiàng)扣0.5分諸:、療履可4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)i。院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定0醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。五、合理用藥15分2藥品比例科室責(zé)任目標(biāo)超過(guò)規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理3抗菌藥物使用強(qiáng)度科室責(zé)任目標(biāo)超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5抗菌藥物使用耦室責(zé)任目標(biāo)超過(guò)規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原貝I」、指南。:觸查10份住院病歷，按《抗菌藥〔物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和《處方管理辦法》檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按“非限制使用邛艮制使用嘯“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否彳合因病施治合理用藥合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管于規(guī)定扣1分發(fā)現(xiàn)不合理用藥項(xiàng)扣1分至扣完為止未開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣分。符六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，一次扣0.1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任,。（四）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1（0分）項(xiàng)目分值一考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由得分一一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作該項(xiàng)不得分。立二、醫(yī)療核心制度30分5三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)不足1次扣0.2分2疑難、危重病例討論制度。對(duì)診斷不明的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論由副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師主持。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病搶救過(guò)程有缺陷缺相關(guān)科室會(huì)診1例扣0.5分、缺病危通知、無(wú)病程記錄例各扣0.5分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案程有搶救記錄。2死亡病歷討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論并記錄于病歷中。死亡病例未討論例扣1分。2會(huì)診制度普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師1上職稱(chēng)，會(huì)診時(shí)間龍4小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求。人不符合一項(xiàng)扣0.5分2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括危重患者病情變化患者有危機(jī)值者,不良事件科外患者、特殊治療:輸血、有創(chuàng)操作）急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。交班記錄過(guò)簡(jiǎn)單扣D.5分2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)評(píng)價(jià)表》考核，不合格一人扣5分。量8病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度病歷合格率>90%o查運(yùn)行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量核辦法》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核每下降1%扣0.2分?？?查對(duì)制度。查有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤者扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門(mén)診處方合格率達(dá)00%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師0張?zhí)幏矫肯陆?%扣0.2分。3門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)5%。隨機(jī)抽查觀查室和門(mén)診病人病歷，每人份，合格率每降低％扣0.2分。2法定傳染病報(bào)告率00%。每下降1%扣0.2分。3危重病人搶救成功率達(dá)0%。每下降1%扣0.2分。4有患者病情評(píng)估對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)轉(zhuǎn)入患者未實(shí)行疾病嚴(yán)^程度1扣0.5分未達(dá)到轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出1例評(píng)估，1例扣0.5分。3與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論應(yīng)記錄于病歷中。病程中未反應(yīng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)師意見(jiàn)扣0.5分。3疑難、惡性腫瘤患者，實(shí)施綜合診療缺1例多學(xué)科會(huì)診扣）.5分。3住院超過(guò)30天患者有管評(píng)價(jià)無(wú)評(píng)價(jià)扣0.5分3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否專(zhuān)人維護(hù)記錄、專(zhuān)人負(fù)責(zé)是否處于待用狀態(tài)。