氣腹的影像診斷授課課件

氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，80–90%因消化性潰瘍穿孔。立位胸片可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。腹腔游離氣體提示消化性潰瘍穿孔.患者典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重腹痛，板狀腹，彌漫壓痛和反跳痛。許多患者無消化性潰瘍病史.大部分患者臨床和x線表現(xiàn)明顯，x線檢查只用于證實診斷。

氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，80–90%因1x線檢查只用于證實診斷。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特別是老年人，虛弱者或x線表現(xiàn)難以察覺時，診斷困難(Cinaetal.1994).雖然x線檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體—敏感度低于60%(Leeetal.1993,MaullandReath1984).其他疾病亦可引起腹腔游離氣體，其中大腸梗阻盲腸穿孔最常見(表1).

因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和x均可將盲腸穿孔與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別(見11onp.198)。

x線檢查只用于證實診斷。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特2

闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.

很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.某些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。

闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔379歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張肝左右葉之間三角形切跡為Doge’scapsign總督帽征(黑箭).(D)術(shù)前CT證實診斷.(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)立位胸片可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用.1993,MaullandReath1984).雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為12指腸)

胃潰瘍穿孔(良性或惡性)

大腸梗阻引起盲腸穿孔

盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

闌尾炎或憩室炎(常見)

結(jié)腸鏡和活檢

手術(shù)后殘氣

腸氣囊癥破裂

縱隔積氣延伸另外游離氣體居于肝下緣下方.

當(dāng)穿孔迅速被網(wǎng)膜覆蓋、穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊、穿孔被腹腔粘連物分割為小腔，或正常含氣小腸穿孔等，游離氣體x線常不能檢出.CT?？蓹z出這些少量聚集的腔外氣體.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.

79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,4

氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為12指腸)

胃潰瘍穿孔(良性或惡性)

大腸梗阻引起盲腸穿孔

盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

闌尾炎或憩室炎(常見)

結(jié)腸鏡和活檢

手術(shù)后殘氣

腸氣囊癥破裂

縱隔積氣延伸

氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為15檢查氣腹有用的影像方法

立位胸片

左側(cè)臥位腹部片

側(cè)位胸片

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣

仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)

CT

檢查氣腹有用的影像方法

立位胸片

左側(cè)臥位腹部片

側(cè)位胸片

6立位胸片：

腹腔游離氣體最佳x線觀察法是立位胸片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體原因有二。

第1、立位胸片，x線束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面(圖2).

第2、腹片用于軟組織曝光條件，膈下游離氣體被過度穿透而不顯示(圖3)

圖2.立位胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體（簡圖略）

立位胸片：

腹腔游離氣體最佳x線觀察法是立位胸片，7A)立位腹片，x線束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟組織條件曝光，過黑。

B）立位胸片氣液平平行于x線束，聚集的空氣易與腹部軟組織區(qū)別。另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。

A)立位腹片，x線束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟組織條件8圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性突然彌漫性腹痛。無消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).膈下氣體難以看見是因為該部過度穿透且x線束在該平面為斜射。胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性9左側(cè)臥位腹部片：

右半膈下游離氣體容易判斷，是由于該部主要為肝軟組織占據(jù).左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別.如懷疑左半膈下游離氣體應(yīng)取左側(cè)臥位幾分鐘，使腹腔內(nèi)氣體向右遷移，再拍立位胸片觀察右膈下氣體..太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位水平側(cè)腹片左側(cè)臥位腹部片：

右半膈下游離氣體容易判斷，是由10少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.第1、立位胸片，x線束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面(圖2).但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.許多患者無消化性潰瘍病史.雖然x線檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體—敏感度低于60%(Leeetal.(B）仰臥位腹部片正常.30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.另外游離氣體居于肝下緣下方.“雙腸壁征”(Rigler征).這些患者可有輕度腹痛和壓痛.(D)術(shù)前CT證實診斷.(B）肺窗,氣體(箭)比脂肪(箭頭)更透亮.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)11(A)48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸片示右肺底線狀肺不張和右半膈升高,未見游離氣體。

(B）仰臥位腹部片正常.

