橈骨遠(yuǎn)端骨折課件講課教案

橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折第一頁，共43頁。橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折3CM定義

指橈骨(ráogǔ)下端關(guān)節(jié)面以上2-3厘米處發(fā)生的骨折。

第二頁，共43頁。3占全身(quánshēn)骨折的11%發(fā)病率比較(bǐjiào)高，老人多見第三頁，共43頁。4解剖特點(diǎn)橈骨(ráogǔ)下端是松質(zhì)骨與密致骨交界的部位，此處最容易發(fā)生骨折第四頁，共43頁。橈骨(ráogǔ)下端關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)、由橈側(cè)向尺側(cè)的凹面、分別形成尺傾角和掌傾角此兩角度對(duì)判斷X線片上骨折的復(fù)位程度十分重要。第五頁，共43頁。623o尺傾角(qīngjiǎo)20~25°認(rèn)識(shí)(rènshi)腕部二個(gè)角骨折(gǔzhé)后尺傾角變小第六頁，共43頁。711o掌傾角(qīngjiǎo)10~15°認(rèn)識(shí)(rènshi)腕部二個(gè)角骨折(gǔzhé)后掌傾角變小骨折塊第七頁，共43頁。骨折分類(fēnlèi)及發(fā)病機(jī)制橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法很多，但幾乎所有的分類都是以受傷機(jī)制和骨折形態(tài)為依據(jù)，沒有哪一種分類方法能包括(bāokuò)所有的骨折情況。臨床最常用的分類方法有以人名命名的方法和AO分類方法。第八頁，共43頁。臨床(línchuánɡ)分型●伸直型骨折(gǔzhé)（Colles骨折(gǔzhé)）●屈曲型骨折(gǔzhé)（Smith骨折(gǔzhé)）

●縱斜型骨折(gǔzhé)（Barton骨折(gǔzhé)）

跌倒：手掌(shǒuzhǎng)著地，遠(yuǎn)端背橈側(cè)移位跌倒：手背著地，遠(yuǎn)端掌尺側(cè)移位跌倒：手掌或手背著地，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜骨折，遠(yuǎn)端向掌或背側(cè)移位第九頁，共43頁。Colles骨折(gǔzhé)最常見，多見于中老年人，男女比為1.59:1老年人特點(diǎn)：較小暴力就可造成粉碎性骨折。年輕人特點(diǎn)：損傷暴力較大，多見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往關(guān)節(jié)面移位較大。多見墜落(zhuìluò)、交通傷。第十頁，共43頁。Colles骨折(gǔzhé)損傷機(jī)制最多見于跌傷：手臂(shǒubì)伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌著地。第十一頁，共43頁。Colles骨折(gǔzhé)典型(diǎnxíng)X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位，向橈側(cè)移位，骨折塊旋后，骨折向掌側(cè)成角，橈骨短縮。掌傾角成負(fù)角，尺偏角變小。第十二頁，共43頁。Smith骨折(gǔzhé)此類骨折多為跌倒，腕背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌曲致傷。但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等認(rèn)為：更容易發(fā)生此種骨折的機(jī)制是跌倒時(shí)手掌伸展(shēnzhǎn)，旋后位著地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面著地，向掌側(cè)移位。第十三頁，共43頁。Smith骨折(gǔzhé)Smith骨折(gǔzhé)典型X線表現(xiàn)特點(diǎn)：橈骨遠(yuǎn)端骨折(gǔzhé)端以遠(yuǎn)向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，掌側(cè)骨皮質(zhì)常有粉碎骨折(gǔzhé)塊，骨折(gǔzhé)塊旋轉(zhuǎn)，橈骨短縮。有時(shí)伴有尺骨莖突骨折(gǔzhé)。第十四頁，共43頁。Barton骨折(gǔzhé)約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的3%。多見于成年男性，交通傷及墜落傷等高能量損傷。骨折部位腫脹，疼痛，屈伸活動(dòng)受限，損傷畸形沒有類似于Colles骨折和Smith骨折的典型表現(xiàn)。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)(guānjié)面掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，常伴腕關(guān)節(jié)(guānjié)脫位或半脫位；第十五頁，共43頁。AO分型

橈骨遠(yuǎn)端骨折共分A、B、C三大類，每類有3個(gè)組，每組又分3個(gè)亞組.

