慢性肝病肝硬化(護理查房)課件

肝硬化三十病區(qū)王霞肝硬化1定義

肝硬化是一種肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。

臨床特征：1、肝功能損害表現(xiàn)

2、門靜脈高壓表現(xiàn)

定義

肝硬化是一種肝組織彌漫性纖維化、假小葉和2

病因

1、病毒性肝炎6、代謝障礙

2、酒精中毒7、營養(yǎng)障礙

3、膽汁淤積8、免疫紊亂

4、循環(huán)障礙9、血吸蟲病

5、工業(yè)毒物或藥物10、原因不明病因1、病毒性肝炎6、代謝障礙3病因分類：◆病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

◆酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上

降低肝對毒物的抵抗力病因分類：◆病毒性肝炎:◆酒精中毒:降4病因分類◆膽汁淤滯

◆循環(huán)障礙

慢性心衰、縮窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化病因分類◆膽汁淤滯◆循環(huán)障礙慢性心衰、縮窄性心包炎、Bu5◆代謝紊亂

◆營養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色?。ㄨF質沉著肝豆狀核變性（銅沉積）

病因分類自身免疫性肝炎◆工業(yè)毒物或藥物：

中毒性肝病KF環(huán)◆代謝紊亂◆營養(yǎng)障礙◆免疫紊亂血色病（鐵質沉著肝豆狀核變性6◆血吸蟲病性肝纖維化：原因不明：隱源性肝硬化病因分類：◆◆血吸蟲病性肝纖維化：原因不明：病因分類：◆7病理分型1、小結節(jié)性肝硬化：多為慢性肝炎所致，結節(jié)直徑3－5mm；結節(jié)大小相仿，纖維間隔較細，假小葉大小一致；B超下：密度不均、鋸齒樣-最常見2、大結節(jié)性肝硬化：多為重癥肝炎所致，直徑1－3cm;結節(jié)粗大、大小不均，結節(jié)由多個小葉構成，纖維間隔寬窄不一，假小葉大小不等；B超下：結節(jié)樣低密度區(qū)－易誤為肝癌病灶；-最少見３、大小結節(jié)混合性肝硬化:大、小結節(jié)同時存在

血吸蟲病性肝纖維化病理分型1、小結節(jié)性肝硬化：8病理分類：大結節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后小結節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見病理分類：大結節(jié)性肝硬化小結節(jié)性肝硬化9病理分類：再生結節(jié)不明顯性

結締組織增生明顯見于血吸蟲病大小結節(jié)混合性病理分類：再生結節(jié)不明顯性大小結節(jié)混合性10其他門體側枝循環(huán)開放脾腫大門靜脈高壓性胃病肝肺綜合征其他11臨床表現(xiàn)代償期

癥狀：乏力、納差、食欲減退，腹部不適、輕瀉

體征：肝臟輕度腫大、稍硬、輕壓痛；脾臟輕度腫大；

檢驗：肝功能正?；蜉p度異常；有時與慢性肝炎無法區(qū)別！臨床表現(xiàn)代償期

癥狀：乏力、納差、食欲減退，12失代償期

癥狀：

肝功能減退表現(xiàn)：

1、全身表現(xiàn)：消瘦、乏力、萎靡、肝病貌

2、消化道癥狀：食欲不振、上腹不適、腹脹、黃疸；

3、出血、貧血：鼻、齒齦、皮膚、胃腸出血

4、內分泌異常：雌激素、醛固酮、抗利尿激素增多；雄激素、腎上腺皮質激素減少—性征異常、肝掌、蜘蛛痣、尿少、浮腫、皮膚色素沉著；失代償期

癥狀：

肝功能減退表現(xiàn)：

1、全身表現(xiàn)13臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血牙齦出血皮膚紫癜胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)：失代償期貧血、出血傾向肝功能減退的臨床表現(xiàn)：鼻出血14臨床表現(xiàn)：失代償期內分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著臨床表現(xiàn)：失代償期內分泌紊亂肝功能減退的臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌男151、脾大、脾亢：脾臟長期淤血、脾血竇擴大