(C)左側(cè)臥位腹部片條件過高，報告無游離氣體.

(D)用高亮度觀察鄰近肝和右髂嵴處見游離氣體(箭)(A)48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸片示右肺底線狀肺不12氣腹的影像診斷授課課件13側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.

(A)立位胸片未顯示游離氣體.

(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).

(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片.

(D)術(shù)前CT證實診斷.游離氣體位于肝前方(上白箭)肝門(下白箭).肝門鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置.側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸14

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：

圖10鼻胃管注氣顯示氣腹—Pneumogastrogram.

(A)首次胸片僅顯示左膈下新月形氣體，氣腹可疑(箭).

(B)鼻胃管注氣300ml空氣后胸片清楚顯示右側(cè)氣腹(箭).

也可以令患者左側(cè)臥位10－15min后拍立位胸片(見圖4).

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：15氣腹的影像診斷授課課件16仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀氣腹(Levineetal.1991).雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.患者仰臥氣體聚集于肝前方透亮區(qū)與肝重疊(圖12)(Baker1998,Baker2000,MenuckandSiemers1976).

圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.(A)患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).(r右上象限局部觀見腹腔內(nèi)大量游離氣體.內(nèi)外腸壁可見(白箭).“雙腸壁征”(Rigler征).另外游離氣體居于肝下緣下方.肝左右葉之間三角形切跡為Doge’scapsign總督帽征(黑箭).這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用.立位證實腹腔大量游離氣體(C)

仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀17最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖5)

圖5A病例3立位腹片膈中頂下游離氣體(箭)–圓頂征

圖5B鼻胃管注氣后圓頂征(黑箭).最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖18肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.大部分患者臨床和x線表現(xiàn)明顯，x線檢查只用于證實診斷。圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

自發(fā)性(Chilaiditi’s綜合癥)

繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張(腸梗阻或無動力性腸梗阻)

肋骨緣平行于膈肌

肝周脂肪(B）仰臥位腹部片正常.Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：

圖10鼻胃管注氣顯示氣腹—Pneumogastrogram.圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.(A)患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).這些患者可有輕度腹痛和壓痛.雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).某些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感(StapakisandThickman1992,Jeffreyetal.1983,Maniatisetal.2000,RubesinandLevine2003).因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門(鄰近12指腸).用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別(圖13).

圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.

(A)軟組織窗腹腔游離氣體(箭)難同腹腔脂肪區(qū)別(箭頭).

(B）肺窗,氣體(箭)比脂肪(箭頭)更透亮.少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三19

表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

自發(fā)性(Chilaiditi’s綜合癥)

繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張(腸梗阻或無動力性腸梗阻)

肋骨緣平行于膈肌

肝周脂肪

表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

20

胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括肋骨邊緣、盤狀肺不張、間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)),以及豐富的膈下脂肪(圖14–17).嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張(無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹.(圖17)

胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括21間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜22氣腹的影像診斷授課課件23

圖17無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.

79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張（A).幾小時后2次胸片示好象有右膈下游離氣體(B）結(jié)腸擴(kuò)張亦消失，解釋為氣腹.

患者被帶進(jìn)手術(shù)室.證實結(jié)腸無動力性腸梗阻未見穿孔..術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。

圖17無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.

79歲24圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).肋骨下緣延伸向側(cè)胸壁(箭頭),可確定不是游離氣體.圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).肋骨下緣延伸向側(cè)胸壁(25術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。肝門鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置.肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張(無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹.左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別.另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.(A)立位胸片未顯示游離氣體.胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位水平側(cè)腹片

闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.

很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.某些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。

術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。26圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性突然彌漫性腹痛。無消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).膈下氣體難以看見是因為該部過度穿透且x線束在該平面為斜射。胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性27側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.

(A)立位胸片未顯示游離氣體.

(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).

(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片.

