胃十二指腸外科大學課件實用版

胃十二指腸外科大學課件胃十二指腸外科大學課件1（優(yōu)選）胃十二指腸外科大學課件（優(yōu)選）胃十二指腸外科大學課件2二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征發(fā)生嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、幽門梗阻）內(nèi)科治療無效二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征發(fā)生嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出3三、術(shù)式1.胃大部切除（2/3—3/4),理論依據(jù)①切除胃竇粘膜，使胃泌素所致胃酸分泌減少②切除胃體大部,使泌酸及蛋白酶的腺體減少,神經(jīng)性分泌的作用對象減少③切除了潰瘍好發(fā)部位(胃竇、十二指腸球部）④切除了病灶本身，解決了潰湯不愈合的問題三、術(shù)式1.胃大部切除（2/3—3/4),理論依據(jù)4畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合優(yōu)點①接近正常生理；②操作簡單；③并發(fā)癥少缺點①十二指腸潰瘍伴炎癥、瘢痕、粘連時操作困難；②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā)畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點BillothⅠ(1881年):胃大切5胃十二指腸外科大學課件實用版6胃十二指腸外科大學課件實用版7胃十二指腸外科大學課件實用版8情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍能障礙情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)點Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時,不致手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）五、胃十二指潰瘍急性穿孔早期(24小時內(nèi)):止血不徹底(縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、五、胃十二指潰瘍急性穿孔定義:位于胃與12指腸的急性淺表性粘膜糜爛和潰瘍糜爛胃炎:多見于休克、嚴重感染等手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者治療手術(shù),注意圍手術(shù)期處理幽門括約肌反射痙攣處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量手術(shù)重新吻合BillothⅡ（1885年）——胃大部切除加胃空腸吻合優(yōu)點①切除足夠胃，不致張力大；②復(fù)發(fā)少；③12指腸潰瘍不切除也能愈合缺點①胃腸解剖生理改變；②操作復(fù)雜；③并發(fā)癥多情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍BillothⅡ（189胃十二指腸外科大學課件實用版10胃十二指腸外科大學課件實用版11胃十二指腸外科大學課件實用版12胃十二指腸外科大學課件實用版13胃十二指腸外科大學課件實用版14術(shù)式包括①Hoffmeister(霍氏)法結(jié)腸后,近端對小彎；②V.Eiseberg(艾氏)法結(jié)腸前,近端對小彎；③Polya(波氏)法結(jié)腸后，全口，近端對小彎；④Moynihan(莫氏)法結(jié)腸前,全口,近端對大彎；術(shù)式包括①Hoffmeister(霍氏)法結(jié)腸后,近端對小15表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）結(jié)腸前或后——根據(jù)個人習慣及術(shù)中所見②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā)Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Rouxy吻合（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸外科大學課件查體:無明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓出血量與癥狀關(guān)系:處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ的屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）痛,腸鳴音活躍化驗:RBC,Hb情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍缺點①胃腸解剖生理改變；④Moynihan(莫氏)法結(jié)腸前,全口,近端對大彎；（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合消失，80%病人膈下游離氣體手術(shù)注意事項切除胃多少——胃潰瘍50%,12指腸潰瘍60%吻合口大小——35cm（2－3指）結(jié)腸前或后——根據(jù)個人習慣及術(shù)中所見與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前輸入袢長短——原則盡量短,一般結(jié)腸前（810cm)較結(jié)腸后(68cm)長輸入袢與大小彎關(guān)系——根據(jù)個人習慣與屈氏韌帶位置定表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）手術(shù)注意事項切除胃多少——162.迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論依據(jù)①切斷迷走神經(jīng),消除了神經(jīng)性胃酸分泌，從根本上消除了導致12指腸潰瘍發(fā)生的主要因素②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,減少了體液性分泌2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論依據(jù)17.各術(shù)式優(yōu)缺點迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動減弱,致胃潴留,易致胃潰瘍Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉.各術(shù)式優(yōu)缺點迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切18選擇性迷走神經(jīng)切除胃左迷走神經(jīng)分出肝支,胃右左迷走神經(jīng)分出腹腔支以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合優(yōu)點防止其它臟器功能紊亂缺點Ａ、切除常不完善,神經(jīng)可再生,易復(fù)發(fā)Ｂ、幽門成形使擴約肌功能喪失，膽汁反流以及傾倒綜合征等Ｃ、胃部分切除后其它并發(fā)癥選擇性迷走神經(jīng)切除胃左迷走神經(jīng)分19高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細胞的迷走神經(jīng)，保留胃竇“鴉爪”優(yōu)點Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時,不致胃潴留,不需附加引流術(shù)Ｂ、保留幽門功能，減少膽汁反流及傾倒綜合征Ｃ、保留胃正常容積,手術(shù)較胃大切簡單缺點Ａ、仍有復(fù)發(fā)Ｂ、對胃潰瘍療效不如胃大切高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細胞的20胃十二指腸外科大學課件實用版21胃十二指腸外科大學課件實用版22胃十二指腸外科大學課件實用版23四、術(shù)后并發(fā)癥（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血早期(24小時內(nèi)):止血不徹底(縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）術(shù)后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落10天后可能為吻合口感染12指腸潰瘍大出血急診手術(shù)未切潰瘍處理保守治療，未湊效時再手術(shù)四、術(shù)后并發(fā)癥（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥242.十二指腸殘端破裂原因:①張力過大，縫合不滿意②殘端血運障礙③空腸輸入袢不通暢表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）突發(fā)右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高，血象高2.十二指腸殘端破裂原因:①張力過大，縫合不滿意25處理立即手術(shù),48小時內(nèi)可重新縫合，殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破口置引流，周圍再置引流預(yù)防①注意血運②縫合免張力③Ｂrann吻合④殘端造口處理立即手術(shù),48小時內(nèi)可重新縫合，263．吻合口破裂或漏原因縫合不嚴、張力大、低蛋白血癥、組織水腫表現(xiàn)術(shù)后5－7天,表現(xiàn)為腹膜炎或局部膿腫與瘺處理早期立即手術(shù),膿腫或瘺則引流、營養(yǎng)支持3．吻合口破裂或漏原因縫合不嚴、張力大、低蛋白血癥、274．術(shù)后梗阻輸入袢梗阻原因輸入袢短成角或長扭曲表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）上腹痛，嘔吐頻繁，不含膽汁Ｂ．慢性不全性(單純)餐后15－30分鐘上腹脹痛或絞痛,嘔吐大量不含食物膽汁,吐后癥狀無4．術(shù)后梗阻輸入袢梗阻28圍炎。BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合優(yōu)點①接近正常生理；迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前．胃潴留胃排空下降所致,5－10日手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者胃十二指腸外科大學課件表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）Cushing潰瘍繼發(fā)于腦干傷③空腸輸入袢不通暢Ｂ、保留幽門功能，減少膽汁反流BillothⅡ（1885年）——胃大部切除加胃空腸吻合處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔病生:嘔吐所致營養(yǎng)不良、脫水、代堿、低鉀處理保守治療，未湊效時再手術(shù)殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥④切除了病灶本身，解決了潰湯不愈合處理:Ａ．急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行Ｒouxy術(shù)式Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Rouxy吻合圍炎。處理:Ａ．急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行Ｒou29吻合口梗阻原因:Ａ.吻合口過小，胃腸壁翻入過多；Ｂ.吻合口水腫或胃無力或局部功能障礙表現(xiàn)食后飽脹,嘔吐食物不含膽汁處理禁食,胃腸減壓,營養(yǎng)支持,無好轉(zhuǎn)手術(shù)重新吻合吻合口梗阻原因:Ａ.