醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司組織編寫(xiě)牢屬后口中國(guó)人口出版社牢屬后口ChinaPopulationPublishingHouse全國(guó)百佳出版單位醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司組織編寫(xiě)中國(guó)人口出版社圖書(shū)在版編目(CIP)數(shù)據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義：第二版/國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司組織編寫(xiě).--北京：中國(guó)人口出版社，2023.6ISBN978-7-5101-9191-6①醫(yī)療質(zhì)量管理-中國(guó)IV.①R197.323.4中國(guó)國(guó)家版本館CIP數(shù)據(jù)核字(2023)第035296號(hào)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司組織編寫(xiě)劉繼娟華興嘉譽(yù)林鑫任偉英中國(guó)人口出版社天津中印聯(lián)印務(wù)有限公司787毫米×1092毫米1/32120千字2018年10月第1版2023年6月第2版2023年6月第1次印刷ISBN978-7-5101-9191-658.00元rkcbs@126.com總編室電話發(fā)行部電話北京市西城區(qū)廣安門(mén)南街80號(hào)中加大廈版權(quán)所有侵權(quán)必究質(zhì)量問(wèn)題隨時(shí)退換編委會(huì)主審：焦雅輝副主審：邢若齊李大川主編：馬旭東副主編：高嗣法尹暢編寫(xiě)專(zhuān)家組成員(以姓氏筆畫(huà)為序):王惠英莊良金劉秋生李大江李西英李環(huán)廷吳漢森陳海勇周帥胥雪冬潘勝東崔永亮景抗震熊天威審稿專(zhuān)家組成員(以姓氏筆畫(huà)為序):付鐵紅劉先奪劉益兵肖偉張振偉胡軍鈕正春洪濤姚瑞潔黃易程傳坤黨的二十大指出，高質(zhì)量發(fā)展是全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家的首要任務(wù)，人民健康是民族昌盛和國(guó)家強(qiáng)盛的重要標(biāo)志。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確要求，要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理體系和標(biāo)準(zhǔn)體系，提高不同地區(qū)、不同級(jí)別公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必要手段，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的必要途徑，也是維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的堅(jiān)實(shí)保障。2016年，國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作步入制度化、規(guī)范化管理軌道，并將醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的，對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全具有決定性作用的一系列制度凝練為18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。此后，又將具體工作要求進(jìn)一步細(xì)化，形成《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《要點(diǎn)》將多年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域落實(shí)核心制度的共識(shí)和行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法進(jìn)行了精煉概括，對(duì)每項(xiàng)核心制度實(shí)施的基本原則和關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了具體要求，對(duì)一些新的管理模式和工作要求進(jìn)行了明確，為各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)的核心制度細(xì)則提供了基本遵循?？紤]到全國(guó)各地、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解可能存在差異或偏差，為了更好地指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)理解制度內(nèi)涵，進(jìn)一步提高制度的落實(shí)和執(zhí)行效果，2018年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局組織編寫(xiě)并出版了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度《釋義》出版4年來(lái)，得到了廣大醫(yī)療導(dǎo)言機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的廣泛好評(píng)，在指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)核心制度、保障醫(yī)療質(zhì)量安全方面發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，在工作中我們也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)《要點(diǎn)》還在一定程度上存在理解上的差異，對(duì)部分管理要求缺乏深層次的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致在執(zhí)行層面存在偏差。2022年9月，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司委托國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所，組織國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)40余位權(quán)威專(zhuān)家對(duì)《釋義》進(jìn)行了修訂和完善。為了保障修訂稿的科學(xué)性和嚴(yán)肅性，又邀請(qǐng)了部分省份衛(wèi)生健康行政部門(mén)具有豐富醫(yī)政管理工作經(jīng)驗(yàn)的行政管理人員和專(zhuān)家進(jìn)行審校。本次修訂，延續(xù)了上一版《釋義》主要框架和表現(xiàn)形式，重點(diǎn)對(duì)實(shí)施以來(lái)，地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍反映的共性問(wèn)題以及高質(zhì)量發(fā)展背景下的一些新形勢(shì)新業(yè)態(tài)的管理方式進(jìn)行了闡釋和說(shuō)明，使核心制度的內(nèi)涵更加清晰，更具有指導(dǎo)性和操作性，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確理解和執(zhí)行落實(shí)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)為方便工作人員隨身攜帶，仍然保留《釋義》口袋工具書(shū)尺寸的設(shè)計(jì)。因時(shí)間和水平有限，書(shū)中如有不妥和疏漏之處，敬請(qǐng)各位專(zhuān)家和讀者批評(píng)指正。一、首診負(fù)責(zé)制度 1 1(二)基本要求 1 21.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么? 22.何謂首診責(zé)任主體? 23.何謂診療活動(dòng)的連續(xù)性? 24.如何界定首位接診醫(yī)師? 35.何謂門(mén)、急診一次就診過(guò)程結(jié)束? 36.何謂診療過(guò)程中的不同階段? 47.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯? 58.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無(wú)法提供診治，如何做到首診負(fù)責(zé)? 59.如果借用他人信息掛號(hào)，是否承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任? 510.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否存在首診責(zé)任? 6醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)二、三級(jí)查房制度 7 7 7 81.何謂查房? 2.何謂患者評(píng)估? 83.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制度和 94.何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)? 5.如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)? 6.如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架? 7.如何理解三級(jí)查房? 8.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房?●●●·……………………149.科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房?……………15 11.如何理解查房周期? 13.是否每次查房都需要記錄? 14.查房行為規(guī)范包括哪些? 15.尊重患者包括哪些內(nèi)容? 16.如何保護(hù)患者隱私? 三、會(huì)診制度 (一)定義 (二)基本要求 1.為什么要開(kāi)展會(huì)診? 2.在什么情況下需要會(huì)診? 3.為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診要由醫(yī)療管理部門(mén)組織? 4.在什么情形下可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)? 5.如何理解“會(huì)診發(fā)出”? 6.急會(huì)診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?277.請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該具備什么醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版) 8.會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素? 11.會(huì)診意見(jiàn)或建議的執(zhí)行情況如何在病程記錄中體現(xiàn)? 12.是否允許進(jìn)行電話會(huì)診? 13.國(guó)家對(duì)前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診有哪些規(guī)定? 14.