(D)術(shù)前CT證實診斷.游離氣體位于肝前方(上白箭)肝門(下白箭).肝門鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置.側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸28氣腹的影像診斷授課課件29仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀氣腹(Levineetal.1991).雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.患者仰臥氣體聚集于肝前方透亮區(qū)與肝重疊(圖12)(Baker1998,Baker2000,MenuckandSiemers1976).

圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.(A)患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).(r右上象限局部觀見腹腔內(nèi)大量游離氣體.內(nèi)外腸壁可見(白箭).“雙腸壁征”(Rigler征).另外游離氣體居于肝下緣下方.肝左右葉之間三角形切跡為Doge’scapsign總督帽征(黑箭).這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用.立位證實腹腔大量游離氣體(C)

仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀30

胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括肋骨邊緣、盤狀肺不張、間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)),以及豐富的膈下脂肪(圖14–17).嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張(無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹.(圖17)

胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括31

氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，80–90%因消化性潰瘍穿孔。立位胸片可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。腹腔游離氣體提示消化性潰瘍穿孔.患者典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重腹痛，板狀腹，彌漫壓痛和反跳痛。許多患者無消化性潰瘍病史.大部分患者臨床和x線表現(xiàn)明顯，x線檢查只用于證實診斷。

氣腹幾乎均由胃腸道穿孔所致，80–90%因32x線檢查只用于證實診斷。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特別是老年人，虛弱者或x線表現(xiàn)難以察覺時，診斷困難(Cinaetal.1994).雖然x線檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體—敏感度低于60%(Leeetal.1993,MaullandReath1984).其他疾病亦可引起腹腔游離氣體，其中大腸梗阻盲腸穿孔最常見(表1).

因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和x均可將盲腸穿孔與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別(見11onp.198)。

x線檢查只用于證實診斷。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型，特33

闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷.

很少引起氣腹、即使引起也無需手術(shù)的氣腹包括腸壁囊樣積氣癥或女性盆腔器官注氣.這些患者可有輕度腹痛和壓痛.最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.某些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。

闌尾炎或憩室炎腸穿孔通常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔3479歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張肝左右葉之間三角形切跡為Doge’scapsign總督帽征(黑箭).(D)術(shù)前CT證實診斷.(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)立位胸片可容易的查出膈下游離氣體所以為首選影像檢查方法。胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用.1993,MaullandReath1984).雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為12指腸)

胃潰瘍穿孔(良性或惡性)

大腸梗阻引起盲腸穿孔

盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

闌尾炎或憩室炎(常見)

結(jié)腸鏡和活檢

手術(shù)后殘氣

腸氣囊癥破裂

縱隔積氣延伸另外游離氣體居于肝下緣下方.

當(dāng)穿孔迅速被網(wǎng)膜覆蓋、穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊、穿孔被腹腔粘連物分割為小腔，或正常含氣小腸穿孔等，游離氣體x線常不能檢出.CT常可檢出這些少量聚集的腔外氣體.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.

79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,35

氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為12指腸)

胃潰瘍穿孔(良性或惡性)

大腸梗阻引起盲腸穿孔

盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

闌尾炎或憩室炎(常見)

結(jié)腸鏡和活檢

手術(shù)后殘氣

腸氣囊癥破裂

縱隔積氣延伸

氣腹的原因

消化性潰瘍穿孔(常為136檢查氣腹有用的影像方法

立位胸片

左側(cè)臥位腹部片

側(cè)位胸片

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣

仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)

CT

檢查氣腹有用的影像方法

立位胸片

左側(cè)臥位腹部片

側(cè)位胸片

37立位胸片：

腹腔游離氣體最佳x線觀察法是立位胸片，而非立位腹部平片。胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體原因有二。

第1、立位胸片，x線束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面(圖2).