吻合口過小，胃腸壁翻入過多；30輸出袢梗阻原因術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫表現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食物含膽汁處理癥狀不緩解立即手術(shù)．輸出袢梗阻原因術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫315.傾倒綜合征或低血糖綜合征原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約肌功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸引腸內(nèi)水、5－ＨＴ↑→血管擴張血容量↓；直立牽拉內(nèi)臟神經(jīng)→引起胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)癥狀5.傾倒綜合征或低血糖綜合征原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約32表現(xiàn)進食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、無力。進甜食可誘發(fā)，另有一種是進食2－4小時發(fā)生上述情況，為低血糖綜合征處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,612月可緩解,少數(shù)需再手術(shù)。表現(xiàn)進食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽336．吻合口潰瘍表現(xiàn)十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛，或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因輸入袢過長,胃竇粘膜未剝,胃切除不夠,Ｂrann吻合迷走神經(jīng)切不夠處理多需手術(shù)6．吻合口潰瘍表現(xiàn)十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛，347．堿性反流性胃炎原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ的屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現(xiàn)上腹部持續(xù)燒灼痛、進食后加重，制酸劑無效,膽汁性嘔吐,吐后癥狀無緩解。處理改行Ｒouxy術(shù),加行迷走神經(jīng)切除。8．胃腸道吸收功能紊亂7．堿性反流性胃炎原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,35胃十二指腸外科大學課件實用版36（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥．鄰近器官損傷如食道．胃潴留胃排空下降所致,5－10日可恢復(fù)(見于選擇性迷切)．咽下困難迷切后運動失調(diào),食管炎或周圍炎。Ｘ線見食道下端狹窄；1－4月可緩解,否則手術(shù)。．術(shù)后近期腹脹腹瀉胃潴留致食物腐敗或小腸、膽道功能紊亂；數(shù)月后漸消失．胃小彎壞死穿孔誤扎血管所致。（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥．鄰近器官損傷如食道37五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)70%患者有較長時間潰瘍病史，50%在穿孔前潰瘍活動，10%穿孔前無癥狀，多有暴食、進刺激食物、情緒波動、過度疲勞等誘因。典型發(fā)病突發(fā)上腹刀割樣痛，迅速擴散至全腹；面色蒼白、冷汗；惡心嘔吐；612小時后稍緩解，再后又加重。五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)38

查體明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸減弱或消失,肝濁音界縮小，腸鳴音消失，80%病人膈下游離氣體化驗血白細胞升高

診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎

39表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量②操作復(fù)雜；原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約肌胃潴留,不需附加引流術(shù)（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥8．胃腸道吸收功能紊亂膽道出血:量少,200300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸查體明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食胃潴留,不需附加引流術(shù)處理禁食,胃腸減壓,營養(yǎng)支持,無好轉(zhuǎn)早期(24小時內(nèi)):止血不徹底(縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥癥狀輕，年老體弱不能耐受手術(shù)手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者方法修補胃大切(8小時內(nèi),炎癥輕,病史長)腹腔鏡下修補表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）治療40胃十二指腸外科大學課件實用版41胃十二指腸外科大學課件實用版42六、胃十二指腸潰瘍大出血．臨床表現(xiàn):嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力出血量與癥狀關(guān)系:>400,面色蒼白,脈快,口渴>800,休克征:冷汗,脈細速,血壓下降查體:無明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓痛,腸鳴音活躍化驗:RBC,Hb六、胃十二指腸潰瘍大出血．