撤一項(xiàng)扣0.2分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次并有書(shū)面記錄。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。3不良事件報(bào)應(yīng)、藥品不艮告制度（包括輸血不良反口良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分3加強(qiáng)醫(yī)患溝通落實(shí)知情同意制度在醫(yī)療過(guò)程中常規(guī)告知如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單患者知情同意授權(quán)委托書(shū)患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單病危通知單等特殊告知進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查特殊治療（如化療或輸血）使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚履行告知義務(wù)得到理解并簽署書(shū)面的夕情同意書(shū)并在病程記錄中有反映。缺1項(xiàng)扣0.5分a

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律〉規(guī)，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā):的重要措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該:E不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委生會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項(xiàng)分值扣總分。項(xiàng)貝五、合理用藥15分2住院藥品比例。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%扣1分。2抗菌藥物使用強(qiáng)度。超過(guò)規(guī)定指標(biāo)科室責(zé)任目標(biāo)1%扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降％扣0.2分。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則旨南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨」P應(yīng)用指導(dǎo)原則》《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法檢查臨床用藥尤其抗菌藥是否按"非限制使用”“限制使用”:“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因:施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。臨床用藥，尤其抗菌未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣分。床和病用藥六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出記報(bào)告，一次扣分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。不（五）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100分）項(xiàng)目分值一考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。:發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作）該項(xiàng)不得分。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論評(píng)估患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。檢查疑難、危重病例討論記錄本每月至少一次；無(wú)記錄不得分。3會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間為0分鐘。會(huì)診記錄符合要求。不符合一項(xiàng)扣）.5分3交班制度，交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括是否有危機(jī)值，是否有不良事件?！话嘤涗涍^(guò)簡(jiǎn)單描.5分。3危重患者搶救制度危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度有病危通知病程有搶救記錄。搶救有缺陷，缺相關(guān)科室會(huì)診例扣0.5分。3查對(duì)制度。查手術(shù)安全核查表未核查1例扣1分。4三級(jí)醫(yī)師查房制度各級(jí)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時(shí)處理。:術(shù)中有上級(jí)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間發(fā):現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理無(wú)上級(jí)醫(yī)師巡視扣1分。3死亡病例討論制度應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。死亡病例未討論例扣1分。4臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表清核不合格一人扣0.5分。3新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案三、醫(yī)療質(zhì)量30分10擇期手術(shù)病人術(shù)前麻醉醫(yī)師有探視,解病人的情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估初步制定麻醉方案要求病程上有術(shù)前麻酉記錄和或醫(yī)囑）;簽訂麻醉同意書(shū)麻醉記錄規(guī)范；術(shù)后2小時(shí)內(nèi)有隨訪(fǎng)，病程上有記錄。隨機(jī)抽查各科擇期手術(shù)術(shù)后病歷術(shù)前麻醉醫(yī)師無(wú)探視無(wú)患者評(píng)估每份扣M分；無(wú)麻醉同意書(shū)，每份扣分，麻醉記錄單不合格者每份扣分；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無(wú)隨訪(fǎng)，每份扣分。8有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全身麻醉患者Steward評(píng)分,）評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。