中國神經(jīng)重癥研究動態(tài)

中國神經(jīng)重癥研究動態(tài)美國、歐洲始于20世紀50年代脊髓灰質(zhì)炎的流行近20年有了突飛猛進的發(fā)展20世紀80年代，神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（NCU）為基本醫(yī)療單元的神經(jīng)重癥專業(yè)在我國“落葉生根”目前我國與國際接軌成立了神經(jīng)重癥亞專業(yè)神經(jīng)重癥(neurocriticalcare)神經(jīng)病學危重癥醫(yī)學神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(NICU)昏迷顱內(nèi)壓增高精神障礙癲癇持續(xù)狀態(tài)呼吸泵衰竭的卒中腦炎或腦膜炎顱腦外傷脊髓神經(jīng)肌肉疾病腦源性多器官功能障礙特殊?？浦委烴ICU收治患者范圍一、神經(jīng)重癥評分系統(tǒng)的細化二、重癥腦損傷評估重點的轉(zhuǎn)移三、重癥腦血管病治療的突破四、癲持續(xù)狀態(tài)診治的梳理五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點六、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變

五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點

腦損傷全身炎癥反應綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）一、神經(jīng)重癥評分系統(tǒng)的細化急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）簡化急性生理學評分Ⅱ（SAPSⅡ）1.系統(tǒng)損傷評分Glasgow昏迷量表（GCS）評估腦損傷嚴重程度全面無反應性量表（FOUR）對不良預后的分辨力最強2.腦損傷評分死亡或腦死亡、植物狀態(tài)、最低意識狀態(tài)（MCS）預測昏迷患者蘇醒的預測改善生活質(zhì)量二、重癥腦損傷評估重點的轉(zhuǎn)移腦損傷早期（3天內(nèi)）FOUR評分≤8分和GCS評分≤6分腦電圖惡性模式（暴發(fā)抑制、α或θ節(jié)律、癇樣放電和全面性抑制）、腦電圖暴發(fā)抑制比>39.80%體感誘發(fā)電位（SEP）N20和（或）N60消失、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）Ⅴ波消失血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）>32.20×10.3ng/L或S100B蛋白（S100B）>4.26×10.3μg/L預示患者預后不良（多項研究證實）1.不良預后預測腦損傷后昏迷患者良好預后（蘇醒）的研究報道少腦網(wǎng)絡研究可能成為新的熱點2.良好預后預測最新研究顯示，體感誘發(fā)電位N60存在事件相關(guān)電位（ERP）N100存在失匹配負波（MMN）存在預示患者可能蘇醒2.良好預后預測TMSEN評分≥3分，預示無反應覺醒綜合征（UWS）患者可能蘇醒溫度量化刺激時出現(xiàn)腦電圖反應性fMRI顯示腦干、丘腦和感覺運動功能區(qū)皮質(zhì)激活預示植物狀態(tài)或最低意識狀態(tài)患者可能蘇醒2.良好預后預測既往研究顯示幕上大容積（>25ml）自發(fā)性腦出血患者病死率>40%大腦半球大面積梗死近80%三、重癥腦血管病治療的突破

降低病死率改善神經(jīng)功能預后重癥腦血管病治療兩個終極目標

近10年來，國內(nèi)有文獻報道大容積自發(fā)性腦出血患者住院30天病死率降至零大腦半球大面積梗死患者3個月病死率降至20%以下三、重癥腦血管病治療的突破

2014年的一項前瞻性臨床研究顯示，血腫微創(chuàng)清除術(shù)聯(lián)合小劑量重組組織型纖溶酶原激活物（rt?PA）有效減小血腫減輕周圍水腫將住院30天病死率降至零1.大容積自發(fā)性腦出血的微創(chuàng)清除術(shù)近10年來，大面積腦梗死患者選擇早期治療先以脫水藥物（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓后施行部分顱骨切除減壓術(shù)或低溫療法2.大面積腦梗死的早期治療2012年的一項大面積腦梗死早期部分顱骨切除減壓術(shù)與內(nèi)科保守治療的隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示發(fā)病后6個月手術(shù)組患者病死率低于非手術(shù)組［12.50%（3/24）對60.87%（14/23），P=0.001］發(fā)病后12個月手術(shù)組患者不良預后［改良Rankin量表（mRS）