臨床表現(xiàn):43鑒別診斷:門脈高壓癥:量多而猛,一般5001000ml,多嘔血查體:肝脾大、蜘蛛痣、腹水、靜脈曲張膽道出血:量少,200300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸胃癌出血:40歲以上消化道出血應(yīng)考慮糜爛胃炎:多見于休克、嚴重感染等鑒別診斷:門脈高壓癥:量多而猛,一般5001000ml,44治療(手術(shù)適應(yīng)證):出血量大，短期內(nèi)休克；6－8小時內(nèi)輸入中等量血（600800ml）情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍下降,或24小時內(nèi)需補血1000ml；近期內(nèi)有大出血病史；正在服藥治療期；病人年齡在60歲以上或伴有動脈硬化；同時伴有急性穿孔或幽門梗阻治療(手術(shù)適應(yīng)證):出血量大，短期內(nèi)休克；45七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因病理幽門括約肌反射痙攣潰瘍附近炎性水腫潰瘍愈合疤痕收縮病生:嘔吐所致營養(yǎng)不良、脫水、代堿、低鉀臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食七、胃十二指潰瘍瘢痕性幽門梗阻病因病理46查體消瘦、皮膚彈性差，胃蠕動波與振水音化驗血k+、cl、ca++、co2cpX線胃擴張、胃潴留診斷與鑒別是功能性還是器質(zhì)性是否胃癌所致是否12指腸球部以下梗阻治療手術(shù),注意圍手術(shù)期處理查體消瘦、皮膚彈性差，胃蠕動波47八、應(yīng)激性潰瘍(急性胃粘膜病變、出血性胃炎)定義:位于胃與12指腸的急性淺表性粘膜糜爛和潰瘍Curlin潰瘍繼發(fā)于燒傷Cushing潰瘍繼發(fā)于腦干傷發(fā)病機理:臨床表現(xiàn):無潰瘍病史的突發(fā)消化道出血多在重傷、燒傷后發(fā)生防治八、應(yīng)激性潰瘍(急性胃粘膜病變、出血性胃炎)定義:位48第三節(jié)胃癌治療胃癌病理早期胃癌——不超過粘膜下層隆起型（Ⅰ型）癌腫突出５mm以上表淺型（Ⅱ型）表淺隆起型（Ⅱa型）表淺平坦型（Ⅱb型）表淺凹陷型（Ⅱc型）凹陷型（Ⅲ型）癌腫低陷超過５mm第三節(jié)胃癌治療胃癌病理49胃十二指腸外科大學課件胃十二指腸外科大學課件50（優(yōu)選）胃十二指腸外科大學課件（優(yōu)選）胃十二指腸外科大學課件51二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征發(fā)生嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出血、幽門梗阻）內(nèi)科治療無效二、十二指腸潰瘍外科手術(shù)適應(yīng)征發(fā)生嚴重并發(fā)癥（急性穿孔、大出52三、術(shù)式1.胃大部切除（2/3—3/4),理論依據(jù)①切除胃竇粘膜，使胃泌素所致胃酸分泌減少②切除胃體大部,使泌酸及蛋白酶的腺體減少,神經(jīng)性分泌的作用對象減少③切除了潰瘍好發(fā)部位(胃竇、十二指腸球部）④切除了病灶本身，解決了潰湯不愈合的問題三、術(shù)式1.胃大部切除（2/3—3/4),理論依據(jù)53畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合優(yōu)點①接近正常生理；②操作簡單；③并發(fā)癥少缺點①十二指腸潰瘍伴炎癥、瘢痕、粘連時操作困難；②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā)畢Ⅰ、Ⅱ式優(yōu)缺點BillothⅠ(1881年):胃大切54胃十二指腸外科大學課件實用版55胃十二指腸外科大學課件實用版56胃十二指腸外科大學課件實用版57情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍能障礙情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)點Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時,不致手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）五、胃十二指潰瘍急性穿孔早期(24小時內(nèi)):止血不徹底(縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、五、胃十二指潰瘍急性穿孔定義:位于胃與12指腸的急性淺表性粘膜糜爛和潰瘍糜爛胃炎:多見于休克、嚴重感染等手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者治療手術(shù),注意圍手術(shù)期處理幽門括約肌反射痙攣處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量手術(shù)重新吻合BillothⅡ（1885年）——胃大部切除加胃空腸吻合優(yōu)點①切除足夠胃，不致張力大；②復(fù)發(fā)少；③12指腸潰瘍不切除也能愈合缺點①胃腸解剖生理改變；②操作復(fù)雜；③并發(fā)癥多情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍BillothⅡ（1858胃十二指腸外科大學課件實用版59胃十二指腸外科大學課件實用版60胃十二指腸外科大學課件實用版61胃十二指腸外科大學課件實用版62胃十二指腸外科大學課件實用版63術(shù)式包括①Hoffmeister(霍氏)法結(jié)腸后,近端對小彎；②V.Eiseberg(艾氏)法結(jié)腸前,近端對小彎；③Polya(波氏)法結(jié)腸后，全口，近端對小彎；④Moynihan(莫氏)法結(jié)腸前,全口,近端對大彎；術(shù)式包括①Hoffmeister(霍氏)法結(jié)腸后,近端