院內培訓臨床輸血技術規(guī)范課件

臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施第一章總則第二章輸血申請第三章受血者血樣采集與送檢第四章交叉配血第五章血液入庫、核對、貯存第六章發(fā)血第七章輸血臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施1衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）2012年8月1日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《2

在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集和送檢、血液的領取和輸注、輸血不良反應的處置、直到輸血后的護理,整個過程是一條相互關聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)有誤，都會影響到醫(yī)療安全。

在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集3易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：1.標本的采集與送檢易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：4《臨床輸血技術規(guī)范》第十二條確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。

《臨床輸血技術規(guī)范》5《臨床輸血技術規(guī)范》第十三條由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。

《臨床輸血技術規(guī)范》6如何正確采集血標本？如何正確采集血標本？7采集血標本面臨的風險未認真核對受血者身份（采錯人）將血樣注入到錯誤的試管中采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）采集血標本面臨的風險未認真核對受血者身份（采錯人）8血標本量少、溶血。血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等。非醫(yī)護人員送標本存在風險。血標本量少、溶血。9正確的流程能有效降低差錯的發(fā)生！

正確的流程10正確流程：正確流程：11防止血液標本錯誤的最后一道防線----輸血科補救措施：輸血患者遵守兩次采集血液標本的管理制度防止血液標本錯誤的最后一道防線12案例1采錯血導致的事故

患者由于車禍住院，術前備血，病區(qū)護士將患者配血血樣及注明是“0”型血的輸血申請單一起送到輸血科。輸血科人員按常規(guī)將患者血樣復查血型并與庫存“0”型全血進行了交叉配血試驗，次側出現(xiàn)明顯凝集，復查患者血型為B型，與申請單上“O’’型血型不符。輸血科人員馬上通知經(jīng)治醫(yī)生并退回輸血申請單和患者血樣。醫(yī)生把申請單上的“0”型改成了“B”型，并和原患者血樣重新送到輸血科。輸血科將患者血樣與庫存B型血做交叉配血試驗。主、次管均為(一)。

案例1采錯血導致的事故患者由于車禍住院，術前備13

第二天在全麻狀態(tài)下輸“B”型全血400毫升，在輸?shù)?00毫升左右時患者出現(xiàn)抽搐、煩躁、寒戰(zhàn)等癥狀，醫(yī)生誤以為是麻醉效果不好。手術結束后，患者逐漸清醒。但血壓卻逐漸下降，用藥調節(jié)無效。經(jīng)治醫(yī)生再次提出申請用B型血400毫升。同時抽一管患者血樣送到輸血科。新抽的血樣離心后，呈嚴重溶血外觀。與“B”型血再次做交叉配血。主側出現(xiàn)凝集。做血型鑒定為“0”型。此時患者已出現(xiàn)血紅蛋白尿、腰痛、頭疼、尿蛋白(+++)。院內培訓臨床輸血技術規(guī)范課件14照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救，在治療過程中醫(yī)院給她輸了2800毫升AB型Rh陽性的血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二十九條《血型之謎》按《臨床輸血技術規(guī)范》要經(jīng)48小時搶救，患者轉危為安。1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘導致一系列糾紛………?？珊髞淼弥x曉蓉的血型是AB型Rh陰性。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。2012年8月1日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應。1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》事故原因：患者實為“0”型。護士錯把另一個患者的血樣抽出送到輸血科，輸血科發(fā)現(xiàn)血型不符,交叉不相容并通知經(jīng)治醫(yī)生。而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救15易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：2.到輸血科取血易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：16《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血17《臨床輸血技術規(guī)范》

第二＋五條

取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二＋五條取18正確的領取流程

護士接到取血通知后，應攜“臨床輸血取血單”和專用取血箱到輸血科取血，取血前應與輸血科工作人員共同核對。對領取的血液嚴格執(zhí)行“三查八對一確認”制度。正確的領取流程護士接到取血通知后，應攜“臨床輸血取血單”和19