如何開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)診和遠(yuǎn)程會(huì)診? 15.門(mén)診疑難病例會(huì)診如何開(kāi)展? 16.會(huì)診結(jié)束的標(biāo)志是什么? 四、分級(jí)護(hù)理制度 (二)基本要求 1.何謂分級(jí)護(hù)理? 2.國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些? 理的適用情況有哪些? 4.住院患者病情和(或)自理能力評(píng)估的內(nèi) 5.如何明確標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別? 五、值班和交接班制度 1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班體系”? 2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動(dòng)的連續(xù)性? 3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總 4.醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)哪些? 5.如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理? 6.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員? 7.何謂單獨(dú)值班? 8.為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班? 9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時(shí)間和值班區(qū)域? 10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎? 11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門(mén)診嗎? 12.值班醫(yī)師遇到急會(huì)診或緊急手術(shù)時(shí)怎么辦? 六、疑難病例討論制度 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍? 2.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容? 4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用?……535.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持? 6.什么情況下由醫(yī)療管理部門(mén)人員主持疑難病例討論? 7.什么情況下應(yīng)該邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加? 七、急危重患者搶救制度 (一)定義 (二)基本要求 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)范圍? 2.如何規(guī)范搶救流程? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些? 4.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機(jī)制?…………605.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用?……………………616.何謂綠色通道機(jī)制?包括哪些內(nèi)容?…62 8.為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者轉(zhuǎn)診時(shí)提供的必要幫助包括哪些? 9.對(duì)搶救記錄有何要求? 八、術(shù)前討論制度 (二)基本要求 1.為什么要求“除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者的手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論”? 2.門(mén)診手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論? 4.何謂手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論? 5.如何界定住院患者術(shù)前討論參加人員的范圍? 6.如何理解“必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)”和“相關(guān)科室參加術(shù)前討論，或事先完成相 7.術(shù)前討論的內(nèi)容包括哪些? 8.術(shù)前討論的結(jié)論記入病歷，有何具體要求? 9.什么是術(shù)前討論完成?術(shù)前討論的結(jié)果由誰(shuí)簽名? 10.日間手術(shù)如何進(jìn)行術(shù)前討論? 11.如何理解“術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)”?……71醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)九、死亡病例討論制度 1.如何界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例具體范圍和討論主體? 2.死亡病例討論制度要求的死亡討論1周內(nèi)完成，如何界定具體時(shí)限? 3.死亡討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，如何界定全科范圍? 4.由誰(shuí)擔(dān)任死亡病例討論的主持人?……765.記入病歷的死亡病例討論結(jié)果包括哪些 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，此處的“及時(shí)”如何界定?…767.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死亡病例匯總分析提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)包括哪些方面? 8.死亡病例討論結(jié)果如何記入病歷?……77十、查對(duì)制度 (二)基本要求 1.查對(duì)制度的實(shí)施或執(zhí)行人員包括哪些?……………802.哪些臨床診療行為需要進(jìn)行復(fù)核查對(duì)? 3.如何查對(duì)患者身份? 4.如何落實(shí)口語(yǔ)化查對(duì)? 5.如何對(duì)昏迷、意識(shí)不清等無(wú)法表明自己身份的患者進(jìn)行身份查對(duì)? 6.藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時(shí)的查對(duì)包括哪些? 7.高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前的查對(duì)要注意什么? 8.病理查對(duì)包括哪些內(nèi)容? 9.醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備的查對(duì)包括哪些要點(diǎn)? 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)十一、手術(shù)安全核查制度 (二)基本要求 1.手術(shù)安全核查的意義是什么? 2.國(guó)家有關(guān)規(guī)定中對(duì)手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容的關(guān)鍵點(diǎn)是什么? 3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)化流程? 4.如何建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程? 5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行手術(shù)安全核查表?…896.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查表如何實(shí)現(xiàn)本土化? 7.如何對(duì)手術(shù)安全核查制度的執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理? 8.如何將手術(shù)安全核查表納入病歷?……929.如何對(duì)陰道分娩進(jìn)行手術(shù)安全核查?…92十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 (二)基本要求 1.何謂手術(shù)分級(jí)? 2.為什么要把手術(shù)劃分成四個(gè)級(jí)別來(lái)管理? 3.手術(shù)分級(jí)管理目錄由誰(shuí)制定? 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定本機(jī)構(gòu)的手術(shù)分級(jí)管理 5.治療性和診斷性的操作是否都要?dú)w入手術(shù)分級(jí)管理范圍，并設(shè)立醫(yī)師分級(jí)授權(quán)?………………………996.如何理解手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與授權(quán)管理?…1007.限制類(lèi)技術(shù)如何執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理?…1018.如何開(kāi)展手術(shù)分級(jí)授權(quán)? 9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理應(yīng)注意的要點(diǎn)有哪些? 10.醫(yī)療管理部門(mén)如何進(jìn)行手術(shù)分級(jí)管理督查? 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)11.如何管理緊急狀態(tài)下的越級(jí)手術(shù)情況? 12.手術(shù)授權(quán)管理與醫(yī)師職稱(chēng)、職務(wù)有何關(guān)系? 13.如何建立手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)檔案?……10414.如何依托信息化做好手術(shù)分級(jí)管理? 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 (一)定義 (二)基本要求 1.何謂新技術(shù)和新項(xiàng)目? 2.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)方式應(yīng)該包括哪些內(nèi)容? 4.什么情況下新技術(shù)和新項(xiàng)目可轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術(shù)? 5.醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審核內(nèi)容有哪些? 6.新技術(shù)和新項(xiàng)目安全隱患和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案包括哪些內(nèi)容? 7.如何界定開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍? 