評分5~6分］發(fā)生率低于非手術(shù)組

［25%（6/24）對86.96%（20/23），P=0.000］2013年，多項有關(guān)低溫治療大面積腦梗死前瞻性小樣本隊列研究結(jié)果證實血管內(nèi)低溫療法具有較好的可操作性和精確性輕度低溫對患者生理學指標影響較小，經(jīng)密切監(jiān)測與妥善處理可快速恢復低溫治療過程中，恰當?shù)目购畱?zhàn)措施（如應用藥物和體表保暖）很少影響預后低溫療法除降低顱內(nèi)壓、改善患者神經(jīng)功能預后基礎(chǔ)研究顯示低溫療法聯(lián)合神經(jīng)保護劑可以抑制線粒體凋亡，從而減輕神經(jīng)元損傷今后的研究重點應聚焦復溫和復溫后的顱內(nèi)壓反跳使低溫療法更具優(yōu)勢據(jù)文獻報告，癲持續(xù)狀態(tài)的治療終止率為40%~78%難治性癲持續(xù)狀態(tài)（RSE）為16%~63%四、癲持續(xù)狀態(tài)診治的梳理驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（CSE）患者國內(nèi)首選抗癲藥物種類有限如地西泮、丙戊酸鈉、苯巴比妥等1.初始抗癲藥物治療2011年一項全面性驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（GCSE）初始治療的隨機對照臨床試驗顯示首選地西泮負荷劑量（0.20mg/kg）靜脈注射治療失敗后隨機選擇丙戊酸鈉負荷劑量（30mg/kg）靜脈注射和維持劑量［1~2mg/（kg·h）］靜脈泵注或地西泮負荷劑量（0.20mg/kg）靜脈注射和維持劑量（4mg/h）靜脈泵注兩組發(fā)作終止率差異無統(tǒng)計學意義50%（15/30）對55.56%（20/36）P=0.652其中丙戊酸鈉組無一例發(fā)生中樞性呼吸和循環(huán)抑制選擇何種抗癲藥物患者病情個體差異難治性癲持續(xù)狀態(tài)的麻醉藥物咪達唑侖和丙泊酚一旦治療失敗，難有其他治療措施補充2.麻醉藥物聯(lián)合低溫療法2015年，一項前瞻性病例觀察研究發(fā)現(xiàn)難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者一旦麻醉藥物治療失敗盡早（1小時內(nèi)）啟動低溫療法（34~35℃）可以提高發(fā)作終止率（5例中2例發(fā)作完全終止、3例明顯減少），且無一例復溫后復發(fā)聯(lián)合低溫療法可能是難治性癲持續(xù)狀態(tài)的突破我國神經(jīng)重癥監(jiān)護病房較少對癲持續(xù)狀態(tài)或難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者施行長程或視頻腦電圖監(jiān)測使非驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)（NCSE）漏診率和癲癇復發(fā)率增加3.腦電圖監(jiān)測2013年，一項前瞻性隊列研究顯示驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)初始治療后若發(fā)作間期腦電圖呈癇樣放電、周期性癇樣放電（PEDs）和持續(xù)性微小發(fā)作模式6小時內(nèi)驚厥性癲持續(xù)狀態(tài)復發(fā)風險分別增加5、18和18倍2014年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)重癥協(xié)作組發(fā)表《驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)監(jiān)護與治療（成人）中國專家共識》推薦驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者初始治療后需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少6小時，以便發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)異常放電或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者麻醉藥物治療時，需持續(xù)腦電圖監(jiān)測至少24~48小時癲癇持續(xù)狀態(tài)和難治性癲持續(xù)狀態(tài)患者在抗癲藥物或麻醉藥物減量過程中仍需持續(xù)腦電圖監(jiān)測，其目的在于及時調(diào)整治療方案我國癲持續(xù)狀態(tài)和難治性癲持續(xù)狀態(tài)的動物實驗著眼于癲持續(xù)狀態(tài)終止的分子機制和神經(jīng)保護4.動物實驗研究例如：Npas4對癲癇發(fā)作的抑制作用N?甲基?D?天冬氨酸受體（NMDAR）對大腦皮質(zhì)、梨狀皮質(zhì)、海馬多藥耐藥相關(guān)蛋白2（MRP2）表達上調(diào)的抑制作用

海馬CA3區(qū)軸突起始段鈉離子通道開放和G蛋白表達上調(diào)與神經(jīng)元興奮性增加的相關(guān)性過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子1α（PGC?1α）與神經(jīng)元缺失的相關(guān)性阿司匹林與海馬神經(jīng)元缺失、苔蘚纖維（MF）纏結(jié)抑制、異常神經(jīng)再生抑制等相關(guān)性對重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)呼吸功能衰竭的高病死率關(guān)注不夠?qū)Α昂粑盟ソ摺焙汀胺嗡ソ摺敝委熯^程中的棘手問題了解甚少使部分重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的不良結(jié)局終止于呼吸功能衰竭，而非原發(fā)疾病降低神經(jīng)重癥患者病死率須注重改善呼吸功能五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴呼吸功能衰竭治療的難點

動物實驗顯示大鼠大腦中動脈缺血早期光學顯微鏡下可見肺泡萎陷、肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出、肺泡隔增寬伴炎性細胞浸潤或出血、細支氣管黏膜上皮細胞脫落等電子顯微鏡觀察可見肺泡Ⅱ型上皮細胞表面糖萼減少、線粒體結(jié)構(gòu)破壞等急性肺損傷表現(xiàn)1.呼吸功能衰竭的病理學基礎(chǔ)神經(jīng)科醫(yī)師高度重視繼發(fā)細菌性肺炎，甚至導致呼吸功能衰竭損傷并發(fā)的急性肺損傷或肺炎的治療呼吸機輔助通氣時隨著機械通氣時間的延長呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率增加病死率增加部分生存患者可能終身難以脫離呼吸機2.呼吸功能衰竭的機械通氣治療2014年的一項隨機對照臨床試驗結(jié)果表明采取程序化撤機方案可有效縮短撤機時間使機械通氣時間和神經(jīng)重癥監(jiān)護病房停留時間縮短安全撤離機械通氣與機械通氣支持呼吸功能同樣重要，二者均關(guān)系到患者的預后和結(jié)局重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持長期處于“有支持”而“乏營養(yǎng)”狀態(tài)即重癥腦損傷患者的營養(yǎng)支持既無“允許性低熱卡”概念，亦無“全營養(yǎng)素”概念在營養(yǎng)支持治療過程中，既無胃腸功能監(jiān)測，亦無營養(yǎng)指標監(jiān)測極少關(guān)注營養(yǎng)支持與神經(jīng)重癥患者預后的相關(guān)性六、重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持觀念的轉(zhuǎn)變

近10年來，這一現(xiàn)狀有所改善越來越多的神經(jīng)重癥醫(yī)師開始接受或更新營養(yǎng)支持觀念，嘗試應用新的營養(yǎng)支持策略改變疾病轉(zhuǎn)歸間接能量監(jiān)測儀聚氨酯的鼻胃管/鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺技術(shù)營養(yǎng)液輸注泵1.營養(yǎng)支持儀器設備的更新神經(jīng)重癥患者