2、側枝循環(huán)建立：食道、胃底靜脈曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈擴張

腹膜后靜脈曲張

3、腹水形成：門脈高壓表現(xiàn)1、脾大、脾亢：脾臟長期淤血、脾血竇擴大

門脈高壓表16臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、17臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、PLt、紅細胞計數(shù)側枝循環(huán)的建立與開放點擊放大臨床表現(xiàn)：失代償期門脈高壓癥脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、P181、門靜脈壓力增高2、低蛋白血癥：血管內膠體滲透壓降低3、淋巴液生成過多回流受阻、外滲入腹腔；4、激素代謝異常：醛固酮、抗利尿激素增多5、有效循環(huán)血量不足、腎血流量減少：導致

GFR下降；腹水形成的原理1、門靜脈壓力增高腹水形成的原理191、肝臟縮小、質地硬、邊緣薄、表面呈結

節(jié)狀、顆粒狀；2、脾臟腫大、質地韌，--與脾亢程度不成

正比；3、蜘蛛痣、肝掌、黃疸、浮腫--體征1、肝臟縮小、質地硬、邊緣薄、表面呈結

節(jié)狀、顆粒狀；體201、血常規(guī)：白細胞、血小板減少、貧2、尿常規(guī)：可有尿膽原、膽紅素增多3、肝功能：轉氨酶增高膽固醇酯降低白蛋白降低、球蛋白增高膽紅素增高凝血酶原時間延長輔助檢查1、血常規(guī)：白細胞、血小板減少、貧輔助檢查21

4、免疫異常細胞免疫異常：T淋巴細胞數(shù)降低體液免疫異常:免疫球蛋增高IgG、IgA及自身抗體出現(xiàn)、病毒學指標陽性；5、腹水檢查漏出液（較多）并發(fā)自發(fā)性腹膜炎：透明度降低，比重介于漏出液和滲出液間，白細胞計數(shù)增多并發(fā)結核性腹膜炎：淋巴細胞增多為主4、免疫異常226、影像學檢查

X線檢查：食道靜脈曲張見蟲蝕樣或蚯蚓樣充盈缺損；胃底靜脈曲張見菊花樣充盈缺損

CT和MRI：肝左右葉比例失調，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水

B超：肝臟縮小、回聲異常，門靜脈增寬6、影像學檢查237、內鏡檢查：食道靜脈曲張8、肝穿刺活檢：細胞學--有無癌細胞；組織學--有無假小葉形成；9、腹腔鏡：看肝臟、脾臟形態(tài)，取活檢；7、內鏡檢查：食道靜脈曲張24常見并發(fā)癥一、上消化道出血二、肝性腦病三、各種感染：肺部、膽道、腸道、腹腔四、肝腎綜合癥：

特征：自發(fā)性氮質血癥、稀釋性低鈉血癥、少尿、低尿鈉；

常見并發(fā)癥一、上消化道出血25五、肝肺綜合征三聯(lián)征：嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥六、原發(fā)性肝癌七、電解質、酸堿平衡紊亂低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒五、肝肺綜合征26診斷1、有關病史：病毒性肝炎、長期飲酒2、肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)3、肝質地堅硬有結節(jié)感4、肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)5、肝活組織檢查見假小葉形成診斷1、有關病史：病毒性肝炎、長期飲酒27鑒別診斷1、表現(xiàn)為肝大的疾?。郝愿窝?、原發(fā)性肝癌血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲等2、引起腹水和腹部腫大的疾?。航Y核性腹膜炎、縮窄性心包炎3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征：慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死鑒別診斷1、表現(xiàn)為肝大的疾?。郝愿窝?、原發(fā)性肝癌28治療無特效治療方法