8.新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制的要點(diǎn)包括哪些? 9.何謂全程追蹤管理? 10.如何實(shí)行動(dòng)態(tài)評(píng)估管理? 11.新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展中哪些情況需要報(bào)告? 12.什么情況下需要中止新技術(shù)和新項(xiàng)目? 13.醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單應(yīng)該包括哪些方面? 14.邀請(qǐng)外院有資質(zhì)或具備能力條件的醫(yī)生來(lái)院，或者引進(jìn)有資質(zhì)或具備能力條件的醫(yī)師進(jìn)院后開(kāi)展首次應(yīng)用的新技術(shù)或新項(xiàng)目，是否需按照新技術(shù)和新項(xiàng)目的準(zhǔn)入要求進(jìn)行審查和監(jiān)管? 15.因患者病情亟需或以搶救生命為目的緊醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)急實(shí)施的臨床研究或應(yīng)用的新技術(shù)和新項(xiàng)目，如何規(guī)范開(kāi)展? 十四、危急值報(bào)告制度 (二)基本要求 1.何謂危急值? 2.哪些科室需設(shè)置危急值? 3.如何合理設(shè)置危急值項(xiàng)目及閾值? 4.危急值報(bào)告流程包括哪幾個(gè)環(huán)節(jié)? 5.如何報(bào)告門(mén)、急診患者危急值? 6.什么情況下需要對(duì)危急值項(xiàng)目進(jìn)行重復(fù)檢 7.如何實(shí)現(xiàn)報(bào)告流程無(wú)縫銜接且可追溯，并保證傳遞及時(shí)? 8.是否可設(shè)置疾病相關(guān)的危急值項(xiàng)目和閾值? 9.應(yīng)如何報(bào)告外送檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目的危急值? 10.臨床科室接到危急值報(bào)告后的處理流程是什么? 十五、病歷管理制度 (二)基本要求 1.病歷管理制度中的醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程具體包括哪些? …………………1323.“嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定”,具體指哪些相關(guān)規(guī)定?……1334.病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制具體包括哪些方面? 5.何謂病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范? 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全的具體要求是什么? 7.病歷內(nèi)容的記錄與修改信息可追溯的具體醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)要求是什么? 8.推行電子病歷以及病歷的無(wú)紙化有哪些注意事項(xiàng)? 9.如何實(shí)施病歷無(wú)紙化? 10.患者的知情告知同意書(shū)等相關(guān)資料是否可以直接無(wú)紙化，而取消紙質(zhì)版本?…140十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 (二)基本要求 1.抗菌藥物分級(jí)原則是什么? 2.是否有全國(guó)統(tǒng)一的抗菌藥物分級(jí)管理目錄? 3.各級(jí)、各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄? 4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可否使用未納入省級(jí)抗菌藥物分級(jí)管理目錄中的抗菌藥物? 5.醫(yī)師、藥師如何獲得抗菌藥物處方權(quán)與調(diào)配權(quán)? 6.抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容包括哪些? 7.如何在臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物? 8.特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專(zhuān)家?guī)旖M成人員包括哪些? 9.抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)等工作中需要遵循的相關(guān)文件規(guī)定有哪些? 10.門(mén)診可否使用特殊使用級(jí)抗菌藥物? 11.臨床可否越級(jí)使用抗菌藥物? 十七、臨床用血審核制度 (二)基本要求 1.臨床用血有哪些程序和環(huán)節(jié)? 2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何落實(shí)臨床用血審核制度?醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)3.臨床科室如何落實(shí)臨床用血審核制度?…………1544.如何建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液庫(kù)存預(yù)警機(jī)制?……………1547.臨床輸血的“雙人核對(duì)制度”指的是什么? 8.輸血全過(guò)程的血液管理制度主要包括哪些內(nèi)容? 9.輸血前相關(guān)檢測(cè)有哪些? 10.輸血前如何做好輸血治療知情同意?……………15811.輸血治療病程記錄包括哪些主要內(nèi)容? 12.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程的主要內(nèi)容有哪些? 13.輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的管理的主要內(nèi)容有哪些? 十八、信息安全管理制度 (一)定義 (二)基本要求 1.信息安全全流程系統(tǒng)性保障制度包括哪些方面? 2.如何進(jìn)行信息安全等級(jí)劃分? 4.實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全管理問(wèn)責(zé)制有哪些內(nèi)容? 5.如何建立與完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的安全管理制度與流程? 6.如何根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容制定應(yīng)急預(yù)案? 7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立患者診療信息保護(hù)制度應(yīng)當(dāng)包含哪些方面? 8.為什么要建立分級(jí)授權(quán)制度? 9.員工授權(quán)管理制度包括哪些方面?……173醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)10.如何防止醫(yī)療信息泄露、毀損和丟失?……………17511.發(fā)生泄露事件后應(yīng)急預(yù)案要點(diǎn)有哪些? 12.如何建立患者診療信息安全事故責(zé)任的追溯機(jī)制? 13.如何實(shí)施軟件安全管理? 14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用、處理和披露進(jìn)行管理? 附件1醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 附件2醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法……200附件3醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法……222附件4《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》內(nèi)容與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室工作關(guān)聯(lián)圖……236附件5醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)管理示意圖 一、首診負(fù)責(zé)制度指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。(二)基本要求1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)【釋義】1.首診負(fù)責(zé)制度的核心理念是什么?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就診時(shí)，為強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全，應(yīng)對(duì)該患者實(shí)施明確、連續(xù)的全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員的行為，并在患者醫(yī)療記錄上可追溯。首診負(fù)責(zé)制明確了醫(yī)療活動(dòng)的責(zé)任主體。2.何謂首診責(zé)任主體?答：是指醫(yī)療活動(dòng)中承擔(dān)相應(yīng)診療義務(wù)和法律責(zé)任的醫(yī)師、科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.何謂診療活動(dòng)的連續(xù)性?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，是以專(zhuān)業(yè)化的團(tuán)隊(duì)來(lái)完成各種診療服務(wù)流程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵照首診負(fù)責(zé)制的要求，確保患者在就醫(yī)過(guò)程中，各個(gè)診療服務(wù)流程連貫、清晰。診療活動(dòng)的連續(xù)性具體體現(xiàn)在(但不限于)以下幾點(diǎn)。(1)對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員的全程陪同(含監(jiān)護(hù))或/及陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，并積極搶救，必要時(shí)呼叫專(zhuān)科人員。(2)對(duì)于普通患者，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)療記錄來(lái)體現(xiàn)所有的醫(yī)療行為是連續(xù)的，患者或其法定代理人自主放棄的除外。4.如何界定首位接診醫(yī)師?答：(1)患者完成門(mén)急診掛號(hào)并到達(dá)診室后，首先接診的科室為首診科室，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。不包括醫(yī)師接診未掛號(hào)患者、患者所掛就診號(hào)與所接觸的醫(yī)師不符或與科室(專(zhuān)科)不符的情況。