急性肺水腫課件

概念肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)肺水腫)非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時(shí)并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。概念肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。1麻醉過程最經(jīng)常見是急性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫非心源性肺水腫肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、需多次輸血液制品的嚴(yán)重創(chuàng)傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染(提示為非心源性肺水腫)的病人中，補(bǔ)液可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加和肺血管流體靜力壓增高引起的肺水腫。麻醉過程最經(jīng)常見是急性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫2

定義：

急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，急性心力衰竭導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。

定義：

急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，3

急性左心衰竭（acuteleft

ventricularheartfailure）

病因

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

治療

急性左心衰竭（acuteleft

ventricul4

病因

急性原發(fā)性心肌損害

見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。急性左心室負(fù)荷過重

后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。

前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。

病因

急性原發(fā)性心肌損害

5

病因誘因

肺部感染緩慢性或快速性心律失常輸液過多過快體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等

病因誘因

肺部感染6

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)疾病原發(fā)性心肌損害

誘因急性左心室前負(fù)荷過重

急性左心室后負(fù)荷過重

心室收縮或舒張功能障礙

左室舒張末壓升高

左房壓力升高肺靜脈壓力升高肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg22/813急性肺水腫

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)疾病原發(fā)性心肌損害

誘因7

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

典型癥狀：

極度呼吸困難

頻頻咳嗽

咯白色或粉紅色泡沫痰

極度煩躁不安等

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

典型癥狀：

極度呼吸困難

頻頻咳嗽

8

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：

呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進(jìn)或分裂。中心靜脈壓(CVP)升高

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：

呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮9

臨床表現(xiàn)

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少，<30ml/min。

臨床表現(xiàn)

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情淡漠，反10

診

斷

根據(jù)典型癥狀

體

征

病

史

排除其它疾病所致的呼吸困難和休克

診斷上的最新進(jìn)展診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)

血漿腦利鈉肽（BNP）

心房利鈉肽（NT-ANP）

診

斷

根據(jù)典型癥狀

體

征

病

史11血漿腦型鈉尿肽(BNP)血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)肺水腫的評(píng)估。BNP主要由心室分泌，心室壁受牽張或心內(nèi)壓升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血漿BNP水平與左室舒張末壓18-21和肺動(dòng)脈閉塞壓相關(guān)。根據(jù)同行評(píng)議專家組的意見，BNP<100pg／ml提示不大可能有心衰(陰性預(yù)測(cè)值>90％)，而BNP>500pg／ml提示可能有心衰(陽性預(yù)測(cè)值>90％)。但BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范圍時(shí)，對(duì)鑒別診斷價(jià)值不大。血漿腦型鈉尿肽(BNP)血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)12

治療

急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時(shí)可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對(duì)策包括三方面：

治療

急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭13

搶救措施：急性肺水腫的搶救

去除誘因

基本病因的治療

急性肺水腫搶救措施

體位：半臥位或坐位

高流量吸氧：插管機(jī)控

嗎啡：

快速利尿：

血管擴(kuò)張劑：

強(qiáng)心劑：

氨茶堿等：

搶救措施：急性肺水腫的搶救

去除誘因

基本病因的治療

14

搶救措施：

體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。

非心源性肺水腫病人如需機(jī)械通氣，應(yīng)采用低潮氣量(6ml／kg預(yù)計(jì)體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。這種肺保護(hù)性通氣策略可降低急性肺損傷病人的死亡率。此外，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人，應(yīng)考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可的松。

搶救措施：

體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流15搶救措施：

嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。

搶救措施：

嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。16

搶救措施：

快速利尿：

是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對(duì)肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。

搶救措施：

快速利尿：

是搶救急性肺水腫的主要治療方法17搶救措施：

硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

注意事項(xiàng)：從小劑量開始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，動(dòng)脈根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施：

硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤18

搶救措施：

硝酸甘油：

用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致的急性左心衰竭和肺水腫。

搶救措施：

硝酸甘油：

用于各種原因尤其是急性心肌梗死（19

搶救措施：

強(qiáng)心甙：適用于快速心房顫動(dòng)或已有心臟增大，伴左心室收縮功能不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用。禁用于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時(shí)最好不用。

毛花甙丙

心率快者用。

毒毛花甙K

心率不快者用。

搶救措施：

強(qiáng)心甙：適用于快速心房顫動(dòng)或已有20

搶救措施：

氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴(kuò)張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。

搶救措施：

氨茶堿：解除支氣管痙攣特別有效，另外它是磷酸21

搶救措施：

有條件時(shí)可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管鍥嵌壓指導(dǎo)治療。心肺復(fù)蘇包括三個(gè)不同的階段：基礎(chǔ)生命支持、繼續(xù)生命支持和成功復(fù)蘇后的后期復(fù)蘇處理。通常這樣的基本計(jì)劃已足以急救成功，即：A.呼吸道暢通（Airway）、B.人工通氣（breathing）、C.建立人工循環(huán)（circulation）、D.藥物治療（drugs）

搶救措施：

有條件時(shí)可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管鍥嵌壓22去除誘因

有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；心律失常----及時(shí)糾正，除原發(fā)病的治療外，必要時(shí)可用抗心律失常藥或電復(fù)律。