對小64表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）結(jié)腸前或后——根據(jù)個人習慣及術(shù)中所見②胃切除不敢多,潰瘍易復(fù)發(fā)Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Rouxy吻合（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃十二指腸外科大學課件查體:無明顯腹部體征或腹脹、上腹輕壓出血量與癥狀關(guān)系:處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ的屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）痛,腸鳴音活躍化驗:RBC,Hb情況無好轉(zhuǎn),或輸血速度減慢時血壓仍缺點①胃腸解剖生理改變；④Moynihan(莫氏)法結(jié)腸前,全口,近端對大彎；（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合消失，80%病人膈下游離氣體手術(shù)注意事項切除胃多少——胃潰瘍50%,12指腸潰瘍60%吻合口大小——35cm（2－3指）結(jié)腸前或后——根據(jù)個人習慣及術(shù)中所見與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前輸入袢長短——原則盡量短,一般結(jié)腸前（810cm)較結(jié)腸后(68cm)長輸入袢與大小彎關(guān)系——根據(jù)個人習慣與屈氏韌帶位置定表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）手術(shù)注意事項切除胃多少——652.迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論依據(jù)①切斷迷走神經(jīng),消除了神經(jīng)性胃酸分泌，從根本上消除了導致12指腸潰瘍發(fā)生的主要因素②消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌,減少了體液性分泌2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論依據(jù)66.各術(shù)式優(yōu)缺點迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切Ａ、造成肝、膽、胰、小腸功能紊亂Ｂ、胃張力及蠕動減弱,致胃潴留,易致胃潰瘍Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉.各術(shù)式優(yōu)缺點迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切67選擇性迷走神經(jīng)切除胃左迷走神經(jīng)分出肝支,胃右左迷走神經(jīng)分出腹腔支以下切斷,另加胃竇成形、胃空腸吻合優(yōu)點防止其它臟器功能紊亂缺點Ａ、切除常不完善,神經(jīng)可再生,易復(fù)發(fā)Ｂ、幽門成形使擴約肌功能喪失，膽汁反流以及傾倒綜合征等Ｃ、胃部分切除后其它并發(fā)癥選擇性迷走神經(jīng)切除胃左迷走神經(jīng)分68高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細胞的迷走神經(jīng)，保留胃竇“鴉爪”優(yōu)點Ａ、消除神經(jīng)性胃酸分泌同時,不致胃潴留,不需附加引流術(shù)Ｂ、保留幽門功能，減少膽汁反流及傾倒綜合征Ｃ、保留胃正常容積,手術(shù)較胃大切簡單缺點Ａ、仍有復(fù)發(fā)Ｂ、對胃潰瘍療效不如胃大切高選迷切:在胃壁切斷支配胃體底壁細胞的69胃十二指腸外科大學課件實用版70胃十二指腸外科大學課件實用版71胃十二指腸外科大學課件實用版72四、術(shù)后并發(fā)癥（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥1.術(shù)后胃出血早期(24小時內(nèi)):止血不徹底(縫合過稀、結(jié)扎不牢、粘膜撕裂）術(shù)后7－10日系吻合口粘膜壞死脫落10天后可能為吻合口感染12指腸潰瘍大出血急診手術(shù)未切潰瘍處理保守治療，未湊效時再手術(shù)四、術(shù)后并發(fā)癥（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥732.十二指腸殘端破裂原因:①張力過大，縫合不滿意②殘端血運障礙③空腸輸入袢不通暢表現(xiàn):術(shù)后36天（早有1－2天）突發(fā)右上腹劇痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、體溫高，血象高2.十二指腸殘端破裂原因:①張力過大，縫合不滿意74處理立即手術(shù),48小時內(nèi)可重新縫合，殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破口置引流，周圍再置引流預(yù)防①注意血運②縫合免張力③Ｂrann吻合④殘端造口處理立即手術(shù),48小時內(nèi)可重新縫合，753．吻合口破裂或漏原因縫合不嚴、張力大、低蛋白血癥、組織水腫表現(xiàn)術(shù)后5－7天,表現(xiàn)為腹膜炎或局部膿腫與瘺處理早期立即手術(shù),膿腫或瘺則引流、營養(yǎng)支持3．吻合口破裂或漏原因縫合不嚴、張力大、低蛋白血癥、764．術(shù)后梗阻輸入袢梗阻原因輸入袢短成角或長扭曲表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）上腹痛，嘔吐頻繁，不含膽汁Ｂ．慢性不全性(單純)餐后15－30分鐘上腹脹痛或絞痛,嘔吐大量不含食物膽汁,吐后癥狀無4．術(shù)后梗阻輸入袢梗阻77圍炎。BillothⅠ(1881年):胃大切后胃十二指腸吻合優(yōu)點①接近正常生理；迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥與病變性質(zhì),腫瘤需結(jié)腸前．