無(wú)醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)出評(píng)價(jià)例扣1分。6手術(shù)室急救藥品完好率00%。查每間手術(shù)室急救藥品專(zhuān)柜缺（或過(guò)期）一種藥品扣分。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次并有書(shū)面記錄?！静橘|(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全30分6認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣0.5分，登記不全扣）.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣.5分。6認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制藤括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分6手術(shù)安全核查與手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估1例，扣0.5分。6加強(qiáng)醫(yī)患溝通落實(shí)知情同意制度擇期手術(shù)術(shù)前一天完成與患者談話(huà)內(nèi)1容全面、麻醉同意書(shū)記錄完整有病人或/和病人近親屬簽字。未在術(shù)前一天完成與患者談話(huà)并簽字扣0.5分。6熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī),真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。:發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件:項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損彳］委員會(huì)認(rèn)定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。亥害五、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。二發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（六）血液透析質(zhì)量控制檢查評(píng)分表項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分1、血液透析工作必備條件（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》注冊(cè)范圍包括腎臟病專(zhuān)業(yè)和血液透析診療項(xiàng)目備注。:不符合要求責(zé)令停業(yè)，并G請(qǐng)其主管部門(mén)根據(jù)情節(jié)給予相應(yīng)處罰（2）醫(yī)護(hù)人員必須是執(zhí)業(yè)醫(yī)師或是執(zhí)業(yè)護(hù)士:同上（3）血透室至少配備?名執(zhí)業(yè)醫(yī)師其中1名具備腎臟病專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱(chēng)。不符合要求限期整改，超十整改期限仍不符合要求，彳業(yè)整頓i（4）透析機(jī)數(shù)量，二級(jí)醫(yī)院5臺(tái).同上（5）每臺(tái)透析機(jī)至少配備.4名執(zhí)業(yè)護(hù)士同上（6）工程師配備：透析樨20臺(tái)配備專(zhuān)職工程師，20臺(tái)以下配專(zhuān)職或兼職（工程師必須過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)）同上逋（7）布局有隔離透析室）區(qū)和相應(yīng)的治療室同上（8）有傳染病患者透析的單位必須設(shè)立相應(yīng)的專(zhuān)用隔離透析（室）區(qū)和相應(yīng)的治療室。同上（9）配備電腦及上網(wǎng)透析病人網(wǎng)上登記符合要求（完成饕98%）:同上（對(duì)比登記數(shù)據(jù)和實(shí)R病人）

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2、基礎(chǔ)條件10分2（1）醫(yī)院綜合搶救能靖麻醉科、放射科、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、外科等基礎(chǔ)科室支持每缺少一個(gè)相關(guān)科室減）.5分2（2）急救設(shè)施:急救藥品齊全簡(jiǎn)易呼吸器和氣管插管設(shè)施；心電監(jiān)護(hù)和除顫儀、供氧、壓吸引設(shè)施每缺少一項(xiàng)減）.5分負(fù)2（3）透析室電力配備雙路供電系統(tǒng)若無(wú)雙路供電，每臺(tái)透析機(jī)必須配備PS電源設(shè)備不合格者不得分2（4）水處理設(shè)備合格的單級(jí)或雙級(jí)反滲透水處系統(tǒng)，環(huán)形、無(wú)死腔供水管路K水處理后開(kāi)放儲(chǔ)水減分；供水管有盲端不得分2（5）透析準(zhǔn)備室應(yīng)備有魚(yú)精蛋白縫合包、置管及透析相關(guān)物品等缺少一樣拉）.5分3、血液透析室布局和管理20分2（1）清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)區(qū)分清楚三區(qū)分界不清不得分2（2）工作人員和病人通道分行通道混行不得分5（3）具備普通透析（室）區(qū)、隔離透析（室區(qū)、水處理、配液區(qū)、治療室、儲(chǔ)存室、污處理區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、辦公室和職工生區(qū)等基本功能區(qū)域!