避免快速大量補(bǔ)液，避免體力及精神負(fù)荷。去除誘因

有感染者強(qiáng)有力抗生素控制感染；23基本病因的治療

高血壓者迅速降壓；冠心病者擴(kuò)張冠脈，改善冠脈供血，降低心肌氧耗量?；静∫虻闹委?/p>

高血壓者迅速降壓；24急性肺水腫課件25急性肺水腫課件26急性肺水腫課件27概念肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動(dòng)力學(xué)肺水腫)非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時(shí)并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。概念肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的。28麻醉過程最經(jīng)常見是急性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫非心源性肺水腫肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、需多次輸血液制品的嚴(yán)重創(chuàng)傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染(提示為非心源性肺水腫)的病人中，補(bǔ)液可導(dǎo)致容量負(fù)荷增加和肺血管流體靜力壓增高引起的肺水腫。麻醉過程最經(jīng)常見是急性心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫29

定義：

急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，急性心力衰竭導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。

定義：

急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量驟降，30

急性左心衰竭（acuteleft

ventricularheartfailure）

病因

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷及鑒別診斷

治療

急性左心衰竭（acuteleft

ventricul31

病因

急性原發(fā)性心肌損害

見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。急性左心室負(fù)荷過重

后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。

前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔等。

病因

急性原發(fā)性心肌損害

32

病因誘因

肺部感染緩慢性或快速性心律失常輸液過多過快體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動(dòng)）等

病因誘因

肺部感染33

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)疾病原發(fā)性心肌損害

誘因急性左心室前負(fù)荷過重

急性左心室后負(fù)荷過重

心室收縮或舒張功能障礙

左室舒張末壓升高

左房壓力升高肺靜脈壓力升高肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg22/813急性肺水腫

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)疾病原發(fā)性心肌損害

誘因34

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

典型癥狀：

極度呼吸困難

頻頻咳嗽

咯白色或粉紅色泡沫痰

極度煩躁不安等

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

典型癥狀：

極度呼吸困難

頻頻咳嗽

35

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：

呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進(jìn)或分裂。中心靜脈壓(CVP)升高

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：

呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮36

臨床表現(xiàn)

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量減少，<30ml/min。

臨床表現(xiàn)

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情淡漠，反37

診

斷

根據(jù)典型癥狀

體

征

病

史

排除其它疾病所致的呼吸困難和休克

診斷上的最新進(jìn)展診斷心力衰竭的金標(biāo)準(zhǔn)

血漿腦利鈉肽（BNP）

心房利鈉肽（NT-ANP）

診

斷

根據(jù)典型癥狀

體

征

病

史38血漿腦型鈉尿肽(BNP)血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)肺水腫的評(píng)估。BNP主要由心室分泌，心室壁受牽張或心內(nèi)壓升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血漿BNP水平與左室舒張末壓18-21和肺動(dòng)脈閉塞壓相關(guān)。根據(jù)同行評(píng)議專家組的意見，BNP<100pg／ml提示不大可能有心衰(陰性預(yù)測(cè)值>90％)，而BNP>500pg／ml提示可能有心衰(陽性預(yù)測(cè)值>90％)。但BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范圍時(shí)，對(duì)鑒別診斷價(jià)值不大。血漿腦型鈉尿肽(BNP)血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平常用于對(duì)39

治療

急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，積極迅速搶救，以減少心原性休克的發(fā)生，減少死亡率。搶救及時(shí)可以挽救病人的生命，否則就可導(dǎo)致病人死亡。其治療對(duì)策包括三方面：

治療

急性左心衰竭所致的急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭40

搶救措施：急性肺水腫的搶救

去除誘因

基本病因的治療

急性肺水腫搶救措施

體位：半臥位或坐位

高流量吸氧：插管機(jī)控

嗎啡：

快速利尿：

血管擴(kuò)張劑：

強(qiáng)心劑：

氨茶堿等：

搶救措施：急性肺水腫的搶救

去除誘因

基本病因的治療

41

搶救措施：

體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并通過30%酒精或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣的改善。

非心源性肺水腫病人如需機(jī)械通氣，應(yīng)采用低潮氣量(6ml／kg預(yù)計(jì)體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。這種肺保護(hù)性通氣策略可降低急性肺損傷病人的死亡率。此外，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥病人，應(yīng)考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可的松。

搶救措施：

體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流42搶救措施：

嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人的煩躁不安。用藥注意事項(xiàng)：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用。老年體弱者減量。

搶救措施：

嗎啡：是治療急性肺水腫的有效藥物。43

搶救措施：

快速利尿：

是搶救急性肺水腫的主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿尚有擴(kuò)張靜脈作用，而且此作用對(duì)肺水腫的緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。

搶救措施：

快速利尿：

是搶救急性肺水腫的主要治療方法44搶救措施：

硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

注意事項(xiàng)：從小劑量開始，直至達(dá)到所需效果。避光；每6小時(shí)換一次新配液體，減少氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，動(dòng)脈根據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時(shí)宜逐漸減量。搶救措施：

硝普鈉：用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤45

搶救措施：

硝酸甘油：

用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardiali