中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件

中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)1一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引起血流動(dòng)力學(xué)變化較大的手術(shù)2.重癥休克病人的手術(shù)或搶救3.手術(shù)較大術(shù)中需要大量快速輸血輸液一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引起血流動(dòng)力學(xué)變化較大的手術(shù)24.心血管代償功能不全實(shí)施危險(xiǎn)性較大的手術(shù)5.胃腸外高能營(yíng)養(yǎng)6.安起搏器7.科研4.心血管代償功能不全實(shí)施危險(xiǎn)性較大的手術(shù)3二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機(jī)制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊4三、插管途徑1.頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈三、插管途徑1.頸內(nèi)靜脈5中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件6頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少缺點(diǎn)：受體位限制穿刺方法：高、中、低位以右側(cè)首選：無(wú)胸導(dǎo)管、右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈為一直線、右側(cè)胸膜頂較低頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少7操作要點(diǎn)頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，小兒肩背部必須墊高中高位需摸清頸內(nèi)動(dòng)脈走行，平喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平進(jìn)針低位可憑解剖標(biāo)志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角操作要點(diǎn)頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，小兒肩8中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件9中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件10中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件11鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)多，誤入動(dòng)脈后不容易壓迫止血鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：不受體位限制，穿刺成功率較高12中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件13中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件14中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件15操作要點(diǎn)上肢垂直于體側(cè)略外展鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內(nèi)指向胸骨鎖骨端的后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣操作要點(diǎn)上肢垂直于體側(cè)略外展16股靜脈優(yōu)點(diǎn)：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中急救并發(fā)癥相對(duì)少缺點(diǎn)：感染機(jī)會(huì)多測(cè)定cvp值有誤差深靜脈血栓股靜脈優(yōu)點(diǎn)：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中17操作要點(diǎn)腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm、針與皮膚呈45°角方向：對(duì)側(cè)耳部推薦低位：腹股溝韌帶下５cm左右、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)，便于消毒隔離操作要點(diǎn)腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm、針與皮18中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件19頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少有凝血障礙者可選缺點(diǎn)：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少20操作要點(diǎn)頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導(dǎo)絲引導(dǎo)可通過(guò)頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進(jìn)入上腔靜脈操作要點(diǎn)頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈3021中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件22四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、三通、刀片、針線、小敷料、測(cè)壓板、水平尺、肝素四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液232、操作步驟皮消、鋪無(wú)菌單，注意無(wú)菌操作檢查穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器等，注射器肝素化初學(xué)者用玻璃注射器試穿2、操作步驟皮消、鋪無(wú)菌單，注意無(wú)菌操作24左手摸動(dòng)脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入30cm后退針和注射器擴(kuò)皮膚及皮下順導(dǎo)絲送導(dǎo)管12-15cm（小兒：穿刺點(diǎn)至鎖骨中線第二肋間的距離）退導(dǎo)絲，堵住出口以免進(jìn)入空氣，回血通暢后注入少量肝素，側(cè)管回血通暢注入少量肝素固定導(dǎo)管，縫合兩針連接液體及測(cè)壓管左手摸動(dòng)脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手25五、測(cè)壓方法換能器測(cè)壓水壓力計(jì)測(cè)壓零點(diǎn)：腋中線第4肋間側(cè)臥位：脊柱右緣五、測(cè)壓方法換能器測(cè)壓26六、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素導(dǎo)管位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時(shí)調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開(kāi)放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊六、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素導(dǎo)管位置：右心房，近右心房的上27七、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現(xiàn)：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預(yù)防：定位準(zhǔn)，進(jìn)針勿過(guò)深，術(shù)前、術(shù)后仔細(xì)聽(tīng)呼吸音處理：抽氣、必要時(shí)行閉式引流七、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.氣胸282.血胸、水胸原因：刺破動(dòng)靜脈和胸膜，導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側(cè)頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開(kāi)調(diào)節(jié)器，觀察回血是否通暢處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內(nèi)血液，必要時(shí)閉式引流、輸血脹肺、抗感染等2.血胸、水胸293、空氣栓塞原因：深吸氣時(shí)腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接與大氣相通。肺動(dòng)脈栓塞、心腦動(dòng)脈栓塞（有房、室缺者）預(yù)防：導(dǎo)管銜接好，穿刺時(shí)清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴(yán)防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對(duì)癥處理3、空氣栓塞原因：深吸氣時(shí)腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接304、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過(guò)慢預(yù)防：術(shù)中注意cvp過(guò)高，血液回流至導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時(shí)勿強(qiáng)行通管防止栓子脫落。4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液315、感染穿刺局部或靜脈感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，留管超過(guò)3天者，1~2天換一次藥，7-10天應(yīng)撥除或重新穿刺處理：拔除導(dǎo)管，用抗菌素5、感染穿刺局部或靜脈感染326、血腫原因：誤刺破動(dòng)脈、反復(fù)穿刺處理：局部壓迫７、心肌穿孔：導(dǎo)絲或?qū)Ч芴?