每缺少一個(gè)功能區(qū)減0.5物分，功能區(qū)區(qū)分不清者按，秒處理1（4）透析（室）區(qū)布局合理設(shè)有醫(yī)護(hù)工作站（桌）透析（室）區(qū)未設(shè)工作站二得分1（5）每個(gè)治療單元不少于、2平方米，不符合標(biāo)準(zhǔn)不得分1（6水處理布局合理面積叁設(shè)備占地面積1.5倍，有地漏、水槽等防水設(shè)施避免日光直射、應(yīng)通風(fēng)同上1（7）治療室布局合理清潔區(qū)與污染區(qū)分區(qū)清楚，物品擺放整齊合理爭(zhēng)同上1（8）治療室與透析室區(qū)）之間不得穿行污染區(qū)域同上1（9）配液室布局合理有標(biāo)準(zhǔn)的液體配置設(shè)備「同上1（10）隔離透析室（區(qū)）布局合理，出入隔透析室（區(qū)）不得穿行普通透析（室）區(qū)離同上2（11）傳染病專(zhuān)用隔離透析室區(qū)）布局合理，出入專(zhuān)用隔離透析室（區(qū)）不得穿行普通透室（區(qū)）同上析1（12）辦公室位置臨近接診區(qū)和候診區(qū)，非作人員出入辦公室不得穿行治療區(qū)域工同上1（13）污物處理區(qū)不得臨近水處理室、治療和配液室污物垃圾清運(yùn)不得穿行透析治療區(qū)用來(lái)暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分放置，拖把要求分類(lèi)懸掛放置室同上,開(kāi)4、醫(yī)院感染控制及管理20分2（1）首次透析前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及V等相關(guān)病原學(xué)檢查，常規(guī)透析患者至少每半復(fù)查一次保留原始記錄登記患者檢查結(jié)果。檢查不及時(shí)不得分年3（2）傳染病專(zhuān)用隔離透析室）區(qū)的用品，如血壓計(jì)、治療車(chē)、聽(tīng)診器及消毒物品等必須獨(dú)使用，標(biāo)識(shí)清楚；所用物品不得進(jìn)入普通析區(qū)和普通治療室不符合要求不得分單透1（3）護(hù)理人員相對(duì)固定不得跨越傳染病專(zhuān)用隔離透析室（區(qū)）治療操作不符合要求不得分4（4）要求達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)訓(xùn)類(lèi)環(huán)境的區(qū)域（透析室、治療室、配液室、水處理復(fù)用室、庫(kù)房等）必須符合要求，要求每日效的空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)V500cfu/cm3;物品表面、醫(yī)務(wù)人員的手細(xì)菌十養(yǎng)v10cfu/cm2具備空氣消毒裝置空調(diào)等地面應(yīng)使用防酸材料并設(shè)置地漏。不符合要求且整改后仍不室達(dá)標(biāo)的區(qū)域，每區(qū)域（次有減0.5分g

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案1（5）各治療區(qū)域和辦公區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)備（要求非接觸式水龍頭）消毒洗手液、速干消毒劑、干手物品和設(shè)備F不符合要求不得分手1（6）治療操作前、后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)戴手套操作時(shí)應(yīng)適時(shí)更換手套不符合要求不得分1（7）床單、枕套、被套、污物桶等用品應(yīng)一人一用一更換不符合要求不得分3（8）治療室物品準(zhǔn)備和配置必須在治療室進(jìn)行，不得在透析室（區(qū)）內(nèi)準(zhǔn)備和配置:不符合要求不得分1（9）治療車(chē)不得同時(shí)混放和運(yùn)送清潔和污染口品物F符合要求不得分1（10）每次透析結(jié)束后單元內(nèi)進(jìn)行有效的消處理毒不符合要求不得分1（11）如果透析室內(nèi)設(shè)置手術(shù)室，必須達(dá)到規(guī)手術(shù)室的要求標(biāo)準(zhǔn)常不符合要求不得分1（12）醫(yī)療垃圾與生活垃圾必須分開(kāi)存放，.獨(dú)處理；污物處理區(qū)內(nèi)不得長(zhǎng)時(shí)間存放垃圾口品單不符合要求不得分物5、透析用水和透析液質(zhì)量檢測(cè)10分1（1）透析用水化學(xué)污染物檢測(cè)，每年度一次【未檢測(cè)，不得分1（2）游離氯測(cè)定每周一次活性炭罐后采取水標(biāo)本）.沒(méi)少測(cè)一次減）.1分，減完為止1（3）水硬度測(cè)定每周一次樹(shù)脂罐后采取水標(biāo)本）:沒(méi)少測(cè)一次減）.1分，減完為止1（4）反滲水電導(dǎo)度每天記錄次（水處理系統(tǒng)的電導(dǎo)度表純水的PH值應(yīng)維持在5—7的正常范圍記錄不全或設(shè)備功能不正常不得分1（5）透析用水細(xì)菌培養(yǎng)，每月次（細(xì)菌數(shù)<200cfu/ml）（供水管路末端或透析機(jī)入水口處采樣未按時(shí)測(cè)定不得分1（6）透析液細(xì)菌培養(yǎng)，每月1次（細(xì)菌數(shù)<200cfu/ml）（透析器的透析液入口處采樣）未按時(shí)測(cè)定不得分0.5（7）每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，做好維護(hù)保養(yǎng)記錄§查看記錄本和1（8）透析用水和透析液內(nèi)毒素檢測(cè)每三個(gè)月一次（內(nèi)毒素2EU/ml）（采樣部位與（5入（6）相同）未按時(shí)測(cè)定不得分1（9）濃縮透析液:粉）必須有生產(chǎn)許可證和批準(zhǔn)文號(hào):無(wú)許可證或批文過(guò)期不得分1（10）用透析粉配置濃縮液，必須使用配液備配置，并由專(zhuān)人操作，配置后有核對(duì)者雙簽字設(shè)配置過(guò)程采用人工攪拌不人得分；無(wú)核對(duì)者簽名不得50.5（11）配制桶容量刻度明顯，每周至少消毒次。要懸掛“消毒中”警示牌并確認(rèn)無(wú)殘留配置桶濾芯每周至少更換一次一殳消毒記錄和警示牌、濾；1不得分6、血液透析從業(yè)人員資質(zhì)和能力8分2（1）醫(yī)師、護(hù)士在具有資質(zhì)的三級(jí)醫(yī)院血液:化專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)3個(gè)月以上凈發(fā)現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不滿(mǎn)個(gè)月，且獨(dú)立頂班操作者二得分2（2）透析室醫(yī)師應(yīng)相對(duì)固定（半年以上至少有一名具備中級(jí)以上任職資格無(wú)固定醫(yī)師或任職資格不符合不得分1（3）負(fù)責(zé)人資格三級(jí)醫(yī)院高級(jí)、三級(jí)以下中級(jí)以上職稱(chēng)不符合不得分1（4）醫(yī)護(hù)人員對(duì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)規(guī)章制度了解及操現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)或問(wèn)卷考核，觀考吳

