機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷防范

機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷

ICU周東民

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內(nèi)容提要1、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI)的概念2、VALI的類型及表現(xiàn)3、VALI的危險(xiǎn)因素

4、VALI的防治---肺保護(hù)通氣策略2整理pptVALI是指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。VALI含義廣泛，最早稱為“氣壓傷”，后來(lái)有作者稱為“容積傷”，還有作者稱之為“氣壓--容積傷”。無(wú)論是過(guò)高的壓力，還是過(guò)高的容量，引起肺損傷的原因都是因?yàn)橐鸱闻莸倪^(guò)度擴(kuò)張。

一、機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷（VALI)的概念

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VALI的類型1、氣壓傷；2、容量傷；3、肺萎陷傷；4、生物傷；

二、VALI的類型和表現(xiàn)4整理ppt1、氣壓傷：

臨床上診斷氣壓傷需有明確的肺泡外積氣的放射學(xué)證據(jù)。肺泡壓以平臺(tái)壓而不是氣道峰壓表示更準(zhǔn)確，因?yàn)闅獾婪鍓喊▋刹糠值膲毫Γ河糜跀U(kuò)張肺泡的壓力（約等于平臺(tái)壓）和用于擴(kuò)張氣道的壓力。臨床上平臺(tái)壓≤30cmH2O作為避免肺損傷的安全界限指標(biāo)。二、VALI的類型和表現(xiàn)5整理ppt氣壓傷：

肺間質(zhì)氣腫、胸膜下氣囊腫、皮下氣腫、縱膈氣腫、肺過(guò)度充氣、氣胸、心包積氣、氣腹、腹膜后積氣等。＊系統(tǒng)性氣栓塞：氣體進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)，多個(gè)器官的血管被氣體栓塞從而引起各種臨床表現(xiàn)。機(jī)械通氣患者若同時(shí)或先后發(fā)生多個(gè)器官栓塞癥狀難于解釋時(shí)，可能與系統(tǒng)性氣體栓塞有關(guān)。二、VALI的類型和表現(xiàn)6整理ppt二、VALI的類型和表現(xiàn)氣胸張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸7整理ppt縱隔氣腫二、VALI的類型和表現(xiàn)8整理ppt2、容量傷：指過(guò)大的吸氣末容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為高通透性肺水腫。多為彌漫性肺損傷，放射學(xué)和組織病理學(xué)上與ARDS有非常相似的特點(diǎn)。二、VALI的類型和表現(xiàn)9整理ppt3、肺萎陷傷：在低肺容量（絕對(duì)值）時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣也會(huì)造成損傷，造成這種損傷的機(jī)制是多樣的，包括氣道和肺單位反復(fù)開(kāi)閉，表面活性物質(zhì)功能改變，和局部缺氧。這類損傷被稱為“肺萎陷傷”，其特征為氣道上皮脫落，透明膜形成和肺水腫。肺萎陷傷對(duì)肺的影響更加嚴(yán)重，這與均一性機(jī)械通氣有關(guān)。

二、VALI的類型和表現(xiàn)10整理ppt4、生物傷：生理?yè)p傷因素會(huì)直接（損傷各種細(xì)胞）或間接（激活上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞，或炎癥細(xì)胞的細(xì)胞信號(hào)通路）造成各種細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)的釋放。某些介質(zhì)能直接損傷肺組織；某些的介質(zhì)會(huì)促使肺纖維化的形成。其他的介質(zhì)則作為歸巢分子使得細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞）向肺部聚集，向肺部聚集的細(xì)胞所釋放出的分子可對(duì)肺部造成更大的傷害。這個(gè)過(guò)程被稱為生物傷。二、VALI的類型和表現(xiàn)11整理ppt

啟動(dòng)因素中間環(huán)節(jié)靶器官機(jī)械通氣炎性細(xì)胞因子（TNFα、IL-1β、2、6、8）多核白細(xì)胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代謝產(chǎn)物（AAM）各種蛋白酶（彈性、組織、膠原）凝血與纖溶系統(tǒng)補(bǔ)體系統(tǒng)肺循環(huán)胃腸腎腦血液代謝二、VALI的類型和表現(xiàn)生物傷12整理ppt1、呼吸機(jī)相關(guān)因素吸氣峰壓（PIP）>40cmH2OVT過(guò)大，導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張高流量、高f、短吸氣時(shí)間可誘發(fā)微血管損傷

三、VALI的危險(xiǎn)因素13整理ppt2、患者本身的因素肺和胸壁結(jié)構(gòu)發(fā)育不全，肺表面活性物質(zhì)缺乏炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)釋放有害介質(zhì)和毒性物質(zhì)，增加易感性基礎(chǔ)肺疾?。篈RDS是VALI的危險(xiǎn)因素

三、VALI的危險(xiǎn)因素14整理ppt針對(duì)VALI的發(fā)生機(jī)制，相應(yīng)的肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)達(dá)到下述要求：應(yīng)使更多的肺泡維持在開(kāi)放狀態(tài)，以減少肺萎陷傷，其實(shí)質(zhì)是PEEP的調(diào)節(jié)在PEEP確定后，為避免吸氣末肺容積過(guò)高，使吸氣末肺容積和壓力不超過(guò)某一水平，以減少容積傷和氣壓傷＊在臨床上根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)潮氣量和PEEP是減少VALI的關(guān)鍵。四、VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略15整理ppt

原則：小VT（5-8ml/kg）

平臺(tái)壓（≤30-35cmH2O）

足以防止肺泡重新萎陷PEEP水平（根據(jù)跨肺壓設(shè)定）四、VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略16整理ppt原則：在對(duì)潮氣量和平臺(tái)壓進(jìn)行限制后，分鐘肺泡通氣量降低，PaCO2隨之升高，但允許在一定范圍內(nèi)高于正常水平、即所謂的允許性高碳酸血癥（permissivehypercapnia，PHC）。PHC策略是為了防止氣壓傷而不得已為之的做法，畢竟PHC是一種非生理狀態(tài)，且清醒患者不宜耐受，需使用鎮(zhèn)靜或肌松劑。需注意腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓時(shí)，PHC策略為禁忌。四、VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略17整理ppt其他方法：高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣（HFOV）是采用高頻（高達(dá)15次/秒）振蕩能產(chǎn)生小潮氣量（有時(shí)會(huì)小于生理死腔的潮氣量）的一種技術(shù)。理論上說(shuō)，這是降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷最理想的技術(shù)。然而，由于近期發(fā)表的兩項(xiàng)大型多中心研究表明HFOV并不能改善ARDS患者的預(yù)后，目前尚不推薦這種通氣方法為ARDS患者的一線治療方法。四、VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略18整理ppt其他方法：俯臥位通氣

約70%的存在低氧血癥的ARDS患者采用俯臥位通氣能改善氧合功能?？赡艿臋C(jī)制包括呼氣末肺容積增加，獲得更佳的通氣血流比例，心臟下肺單位受到的壓迫減少，局部的通氣狀況獲得。最重要的是，多項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)表明，俯臥位能增加通氣的均一性，從而最大程度上避免肺損傷。

近期的一項(xiàng)薈萃分析涵蓋了7項(xiàng)研究，共1724例患者，研究表明，俯臥位可以使存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2<100mmHg）的ARDS患者的死亡率下降約10%。

四、VALI的預(yù)防-肺保護(hù)通氣策略19整理ppt其他方法：部分或完全體外循環(huán)支持

用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的方法之一是避免采用機(jī)械通氣和改用體外膜肺氧合（ECMO）。將部分體外循環(huán)支持和機(jī)械通氣相結(jié)合也是可行的；此法能降低維持生命所需的通氣強(qiáng)度，通過(guò)體外回路來(lái)清除二氧化碳。

與完全