關(guān)節(jié)外骨折包括A1型：孤立的尺骨遠(yuǎn)端骨折；A2型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，無粉碎(fěnsuì)、無嵌插；A3型：橈骨遠(yuǎn)端骨折，粉碎(fěnsuì)、嵌插。

簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括B1型：橈骨遠(yuǎn)端矢狀面骨折；B2型：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣骨折；B3型：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣骨折。

復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折包括C1型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），無干骺端粉碎(fěnsuì)；C2型：關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折（2塊），合并干骺端粉碎(fěnsuì)；C3型：粉碎(fěnsuì)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

第十六頁，共43頁。AO分型

A型：關(guān)節(jié)外骨折A1（尺骨骨折，橈骨(ráogǔ)完整）；A2（橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折，無粉碎、無嵌插）；A3（橈骨(ráogǔ)遠(yuǎn)端骨折，粉碎、嵌插）：即colles和smith骨折第十七頁，共43頁。AO分型

B型：部分(bùfen)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

B1（橈骨矢狀面骨折）；B2（橈骨背側(cè)緣骨折）；B3（橈骨掌側(cè)緣骨折）：即barton、反barton骨折和橈骨莖突骨折第十八頁，共43頁。AO分型

C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C1（關(guān)節(jié)與干骺端簡(jiǎn)單(jiǎndān)骨折）；C2（關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單(jiǎndān)，干骺端粉碎）；C3（關(guān)節(jié)與干骺端均粉碎）第十九頁，共43頁。20臨床表現(xiàn)骨折后軟組織可迅速腫脹，皮下瘀血，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失。1.伸直型:外觀呈餐叉樣或槍刺樣畸形。腕背側(cè)隆起;腕部增寬;骨折部位明顯壓痛。觸診時(shí)在腕背側(cè)可觸及移位的骨折遠(yuǎn)端，并捫及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向腕背側(cè)突起(tūqǐ)，掌側(cè)飽滿，可摸到移位的骨折遠(yuǎn)端。X線拍片:可明確骨折類型、程度。觀察掌傾角與尺傾角的變化.第二十頁，共43頁。治療(zhìliáo)確定骨折的部位后，骨折處理的第一是對(duì)骨折類型進(jìn)行分類。分型有助于決定治療(zhìliáo)的選擇。第二十一頁，共43頁。治療(zhìliáo)原則

（1）、治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。（2）、對(duì)于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏(夾板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短4mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示(tíshì)骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。第二十二頁，共43頁。（4）、若從AO分類角度講，A型和B1型骨折(gǔzhé)首選閉合復(fù)位石膏外固定；對(duì)B型和C1型骨折(gǔzhé)在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定；對(duì)C2型和C3型骨折(gǔzhé)首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用切開復(fù)位外固定架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定。（5）、對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折(gǔzhé)的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。第二十三頁，共43頁?！拔墨I(xiàn)中常將不穩(wěn)定骨折作為一個(gè)手術(shù)指征。穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折的具體描述不同文獻(xiàn)略有不同，我們歸納為以下幾點(diǎn)：①粉碎：背側(cè)：超過50％的皮質(zhì)粉碎，掌側(cè)：超過50％的皮質(zhì)粉碎；②骨折原始移位：背傾≥15，橫向移位≥10mm，橈骨短縮≥4mm；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：合并尺骨遠(yuǎn)端骨折、莖突基底骨折；④嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松：不能通過外固定(gùdìng)維持復(fù)位；⑤合并下尺橈不穩(wěn)定?！敝委?zhìliáo)姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第二十四頁，共43頁。對(duì)于簡(jiǎn)單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板固定即可獲得較為(jiàowéi)滿意的療效。根據(jù)骨折類型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏同定。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。保守(bǎoshǒu)治療姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第二十五頁，共43頁。Colles骨折(gǔzhé)固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位保守(bǎoshǒu)治療第二十六頁，共43頁。Smith骨折固定(gùdìng)于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位，并用超過肘關(guān)節(jié)的石膏固定(gùdìng)。保守(bǎoshǒu)治療第二十七頁，共43頁。Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定(wěndìng)，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位保守(bǎoshǒu)治療第二十八頁，共43頁。石膏外固定可以控制對(duì)位，但不能對(duì)抗軸向負(fù)荷，60％的復(fù)位后移位發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周攝片復(fù)查。在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測(cè)復(fù)位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有骨折畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)(guānjié)脫位、腕管綜合征、嚴(yán)重創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)(guānjié)炎、前臂筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)(guānjié)僵硬、骨質(zhì)疏松、壓迫性潰瘍、活動(dòng)受限等。保守(bǎoshǒu)治療姜保國,張殿英,付中國,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010(011):1053-1056.第二十九頁，共43頁。對(duì)于骨折類型復(fù)雜且對(duì)功能要求較高的患者建議(jiànyì)用手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對(duì)移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對(duì)骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動(dòng)，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：①不穩(wěn)定骨折；②保守治療失??；③陳舊、畸形愈合，不愈合。手術(shù)(shǒushù)治療Prommersberger,KJLanz,UB．Correctiveosteotomy．TechhandUpExtremSurg．2004．8：70-77第三十頁，共43頁。掌側(cè)入路①橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置；②有旋前方肌覆蓋，基本(jīběn)不會(huì)產(chǎn)生肌腱刺激癥狀；③掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位；④入路簡(jiǎn)單，可以迅速到達(dá)骨折端；⑤避免對(duì)背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。掌側(cè)入路的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折第三十一頁，共43頁。背側(cè)入路背側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)有：①可以顯露關(guān)節(jié)面，直視下解剖復(fù)位，并能對(duì)背側(cè)移位的骨折施以支撐固定；②對(duì)月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復(fù)位和固定；③同時(shí)修復(fù)下尺橈損傷。但缺點(diǎn)同樣明顯：(1)背側(cè)移位骨折時(shí)，往往背側(cè)皮質(zhì)非常粉碎，不利于復(fù)位；②破壞了背側(cè)軟組織(zǔzhī)的連續(xù)性，影響血供；③對(duì)伸肌腱的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱激惹。第三十二頁，共43頁。