胃潴留胃排空下降所致,5－10日手術(shù)治療適應(yīng)癥凡不宜保守治療者胃十二指腸外科大學課件表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）Cushing潰瘍繼發(fā)于腦干傷③空腸輸入袢不通暢Ｂ、保留幽門功能，減少膽汁反流BillothⅡ（1885年）——胃大部切除加胃空腸吻合處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔病生:嘔吐所致營養(yǎng)不良、脫水、代堿、低鉀處理保守治療，未湊效時再手術(shù)殘端內(nèi)置引流,,縫合失敗則于破（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥④切除了病灶本身，解決了潰湯不愈合處理:Ａ．急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行Ｒouxy術(shù)式Ｂ．慢性者癥狀不緩解改行Brann吻合或Rouxy吻合圍炎。處理:Ａ．急性者立即手術(shù),切除壞死腸改行Ｒou78吻合口梗阻原因:Ａ.吻合口過小，胃腸壁翻入過多；Ｂ.吻合口水腫或胃無力或局部功能障礙表現(xiàn)食后飽脹,嘔吐食物不含膽汁處理禁食,胃腸減壓,營養(yǎng)支持,無好轉(zhuǎn)手術(shù)重新吻合吻合口梗阻原因:Ａ.吻合口過小，胃腸壁翻入過多；79輸出袢梗阻原因術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫表現(xiàn)上腹飽脹，嘔吐食物含膽汁處理癥狀不緩解立即手術(shù)．輸出袢梗阻原因術(shù)后粘連與橫結(jié)腸系膜滑脫805.傾倒綜合征或低血糖綜合征原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約肌功能↓→食物速入腸腔致高滲→吸引腸內(nèi)水、5－ＨＴ↑→血管擴張血容量↓；直立牽拉內(nèi)臟神經(jīng)→引起胃腸道、神經(jīng)、循環(huán)癥狀5.傾倒綜合征或低血糖綜合征原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約81表現(xiàn)進食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽脹、惡心、嘔吐、絞痛、腹瀉、心悸、出汗、面色蒼白、發(fā)熱、無力。進甜食可誘發(fā)，另有一種是進食2－4小時發(fā)生上述情況，為低血糖綜合征處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量多餐,多食蛋白脂肪少糖,612月可緩解,少數(shù)需再手術(shù)。表現(xiàn)進食15－30分鐘出現(xiàn)腹部飽826．吻合口潰瘍表現(xiàn)十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛，或背部、下胸痛,可并出血,也可穿孔原因輸入袢過長,胃竇粘膜未剝,胃切除不夠,Ｂrann吻合迷走神經(jīng)切不夠處理多需手術(shù)6．吻合口潰瘍表現(xiàn)十二指腸潰瘍術(shù)后病人左上腹痛，837．堿性反流性胃炎原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,膽鹽破壞了胃粘膜對Ｈ的屏障作用,引起胃粘膜糜爛、潰瘍。表現(xiàn)上腹部持續(xù)燒灼痛、進食后加重，制酸劑無效,膽汁性嘔吐,吐后癥狀無緩解。處理改行Ｒouxy術(shù),加行迷走神經(jīng)切除。8．胃腸道吸收功能紊亂7．堿性反流性胃炎原因畢－Ⅱ氏術(shù)后,膽汁與胰液入胃,84胃十二指腸外科大學課件實用版85（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥．鄰近器官損傷如食道．胃潴留胃排空下降所致,5－10日可恢復(fù)(見于選擇性迷切)．咽下困難迷切后運動失調(diào),食管炎或周圍炎。Ｘ線見食道下端狹窄；1－4月可緩解,否則手術(shù)。．術(shù)后近期腹脹腹瀉胃潴留致食物腐敗或小腸、膽道功能紊亂；數(shù)月后漸消失．胃小彎壞死穿孔誤扎血管所致。（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥．鄰近器官損傷如食道86五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)70%患者有較長時間潰瘍病史，50%在穿孔前潰瘍活動，10%穿孔前無癥狀，多有暴食、進刺激食物、情緒波動、過度疲勞等誘因。典型發(fā)病突發(fā)上腹刀割樣痛，迅速擴散至全腹；面色蒼白、冷汗；惡心嘔吐；612小時后稍緩解，再后又加重。五、胃十二指潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)87

查體明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸減弱或消失,肝濁音界縮小，腸鳴音消失，80%病人膈下游離氣體化驗血白細胞升高

診斷與鑒別急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎

88表現(xiàn):Ａ．急性完全性（閉袢、絞窄）迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切處理飯后平臥可減輕癥狀，術(shù)后少量②操作復(fù)雜；原因吻合口過大，胃容積小幽門擴約肌胃潴留,不需附加引流術(shù)（一）畢Ⅰ、Ⅱ式術(shù)后并發(fā)癥8．胃腸道吸收功能紊亂膽道出血:量少,200300,便血為主,周期發(fā)作,可有寒熱、黃疸查體明顯腹膜刺激征,板狀腹,腹式呼吸Ｃ、食物潴留,腐敗而致腸炎,頑固性腹瀉嘔血便血,多為柏油樣便,便后暈厥,乏力迷走神經(jīng)干切斷膈下食管裂孔水平切臨床表現(xiàn)上腹脹滿、沉重感、嘔吐隔夜食胃潴留,不需附加引流術(shù)處理禁食,胃腸減壓,營養(yǎng)支持,無好轉(zhuǎn)早期(24小時內(nèi)):止