(2)急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師，不受其是否掛號(hào)，掛號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤?3)涉及多科室的急、危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急、危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開(kāi)。5.何謂門(mén)、急診一次就診過(guò)程結(jié)束?答：就診過(guò)程結(jié)束的標(biāo)志有4種情形。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)(1)門(mén)、急診患者診斷明確，醫(yī)師開(kāi)具治療醫(yī)囑且患者或其法定代理人知曉和接受處置方案。(2)因診療需要，醫(yī)師開(kāi)具住院?jiǎn)?，患者辦理完成入院手續(xù)。(3)門(mén)、急診患者診斷不明確，應(yīng)告知患者或其法定代理人后續(xù)診治方案，做好書(shū)面記錄，包括開(kāi)具的檢查、檢驗(yàn)未完成的情況；預(yù)計(jì)當(dāng)日工作時(shí)間內(nèi)可完成并取得檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的，應(yīng)由該醫(yī)師完成結(jié)果評(píng)估或書(shū)面記錄告知患者如何完成結(jié)果評(píng)估。(4)對(duì)于急危重癥需搶救的患者，應(yīng)確保患者及時(shí)妥善得到后續(xù)救治診療支持。6.何謂診療過(guò)程中的不同階段?答：患者從進(jìn)院就診，到門(mén)、急診診療結(jié)束，或住院治療從住院到出院，在這個(gè)全程診療過(guò)程中，可能涉及門(mén)、急診階段和或住院階段。診療階段發(fā)生變化時(shí)，責(zé)任主體也隨之發(fā)生改變。在門(mén)、急診階段一般由門(mén)、急診出診醫(yī)師負(fù)責(zé)，住院階段由所在科室的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。當(dāng)患者接受各種診療措施時(shí)，由每一個(gè)診療手段的實(shí)施者對(duì)這個(gè)診療階段承擔(dān)首診職責(zé)，該實(shí)施者包括所有醫(yī)務(wù)人員，不限于醫(yī)師。7.首診醫(yī)師如何保障醫(yī)療行為可追溯?答：首診醫(yī)師接診患者后，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施的診療行為履行告知義務(wù)，并及時(shí)完成醫(yī)療記錄。8.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，無(wú)法提供診治，如何做到首診負(fù)責(zé)?答：如果患者罹患非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無(wú)法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)并書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄。對(duì)急危重癥需搶救的患者應(yīng)當(dāng)按照急危重患者搶救制度進(jìn)行診療。9.如果借用他人信息掛號(hào)，是否承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主體責(zé)任?答：如果就診患者借用他人信息掛號(hào)，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)醫(yī)師有權(quán)拒絕接診，不承擔(dān)首診負(fù)責(zé)制的主師須按未掛號(hào)患者予以接診并承擔(dān)首診職責(zé)。10.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否存在首診責(zé)任?答：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的首診責(zé)任管理按照國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(胥雪冬、徐昕曄、李西英、李珊)二、三級(jí)查房制度(一)定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。【釋義】1.何謂查房?答：查房是指醫(yī)護(hù)人員在病房里對(duì)住院患者實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)，其核心是檢查、評(píng)估患者，了解、分析與預(yù)測(cè)患者疾病相關(guān)的信息，包括患者生理、心理、家庭和社會(huì)信息，旨在制定與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開(kāi)展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動(dòng)。2.何謂患者評(píng)估?答：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人二、三級(jí)查房制度員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷與評(píng)估，并結(jié)合患者心理、家庭和社會(huì)因素進(jìn)行分析、綜合判斷，據(jù)其結(jié)果制訂診療計(jì)劃并實(shí)施規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。查房是最常見(jiàn)的患者評(píng)估方式，但不僅限于此形式。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何制定“患者評(píng)估管理制答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定患者評(píng)估管理制度和流程，包括評(píng)估項(xiàng)目、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等，且規(guī)定由醫(yī)療管理、護(hù)理管理等部門(mén)監(jiān)管患者評(píng)估工作?；颊咴u(píng)估的重點(diǎn)范圍至少應(yīng)包含住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危重患者評(píng)估、危重患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院患者再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等?；颊咴u(píng)估內(nèi)容可以各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)的人員完成，也可能在不同的時(shí)間點(diǎn)完成，但所有的評(píng)估結(jié)果都必醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)須在患者診療過(guò)程中完成。診療措施需要評(píng)估結(jié)果來(lái)決策時(shí)，該評(píng)估應(yīng)當(dāng)在診療措施實(shí)施前完成。4.何人可為患者提供評(píng)估服務(wù)?答：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施對(duì)患者的評(píng)估工作。執(zhí)行患者評(píng)估工作的應(yīng)是在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等內(nèi)容的培訓(xùn)與教育。患者評(píng)估和再評(píng)估是一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)過(guò)程，它要求評(píng)估者受過(guò)專(zhuān)業(yè)教育、訓(xùn)練，具有專(zhuān)門(mén)的知識(shí)和技能。因此，對(duì)進(jìn)行各種評(píng)估的人員的資格要求和職責(zé)必須以書(shū)面形式加以規(guī)定。特別要對(duì)進(jìn)行急診患者評(píng)估的人員資格進(jìn)行明確規(guī)定。每一個(gè)專(zhuān)科必須在執(zhí)業(yè)范圍、相關(guān)的法律法規(guī)或要求的資格證書(shū)規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行患者評(píng)估。5.如何使用患者評(píng)估的結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)?答：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行初次評(píng)估與再評(píng)估，明確患者的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求，并將評(píng)估結(jié)果記入住院病歷中?；颊咴u(píng)估資料供臨床科室直接負(fù)責(zé)患者診療、護(hù)理工作的醫(yī)師、護(hù)士合理使用，為制定診療(手術(shù))方案(計(jì)劃)和會(huì)診、討論提供支持，使用過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。為了盡快給予患者正確治療，首次患者評(píng)估必須盡快完成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定各科完成患者評(píng)估的時(shí)間框架，尤其是醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估。6.如何確立患者評(píng)估的時(shí)間框架?答：患者評(píng)估的時(shí)間框架取決于許多因素，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)類(lèi)型、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)治療的復(fù)雜程度、持續(xù)時(shí)間及治療過(guò)程中的病情動(dòng)態(tài)變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)不同的部門(mén)和服務(wù)規(guī)定不同的患者評(píng)估時(shí)間框架。參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時(shí)獲得這些評(píng)估信息。至少包括但不限于以下內(nèi)容。(1)在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估可能僅限于對(duì)患者顯而易見(jiàn)的需求和狀況的評(píng)估。當(dāng)緊急手術(shù)前沒(méi)有時(shí)間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時(shí)，在病歷中必須有一個(gè)包含術(shù)前診斷的簡(jiǎn)要病情記錄。(2)初次醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估結(jié)果在患者入院后24小時(shí)內(nèi)或根據(jù)病情在更短的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)明確患者最緊急或最重要的治療需求。