第2、腹片用于軟組織曝光條件，膈下游離氣體被過度穿透而不顯示(圖3)

圖2.立位胸片比立位腹片能更好的檢出膈下氣體（簡圖略）

立位胸片：

腹腔游離氣體最佳x線觀察法是立位胸片，38A)立位腹片，x線束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟組織條件曝光，過黑。

B）立位胸片氣液平平行于x線束，聚集的空氣易與腹部軟組織區(qū)別。另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。

A)立位腹片，x線束斜向氣液平，氣液平不顯示。且用軟組織條件39圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性突然彌漫性腹痛。無消化性潰瘍史.立位腹片陰性(A).但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).膈下氣體難以看見是因為該部過度穿透且x線束在該平面為斜射。胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).游離氣體亦可存在于左側(cè)，難同胃內(nèi)氣體鑒別(箭).圖3膈下游離氣體立位胸片比立位腹片顯示的更好

42歲男性40左側(cè)臥位腹部片：

右半膈下游離氣體容易判斷，是由于該部主要為肝軟組織占據(jù).左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別.如懷疑左半膈下游離氣體應(yīng)取左側(cè)臥位幾分鐘，使腹腔內(nèi)氣體向右遷移，再拍立位胸片觀察右膈下氣體..太虛弱的患者不能直立，取左側(cè)位水平側(cè)腹片左側(cè)臥位腹部片：

右半膈下游離氣體容易判斷，是由41少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.第1、立位胸片，x線束中心接近膈肌而非中腹，因而平行于腹內(nèi)氣液平面(圖2).但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).最后，腹部外科手術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)2-3w.許多患者無消化性潰瘍病史.雖然x線檢查可檢出少量氣體，但并非所有消化性潰瘍患者都可顯示氣體—敏感度低于60%(Leeetal.(B）仰臥位腹部片正常.30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.另外游離氣體居于肝下緣下方.“雙腸壁征”(Rigler征).這些患者可有輕度腹痛和壓痛.(D)術(shù)前CT證實診斷.(B）肺窗,氣體(箭)比脂肪(箭頭)更透亮.經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)42(A)48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸片示右肺底線狀肺不張和右半膈升高,未見游離氣體。

(B）仰臥位腹部片正常.

(C)左側(cè)臥位腹部片條件過高，報告無游離氣體.

(D)用高亮度觀察鄰近肝和右髂嵴處見游離氣體(箭)(A)48歲女性卵巢癌轉(zhuǎn)移，腹痛1d.胸片示右肺底線狀肺不43氣腹的影像診斷授課課件44側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸食“crack”（爆裂的、發(fā)聲的）可卡因后腹痛.

(A)立位胸片未顯示游離氣體.

(B)側(cè)位胸片見少量游離氣體(黑箭).

(C)游離氣體未上升至膈頂，僅見于側(cè)位胸片.

(D)術(shù)前CT證實診斷.游離氣體位于肝前方(上白箭)肝門(下白箭).肝門鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置.側(cè)位胸片：

圖9氣腹見于側(cè)位胸片和腹部CT.

30歲男性吸45

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：

圖10鼻胃管注氣顯示氣腹—Pneumogastrogram.

(A)首次胸片僅顯示左膈下新月形氣體，氣腹可疑(箭).

(B)鼻胃管注氣300ml空氣后胸片清楚顯示右側(cè)氣腹(箭).

也可以令患者左側(cè)臥位10－15min后拍立位胸片(見圖4).

Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：46氣腹的影像診斷授課課件47仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀氣腹(Levineetal.1991).雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.患者仰臥氣體聚集于肝前方透亮區(qū)與肝重疊(圖12)(Baker1998,Baker2000,MenuckandSiemers1976).

圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.(A)患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).(r右上象限局部觀見腹腔內(nèi)大量游離氣體.內(nèi)外腸壁可見(白箭).“雙腸壁征”(Rigler征).另外游離氣體居于肝下緣下方.肝左右葉之間三角形切跡為Doge’scapsign總督帽征(黑箭).這一表現(xiàn)對不能站立患者特別有用.立位證實腹腔大量游離氣體(C)

仰臥位腹平片(大塊狀游離氣體)：

仰臥位腹部片可顯示塊狀48最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖5)