1954年Bohler首先將外固定(gùdìng)支架用于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。外固定(gùdìng)支架能持續(xù)維持骨折端軸向牽引，克服重疊移位甚至嵌插，及其它不利于穩(wěn)定的因素，從而有效地防止畸形的發(fā)生，直至骨折愈合。所以，在嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折伴明顯短縮時(shí)，外固定(gùdìng)支架是首選的方法。當(dāng)某些關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在使用外固定(gùdìng)支架時(shí)，加用橈骨莖突經(jīng)皮穿針固定(gùdìng)骨折塊，則進(jìn)一步擴(kuò)大了外固定(gùdìng)支架的應(yīng)用范圍。目前使用外固定(gùdìng)器有超關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍2種固定(gùdìng)方式。外固定(gùdìng)支架的應(yīng)用第三十三頁，共43頁。第三十四頁，共43頁。第三十五頁，共43頁。手術(shù)治療開放性骨折；涉及(shèjí)關(guān)節(jié)面的粉碎骨折；保守治療效果欠佳第三十六頁，共43頁。手術(shù)(shǒushù)治療第三十七頁，共43頁。手術(shù)(shǒushù)治療第三十八頁，共43頁。（1）腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位固定

（2）

人工腕關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)

（3）

骨或骨替代物移植其他(qítā)治療方法第三十九頁，共43頁。40【術(shù)后處理(chǔlǐ)及注意事項(xiàng)】(一)肘屈90。前臂中立位，懸吊胸前.嚴(yán)防手下垂，術(shù)后即可行大幅度握拳和伸掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于消腫。(二)嚴(yán)密觀察手指腫脹變化(biànhuà)，若出現(xiàn)手指麻木、紫暗應(yīng)及時(shí)放松外固定。(三)固定時(shí)間一般4周，解除外固定時(shí)應(yīng)檢查骨折愈合情況。若骨折處有明顯壓痛，則提示骨折未完全愈合，需延長外固定2周。第四十頁，共43頁。41(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的腫脹、僵硬及活動(dòng)受限，應(yīng)指導(dǎo)病人做腕關(guān)節(jié)與手指的操練，鼓勵(lì)病人積極堅(jiān)持(jiānchí)活動(dòng)，外用活血止痛散或海桐皮湯熏洗，常能使癥狀很快消除。(五）沒有癥狀的橈骨遠(yuǎn)端畸形愈合，則無必要為了改變外觀形態(tài)而進(jìn)行手術(shù)。若下尺橈關(guān)節(jié)有十分明顯的疼痛和壓痛，前臂旋后活動(dòng)嚴(yán)重受限，可切除尺骨小頭而獲得改