(3)根據(jù)急診科患者需求和病情初次評(píng)估決定患者去向，包括回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉(zhuǎn)院等。(4)在麻醉或手術(shù)、介入治療前應(yīng)完成相關(guān)評(píng)估記錄。(5)對(duì)急、危重癥患者的評(píng)估。應(yīng)及時(shí)完成是否應(yīng)進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科診療的評(píng)估。(6)診療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，以判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，適時(shí)調(diào)整醫(yī)療、護(hù)理方案，或根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定出院或轉(zhuǎn)院。(7)住院時(shí)間一個(gè)月以上或明顯超過(guò)本科室平均住院天數(shù)的患者，應(yīng)每月或及時(shí)進(jìn)行一次再評(píng)估。(8)患者評(píng)估結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中。7.如何理解三級(jí)查房?答：三級(jí)查房，重在表明對(duì)于每一位住院患者都必須有三種不同級(jí)別的醫(yī)師開(kāi)展查房活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍和管理體制建立本機(jī)構(gòu)的三級(jí)查房和相應(yīng)的診療體系。所謂三種級(jí)別，即分別具有高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)三個(gè)不同層次或資質(zhì)的醫(yī)師，包括但不限于主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師—主治醫(yī)師—住院醫(yī)師。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)8.為什么要實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)查房?答：《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定科室主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全的第一責(zé)任人，所有本科室的診療活動(dòng)應(yīng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)分層管理?？浦魅胃鶕?jù)科室/病區(qū)床位、工作量、醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)層次和能力等要素可組建若干個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(或稱(chēng)主診醫(yī)師制、醫(yī)療組長(zhǎng)制、主任醫(yī)師制等),指定醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人(含醫(yī)療組長(zhǎng)、主診醫(yī)師和帶組的主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師等),中間級(jí)別和最低級(jí)別的醫(yī)師可參照職稱(chēng)、個(gè)人技術(shù)能力等因素選拔和認(rèn)定，報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)審核和相關(guān)委員會(huì)批準(zhǔn)并定期調(diào)整?？浦魅慰梢酝瑫r(shí)擔(dān)任醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)本團(tuán)隊(duì)經(jīng)治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任；為確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組織模式可以多樣化，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)、專(zhuān)業(yè)設(shè)置、醫(yī)療資源分布以及科研教學(xué)需求等要素，確立適合于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要的三級(jí)查房和診療責(zé)任體系，應(yīng)采用本機(jī)構(gòu)官方文件形式予以公布，醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)履行監(jiān)管責(zé)任。9.科室人力資源不足，如何實(shí)施三級(jí)查房?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力提供的實(shí)際情況，結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩尼t(yī)療需求合理設(shè)置臨床科室，積極配置相關(guān)科室必需的人力資源。對(duì)不能滿(mǎn)足每一位住院患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行診療管理的專(zhuān)業(yè)部門(mén)/科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專(zhuān)業(yè)類(lèi)別相同或相近的專(zhuān)業(yè)部門(mén)/科室合并運(yùn)行，或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理體制開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。確無(wú)法滿(mǎn)足要求的，應(yīng)當(dāng)停止提供相關(guān)住院診療服務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)10.如何理解各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限?答：醫(yī)療行為權(quán)限分為兩種：醫(yī)療決策權(quán)限和醫(yī)療實(shí)施權(quán)限。醫(yī)療決策權(quán)限是指醫(yī)師或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者評(píng)估和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或醫(yī)師個(gè)人的診治能力制定患者個(gè)性化的診療方案，一般情況下，對(duì)于門(mén)、急診患者，限于具備獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任能力的門(mén)、急診醫(yī)師；對(duì)于住院患者，限于科主任、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或醫(yī)療管理部門(mén)指定的醫(yī)師。醫(yī)療決策權(quán)限的具體內(nèi)容在不同醫(yī)療場(chǎng)所可有不同，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全為目標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在專(zhuān)科共同制定。醫(yī)療實(shí)施權(quán)限是指患者的診療方案制定后，逐項(xiàng)予以實(shí)施的權(quán)限，每一位醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)其個(gè)人能力經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)后方可擁有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)療行為的醫(yī)療決策權(quán)限包括但不限于診療方案的制定與確認(rèn)，特別是手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的決策權(quán)；醫(yī)療行為的實(shí)施權(quán)限包括但不限于處方權(quán)、特殊藥品處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、手術(shù)(含介入、內(nèi)鏡下手術(shù))、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作的實(shí)施權(quán)等，部分實(shí)施權(quán)限與決策權(quán)限是重疊的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)本機(jī)構(gòu)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限的評(píng)價(jià)與授予工作，有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的工作制度與實(shí)施管理文件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、醫(yī)療技術(shù)復(fù)雜性和醫(yī)師個(gè)人能力不同，通過(guò)相關(guān)的組織與評(píng)估流程，對(duì)不同的醫(yī)師授予不同的醫(yī)療行為的決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限，記入個(gè)人技術(shù)檔案，相關(guān)信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部予以公布。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策權(quán)限和實(shí)施權(quán)限開(kāi)展定期及不定期的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。11.如何理解查房周期?答：所有患者必須有三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師來(lái)實(shí)施查房等診療管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)格明確查房周期，不能少于《要點(diǎn)》規(guī)定的要求。作為住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作為醫(yī)師，可以一個(gè)醫(yī)師完成查房，也可以幾個(gè)醫(yī)師共同查房；其中，最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。《要點(diǎn)》中規(guī)定的查房頻次是最低要求，科室和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和工作需要，對(duì)病情危重或病情變化存在不確定性的患者提高查房頻次，以保障醫(yī)療質(zhì)量安全。