核對內容：

三查八對

一確認一對血型二對姓名三對性別四對床號五對病案號六對血袋編碼七對血液品種數(shù)量八對血液有效期三查八對最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符一查輸血申請單二查血袋標簽三查配血報告單一確認核對內容：

三查八對

一確認一對血型二對姓名三對性別四20凡血液外觀有下列情形之一者

一律不得領取標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血現(xiàn)象；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜樣或暗灰色；血漿中有明顯汽泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與細細胞層分界不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其它需查證的情況。凡血液外觀有下列情形之一者

一律不得領取標簽破損、字跡不清；21易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：3.血液輸注易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：22《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤后方可輸血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交23《臨床輸血技術規(guī)范》

第三＋條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三＋條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷24輸血后紫癜血小板同種抗體《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條輸血科人員馬上通知經(jīng)治醫(yī)生并退回輸血申請單和患者血樣。而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二十九條后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。案例7央視《東方時空》播出的能有效降低差錯的發(fā)生！在診療工作中未嚴格執(zhí)行《臨床治療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》中關于配血、取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第五章血液入庫、核對、貯存當班護士張×將15床顧דA”型血與輸血單核對后準備給15床輸血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三十一條取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血后紫癜血小板同種抗體《臨床輸血技術規(guī)25《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十三條

輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理如下：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三十三條輸26《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條疑27輸血前的核對至關重要，是防止輸血工作錯誤的關鍵。輸血前的核對至關重要，是防止輸血工作錯誤的關鍵。28血液輸注時全過程監(jiān)控輸血不良反應輸血開始的最初10-15分鐘輸血過程中每小時、輸注結束后監(jiān)護，并做好護理記錄。輸血過程開始15分鐘30分鐘60分鐘血液輸注時全過程監(jiān)控輸血不良反應輸血過程開始15分鐘329觀察指標有無寒戰(zhàn)、高熱。有無皮膚瘙癢、蕁麻疹。有無胸悶、呼吸困難?；颊吣蛞侯伾欠窦由畹阮伾淖兠}搏、呼吸、體溫、血壓等變化。觀察指標有無寒戰(zhàn)、高熱。30嚴重輸血不良反應急性溶血反應血液污染嚴重過敏反應急性肺損傷移植物抗宿主病嚴重輸血不良反應急性溶血反應血液污染嚴重過敏反應急性肺損傷移31輸血不良反應的識別患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應。輸血不良反應的識別患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能32按發(fā)病時間分類

急性輸血反應：輸血后立即或24小時內發(fā)生。

遲發(fā)性輸血反應：輸血后24小時發(fā)生。

按發(fā)病時間分類

急性輸血反應：輸血后立即或24小時3334按病因學分類：

名稱免疫因素溶血反應紅細胞血型不合發(fā)熱反應血小板、白細胞等抗體過敏反應IgA等抗體輸血后紫癜血小板同種抗體移植物抗宿主病具有免疫能力的淋巴細胞急性肺損傷白細胞抗體34按病因學分類：34核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。事件發(fā)生后，未根據(jù)《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失報告制度》的要求，立即上報衛(wèi)生行政部門，也未及對事件可能發(fā)生的后果進行評估，不能與新聞媒體進行有效的溝通，造成嚴重的社會不良影響。衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。輸血前未執(zhí)行三查八對一確認什么是安全合理有效輸血？發(fā)熱反應血小板、白細胞等抗體2008年10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院，9日上午9時多，清宮手術中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等。35

名稱非免疫性反應感染性休克細菌感染充血性心衰輸注過多或過快含鐵血黃素沉著癥多次輸血(100次以上)枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血高血鉀血癥輸大量儲存血核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。3535案例2A型血產婦被輸B型血

重慶患者趙某產后大出血，轉院至重慶市二院救治，護士準備給她輸血時，趙發(fā)現(xiàn)是B型血，而自己是A型，于是她提醒護士，但護士卻說“不會有錯的”。輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。趙某的家人找來護士，護士看后稱是藥物反應，要輸慢點，于是打開輸液開關后就走了。后來，病友又看到趙四肢發(fā)抖，又把輸血開關關了。案例2A型血產婦被輸B型血36護士缺乏責任心輸血前沒有查對對輸血反應認識不足護士缺乏責任心37案例3錯輸異型血構成醫(yī)療責任事故

