動(dòng)脈瘤護(hù)理查房

動(dòng)脈瘤護(hù)理查房目的與要求目的---參加人員包括實(shí)習(xí)同學(xué)了解動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)要求---掌握動(dòng)脈瘤手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)和健康教育相關(guān)知識(shí)1治療要點(diǎn)2病史回報(bào)3護(hù)理診斷及措施4健康教育5

動(dòng)脈瘤：由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見(jiàn)于40~60歲的老年人。80%在大腦動(dòng)脈環(huán)（Wills動(dòng)脈環(huán)）的前部及其鄰近的動(dòng)脈主干上。在腦血管意外中居第三位。病因1：先天因素：動(dòng)脈先天性發(fā)育障礙2：后天因素：動(dòng)脈粥樣硬化高血壓創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤3：誘因：運(yùn)動(dòng)、劇烈咳嗽、分娩情緒激動(dòng)、用力排便相關(guān)知識(shí)1病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。巨大的動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見(jiàn)瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。分類按動(dòng)脈瘤的位置分:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤按動(dòng)脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型0.6-1.5cm一般型1.6-2.5cm大型﹥2.5cm巨大型直徑小的出血幾率較多載瘤動(dòng)脈小型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷。局灶癥狀動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：?jiǎn)蝹?cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時(shí)局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，有視野障礙臨床表現(xiàn)輔助檢查

---腦血管造影是確診動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”---頭部MRI掃描及CT檢查有助診斷---血管數(shù)字減影技術(shù)（DSA)使腦血管造影更加清楚

保守治療開(kāi)顱手術(shù)治療

治療要點(diǎn)2絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激有效控制并維持血壓避免引起胸腹壓增高防治血管痙攣鎮(zhèn)靜止血藥物支持治療保守治療動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)（首選）載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)開(kāi)顱手術(shù)治療動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA47床

患者陳徐俠，女，47歲，以“

突發(fā)頭痛頭暈1月余

”為主訴入院患者自一月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，半后枕部疼痛，無(wú)其他部位放射痛，呈持續(xù)性，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴有四肢無(wú)力，無(wú)失語(yǔ)，有小便失禁，有惡心、嘔吐4次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。外院查頭顱CT示：右側(cè)顳葉可見(jiàn)一斑片狀高密度影，周?chē)梢?jiàn)水腫區(qū)，余腦組織未見(jiàn)明顯異常。我院CTA檢查示“右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”“前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”，擬“右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤”收住我科，病程中患者神志清，飲食睡眠可，大小便正常。

發(fā)現(xiàn)“高血壓”3月余，最高達(dá)160/110mmHg，不規(guī)律服用降壓藥，否認(rèn)“糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎,結(jié)核”等傳染病史，有藥物過(guò)敏史(具體不詳)

病史回報(bào)3體檢：T：

36.7℃，P：76

次/分，R：18次/分，BP：116/80mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房。頭顱無(wú)畸形，雙瞳等大等圓，直徑3毫米，對(duì)光反射靈敏。眼球位置居中，活動(dòng)自如。頸軟，氣管居中。胸腹無(wú)特殊。四肢肌力、肌張力正常，四肢痛覺(jué)、深感覺(jué)正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征等病理征陰性。2015-03-03實(shí)驗(yàn)室檢查：PT13.5s,血紅蛋白100g/L,高密度脂蛋白0.91mmol/L。

2015-03-08在全麻下行右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、防治血管痙攣、高血容量、抗炎抗感染，止血，補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥處理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用，帶有尿管。病史回報(bào)3月9日改流質(zhì)飲食℃

℃14:00

℃醫(yī)囑給予來(lái)比林0.9g靜推。15：00T：38℃告知多飲水21:50T：39℃℃3月10日

頭顱CT平掃示：右側(cè)額葉出血，右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后改變。夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。3月11日℃

醫(yī)囑給予來(lái)比林℃℃09:00醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q4h復(fù)查生化常規(guī)、血常規(guī)：血紅蛋白97g/L,白蛋白35.4g/L。3月12日醫(yī)囑停尿管，體溫正常。病史回報(bào)。一般:七葉皂苷鈉，卡絡(luò)磺鈉、巴曲亭、奧美拉挫、頭孢曲松、依達(dá)拉奉、奧拉西坦、氯化鉀、丙戊酸鈉等特殊:尼莫同用藥史

