深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件

中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在

ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP1（一）適應(yīng)癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化（一）適應(yīng)癥給藥和輸液2（一）適應(yīng)癥估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融（一）適應(yīng)癥估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。3緊急搶救時緊急搶救時4

Swan-Ganz導管監(jiān)測

Swan-Ganz導管監(jiān)測5血液凈化治療、血漿置換術(shù)血液凈化治療、血漿置換術(shù)6(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者(二)相對禁忌有出血傾向者7一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.（五）常用穿刺置管途徑嚴格無菌操作，嚴防感染。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流靜脈幾乎成一直線少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。（三）置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。（三）置管物品準備穿刺包8穿刺的器材穿刺的器材9穿刺針和導絲穿刺針和導絲10單腔中心靜脈導管單腔中心靜脈導管11血液透析管道血液透析管道12

13其他多腔中心靜脈管道其他多腔中心靜脈管道14（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．（四）置管方法外套管針直接穿刺法：15外套管針直接穿刺法外套管針直接穿刺法16不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。此路輸液通暢但抽不出回血根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.嚴格無菌操作，嚴防感染。平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.嚴格無菌操作，嚴防感染。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；17（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導絲導管的插入,臨18針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。Seldinger技術(shù)治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功?；静僮?Seldinger技術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。處于會陰部，易被污染；中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。Seldinger技術(shù)置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內(nèi)沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。S19穿刺血管穿刺血管20置入J型導絲置入J型導絲21退出穿刺針退出穿刺針22留置導絲于血管內(nèi)留置導絲于血管內(nèi)23沿導絲置入導管沿導絲置入導管24退出導絲退出導絲25（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈26ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗靜脈幾乎成一直線治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。1）鎖骨下靜脈鎖27深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件28針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。（五）常用穿刺置管途徑此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。2）導管留置期并發(fā)癥負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。右側(cè)無胸導管氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位血液凈化治療、血漿置換術(shù)另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。穿29深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件30鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式31鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點32鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈鎖骨下路體位33鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處34深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件35深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件36深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件37深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件38深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件39鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.鎖骨上路體位40深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件41鎖骨上路基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。鎖骨上路基本操作：42定位定位43導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后此路輸液通暢但抽不出回血處于會陰部，易被污染；治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺重癥肺氣腫及呼吸急促者建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導管敗血癥的可能（五）常用穿刺置管途徑此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。?jīng)穿刺針在插入導管的瞬間針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥44換用穿刺針穿刺血管換用穿刺針穿刺血管45深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件46置入導絲置入導絲47退出穿刺針退出穿刺針48留導絲于血管內(nèi)留導絲于血管內(nèi)49擴張器闊開皮膚擴張器闊開皮膚50旋轉(zhuǎn)進入旋轉(zhuǎn)進入51深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件52置入cvp導管置入cvp導管53深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件54因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗Swan-Ganz導管監(jiān)測鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。ㄆ撸┲行撵o脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。嚴格無菌操作，嚴防感染。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。嚴格無菌操作，嚴防感染。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會55深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件56縫扎固定縫扎固定572)頸內(nèi)靜脈2)頸內(nèi)靜脈58頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后59頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭60深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件61

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64深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件65一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。嚴格無菌操作，嚴防感染。穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч埽植考訅?。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導管一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。選擇R穿刺優(yōu)于L662)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳672)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2)頸內(nèi)靜脈體位：68治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)血液凈化治療、血漿置換術(shù)針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。Seldinger技術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。處于會陰部，易被污染；常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進

常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺前路法69

70深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件71中路法穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm進針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高中路法72

73深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件74

后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路法75

76頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作773）股靜脈3）股靜脈78股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑79股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)80深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件81

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm髂前上棘和82穿刺點體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角?；静僮鳎篠eldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法