當班護士張×將15床顧דA”型血與輸血單核對后準備給15床輸血。加2床金×家屬對張×說：“加2床鹽水沒有了，張×即跟家屬去加2床處（加2床上午輸過血）。后張X拿著15床的”A“型血未經(jīng)核對給加2床金×輸了（金是”O(jiān)“型血）。過了一會兒，15床家屬向另一位護士楊××反映，為什么還不給15床輸血。楊×見少了一袋血，便問張×，張×才意識到輸錯血了，導致患者死亡。案例3錯輸異型血構成醫(yī)療責任事故38護士缺乏責任心輸血前未執(zhí)行三查八對一確認護士缺乏責任心39西安交大一附院輸血出事故

2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術時，對其輸入了200毫升AB型血液，導致病人出現(xiàn)溶血反應。經(jīng)48小時搶救，患者轉危為安。案例4西安交大一附院輸血出事故2010年1月6日，陜西省西安交大40事故原因：事故直接責任人是一名有著近5年工作經(jīng)驗的護士，現(xiàn)已停職接受調查。醫(yī)院將按規(guī)定進行嚴肅處理。醫(yī)院在血液出庫的管理方面有著嚴格的查對制度，該護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。事故原因：41院內培訓臨床輸血技術規(guī)范課件42衛(wèi)生部關于西安交通大學醫(yī)學院

第一附屬醫(yī)院輸血安全事件有關情況的通報

經(jīng)查，西安交大一附院在治療過程中主要存在以下問題：

一是缺乏醫(yī)療質量意識，忽視醫(yī)療安全管理。該院2008年、2009年曾發(fā)生新生兒醫(yī)院感染和新生兒被盜事件，醫(yī)院并未因此對醫(yī)療安全和醫(yī)療質量引起足夠的重視，不能舉一反三，查找問題，未積極采取改進措施，健全管理制度，職能科室對醫(yī)療質量監(jiān)管不力，導致再次發(fā)生嚴重的醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部關于西安交通大學醫(yī)學院

第一附屬醫(yī)院輸血安全事件有關情43

二是規(guī)章制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范不落實。醫(yī)院相關科室工作人員不能認真執(zhí)行制度，對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院制定的醫(yī)療安全核心制度落實不到位。在診療工作中未嚴格執(zhí)行《臨床治療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》中關于配血、取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。二是規(guī)章制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范不落實。醫(yī)院相關科44

三是醫(yī)院危機管理意識薄弱，差錯管理和報告制度不夠完善。事件發(fā)生后，未根據(jù)《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失報告制度》的要求，立即上報衛(wèi)生行政部門，也未及對事件可能發(fā)生的后果進行評估，不能與新聞媒體進行有效的溝通，造成嚴重的社會不良影響。三是醫(yī)院危機管理意識薄弱，差錯管理和報告制度不夠45案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符2013年10月，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。第十四條受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。急性肺損傷白細胞抗體案例2A型血產婦被輸B型血后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術時，對其輸入了200毫升AB型血液，導致病人出現(xiàn)溶血反應。3.此時患者已出現(xiàn)血紅蛋白尿、腰痛、頭疼、尿蛋白(+++)。患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三十一條

醫(yī)院對事件有關責任人做出嚴肅處理：給予手術部護士長姚愛萍、麻醉科主任景桂霞、輸血科主任王寶燕、輸血科宋昕梅行政記過處分；給予麻醉科趙鴿停職6個月，行政記大過處分；給予輸血科張毅璞調離原工作崗位，留院查看一年處分。醫(yī)院解除與麻醉科郭瑜、手術部魏文娟勞動聘用合同。陜西省衛(wèi)生廳分別給予郭瑜、魏文娟停止執(zhí)業(yè)活動一年的行政處罰。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘46案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘2007年11月，84歲的賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。

朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。朝陽醫(yī)院則認為賀某的死亡與輸錯血無關，賀某的家屬隨后輾轉5年多追責未果。2013年10月，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘47賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告48安全輸血（醫(yī)生篇）安全輸血491.合理用血2.按《臨床輸血技術規(guī)范》要求進行輸血申請1.合理用血50《臨床輸血技術規(guī)范》第六條

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷?！杜R床輸血技術規(guī)范》第六條51《臨床輸血技術規(guī)范》第十四條受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。第十五條輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

《臨床輸血技術規(guī)范》52重慶患者趙某產后大出血，轉院至重慶市二院救治，護士準備給她輸血時，趙發(fā)現(xiàn)是B型血，而自己是A型，于是她提醒護士，但護士卻說“不會有錯的”。一是缺乏醫(yī)療質量意識，忽視醫(yī)療安全管理。輸血開始的最初10-15分鐘朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。給予輸血科張毅璞調離原工作崗位，留院查看一年處分。合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血遲發(fā)性輸血反應：輸血后24小時發(fā)生。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。輸血后紫癜血小板同種抗體按《臨床輸血技術規(guī)范》要齊魯醫(yī)院因輸血原因

造成孕婦死亡案

2008年10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院，9日上午9時多，清宮手術中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；11時多董明霞被送至山東大學齊魯醫(yī)院，醫(yī)院向血液中心申請血液，17時20分，4個單位（800毫升）的解凍Rh（-）O型血終于送到醫(yī)院。但為時已晚。案例6重慶患者趙某產后大出血，轉院至重慶市二院救治，護士準備給她輸53

濟陽縣中醫(yī)院副院長陳躍說：“Rh（-）型血不是常規(guī)檢查項目，醫(yī)院事先沒有做這項檢測，也沒有準備相應血液?！?/p>

濟陽縣中醫(yī)院副院長陳躍說：“Rh（54照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救，在治療過程中醫(yī)院給她輸了2800毫升AB型Rh陽性的血?？珊髞淼弥x曉蓉的血型是AB型Rh陰性。后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。導致一系列糾紛………。案例7央視《東方時空》播出的《血型之謎》案例7央視《東方時空》播出的55萬分之一的誤差就會造成100%的災難

萬分之一的誤差就會56輸血管理要做到零缺陷輸血工作要做到零誤差輸血管理要做到零缺陷57輸血工作一定要在法律、法規(guī)指導下進行輸血工作一定要在法58什么是安全合理有效輸血？安全輸血：有效無害合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血有效輸血：達到治療效果的輸血什么是安全合理有效輸血？安全輸血：有效無害59敬請批評指正謝謝聆聽！敬請批評指正謝謝聆聽！60臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施第一章總則第二章輸血申請第三章受血者血樣采集與送檢第四章交叉配血第五章血液入庫、核對、貯存第六章發(fā)血第七章輸血臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施61衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）2012年8月1日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《62易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：1.標本的采集與送檢易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：63《臨床輸血技術規(guī)范》第十三條由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。

《臨床輸血技術規(guī)范》6465按病因學分類：

名稱免疫因素溶血反應紅細胞血型不合發(fā)熱反應血小板、白細胞等抗體過敏反應IgA等抗體輸血后紫癜血小板同種抗體移植物抗宿主病具有免疫能力的淋巴細胞急性肺損傷白細胞抗體65按病因學分類：65合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血第二天在全麻狀態(tài)下輸“B”型全血400毫升，在輸?shù)?00毫升左右時患者出現(xiàn)抽搐、煩躁、寒戰(zhàn)等癥狀，醫(yī)生誤以為是麻醉效果不好。有無皮膚瘙癢、蕁麻疹。能有效降低差錯的發(fā)生！輸血后紫癜血小板同種抗體輸血前的核對至關重要，是防止輸血工作錯誤的關鍵。急性肺損傷白細胞抗體照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救，在治療過程中醫(yī)院給她輸了2800毫升AB型Rh陽性的血。2008年10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院，9日上午9時多，清宮手術中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十三條立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，《臨床輸血技術規(guī)范》

第三＋條案例7央視《東方時空》播出的2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血66案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘2007年11月，84歲的賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。

朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。朝陽醫(yī)院則認為賀某的死亡與輸錯血無關，賀某的家屬隨后輾轉5年多追責未果。2013年10月，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘67什么是安全合理有效輸血？安全輸血：有效無害合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血有效輸血：達到治療效果的輸血什么是安全合理有效輸血？安全輸血：有效無害68臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施第一章總則第二章輸血申請第三章受血者血樣采集與送檢第四章交叉配血第五章血液入庫、核對、貯存第六章發(fā)血第七章輸血臨床輸血技術規(guī)范包括7章38條，2000年10月1日起實施69衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）2012年8月1日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)1998年10月1日頒布了《70

在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集和送檢、血液的領取和輸注、輸血不良反應的處置、直到輸血后的護理,整個過程是一條相互關聯(lián)的多環(huán)節(jié)的工作鏈，其中任何一個環(huán)節(jié)有誤，都會影響到醫(yī)療安全。

在實施輸血治療過程中，從患者輸血的準備、標本的采集71易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：1.標本的采集與送檢易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：72《臨床輸血技術規(guī)范》第十二條確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。

《臨床輸血技術規(guī)范》73《臨床輸血技術規(guī)范》第十三條由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。

《臨床輸血技術規(guī)范》74如何正確采集血標本？如何正確采集血標本？75采集血標本面臨的風險未認真核對受血者身份（采錯人）將血樣注入到錯誤的試管中采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）采集血標本面臨的風險未認真核對受血者身份（采錯人）76血標本量少、溶血。血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等。非醫(yī)護人員送標本存在風險。血標本量少、溶血。77正確的流程能有效降低差錯的發(fā)生！

正確的流程78正確流程：正確流程：79防止血液標本錯誤的最后一道防線----輸血科補救措施：輸血患者遵守兩次采集血液標本的管理制度防止血液標本錯誤的最后一道防線80案例1采錯血導致的事故

患者由于車禍住院，術前備血，病區(qū)護士將患者配血血樣及注明是“0”型血的輸血申請單一起送到輸血科。輸血科人員按常規(guī)將患者血樣復查血型并與庫存“0”型全血進行了交叉配血試驗，次側出現(xiàn)明顯凝集，復查患者血型為B型，與申請單上“O’’型血型不符。輸血科人員馬上通知經(jīng)治醫(yī)生并退回輸血申請單和患者血樣。醫(yī)生把申請單上的“0”型改成了“B”型，并和原患者血樣重新送到輸血科。輸血科將患者血樣與庫存B型血做交叉配血試驗。主、次管均為(一)。

案例1采錯血導致的事故患者由于車禍住院，術前備81

第二天在全麻狀態(tài)下輸“B”型全血400毫升，在輸?shù)?00毫升左右時患者出現(xiàn)抽搐、煩躁、寒戰(zhàn)等癥狀，醫(yī)生誤以為是麻醉效果不好。手術結束后，患者逐漸清醒。但血壓卻逐漸下降，用藥調節(jié)無效。經(jīng)治醫(yī)生再次提出申請用B型血400毫升。同時抽一管患者血樣送到輸血科。新抽的血樣離心后，呈嚴重溶血外觀。與“B”型血再次做交叉配血。主側出現(xiàn)凝集。做血型鑒定為“0”型。此時患者已出現(xiàn)血紅蛋白尿、腰痛、頭疼、尿蛋白(+++)。院內培訓臨床輸血技術規(guī)范課件82照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救，在治療過程中醫(yī)院給她輸了2800毫升AB型Rh陽性的血。《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十九條《血型之謎》按《臨床輸血技術規(guī)范》要經(jīng)48小時搶救，患者轉危為安。1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘導致一系列糾紛………。可后來得知謝曉蓉的血型是AB型Rh陰性。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。2012年8月1日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（第85號令）患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應。1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。1998年10月1日頒布了《中華人民共和國獻血法》事故原因：患者實為“0”型。護士錯把另一個患者的血樣抽出送到輸血科，輸血科發(fā)現(xiàn)血型不符,交叉不相容并通知經(jīng)治醫(yī)生。而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。照片上的女孩叫謝曉蓉，1997年她曾因車禍被送到天津醫(yī)院搶救83易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：2.到輸血科取血易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：84《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二十四條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血85《臨床輸血技術規(guī)范》