一、一般治療：

1、休息

2、高熱量、高維生素、高蛋白質飲食

3、禁用任何損肝藥物

4、支持治療治療無特效治療方法

一、一般治療：

1、休息

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二、保肝治療：

無特效藥物

1、降酶治療：肝太樂、甘利欣、肝得健、聯(lián)苯雙酯--

2、降黃治療：青黛、茵梔黃、前列腺素E、

3、促進解毒：維生素c、胰島素+胰高糖素、

氨基酸（思美泰）

4、軟化肝臟：秋水仙堿

5、中藥：二、保肝治療：

無特效藥物

1、降酶治療：肝太樂、甘利30

三、對癥處理：

1、上消化道出血的治療：禁食、靜臥、監(jiān)護、補充有效血容量有效止血措施：硬化劑、套扎等三、對癥處理：31

2、肝性腦病的治療

3、肝腎綜合癥治療：

消除誘因；

限制入液量；

擴容、輸注蛋白、血漿、低分子右旋糖苷---補充有效循環(huán)血量改善腎血流量，擴張腎血管、提高GFR：

---多巴胺2、肝性腦病的治療32

4、自發(fā)性腹膜炎：

使用抗生素

原則：早期、足量、聯(lián)合、強效、長程

主要是抗G—桿菌

可靜脈應用、腹腔內應用等

至少應用2周

4、自發(fā)性腹膜炎：

使用抗生素

原則：早期、足量、聯(lián)合33

5、肝硬化腹水的綜合治療

肝硬化腹水的Arroy分型：

第Ⅰ型：

特點：1、GFR正常

2、尿鈉>50mmol/d--鈉耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量>1ml/min--水耐受

機理：腹水的形成是鈉攝入過多所致；

臨床：為肝硬化腹水初期，輕型、無并發(fā)癥；限鈉攝入以及臥床休息可緩解；

5、肝硬化腹水的綜合治療

肝硬化腹水的Arroy分型：34第Ⅱ型：

特點：1、GFR正常

2、尿鈉10-15mmol/d--鈉耐受差

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量>1ml/min--水耐受

機理：腹水的形成是醛固酮分泌過多所致；

臨床：為中度腹水，病情較重；限鈉、排鈉

治療仍有效；

第Ⅱ型：

特點：1、GFR正常

2、35第Ⅲ型：

特點：1、GFR<50ml/min

2、尿鈉<10mmol/d--鈉不耐受

3、用5%葡萄糖20ml/kg靜滴，尿量<1ml/min--水不耐受

機理：腹水的形成是GFR、肝腎綜合癥所致；

臨床：肝硬化晚期，頑固性抗利尿性腹水，

須邊擴容、邊利尿、提高膠體滲透壓

等處理

第Ⅲ型：

特點：1、GFR<50ml/min

36

肝硬化腹水的治療：

一、一般治療：

1、臥床休息，降低機體代謝率，減輕肝臟負

擔，增加腎血流量；

2、限鈉攝入：每天攝入鈉小于0.5克（相當于氯化鈉1.5克），氯化鈉1g=300ml腹水

3、限水攝入：

如能嚴格限鈉，可不限水；

如已有稀釋性低鈉血癥，則每天攝入水量1000-1500ml

肝硬化腹水的治療：

一、一般治療：

1、臥床休息，降低機37一般來說，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自發(fā)性利尿、腹水消失：

（1）初次發(fā)生腹水和浮腫者

（2）Ⅰ型、Ⅱ型腹水者

（3）患可逆性肝病者一般來說，經(jīng)臥床休息及限鈉處理后，下列病人可自發(fā)38二、利尿治療：種類：噻嗪類--排鉀排鈉利尿（雙克）

螺內酯類--保鉀排鈉利尿（安體舒通、氨苯蝶啶）

襻利尿劑---排鉀排鈉利尿（速尿）

適應癥：Ⅱ型、Ⅲ型腹水

應用順序：先：螺內酯類3－5天，無效則加量

（400mg/d）---仍無效

再：噻嗪類---仍無效

再：襻利尿劑

原則：1、從小劑量開始應用，逐漸加量；

2、強效利尿劑盡量少用

二、利尿治療：39

利尿效果評價：

1、腹水不伴浮腫者：每天體重減少0.4公斤

以內，每周2-3公斤；

2、腹水伴浮腫者：每天體重減少1公斤以

內，每周體重減少5公斤以內；

因為：腹水每天只能減少930毫升！

利尿效果評價：

1、腹水不伴浮腫者：每天體重減少0.40三、補充膠體滲透壓：

1、增加蛋白攝入：高級蛋白質（牛肉、雞肉）

1-1.5g/kg/d

2、靜脈補充血漿、白蛋白等

3、腹水蛋白再利用：腹水回輸四、腹腔內用藥：速尿+多巴胺

黃體酮+速尿

白介素

鴉蛋子乳劑---

三、補充膠體滲透壓：

1、增加蛋白攝入：高級蛋白質（牛41消化系統(tǒng)疾病

肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）消化系統(tǒng)疾病肝性腦病

（HepaticEncephal42講授主要內容定義

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療

講授主要內容定義43定義肝性腦病：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。定義肝性腦?。菏菄乐馗尾∫鸬?、以代謝紊亂為基礎、中樞神44病因各型肝硬化門體分流手術暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴重膽系感染