12.為什么要設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師查房周期?答：患者住院期間，限于病情的個(gè)體性和診療措施的落實(shí)，不可避免地出現(xiàn)病情的變化甚至惡化，定期或根據(jù)病情不定期查房是隨時(shí)、及時(shí)了解患者病情變化的基本措施，同時(shí)，醫(yī)師的個(gè)人專(zhuān)業(yè)知識(shí)及行為傾向也難以避免存在病情觀察遺漏或片面等情況，多人、多次查房是盡量避免這類(lèi)情況發(fā)生的重要手段。13.是否每次查房都需要記錄?答：查房過(guò)程或結(jié)果，原則上應(yīng)當(dāng)在當(dāng)天的病歷記錄中有所體現(xiàn)，病情穩(wěn)定時(shí)可以每2~3天合并記錄一次，除了上級(jí)醫(yī)師履行管理職責(zé)、審核病歷中補(bǔ)錄或修改的內(nèi)容外，不允許倒記(先前的病程記錄記錄在后發(fā)生的病程記錄之后)和隨意補(bǔ)記(搶救記錄除外),病情不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。醫(yī)囑作為病歷的一部分也可以體現(xiàn)診療行為的可追溯性，但重要的醫(yī)囑(如搶救患者、主要診療措施、與診療規(guī)范不一致的醫(yī)囑)應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明其合理性和必要性。14.查房行為規(guī)范包括哪些?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)的查房行為規(guī)范，包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)上級(jí)醫(yī)師查房一般有下級(jí)醫(yī)師陪同。(2)查房前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解患者病情變化和檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。(3)首次查房時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者做醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)(4)醫(yī)師要儀容端正、衣著整齊。(5)查房時(shí)，僅限于談及醫(yī)療及與該患者疾病治療相關(guān)的話題。15.尊重患者包括哪些內(nèi)容?答：包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)尊重患者的知情權(quán)和隱私權(quán)。(2)尊重患者的診療選擇權(quán)，主動(dòng)提供替代方案并陳述優(yōu)缺點(diǎn)供患者或其法定代理人選擇時(shí)參考。(3)不得有侮辱、歧視性語(yǔ)言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范圍內(nèi)實(shí)施診療活動(dòng)，以保護(hù)患者的尊嚴(yán)。16.如何保護(hù)患者隱私?答：檢查患者身體時(shí)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)遮擋，避免無(wú)關(guān)人員窺視，不可在公開(kāi)場(chǎng)合談?wù)摶颊呦嚓P(guān)信息?；颊卟∏?、治療及預(yù)后等情況應(yīng)與其本人或其法定代理人溝通，并予以說(shuō)明，不得向其他無(wú)關(guān)人員泄露。二、三級(jí)查房制度17.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展護(hù)理查房?答：護(hù)理查房是指不同級(jí)別的護(hù)理人員按照護(hù)理程序開(kāi)展患者評(píng)估，提出護(hù)理解決方案的護(hù)理活動(dòng)，以保證患者照護(hù)過(guò)程中的質(zhì)量和安全，進(jìn)行護(hù)理工作協(xié)調(diào)，提高護(hù)理工作效率。護(hù)理主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理隊(duì)伍及能力對(duì)本機(jī)構(gòu)的護(hù)理查房體系(含級(jí)別和架構(gòu)、人員資質(zhì)等)予以確認(rèn)，并明確各級(jí)護(hù)理查房?jī)?nèi)容和頻次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)護(hù)士、醫(yī)師或/和藥師等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的全面性、綜合性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。18.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展藥師查房?答：臨床藥師通過(guò)參加醫(yī)師查房或單獨(dú)查房，了解患者病情及治療情況，參與臨床醫(yī)師的藥物治療方案的制定、執(zhí)行和修改，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)為患者提供用藥教育、用藥咨詢(xún)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供藥學(xué)技術(shù)支持，其目的是促進(jìn)合理用藥，減少藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。藥師查房主要針對(duì)重點(diǎn)患者(例如，多病多藥、臟器功能不全、術(shù)前術(shù)后、藥物治療毒副作用較大、對(duì)已有藥物療效不佳的危重患者、應(yīng)長(zhǎng)期用藥但依從性不佳等)進(jìn)行，全面監(jiān)護(hù)藥物療效及不良反應(yīng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推動(dòng)藥師、醫(yī)師和護(hù)士等人員聯(lián)合查房，更加有利于患者診療決策的科學(xué)性，以及促進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通和體現(xiàn)集體合作精神。(張勤、尹暢、錢(qián)莎莎、劉秋生、李禮安)三、會(huì)診制度會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱(chēng)為會(huì)診制度。(二)基本要求1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范，明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程。4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。【釋義】1.為什么要開(kāi)展會(huì)診?答：根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)刑法》的規(guī)定，醫(yī)師必須按照疾病的診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科化發(fā)展決定一名醫(yī)師不可能對(duì)所有疾病都具備相應(yīng)的診治能力，因此專(zhuān)科專(zhuān)治是給予患者同質(zhì)化診療的基礎(chǔ)。同時(shí)，一位患者就診時(shí)往往患有多種疾病，需同時(shí)開(kāi)展診療，鑒于疾病診療規(guī)范和指南往往有定期或不定期的更新和修訂，醫(yī)師不可能知曉其所有經(jīng)治疾病的所有診療規(guī)范的動(dòng)態(tài)變化，多學(xué)科合作是規(guī)范診療和保障醫(yī)療質(zhì)量以及患者安全的重要舉措。因此，如果醫(yī)師不熟悉本專(zhuān)科以外疾病的診療規(guī)范，除急診搶救患者外，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意提請(qǐng)他科會(huì)診。2.在什么情況下需要會(huì)診?答：《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定，醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)范進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。如果患者所患疾病屬于執(zhí)業(yè)范圍之外，應(yīng)通過(guò)會(huì)診轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開(kāi)展診療；患者罹患本科疾病的基礎(chǔ)上并伴隨有執(zhí)業(yè)范圍外的疾病需要同時(shí)治療，應(yīng)在積極治療本專(zhuān)業(yè)范圍疾病的基礎(chǔ)上，請(qǐng)求會(huì)診協(xié)助診療或嚴(yán)格按照該疾病的診療規(guī)范實(shí)施診療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與職責(zé)、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)等要求。3.為什么醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診要由醫(yī)療管理部門(mén)組織?答：多學(xué)科會(huì)診是指同時(shí)邀請(qǐng)兩個(gè)及以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)上學(xué)科參與的會(huì)診，需要涉及跨部門(mén)/科室、跨專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的活動(dòng)，為了確保多學(xué)科會(huì)診的效率與質(zhì)量，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)組織會(huì)診的效率和及時(shí)性；二是便于有效協(xié)調(diào)院內(nèi)相關(guān)醫(yī)療資源；三是對(duì)會(huì)診質(zhì)量進(jìn)行有效監(jiān)管；四是對(duì)參與多學(xué)科會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行4.在什么情形下可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)?答：當(dāng)患者罹患疾病超出了本科室診療范圍和處置能力，且經(jīng)評(píng)估可能隨時(shí)危及生命，需要院內(nèi)其他科室醫(yī)師立刻協(xié)助診療、參與搶救，此種情形可以發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，并要求受邀科室醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)。為了避免造成有限的醫(yī)療資源浪費(fèi)，提高急會(huì)診的質(zhì)量與效率，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師需要嚴(yán)格把握急會(huì)診指征。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)急會(huì)診的申請(qǐng)予以監(jiān)管。