P1：

焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)

P2：體溫過(guò)高與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。

P3：疼痛頭痛與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)

P4：潛在并發(fā)癥顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等

P5：腦組織灌注異常與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān)

P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)長(zhǎng)期臥床有關(guān)

P7：知識(shí)缺乏（特定的）與缺乏溝通及相關(guān)知識(shí)有關(guān)

護(hù)理診斷及措施4P1：

焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)1、理解安慰患者，做好心里護(hù)理2、主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境，3、耐心講解疾病及DSA，手術(shù)的相關(guān)知識(shí)4、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視5、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑評(píng)價(jià)患者能夠積極配合各項(xiàng)檢查及手術(shù)P2：體溫過(guò)高與術(shù)后刺激及抵抗力下降有關(guān)。1、保持環(huán)境溫度的穩(wěn)定，減少蓋被絕對(duì)臥床休息。2、監(jiān)測(cè)生命體征，q4h測(cè)體溫3、物理降溫,冰袋溫水擦浴半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥或應(yīng)用亞低溫治療儀降溫4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，并及時(shí)擦干汗液以防受涼保持床單位清潔、干燥5、口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏評(píng)價(jià)體溫雖有波動(dòng)，但目前正常P3：疼痛頭痛與顱內(nèi)高壓或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒3、心里護(hù)理4、評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛時(shí)的伴隨癥狀5、分散病人的注意力，如：聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸6、選擇正確的止痛方法7、病情允許時(shí)可抬高床頭15-30°評(píng)價(jià)患者頭痛較前好轉(zhuǎn)P4：潛在并發(fā)癥顱內(nèi)再出血，腦疝，腦積水，電解質(zhì)紊亂等

1、嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，保持呼吸道通暢,予以低流量持續(xù)吸氧2L/min，加強(qiáng)呼吸道管理2、囑病人絕對(duì)臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。3、保持排便通暢，排便時(shí)不要突然用力。給病人多食新鮮蔬菜、水果和粗纖維易消化食物。習(xí)慣性便秘者給予導(dǎo)瀉劑4、注意預(yù)防感冒，避免用力咳嗽和打噴嚏。5、飲水、進(jìn)食時(shí)速度不可過(guò)快，以防引起嗆咳6、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)撍畡?，?zhèn)靜劑，維持血壓正常7、使用脫水劑會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉8、必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評(píng)價(jià)患者未發(fā)生腦疝、再出血等并發(fā)癥P5：腦組織灌注異常與出血，血管痙攣，腦水腫等有關(guān)1、行心電監(jiān)護(hù)，給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢。2、嚴(yán)密觀察病人神志、瞳孔、血壓、肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況并記錄，與術(shù)前神經(jīng)功能進(jìn)行對(duì)照檢查，了解有無(wú)異常變化。3、病人可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的頭痛、嘔吐，應(yīng)讓病人保持安靜，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)吐劑4、預(yù)防腦水腫：遵醫(yī)囑靜脈滴注20％甘露醇，術(shù)后顱內(nèi)壓增高和原有高血壓者應(yīng)保持較高血壓水平，以提高腦灌注壓，滿足患側(cè)腦組織供血。5、預(yù)防腦血管痙攣：遵醫(yī)囑正確應(yīng)用尼莫地平靜脈泵入，可有效地預(yù)防腦血管痙攣并發(fā)腦出血。用藥期間注意觀察不良反應(yīng)，如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等，并告知病人停藥后癥狀均會(huì)很快消失。評(píng)價(jià)患者腦組織灌注可以維持正常P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣物2、翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免擦傷3、定時(shí)翻身，按摩骨隆突出4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)

患者皮膚完好1.注意勞逸結(jié)合，不宜過(guò)度疲勞，避免強(qiáng)烈的精神刺激，控制情緒波動(dòng)，改善睡眠狀態(tài)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：注意飲食調(diào)節(jié)，禁