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案作能力操作1（5）工程師專(zhuān)業(yè)知識(shí)和對(duì)規(guī)章制度了解情況現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)或問(wèn)卷考核1（6）年度內(nèi)參加血液凈化培訓(xùn)學(xué)習(xí)次以上核對(duì)年度學(xué)分證明，未參7培訓(xùn)學(xué)習(xí)者每人減.2分，減完為止□7、各項(xiàng)規(guī)章制度建立及執(zhí)行情況10分1（1）醫(yī)院感染控制和消毒隔離制度未建立或未嚴(yán)格執(zhí)行不得分1（2）透析室從業(yè)人員職業(yè)安全防護(hù)制度同上1（3）透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度同上1（4）醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)及維修制度同上1（5）醫(yī)療用品使用及管理制度同上1（6）血液透析器復(fù)用管理制度同上1（7）透析病歷及相關(guān)醫(yī)療文檔書(shū)寫(xiě)及管理制幅上1（8）透析病人登記報(bào)告制度同上1（9）各種技術(shù)操作規(guī)范同上1（10）各級(jí)工作人員崗位職責(zé)、各種應(yīng)急預(yù)制度案同上8、血液透析管理和質(zhì).12分2（1）透析病人病歷（紙質(zhì)或電子病歷）無(wú)病歷不得分，沒(méi)少一份》0.5分以1（2）血液透析及相關(guān)技術(shù)操作知情同意書(shū)同上3（3）透析記錄單項(xiàng)目完整：必備項(xiàng)、干體重上機(jī)體重、下機(jī)體重、血壓變化、脈搏變化透析器型號(hào)、透析器復(fù)用次數(shù)、透析方式、素劑量、血液流量、動(dòng)脈和靜脈以及跨膜壓化、設(shè)備運(yùn)行指標(biāo)、透析小結(jié)等項(xiàng)目i透析記錄單以及記錄單填，寫(xiě)每缺少一項(xiàng)減）.2分，減腕為止變發(fā)現(xiàn)有無(wú)透析小結(jié)的透析記錄單時(shí)，不得分1（4）透析病人退出治療記錄退出病人無(wú)退出記錄不得分1（5）水處理系統(tǒng)和透析設(shè)備使用保養(yǎng)和維修檔案未建檔案不得分；無(wú)使用、保養(yǎng)和維修記錄各減0.5分，減完為止1（6）水處理系統(tǒng)、供水管路及濃縮液管路定手消毒處理記錄月無(wú)記錄不得分1（7）醫(yī)療垃圾廢物處理記錄無(wú)記錄不得分1（8）是否為密閉式預(yù)沖密閉式回血下機(jī)方式；現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士操作1（9）進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)，每年體檢一次【查看體檢記錄9、血液透析器復(fù)用和管理10分1（1）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范和復(fù)用操作流程。E無(wú)操作規(guī)范械操作流程、不得分1（2）透析器復(fù)用必須使用全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)設(shè)備復(fù)用的透析必須有國(guó)家頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)可證，并明確表明為可復(fù)用的血液透析器和器胖自動(dòng)復(fù)用設(shè)備減.5分；無(wú)復(fù)用設(shè)備復(fù)用透析器不許得分，責(zé)令停業(yè)，一次性1濾析器復(fù)用不得分1（3）清潔劑和消毒劑必須使用衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中所推薦的制劑清潔劑不合規(guī)定減.5分，消毒劑不合規(guī)定不得分，口期整改1（4）透析器復(fù)用消毒后儲(chǔ)存時(shí)間必須執(zhí)行衛(wèi)部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》中相應(yīng)消毒的儲(chǔ)存時(shí)間卦合規(guī)定不得分，限期整E制攵1（5）透析器復(fù)用必須做破膜試驗(yàn)和血室容積定痂破膜試驗(yàn)或無(wú)容積測(cè)定不得分0.5（6）透析器復(fù)用次數(shù)必須遵循衛(wèi)生部血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的規(guī)定（全自動(dòng)：高通三20次，低通量三10次；半自動(dòng)高通量三10次，低通量^6次）不符合規(guī)定不得分量0.5（7）復(fù)用透析器使用時(shí)必須測(cè)定殘余消毒劑度濃未測(cè)定殘余消毒劑濃度不得分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案0.5（8）透析器復(fù)用后標(biāo)識(shí)必須清楚可辨;復(fù)用記錄（儲(chǔ)存于專(zhuān)用儲(chǔ)存柜中，分開(kāi)放置，識(shí)清楚）標(biāo)識(shí)不清楚減）.5分，無(wú)復(fù)用記錄減0.5分，儲(chǔ)存不合理不得分1（9）透析器復(fù)用必須征得病人和家屬同意并字簽t現(xiàn)有患者無(wú)知情同意書(shū)不得分1（10）復(fù)用操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，防:措施（如手套、口罩、面罩、防護(hù)衣和應(yīng)急眼器等）設(shè)備護(hù)操作人員未經(jīng)培訓(xùn)不得分沖防護(hù)措施不健全不得分0.5（11）須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等包無(wú)復(fù)用手冊(cè)或記錄不全不，得分0.5（12）透析器復(fù)用標(biāo)簽內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門(mén)診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)無(wú)復(fù)用標(biāo)簽或復(fù)用標(biāo)簽不日全不得分0.5（13）設(shè)立復(fù)用事件登記本，包括透析器失的原因及副反應(yīng)等效沒(méi)有登記本不得分（七）超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,）該項(xiàng)不得分。當(dāng)二、質(zhì)量管理75分5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽(tīng)、查、看、訪(fǎng)核心制度執(zhí)行情況，不落一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣分。實(shí)5建立臨床隨訪(fǎng)制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參力口臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本要求每月至少有一次聯(lián)系討論無(wú)記錄不得分，記錄不全扣分。