答：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況制定制度與流程，明確“會(huì)診發(fā)出”的定義，可以以電話呼叫、電子或紙質(zhì)申請(qǐng)單發(fā)出等形式進(jìn)行定義。醫(yī)療管理部門(mén)需明確本機(jī)構(gòu)“會(huì)診申請(qǐng)收到”的定義，即以接聽(tīng)電話，收到電子、紙質(zhì)申請(qǐng)單等形式進(jìn)行定義。急會(huì)診必須采用即發(fā)即達(dá)的通知方式，如電話通知，急會(huì)診的申請(qǐng)單不需送達(dá)應(yīng)邀會(huì)診科室。6.急會(huì)診如何才能做到10分鐘內(nèi)到位?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視急會(huì)診的10分鐘到位原則，制定急會(huì)診到位流程，定期組織演練；保證有效的通信方式、急會(huì)診院內(nèi)行走路徑、電梯快速運(yùn)送等暢通；合理調(diào)配醫(yī)務(wù)人員以確保急會(huì)診及時(shí)到位。急會(huì)診記錄單應(yīng)明確記錄邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)間和會(huì)診到達(dá)時(shí)間，并具體到分鐘。7.請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該具備什么資質(zhì)?答：請(qǐng)求會(huì)診和受邀會(huì)診醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平是會(huì)診質(zhì)量的重要保障，醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)對(duì)會(huì)診相關(guān)醫(yī)師的資質(zhì)進(jìn)行規(guī)定，以保證會(huì)診質(zhì)量，提高會(huì)診雙方及患者的滿(mǎn)意度。普通會(huì)診應(yīng)由主治及以上技術(shù)職稱(chēng)醫(yī)師或三級(jí)查房醫(yī)師中的中級(jí)及以上的醫(yī)師提出；多學(xué)科會(huì)診的請(qǐng)求人員原則上為科主任、主診醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)、帶組的主任醫(yī)師等醫(yī)師；邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專(zhuān)家會(huì)診原則上應(yīng)征得科主任同意及醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)。非特殊原因，不得越級(jí)開(kāi)展工作。普通會(huì)診受邀醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有主治醫(yī)師資質(zhì)或醫(yī)療管理部門(mén)認(rèn)定的醫(yī)師。急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但應(yīng)首選在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師。8.會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范應(yīng)包含哪些基本要素?答：會(huì)診單至少應(yīng)由以下幾個(gè)要素組成，住院號(hào)/就診卡號(hào)、姓名、性別、年齡、簡(jiǎn)要病情及診療情況、會(huì)診目的、申請(qǐng)人簽名、申請(qǐng)時(shí)間(時(shí)間記錄到分)、會(huì)診意見(jiàn)或建議、會(huì)診人簽名及會(huì)診完成時(shí)間(時(shí)間記錄到分)。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制定哪些類(lèi)型的會(huì)診流程?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的會(huì)診流程包括但不限于以下類(lèi)型。(1)機(jī)構(gòu)內(nèi)普通會(huì)診流程。(2)機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診流程。(3)機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診流程(含全院大會(huì)診)。(4)邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外專(zhuān)家會(huì)診流程。(5)被邀請(qǐng)至外機(jī)構(gòu)會(huì)診流程。(6)遠(yuǎn)程會(huì)診流程。10.為什么要求會(huì)診請(qǐng)求人員陪同會(huì)診?答：會(huì)診是一個(gè)短時(shí)間完成的診療協(xié)商過(guò)程，為便于受邀會(huì)診醫(yī)師盡快并準(zhǔn)確了解會(huì)診患者的病情，請(qǐng)求會(huì)診人員應(yīng)向受邀會(huì)診醫(yī)師介紹患者基本情況和診療過(guò)程，并清晰、準(zhǔn)確表明會(huì)診目的、會(huì)診要求，以便提高會(huì)診效率。急會(huì)診請(qǐng)求方必須全程陪同。會(huì)診請(qǐng)求人員陪同會(huì)診，也是對(duì)受邀會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)診醫(yī)師的尊重。11.會(huì)診意見(jiàn)或建議的執(zhí)行情況如何在病程記錄中體現(xiàn)?答：會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)在病歷中將會(huì)診意見(jiàn)或建議的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄，對(duì)未執(zhí)行的會(huì)診意見(jiàn)或建議應(yīng)在病程記錄中注明理由。答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會(huì)診，屬于醫(yī)師診療行為范疇，依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》規(guī)定，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)病歷等醫(yī)學(xué)文書(shū)，故醫(yī)師必須到現(xiàn)場(chǎng)親自診查患者，不允許以電話形式進(jìn)行會(huì)診。若遇有緊急搶救，可以在電話中先進(jìn)行病情交流，同時(shí)盡快趕到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診。電話交流不能代替急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位的要求。13.國(guó)家對(duì)前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診有哪些規(guī)定?答：參照原衛(wèi)生部于2005年4月頒布的《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。14.如何開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)診和遠(yuǎn)程會(huì)診?答：按照國(guó)家衛(wèi)生健康委于2018年頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行。15.門(mén)診疑難病例會(huì)診如何開(kāi)展?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》,根據(jù)自身實(shí)際情況，制定門(mén)診疑難病例會(huì)診管理相關(guān)制度和流程，明確本機(jī)構(gòu)門(mén)診疑難病例會(huì)診的范圍、會(huì)診的形式及會(huì)診的程序。16.會(huì)診結(jié)束的標(biāo)志是什么?答：受邀會(huì)診醫(yī)師根據(jù)本次會(huì)診情況完成會(huì)診意見(jiàn)書(shū)寫(xiě)視為本次會(huì)診結(jié)束。(李西英、李珊、胥雪冬、徐昕曄、李明)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)四、分級(jí)護(hù)理制度指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)?！踞屃x】1.何謂分級(jí)護(hù)理?答：分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理。護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、 級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與患 者病情和(或)自理能力相適應(yīng)的護(hù)理級(jí)別，并給予相對(duì)應(yīng)的標(biāo)識(shí)提示，從而保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。分級(jí)護(hù)理制度作為重要的護(hù)理工作制度之一，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員編制、合理配置護(hù)理人力資源、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要的作用。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》,明確了分級(jí)護(hù)理的定義、基本要求以及患者自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)。為使分級(jí)護(hù)理在臨床上更具有可操作性，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持久、深入發(fā)展，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又對(duì)分級(jí)護(hù)理制度的定義、核心要點(diǎn)、護(hù)理要求、制度督查量化及落實(shí)流程進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)行了補(bǔ)充和細(xì)化。2.國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則有哪些?答：原衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定其護(hù)理級(jí)別，劃分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。2009年原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》中提出，依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來(lái)確定護(hù)理級(jí)別，首次將患者的自理能力引入分級(jí)護(hù)理之中。