第二＋五條

取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二＋五條取86正確的領取流程

護士接到取血通知后，應攜“臨床輸血取血單”和專用取血箱到輸血科取血，取血前應與輸血科工作人員共同核對。對領取的血液嚴格執(zhí)行“三查八對一確認”制度。正確的領取流程護士接到取血通知后，應攜“臨床輸血取血單”和87

核對內容：

三查八對

一確認一對血型二對姓名三對性別四對床號五對病案號六對血袋編碼七對血液品種數(shù)量八對血液有效期三查八對最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符一查輸血申請單二查血袋標簽三查配血報告單一確認核對內容：

三查八對

一確認一對血型二對姓名三對性別四88凡血液外觀有下列情形之一者

一律不得領取標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血現(xiàn)象；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜樣或暗灰色；血漿中有明顯汽泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與細細胞層分界不清或交界面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其它需查證的情況。凡血液外觀有下列情形之一者

一律不得領取標簽破損、字跡不清；89易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：3.血液輸注易發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)：90《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤后方可輸血。《臨床輸血技術規(guī)范》

第二十九條輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交91《臨床輸血技術規(guī)范》

第三＋條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三＋條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷92輸血后紫癜血小板同種抗體《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條輸血科人員馬上通知經(jīng)治醫(yī)生并退回輸血申請單和患者血樣。而經(jīng)治醫(yī)生沒有重新復查患者血型，隨意的就把申請單上的血型改為“B‘’型，失去了改正錯誤的機會，導致溶血性輸血反應的發(fā)生。賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第二十九條后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。案例7央視《東方時空》播出的能有效降低差錯的發(fā)生！在診療工作中未嚴格執(zhí)行《臨床治療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》中關于配血、取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。第五章血液入庫、核對、貯存當班護士張×將15床顧דA”型血與輸血單核對后準備給15床輸血。《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十一條取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血后紫癜血小板同種抗體《臨床輸血技術規(guī)93《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十三條

輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理如下：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三十三條輸94《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。

《臨床輸血技術規(guī)范》

第三十四條疑95輸血前的核對至關重要，是防止輸血工作錯誤的關鍵。輸血前的核對至關重要，是防止輸血工作錯誤的關鍵。96血液輸注時全過程監(jiān)控輸血不良反應輸血開始的最初10-15分鐘輸血過程中每小時、輸注結束后監(jiān)護，并做好護理記錄。輸血過程開始15分鐘30分鐘60分鐘血液輸注時全過程監(jiān)控輸血不良反應輸血過程開始15分鐘397觀察指標有無寒戰(zhàn)、高熱。有無皮膚瘙癢、蕁麻疹。有無胸悶、呼吸困難?；颊吣蛞侯伾欠窦由畹阮伾淖兠}搏、呼吸、體溫、血壓等變化。觀察指標有無寒戰(zhàn)、高熱。98嚴重輸血不良反應急性溶血反應血液污染嚴重過敏反應急性肺損傷移植物抗宿主病嚴重輸血不良反應急性溶血反應血液污染嚴重過敏反應急性肺損傷移99輸血不良反應的識別患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應。輸血不良反應的識別患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能100按發(fā)病時間分類