,5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。10診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚，敘述準(zhǔn)確，各項(xiàng)填寫(xiě)清楚、無(wú)誤。；每月抽查30份報(bào)告單，不符，一份扣分。10報(bào)告結(jié)束在24小時(shí)內(nèi)發(fā)出。超過(guò)24小時(shí)內(nèi)發(fā)出,1份扣0.2分。10建立24小時(shí)急診B超檢查服務(wù)，急診報(bào)告男0分鐘內(nèi)發(fā)出并寫(xiě)明檢查時(shí)間。每月抽查1-2次發(fā)現(xiàn)急診報(bào)告超時(shí)一次扣分。9檢查陽(yáng)性率60%下降1%扣0.5分8B超檢杳與主要診斷符合率90%下降1%扣0.5分5未注冊(cè)醫(yī)師或進(jìn)］必須有本院醫(yī)師:修醫(yī)師報(bào)告單簽名。'有進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)出報(bào)告的該項(xiàng)不得分5建立為病人能提供影像報(bào)告的咨詢(xún)服務(wù)。未未提供影像報(bào)告的咨詢(xún)服務(wù)，扣分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。；查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分三、醫(yī)療安全15分5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度未登記一次扣1分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣分。5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品彳良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng):得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì):定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任掖分。1不認(rèn)

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案四、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。，外出未報(bào)告，一次扣分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。；發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不,后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。良(八)放射科醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)君00分)項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法汲相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,)該項(xiàng)不得分。二、質(zhì)量管理6020核心制度執(zhí)行情況。聽(tīng)、查、看、訪(fǎng)核心制度執(zhí)行情況不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣分。10建立臨床隨診制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系必要時(shí)參加臨床病例討論及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄不全扣2分。5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。10X線(xiàn)、CT、MRI檢查陽(yáng)性率N70%;大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率＞70%o隨機(jī)醐取20張X光片檢查，降低1%扣1分。10照片質(zhì)量：X線(xiàn)、CT、MRI照片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：(1)位置正確，符合申請(qǐng)要求；對(duì)比度、清晰度好。(2)無(wú)污染劃損，可制版。(3)鉛字號(hào)碼、日期完整，無(wú)錯(cuò)號(hào)，排列整齊被照主要部位無(wú)重疊、無(wú)飾品遮蓋。(4)造影片充盈滿(mǎn)意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿(mǎn)意的診斷依據(jù)。抽查X線(xiàn)片、CT片、MRI各10份，發(fā)現(xiàn)一份不符要求扣1—2分；2份以上不符要求不得基礎(chǔ)分。10報(bào)告書(shū)寫(xiě)合格(：1)項(xiàng)目填寫(xiě)齊全；(2)字跡清楚，無(wú)錯(cuò)另1」字，無(wú)涂改；3)簽全名，住院醫(yī)生、進(jìn)修生書(shū)寫(xiě)的報(bào)告必須有上級(jí)醫(yī)師審檢抽查X線(xiàn)片、CT片、MRI報(bào)告各30份，發(fā)現(xiàn)一份報(bào)告單一處不合格扣1分。10預(yù)約及報(bào)告時(shí)間：(1)X線(xiàn)普通平片平逡4小時(shí)內(nèi)、急診半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。(2)胃腸、腎盂造影檢查預(yù)約＜2天，次日出報(bào)告。(3)CT、MRI預(yù)約＜3天，當(dāng)日出報(bào)告。隨機(jī)檢查,發(fā)現(xiàn)一次不合格扣1分。10資料管理。(1)照片資料歸檔整齊，排列有序，無(wú)空袋，無(wú)缺片。(2)建立照片借閱管理制度醫(yī)師借片必須用簽全名借條進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借片。(3)每季度統(tǒng)計(jì)臨床科借片逾期未歸還情況，并追回。隨機(jī)抽查連號(hào)X線(xiàn)片、MRI片各30份。發(fā)現(xiàn)第(1、(2)項(xiàng)未做到扣0.5分；第(3)項(xiàng)未做到扣1分。,,合理用藥。(1)所有用藥均有每月抽查1次，第(1、(2)項(xiàng)不符合要求