，不用劣質(zhì)導(dǎo)管，送管不宜過(guò)深6、血腫原因：誤刺破動(dòng)脈、反復(fù)穿刺33八、特殊情況及處理置導(dǎo)絲困難：穿刺針未完全在血管中鎖骨下靜脈穿刺時(shí)導(dǎo)絲置于頭側(cè)頸內(nèi)靜脈誤入動(dòng)脈八、特殊情況及處理置導(dǎo)絲困難：342、導(dǎo)管打折原因：退導(dǎo)絲過(guò)早表現(xiàn)：側(cè)管血液回流通暢，主管血液回流不通暢處理：重新放入導(dǎo)絲置管2、導(dǎo)管打折35九、5-2法則適用于低血容量、無(wú)左心衰患者動(dòng)態(tài)觀察cvp(單位：cm?H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停止輸液2-5觀察10min，不升再輸<2繼續(xù)輸九、5-2法則適用于低血容量、無(wú)左心衰患者36十、cvp與血壓的關(guān)系CvpBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功不全，容量相對(duì)多高正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低，容量血管過(guò)度收縮十、cvp與血壓的關(guān)系CvpBP臨37中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)38一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引起血流動(dòng)力學(xué)變化較大的手術(shù)2.重癥休克病人的手術(shù)或搶救3.手術(shù)較大術(shù)中需要大量快速輸血輸液一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引起血流動(dòng)力學(xué)變化較大的手術(shù)394.心血管代償功能不全實(shí)施危險(xiǎn)性較大的手術(shù)5.胃腸外高能營(yíng)養(yǎng)6.安起搏器7.科研4.心血管代償功能不全實(shí)施危險(xiǎn)性較大的手術(shù)40二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機(jī)制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊41三、插管途徑1.頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈三、插管途徑1.頸內(nèi)靜脈42中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件43頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少缺點(diǎn)：受體位限制穿刺方法：高、中、低位以右側(cè)首選：無(wú)胸導(dǎo)管、右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈為一直線、右側(cè)胸膜頂較低頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少44操作要點(diǎn)頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，小兒肩背部必須墊高中高位需摸清頸內(nèi)動(dòng)脈走行，平喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平進(jìn)針低位可憑解剖標(biāo)志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角操作要點(diǎn)頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，小兒肩45中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件46中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件47中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件48鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)多，誤入動(dòng)脈后不容易壓迫止血鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：不受體位限制，穿刺成功率較高49中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件50中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件51中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件52操作要點(diǎn)上肢垂直于體側(cè)略外展鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內(nèi)指向胸骨鎖骨端的后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣操作要點(diǎn)上肢垂直于體側(cè)略外展53股靜脈優(yōu)點(diǎn)：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中急救并發(fā)癥相對(duì)少缺點(diǎn)：感染機(jī)會(huì)多測(cè)定cvp值有誤差深靜脈血栓股靜脈優(yōu)點(diǎn)：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中54操作要點(diǎn)腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm、針與皮膚呈45°角方向：對(duì)側(cè)耳部推薦低位：腹股溝韌帶下５cm左右、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)，便于消毒隔離操作要點(diǎn)腹股溝韌帶下2-3cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm、針與皮55中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件56頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少有凝血障礙者可選缺點(diǎn)：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少57操作要點(diǎn)頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導(dǎo)絲引導(dǎo)可通過(guò)頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進(jìn)入上腔靜脈操作要點(diǎn)頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈3058中心靜脈壓監(jiān)測(cè)-課件59四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、三通、刀片、針線、小敷料、測(cè)壓板、水平尺、肝素四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液602、操作步驟皮消、鋪無(wú)菌單，注意無(wú)菌操作檢查穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器等，注射器肝素化初學(xué)者用玻璃注射器試穿2、操作步驟皮消、鋪無(wú)菌單，注意無(wú)菌操作61左手摸動(dòng)脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入30cm后退針和注射器擴(kuò)皮膚及皮下順導(dǎo)絲送導(dǎo)管12-15cm（小兒：穿刺點(diǎn)至鎖骨中線第二肋間的距離）退導(dǎo)絲，堵住出口以免進(jìn)入空氣，回血通暢后注入少量肝素，側(cè)管回血通暢注入少量肝素固定導(dǎo)管，縫合兩針連接液體及測(cè)壓管左手摸動(dòng)脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手62五、測(cè)壓方法換能器測(cè)壓水壓力計(jì)測(cè)壓零點(diǎn)：腋中線第4肋間側(cè)臥位：脊柱右緣五、測(cè)壓方法換能器測(cè)壓63六、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素導(dǎo)管位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時(shí)調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開(kāi)放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊六、影響中心靜脈壓測(cè)定值的因素導(dǎo)管位置：右心房，近右心房的上64七、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現(xiàn)：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預(yù)防：定位準(zhǔn)，進(jìn)針勿過(guò)深，術(shù)前、術(shù)后仔細(xì)聽(tīng)呼吸音處理：抽氣、必要時(shí)行閉式引流七、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理1.氣胸652.血胸、水胸原因：刺破動(dòng)靜脈和胸膜，導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側(cè)頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開(kāi)調(diào)節(jié)器，觀察回血是否通暢處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內(nèi)血液，必要時(shí)閉式引流、輸血脹肺、抗感染等2.血胸、水胸663、空氣栓塞原因：深吸氣時(shí)腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接與大氣相通。肺動(dòng)脈栓塞、心腦動(dòng)脈栓塞（有房、室缺者）預(yù)防：導(dǎo)管銜接好，穿刺時(shí)清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴(yán)防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對(duì)癥處理3、空氣栓塞原因：深吸氣時(shí)腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接674、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過(guò)慢預(yù)防：術(shù)中注意cvp過(guò)高，血液回流至導(dǎo)管內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時(shí)勿強(qiáng)行通管防止栓子脫落。4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液685、感染穿刺局部或靜脈感染預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，留管超過(guò)3天者，1~2天換一次藥，7-10天應(yīng)撥除或重新穿刺處理：拔除導(dǎo)管，用抗菌素5、感染穿刺局部或靜脈感染696、血腫原因：誤刺破動(dòng)脈、反復(fù)穿刺處理：局部壓迫７、心肌穿