急性輸血反應：輸血后立即或24小時內發(fā)生。

遲發(fā)性輸血反應：輸血后24小時發(fā)生。

按發(fā)病時間分類

急性輸血反應：輸血后立即或24小時101102按病因學分類：

名稱免疫因素溶血反應紅細胞血型不合發(fā)熱反應血小板、白細胞等抗體過敏反應IgA等抗體輸血后紫癜血小板同種抗體移植物抗宿主病具有免疫能力的淋巴細胞急性肺損傷白細胞抗體34按病因學分類：102核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。事件發(fā)生后，未根據(jù)《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失報告制度》的要求，立即上報衛(wèi)生行政部門，也未及對事件可能發(fā)生的后果進行評估，不能與新聞媒體進行有效的溝通，造成嚴重的社會不良影響。衛(wèi)生部頒布的輸血有關的法律法規(guī)后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。輸血前未執(zhí)行三查八對一確認什么是安全合理有效輸血？發(fā)熱反應血小板、白細胞等抗體2008年10月8日，孕婦董明霞入住山東省濟陽縣中醫(yī)院，9日上午9時多，清宮手術中突發(fā)大出血，在準備輸血時，發(fā)現(xiàn)血型是Rh（-）O型血；血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等。103

名稱非免疫性反應感染性休克細菌感染充血性心衰輸注過多或過快含鐵血黃素沉著癥多次輸血(100次以上)枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血高血鉀血癥輸大量儲存血核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。35103案例2A型血產婦被輸B型血

重慶患者趙某產后大出血，轉院至重慶市二院救治，護士準備給她輸血時，趙發(fā)現(xiàn)是B型血，而自己是A型，于是她提醒護士，但護士卻說“不會有錯的”。輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。趙某的家人找來護士，護士看后稱是藥物反應，要輸慢點，于是打開輸液開關后就走了。后來，病友又看到趙四肢發(fā)抖，又把輸血開關關了。案例2A型血產婦被輸B型血104護士缺乏責任心輸血前沒有查對對輸血反應認識不足護士缺乏責任心105案例3錯輸異型血構成醫(yī)療責任事故

當班護士張×將15床顧דA”型血與輸血單核對后準備給15床輸血。加2床金×家屬對張×說：“加2床鹽水沒有了，張×即跟家屬去加2床處（加2床上午輸過血）。后張X拿著15床的”A“型血未經(jīng)核對給加2床金×輸了（金是”O(jiān)“型血）。過了一會兒，15床家屬向另一位護士楊××反映，為什么還不給15床輸血。楊×見少了一袋血，便問張×，張×才意識到輸錯血了，導致患者死亡。案例3錯輸異型血構成醫(yī)療責任事故106護士缺乏責任心輸血前未執(zhí)行三查八對一確認護士缺乏責任心107西安交大一附院輸血出事故

2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術時，對其輸入了200毫升AB型血液，導致病人出現(xiàn)溶血反應。經(jīng)48小時搶救，患者轉危為安。案例4西安交大一附院輸血出事故2010年1月6日，陜西省西安交大108事故原因：事故直接責任人是一名有著近5年工作經(jīng)驗的護士，現(xiàn)已停職接受調查。醫(yī)院將按規(guī)定進行嚴肅處理。醫(yī)院在血液出庫的管理方面有著嚴格的查對制度，該護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。事故原因：109院內培訓臨床輸血技術規(guī)范課件110衛(wèi)生部關于西安交通大學醫(yī)學院

第一附屬醫(yī)院輸血安全事件有關情況的通報

經(jīng)查，西安交大一附院在治療過程中主要存在以下問題：

一是缺乏醫(yī)療質量意識，忽視醫(yī)療安全管理。該院2008年、2009年曾發(fā)生新生兒醫(yī)院感染和新生兒被盜事件，醫(yī)院并未因此對醫(yī)療安全和醫(yī)療質量引起足夠的重視，不能舉一反三，查找問題，未積極采取改進措施，健全管理制度，職能科室對醫(yī)療質量監(jiān)管不力，導致再次發(fā)生嚴重的醫(yī)療安全事件。衛(wèi)生部關于西安交通大學醫(yī)學院

第一附屬醫(yī)院輸血安全事件有關情111

二是規(guī)章制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范不落實。醫(yī)院相關科室工作人員不能認真執(zhí)行制度，對衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院制定的醫(yī)療安全核心制度落實不到位。在診療工作中未嚴格執(zhí)行《臨床治療指南》、《臨床技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》中關于配血、取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。二是規(guī)章制度執(zhí)行不力，工作規(guī)范不落實。醫(yī)院相關科112