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)囑（2）藥敏試驗(yàn)必須執(zhí)行并有記錄。（3）搶救用藥管理合理。，扣0.5分；第（3）項(xiàng)不符合要求扣1分。三、醫(yī)療安全、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣一分登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣分。5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)。漏報(bào)1次扣0.5分。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該:不得分醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。項(xiàng)會(huì)四、其它52科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（九）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)100分）項(xiàng)目一分值一考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依執(zhí)業(yè)。流生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,）該項(xiàng)不得分。二、質(zhì)白^s￡s:量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽(tīng)、查、看、訪(fǎng)核心制度執(zhí)行情況不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分，5建立臨床隨訪(fǎng)制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對(duì)所征求的意見(jiàn)、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。以落實(shí)疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一到聯(lián)系討論，無(wú)記錄不得分，記錄善扣2分，對(duì)疑難病例，疑難檢!項(xiàng)目進(jìn)行專(zhuān)門(mén)討論，并有記錄。記錄，有不討論扣分次不1僉查5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。9報(bào)告單書(shū)與質(zhì)量要求報(bào)告方式規(guī)范，無(wú)涂改，報(bào)告日期完整，清楚。三隨機(jī)抽查100份報(bào)告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.1分7檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)：急臨檢§0分鐘。急診生化免疫項(xiàng)目420分鐘。生化、免疫常規(guī)引目夕4小時(shí)發(fā)報(bào)告。［發(fā)現(xiàn)一例不合格描.1分10開(kāi)展室間質(zhì)控及室內(nèi)質(zhì)評(píng)，室間質(zhì)評(píng)結(jié)果求PT大于80%。生化室內(nèi)質(zhì)評(píng)有記錄。薄看室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求PT大于要0%。生化室內(nèi)質(zhì)評(píng)有記錄不達(dá)標(biāo)不得基礎(chǔ)分5檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確準(zhǔn)確率大于8%檢查一次不合格扣分6健全重要標(biāo)本驗(yàn)收登記制度，不合格標(biāo)本饋制度1，住院生化，免疫標(biāo)本驗(yàn)收登記周膜。2，不合格標(biāo)本及時(shí)性反饋制度。3，無(wú)標(biāo)本丟失。無(wú)記錄扣0.5分，丟失標(biāo)本扣分。I5檢驗(yàn)項(xiàng)目執(zhí)行有關(guān)操作嘀［質(zhì)量標(biāo)。。檢查有關(guān)操作規(guī)程發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣0.5分。3操作人員使用儀器前經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)和考核合格。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣分。2定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)記錄。檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣分。5使用診斷試劑必須有生產(chǎn)批準(zhǔn)號(hào)，有效期使用。內(nèi)檢查有關(guān)記錄，發(fā)現(xiàn)一次分。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案3請(qǐng)示報(bào)告制度，首次開(kāi)展的新技術(shù)需報(bào)醫(yī)部準(zhǔn)入審批。務(wù)未審批一項(xiàng)扣1分。2采用國(guó)家法定計(jì)量單位。檢查報(bào)告單，無(wú)拘分。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并書(shū)面記錄。楂質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分。三、患者安全155認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。四、患者安全5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）蠲報(bào)1次扣0.5分。5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害三阱該項(xiàng)不得父醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院。醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。四、其它5分5科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，。（十）病理科醫(yī)療質(zhì)量督查考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件如：非注冊(cè)醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,）該項(xiàng)不得分。