病因各型肝硬化45誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術感染誘因上消化道出血46二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多：清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進入體循環(huán)二、肝性腦病時血氨增加的原因47

誘因的影響：

攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內血液分解成氨

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。

低血糖：腦內去氨活性降低、氨毒性增加。

其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的負擔。誘因的影響：48臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質肝細胞損害的輕重緩急誘因臨床表現(xiàn)取決于：49臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計算力減退定向力50HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀。慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術后、TIPS。以慢性反復發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，51HE的臨床分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常。II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。HE的臨床分期根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變52III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)53急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)原發(fā)肝病表現(xiàn)54實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，特異性不強,對亞臨床和I期腦病意義不大.誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮實驗室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常55診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)56治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調治療一、消除誘因57二、減少腸內有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質至40～60g/d，以植物蛋白最好。灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導瀉乳果糖灌腸：首選抑制細菌生長：抗生素應用乳果糖口服：30～60g/d，分3次二、減少腸內有毒物的生成和吸收58三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝三、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂59四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調保護腦細胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫四、肝移植60謝謝大家謝謝大家61

護理教學查房護理教學查房62什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何63一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目64解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理65教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容66三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士67根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序68按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理69以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房701評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人71以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向72整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL73護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技74四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象75五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總761、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人77四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房78教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實79教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時802、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（481123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目82教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：83教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：84教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢853、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效86教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）87五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：88（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標89（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、專科體查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受901、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析911、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.92

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現(xiàn)，提出改進的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結93老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術94對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質95謝謝！謝96常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱97○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節(jié)炎98○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎99第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病100第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。第一章總論101

彌漫性結締組織病簡稱結締組織病（connec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne1021.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現(xiàn)免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結103后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統(tǒng)，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，104表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性105

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學的調106

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應107表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA108[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎109[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]110表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中1112.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、112

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤113

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）114

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學]115[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]116

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數(shù)量，對產(chǎn)生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統(tǒng)117

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting118表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機119風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一120一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？121(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關節(jié)表現(xiàn)的特點是什么？122（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾?。?.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？123(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？1245.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？125ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類126疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是127疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統(tǒng)學，指分門別類的科學。分類是根據(jù)事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科128統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎129國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法130疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類131疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統(tǒng)命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法132疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心133疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統(tǒng)的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的134國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位第2位第3位第4位英文+數(shù)字+數(shù)字+小數(shù)點+數(shù)學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數(shù)字形式的代碼，來實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式135國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統(tǒng)計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容136ICD—10分類的系統(tǒng)特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統(tǒng)特點137疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統(tǒng)計。特點：分類全面統(tǒng)計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯(lián)系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統(tǒng)可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名138主要用于：管理信息的提?。阂约膊『褪中g分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：139國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數(shù)類目表（21——85頁）四位數(shù)亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數(shù)亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數(shù)字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎140為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統(tǒng)分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產(chǎn)科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾141一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章?lián)p傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統(tǒng)，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統(tǒng)計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數(shù)。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病142特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序143第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊144主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據(jù)他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）慢性肝病肝硬化(護理查房)課件145例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重146ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數(shù)編碼表內容類目表：指四位數(shù)的編碼表類目：指三位數(shù)編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數(shù)編碼：包括：一個字母，三位數(shù)字和一個小數(shù)點如：A01.0傷寒細目：指五位數(shù)編碼：包括：一個字母、四位數(shù)字，一個小數(shù)點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術語147說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才148殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：149主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現(xiàn)被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院150多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數(shù)編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數(shù)字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現(xiàn)的分類，損傷中毒臨床表現(xiàn)的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數(shù)編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分151ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現(xiàn)在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：152NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷NOS出現(xiàn)提示：分類軸心沒有具體說明。根據(jù)分類軸心表現(xiàn)三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經(jīng)根炎NOS神經(jīng)根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現(xiàn)在第一卷153編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現(xiàn)擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現(xiàn)為主導詞。結核性腦膜