三是醫(yī)院危機管理意識薄弱，差錯管理和報告制度不夠完善。事件發(fā)生后，未根據(jù)《醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失報告制度》的要求，立即上報衛(wèi)生行政部門，也未及對事件可能發(fā)生的后果進行評估，不能與新聞媒體進行有效的溝通，造成嚴重的社會不良影響。三是醫(yī)院危機管理意識薄弱，差錯管理和報告制度不夠113案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符2013年10月，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。第十四條受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。急性肺損傷白細胞抗體案例2A型血產婦被輸B型血后來她的母親認為：謝曉蓉就是因為輸血產生了抗體，抗體產生后作為女性將來一旦孕育血型為Rh陽性的胎兒，在生產時就可能出現(xiàn)新生兒溶血癥，導致嬰兒死亡。枸櫞酸鹽中毒輸大量抗凝血2010年1月6日，陜西省西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院在為一名O型血女患者手術時，對其輸入了200毫升AB型血液，導致病人出現(xiàn)溶血反應。3.此時患者已出現(xiàn)血紅蛋白尿、腰痛、頭疼、尿蛋白(+++)。患者輸注血液或血液制品導致的任何輸血前不能預期的意外的反應，為輸血不良反應?！杜R床輸血技術規(guī)范》

第三十一條

醫(yī)院對事件有關責任人做出嚴肅處理：給予手術部護士長姚愛萍、麻醉科主任景桂霞、輸血科主任王寶燕、輸血科宋昕梅行政記過處分；給予麻醉科趙鴿停職6個月，行政記大過處分；給予輸血科張毅璞調離原工作崗位，留院查看一年處分。醫(yī)院解除與麻醉科郭瑜、手術部魏文娟勞動聘用合同。陜西省衛(wèi)生廳分別給予郭瑜、魏文娟停止執(zhí)業(yè)活動一年的行政處罰。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘114案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘2007年11月，84歲的賀某因感冒前往北京朝陽醫(yī)院治療，其間因窒息變成植物人。在住院期間，護士錯將200CC的B型血輸給了O型血的賀某，導致老人病情加重，并于三個月后死亡。

朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。朝陽醫(yī)院則認為賀某的死亡與輸錯血無關，賀某的家屬隨后輾轉5年多追責未果。2013年10月，在檢察機關的要求下，涉案護士閆某、劉某被移送至警方，二人因涉嫌醫(yī)療事故罪被刑事拘留。案例5錯給O型血患者輸B型血朝陽醫(yī)院兩護士被刑拘115賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告賀某的女兒蔣女士翻閱老人生前的醫(yī)療報告116安全輸血（醫(yī)生篇）安全輸血1171.合理用血2.按《臨床輸血技術規(guī)范》要求進行輸血申請1.合理用血118《臨床輸血技術規(guī)范》第六條

決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷?！杜R床輸血技術規(guī)范》第六條119《臨床輸血技術規(guī)范》第十四條受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內的。第十五條輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。

《臨床輸血技術規(guī)范》120重慶患者趙某產后大出血，轉院至重慶市二院救治，護士準備給她輸血時，趙發(fā)現(xiàn)是B型血，而自己是A型，于是她提醒護士，但護士卻說“不會有錯的”。一是缺乏醫(yī)療質量意識，忽視醫(yī)療安全管理。輸血開始的最初10-15分鐘朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。給予輸血科張毅璞調離原工作崗位，留院查看一年處分。合理輸血：符合技術法律法規(guī)規(guī)范的輸血遲發(fā)性輸血反應：輸血后24小時發(fā)生。朝陽區(qū)醫(yī)學會組織專家進行了事故鑒定，認定該病例為一級甲等醫(yī)療事故。立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，2000年6月頒布了《臨床輸血技術規(guī)范》1999年1月5日頒布了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》（試行）輸了一會兒，趙就出現(xiàn)不適，同一病房的病友馬上把趙的輸血管關了。輸血后紫癜血小板同種抗體按《臨床輸血技術規(guī)范》要齊魯醫(yī)院因輸血原因

造成孕婦死亡案