二、質(zhì)量管理（75分）5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽(tīng)、查、看、訪(fǎng)核心制度執(zhí)行情況不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分5建立臨床隨訪(fǎng)制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本要求每季度至少有一次聯(lián)系討論無(wú)記錄不得分記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。5標(biāo)本取材質(zhì)量好最具代表性不符1例扣1分5切片質(zhì)量高合格切片90%;下降1例扣1分5冰凍診斷符合率90%;下降1例扣1分5石蠟診斷符合率95%;下降1例扣1分51^格遵守病理診斷原則。2病里醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū),不得向1臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)。不符1例扣1分5診斷報(bào)告發(fā)出期限為3-5個(gè)工作日（疑難診斷病例需特殊染色及免疫組化染色病例除外）不符1例扣1分5冰凍切片制片須在15分鐘內(nèi)完成，冰凍切片診斷有30分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告，準(zhǔn)確率達(dá)90%。不符1例扣1分5.細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告在個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，準(zhǔn)確率達(dá)90%。.查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞或可疑惡性腫瘤細(xì)胞的玻片保持5年，未查見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的玻片于報(bào)告書(shū)發(fā)出后保存1年。不符1例扣1分

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案3報(bào)告單字跡清楚描述準(zhǔn)確各項(xiàng)目填寫(xiě)清楚無(wú)誤。不符1例扣1分4.病理切片編號(hào)后長(zhǎng)期保存蠟塊封存后保存15年。.活檢大體標(biāo)本自簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)之日起保荏-4周。不符1例扣1分4嚴(yán)格執(zhí)行收取標(biāo)本時(shí)查對(duì)制醐于標(biāo)本與申請(qǐng)單不符者病理科有權(quán)拒收。不符1例扣1分3每月一次核對(duì)相關(guān)科室檢查結(jié)果不符1例扣1分3保證報(bào)告單正確送達(dá)科蒙行簽收制檢驗(yàn)內(nèi)容與申請(qǐng)要求相符不符1例扣1分3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書(shū)面記錄。查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄缺記錄不得分三、醫(yī)療安全15分5認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度未登記一次扣一分，登記不全扣0.5分，醫(yī)師未處理和記錄扣一分。5認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制醺括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）漏報(bào)1次扣0.5分5熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故;生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)發(fā)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定,）次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任掖分。四、其它5分3科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度外出未報(bào)告一次扣1分；期間發(fā)。生重大事故的不得分。2醫(yī)師外出會(huì)診登記審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及相關(guān)規(guī)定依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊(cè)醫(yī)L獨(dú)立當(dāng)班、無(wú)證人員單獨(dú)操作,）該項(xiàng)不得分。師二、質(zhì)量管理（80分）10建立臨床隨訪(fǎng)制度與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論及時(shí)對(duì)所征求到的意見(jiàn)建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有一次工系討論無(wú)記錄不得分記錄不全扣2分關(guān)5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開(kāi)展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過(guò)單項(xiàng)分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記錄②員工對(duì)輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證不掌握或者存彳違規(guī)行為。缺一項(xiàng)扣5分。t15有輸血管理組織及工作制度有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程有血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)血出庫(kù)技術(shù)操作規(guī)程文件員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開(kāi)展工作記錄t③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn):④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程缺一項(xiàng)扣3分。20有控制輸血感染的方案及監(jiān)管制度有輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的等記報(bào)