圖5A病例3立位腹片膈中頂下游離氣體(箭)–圓頂征

圖5B鼻胃管注氣后圓頂征(黑箭).最后游離氣體位于膈頂中部下方仰臥位和立位腹部片出現(xiàn)園頂征(圖49肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.大部分患者臨床和x線表現(xiàn)明顯，x線檢查只用于證實診斷。圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。但，用高亮燈仔細(xì)觀察(,右半膈下見游離氣體(箭).表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

自發(fā)性(Chilaiditi’s綜合癥)

繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張(腸梗阻或無動力性腸梗阻)

肋骨緣平行于膈肌

肝周脂肪(B）仰臥位腹部片正常.Pneumogastrogram—鼻胃管充氣：

圖10鼻胃管注氣顯示氣腹—Pneumogastrogram.圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.(A)患者腹痛腹脹，仰臥位腹平片示右上腹腸管明顯擴(kuò)張?zhí)崾久つc扭轉(zhuǎn).這些患者可有輕度腹痛和壓痛.雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).某些x線表現(xiàn)會被誤釋為氣腹，應(yīng)注意熟悉以避免不必要的手術(shù)。圖11盲腸扭轉(zhuǎn)穿孔患者腹平片見大量游離氣體.圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感(StapakisandThickman1992,Jeffreyetal.1983,Maniatisetal.2000,RubesinandLevine2003).因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門(鄰近12指腸).用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別(圖13).

圖13CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.

(A)軟組織窗腹腔游離氣體(箭)難同腹腔脂肪區(qū)別(箭頭).

(B）肺窗,氣體(箭)比脂肪(箭頭)更透亮.少量氣體聚集于肝門部(小黑箭)肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三50

表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

自發(fā)性(Chilaiditi’s綜合癥)

繼發(fā)于結(jié)腸擴(kuò)張(腸梗阻或無動力性腸梗阻)

肋骨緣平行于膈肌

肝周脂肪

表2類似游離氣體的x線所見

肝膈間位結(jié)腸

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胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括肋骨邊緣、盤狀肺不張、間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)),以及豐富的膈下脂肪(圖14–17).嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張(無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹.(圖17)

胸部的一些x線表現(xiàn)可酷似腹腔游離氣體.包括52間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜合征(結(jié)腸肝曲嵌頓于橫膈與肝之間引起的綜合征)間位結(jié)腸(Chilaiditisyndrome基拉迪蒂綜53氣腹的影像診斷授課課件54

圖17無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.

79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張（A).幾小時后2次胸片示好象有右膈下游離氣體(B）結(jié)腸擴(kuò)張亦消失，解釋為氣腹.

患者被帶進(jìn)手術(shù)室.證實結(jié)腸無動力性腸梗阻未見穿孔..術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。

圖17無動力性腸梗阻，結(jié)腸擴(kuò)張酷似游離氣體.

79歲55圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).肋骨下緣延伸向側(cè)胸壁(箭頭),可確定不是游離氣體.圖14肋骨下緣酷似膈下氣體(箭).肋骨下緣延伸向側(cè)胸壁(56術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。術(shù)后實驗檢查未見起結(jié)腸擴(kuò)張的結(jié)腸病變（惡性腫瘤或狹窄）。肝門鄰近12指腸r是消化性潰瘍穿孔可見氣腹的常見位置.肝下面游離氣體在肝鐮狀韌帶處高度透亮或在肝左右葉之間隙形成三角形影稱Doge’scapsign總督帽征.嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張(無動力性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)),結(jié)腸見于右膈下酷似氣腹.左半膈下游離氣體常不能與胃內(nèi)氣體區(qū)別.另外，用顯示空氣結(jié)構(gòu)的條件曝光更易顯示氣體。79歲男性癡呆患者腹脹無壓痛，第1張胸片懷疑右膈下游離氣體,亦顯示結(jié)腸擴(kuò)張雙腸壁征(Rigler征),由于腸壁內(nèi)外有氣，腸內(nèi)外壁可見(圖11和病例2,圖9onpage175).經(jīng)鼻胃管注氣可增加消化性潰瘍穿孔的檢出率.(A)立位胸片未顯示游離氣體.胸片(C)右側(cè)清楚顯示游離氣體(箭頭).