急診氣道管理的臨床決策

急診氣道管理的基本原則優(yōu)先維持通氣與氧合快速評(píng)估再干預(yù)強(qiáng)化降階梯預(yù)案簡便、有效、最小創(chuàng)傷病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失敗急診氣道管理的步驟

STEP1確保通氣與氧合，同時(shí)初步評(píng)估氣道情況STEP2明確氣道情況，建立人工氣道STEP1

CHANNEL原則C（crashairway，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)衰竭時(shí)，不能保證基本的通氣氧合，此時(shí)需按緊急氣道處理緊急氣道是指此時(shí)患者極易陷入缺氧狀態(tài)，需建立人工氣道CHANNEL原則H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道首先要糾正低氧血癥自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定：鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行氧療自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況不正常：球囊面罩通氣CHANNEL原則緊急氣道A（rtificialairway，人工氣道）面罩通氣分級(jí)1級(jí)（通氣順暢）仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級(jí)（輕微受阻）置入口咽/鼻咽通氣單手扣面罩或單人雙手托下頜緊扣面罩，即可良好通氣3級(jí)（顯著受阻）以上方法無法獲得良好通氣，需雙人加壓輔助通氣，能夠維持氧合》90%4級(jí)（通氣失敗）雙人加壓輔助通氣不能夠維持氧合》90%CHANNEL原則排除面罩密封不嚴(yán)、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當(dāng)《20cmH20、胸廓起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣3、4級(jí)屬于緊急氣道N（neckmobility，頸部活動(dòng)度）需要關(guān)注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動(dòng)受限、頸部損傷、頸部制度、體位配合困難CHANNEL原則N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會(huì)增加氣管插管的難度CHANNEL原則E（evaluation，評(píng)估）3-3-2法則A如果能達(dá)到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易納喉鏡達(dá)到氣道B如果頦至下頜舌骨的距離能達(dá)到大于病人本人3橫指，提示下頜有足夠的空間進(jìn)行插管操作C提示咽部和舌根的相對(duì)位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜出小于病人本人的2橫指，提示咽部在頸的位置太高，應(yīng)用喉鏡暴露視野有困難CHANNEL原則L（lookexternally，外觀）觀察病人有無特別的外觀特征，明確是否有氣管插管困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、外傷畸形等一些會(huì)導(dǎo)致特殊面部結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致插管困難CHANNEL原則STEP2快速誘導(dǎo)插管（RapidSequenceIntubation，RSI）Preparation準(zhǔn)備Preoxygenation預(yù)給氧Pretreatment誘導(dǎo)前給藥Paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松Positioningwithprotection嗅物位Placementwithproof判斷位置Postintubationmanagement插管后管理連接心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路，吸引器，氣管插管物品，氧氣，藥物，備用插管工具，麻醉科，外科等等RSI--preparation準(zhǔn)備氣管插管導(dǎo)管選擇男性：ID7.5~8.5女性：ID7.0~7.5小兒導(dǎo)管參考以下公式：新生兒：ID=2+體重/2

嬰幼兒：ID=4+年齡/4

同時(shí)應(yīng)備好大一號(hào)和小一號(hào)的導(dǎo)管插管前給予面罩給氧，100%的氧濃度持續(xù)3-5分鐘排除肺內(nèi)的氮RSI--preoxygenation預(yù)給氧阿托品可能對(duì)喉鏡置入產(chǎn)生顯著迷走神經(jīng)反應(yīng)的兒童RSI期間接受第二劑琥珀膽堿的患者，以減輕毒蕈樣刺激和潛在心動(dòng)過緩利多卡因有氣道阻力增加風(fēng)險(xiǎn)（哮喘）或有顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)（顱內(nèi)出血）的患者在插管前2-3分鐘給藥，1.5mg/kg。有傳導(dǎo)阻滯為禁忌。芬太尼減輕喉鏡置入引起的交感神經(jīng)反應(yīng)有顱內(nèi)壓升高或心血管疾病可能因血壓突然升高而加重的患者，鎮(zhèn)靜藥使用前3分鐘給藥，3ug/kgRSI--pretreatment誘導(dǎo)前給藥鎮(zhèn)靜藥咪唑安定0.1mg/kg丙泊酚2-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg肌松藥維庫溴銨0.1mg/kg阿曲庫銨0.5mg/kgRSI--paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松枕后墊放7-10cm的墊枕頸部前屈操作者使頭往后仰目的：使口軸線、喉軸線、咽軸線盡量處在同一水平線RSI--positioningwithprotection嗅物位喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ級(jí)可顯露會(huì)厭和聲門Ⅱ級(jí)可顯露會(huì)厭和部分聲門Ⅲ級(jí)僅能看見會(huì)厭Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流聽診透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的白霧樣變化金標(biāo)準(zhǔn)：呼末二氧化碳RSI--placementwithproof判斷位置固定

牙墊氣管導(dǎo)管深度吸引設(shè)定呼吸機(jī)模式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胸部X線確認(rèn)RSI--postintubationmanagement插管后管理常見錯(cuò)誤插管開始時(shí)負(fù)壓接吸痰管喉鏡開始進(jìn)得太深，怎么什么都看不見以牙為支點(diǎn)用力挑喉鏡（省勁了，不過牙沒了）沒墊牙墊，就撤喉鏡（非RSI下，可能咬管）不重視氣囊壓力監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)插管困難或不成功時(shí)：切忌反復(fù)盲目插管暴露不清，調(diào)整頭位或喉鏡位置氧合下降至90%以下要及時(shí)通氣發(fā)現(xiàn)呼呼意料的困難插管：及時(shí)呼叫幫忙通氣比插管更重要

球囊面罩有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師聲門上氣道可視化設(shè)備有創(chuàng)氣道困難氣道的處理球囊面罩一個(gè)重癥支氣管哮喘的病人，末梢氧合85%，予球囊面罩給氧，氧合維持正常，轉(zhuǎn)運(yùn)至監(jiān)護(hù)室，途中突發(fā)氧合下降、呼之不應(yīng)，這時(shí)你該怎么辦？喉罩或插管型喉罩聲門上氣道喉管可視化技術(shù)一個(gè)適應(yīng)所有原則氣道車管理氣道車管理1.不同型號(hào)的硬性喉鏡及葉片2.可視喉鏡3.多個(gè)型號(hào)的氣管內(nèi)導(dǎo)管4.氣管內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)物：硬質(zhì)管芯，可視管芯，光棒等5.聲門上氣道：喉罩，喉管6.纖維支氣管鏡7.還價(jià)膜穿刺或氣管切開套件......球囊面罩緊急氣道評(píng)估是否為困難氣道頸部活動(dòng)度氣道狹窄評(píng)估外觀常規(guī)治療接診病人崩潰氣道判斷是否建立人工氣道氧療維持氧合正常面罩分級(jí)1-2級(jí)面罩分級(jí)3-4級(jí)是否否是其中一項(xiàng)陽性氣管插管《2次困難氣道1.雙人加壓通氣2.請(qǐng)求幫助3.氣道車準(zhǔn)備喉鏡評(píng)估聲門上氣道有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可嘗試直接插管有條件可選可視化設(shè)備插管后管理喉鏡顯露分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)有創(chuàng)氣道可視化設(shè)備均陰性失敗成功成功成功成功失敗失敗患者，男性，45歲，體形正常，1年前因腦干出血