穿刺點體位：取平臥位，大腿外展83缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。缺點：84（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。85（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即86深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件87（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。（六）置管注意事項中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，88用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm血液凈化治療、血漿置換術(shù)穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm嚴格無菌操作，嚴防感染。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理最常見的導管異位是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。（六）置管注意事項導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

導管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。（六）置管注意事項89（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近901）插管時并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1）插管時并發(fā)癥氣胸911）插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。1）插管時并發(fā)癥氣胸:921）插管時并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1）插管時并發(fā)癥血胸:931）插管時并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1）插管時并發(fā)癥液胸:941）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴張等表現(xiàn)。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）插管時并發(fā)癥動脈及靜脈損傷951）插管時并發(fā)癥胸導管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

1）插管時并發(fā)癥胸導管損傷961）插管時并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道1）插管時并發(fā)癥空氣栓塞97空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞早期診斷很重要98空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引嚴重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位空氣栓塞治療991）插管時并發(fā)癥導管位置異常

最常見的導管異位是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。1）插管時并發(fā)癥導管位置異常100深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件101深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件1021）插管時并發(fā)癥心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺1）插管時并發(fā)癥心肌穿孔:1032）導管留置期并發(fā)癥折管:由于導管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。2）導管留置期并發(fā)癥折管:1042）導管留置期并發(fā)癥

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2）導管留置期并發(fā)癥

導管阻塞1052）導管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。2）導管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞1063）導管感染后敗血癥導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等3）導管感染后敗血癥導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療1073）導管感染后敗血癥患者因素:導管因素:導管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。3）導管感染后敗血癥患者因素:1083）導管感染后敗血癥病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑:穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導管頭端并在此繁殖3）導管感染后敗血癥病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑:1093）導管感染后敗血癥臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導管敗血癥的可能處理:拔出導管，剪下頭端1cm做細菌培養(yǎng)3）導管感染后敗血癥臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等110其它并發(fā)癥輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。其它并發(fā)癥輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管111謝謝謝謝112深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件113定位定位114留導絲于血管內(nèi)留導絲于血管內(nèi)115深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件116深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件117深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件1182）導管留置期并發(fā)癥折管:由于導管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術(shù)后頸部活動頻繁而造成，并多由導管根部折斷。2）導管留置期并發(fā)癥折管:119其它并發(fā)癥輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。其它并發(fā)癥輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管120中心靜脈置管術(shù)

中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在

ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP121（一）適應(yīng)癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測（中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等）血液凈化（一）適應(yīng)癥給藥和輸液122（一）適應(yīng)癥估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。介入放射、治療、化療及栓塞、球囊止血、主動脈球囊反搏、冠脈成形、緊急心內(nèi)膜起搏、射頻消融（一）適應(yīng)癥估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。123緊急搶救時緊急搶救時124

Swan-Ganz導管監(jiān)測

Swan-Ganz導管監(jiān)測125血液凈化治療、血漿置換術(shù)血液凈化治療、血漿置換術(shù)126(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者(二)相對禁忌有出血傾向者127一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.（五）常用穿刺置管途徑嚴格無菌操作，嚴防感染。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流靜脈幾乎成一直線少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。（三）置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、CVP導管（單腔、雙腔、多腔）其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。（三）置管物品準備穿刺包128穿刺的器材穿刺的器材129穿刺針和導絲穿刺針和導絲130單腔中心靜脈導管單腔中心靜脈導管131血液透析管道血液透析管道132

133其他多腔中心靜脈管道其他多腔中心靜脈管道134（四）置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．（四）置管方法外套管針直接穿刺法：135外套管針直接穿刺法外套管針直接穿刺法136不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。此路輸液通暢但抽不出回血根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.嚴格無菌操作，嚴防感染。平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.嚴格無菌操作，嚴防感染。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；137（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導絲導管的插入,臨床上最常用的穿刺方法（四）置管方法Seldinger技術(shù)經(jīng)導絲導管的插入,臨138針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。Seldinger技術(shù)治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功?；静僮?Seldinger技術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。處于會陰部，易被污染；中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。Seldinger技術(shù)置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內(nèi)沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。S139穿刺血管穿刺血管140置入J型導絲置入J型導絲141退出穿刺針退出穿刺針142留置導絲于血管內(nèi)留置導絲于血管內(nèi)143沿導絲置入導管沿導絲置入導管144退出導絲退出導絲145（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈146ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗靜脈幾乎成一直線治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌后方則為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm

穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。ICU監(jiān)測中，并成為急診科醫(yī)生的基本技之一。1）鎖骨下靜脈鎖147深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件148針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。（五）常用穿刺置管途徑此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。2）導管留置期并發(fā)癥負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴使病原菌進入嚴重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。右側(cè)無胸導管氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位血液凈化治療、血漿置換術(shù)另一類則與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。穿149深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件150鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對安全的鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式151鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路缺點152鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位,床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開。患者面部轉(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈鎖骨下路體位153鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處進針:針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10°,深度4-5cm基本操作:Seldinger技術(shù)插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進入上腔靜脈為宜。鎖骨下路穿刺點:鎖骨中內(nèi)1/3交界點下1cm處154深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件155深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件156深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件157深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件158深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件159鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.鎖骨上路體位160深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件161鎖骨上路基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法利弊：在穿刺過程中針尖前進的方向?qū)嶋H上是遠離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。很少發(fā)生導管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。鎖骨上路基本操作：162定位定位163導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后此路輸液通暢但抽不出回血處于會陰部，易被污染；治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺重癥肺氣腫及呼吸急促者建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時，首先應(yīng)考慮導管敗血癥的可能（五）常用穿刺置管途徑此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。導管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導管和肺動脈導管，或放置心內(nèi)膜起搏器。在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。?jīng)穿刺針在插入導管的瞬間針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥164換用穿刺針穿刺血管換用穿刺針穿刺血管165深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件166置入導絲置入導絲167退出穿刺針退出穿刺針168留導絲于血管內(nèi)留導絲于血管內(nèi)169擴張器闊開皮膚擴張器闊開皮膚170旋轉(zhuǎn)進入旋轉(zhuǎn)進入171深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件172置入cvp導管置入cvp導管173深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件174因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等術(shù)后常規(guī)行低心回血實驗Swan-Ganz導管監(jiān)測鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。ㄆ撸┲行撵o脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。嚴格無菌操作，嚴防感染。病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。嚴格無菌操作，嚴防感染。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會175深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件176縫扎固定縫扎固定1772)頸內(nèi)靜脈2)頸內(nèi)靜脈178頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后179頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭180深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件181

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184深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件185一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水但由于進針點位于鎖骨上窩，導管不易固定。由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁。治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測中心靜脈壓（CVP)及無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。下方為第1肋,內(nèi)后方為胸膜頂頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。嚴格無菌操作，嚴防感染。穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時均可能引起動靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導針或?qū)Ч?，局部加壓。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，則無須拔除導管。下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導管一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。選擇R穿刺優(yōu)于L1862)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳1872)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2)頸內(nèi)靜脈體位：188治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。穿刺點局部細菌繁殖并隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)血液凈化治療、血漿置換術(shù)針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。Seldinger技術(shù)估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術(shù)。聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音輸液外滲、動靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。處于會陰部，易被污染；常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進

常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈此路進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。

治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺前路法189

190深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件191中路法穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm進針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高中路法192

193深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件194

后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路法195

196頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作1973）股靜脈3）股靜脈198股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑199股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)200深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件201

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm髂前上棘和202穿刺點體位：取平臥位，大腿外展穿刺點與進針:以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法

穿刺點體位：取平臥位，大腿外展203缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易達到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。缺點：204（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（六）置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。205（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項若注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即206深靜脈穿刺置管術(shù)手把手教你做課件20