如何確定患者的自理能力，在文件中沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》,明確了采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)，并提出臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的護(hù)理分級(jí)和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者護(hù)理分級(jí)安排具備相應(yīng)能力的護(hù)士。為各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和執(zhí)行本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度及護(hù)理工作服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)提供了基本遵循。可見(jiàn)，患者護(hù)理級(jí)別的確定應(yīng)是在醫(yī)護(hù)充分溝通之后，由醫(yī)生開(kāi)具護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，護(hù)士有效執(zhí)行，并做到能級(jí)對(duì)應(yīng)。3.特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理的適用情況有哪些?答：護(hù)理級(jí)別由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進(jìn)行評(píng)定。特級(jí)護(hù)理：適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的一級(jí)護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴(lài)的患者。二級(jí)護(hù)理：適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。三級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)須依賴(lài)的4.住院患者病情和(或)自理能力評(píng)估的內(nèi)容有哪些?答：住院患者的病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為病危/搶救、病重/病情不穩(wěn)定、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)患者自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定(見(jiàn)表4-1),將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)須依賴(lài)四個(gè)等級(jí)(見(jiàn)表4-2)。患者新入院(轉(zhuǎn)入)、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評(píng)分。表4-1Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表1進(jìn)食502洗澡50一3修飾50一4穿衣505控制大便506控制小便507如廁508床椅轉(zhuǎn)移9平地行走上下樓梯50Barthel指數(shù)分：分注：①根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上表4-2自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴(lài)總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴(lài)總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分61～99分少部分需他人照護(hù)無(wú)須依賴(lài)總分100分無(wú)須他人照護(hù)注：引自WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》。5.如何明確標(biāo)識(shí)護(hù)理級(jí)別?答：為了更好地落實(shí)各級(jí)別護(hù)理要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確各級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)，護(hù)理標(biāo)識(shí)需在患者床頭卡、床位圖(含電子信息卡)等患者信息載體中體現(xiàn)，使其在護(hù)士臨床工作中發(fā)揮顯著的提醒作用。當(dāng)患者護(hù)理級(jí)別出現(xiàn)變化時(shí)需同步調(diào)整護(hù)理標(biāo)識(shí)。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)習(xí)慣差異較大，建議用顏色來(lái)表示護(hù)理級(jí)別，包括但不限于以下幾種。(1)特級(jí)護(hù)理(特護(hù))一般用紅色標(biāo)記，其護(hù)理的對(duì)象是病情危重或重大手術(shù)后的隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照護(hù)的患者。(2)一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專(zhuān)人守護(hù)。(3)二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，主要是照顧病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期患者，年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的患者。(4)三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。(李環(huán)廷、魏麗麗、王平、林箐、余雙彬)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)五、值班和交接班制度指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén)，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)?！踞屃x】1.為什么要建立“全院性醫(yī)療值班答：患者的診療活動(dòng)是一個(gè)連續(xù)性工作過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有連續(xù)工作要求的部門(mén)或科室均應(yīng)安排專(zhuān)人值班，以保障診療活動(dòng)正常進(jìn)行。除了臨床、醫(yī)技、護(hù)理等崗位外，信息系統(tǒng)保障部門(mén)與提供水、電、氣、消防及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)其他公用設(shè)施應(yīng)急保障的后勤相關(guān)部門(mén)也應(yīng)安排值守。2.值班和交接班如何體現(xiàn)診療活動(dòng)的連續(xù)性?答：值班和交接班的連續(xù)性，包括醫(yī)師間、護(hù)士間以及醫(yī)護(hù)間的患者診療信息傳遞。由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療值班和護(hù)理值班兩套單獨(dú)的值班體系，不能完全保證隨時(shí)獲取同一患者的信息，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置定期的醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班來(lái)實(shí)現(xiàn)患者信息的溝通與交流。3.如何理解“有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總答：醫(yī)院總值班是醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門(mén)在非工作時(shí)間承擔(dān)行政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)職責(zé)的值班機(jī)制，考慮到非工作時(shí)間，不僅僅有行政相關(guān)的事項(xiàng)需要處置，更多的是處置與醫(yī)療相關(guān)的專(zhuān)業(yè)事項(xiàng)，行政科室人員對(duì)臨床工作并不熟悉，難以對(duì)醫(yī)療相關(guān)的事項(xiàng)進(jìn)行及時(shí)有效的協(xié)調(diào)。因此，對(duì)一些在非工作時(shí)間，醫(yī)療相關(guān)事項(xiàng)協(xié)調(diào)需求較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在相關(guān)人力資源基本滿(mǎn)足要求的情況下，可另外設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，以提高總值班的協(xié)調(diào)效率。醫(yī)療總值班在非工作時(shí)間承擔(dān)由醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)的職責(zé)。護(hù)理總值班在非工作時(shí)間承擔(dān)由護(hù)理管理部門(mén)負(fù)責(zé)的職責(zé)。4.醫(yī)師與護(hù)理交接班記錄的基本內(nèi)容包括哪些?答：醫(yī)師交接班記錄包括交班醫(yī)師對(duì)需要交班的患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄，該記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班醫(yī)師應(yīng)在交接班記錄上簽字確認(rèn)，并注明簽字時(shí)間(精確到分鐘)以體現(xiàn)交接班時(shí)間可追溯。需要交班的患者應(yīng)包括但不限于：新入院患者診斷未明或評(píng)估后病情不穩(wěn)定，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗(yàn)結(jié)果為危急值的患者及其醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)他需特別注意的患者。另外，可以根據(jù)本科室的患者特點(diǎn)，再增列其他的交班內(nèi)容。急危重患者和當(dāng)日四級(jí)手術(shù)的患者，因情況特殊并且需隨時(shí)評(píng)估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容以及相關(guān)的注意事項(xiàng)，并將交接班內(nèi)容及注意事項(xiàng)及時(shí)記錄到交接班記錄冊(cè)當(dāng)中。值班人員應(yīng)在下班前對(duì)值班期間患者的重要處置記錄于交接班記錄中。護(hù)理交接班記錄可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡；新入院患者應(yīng)包括入院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、以往簡(jiǎn)要診療經(jīng)過(guò)；非當(dāng)日入院需要交班的患者應(yīng)包括目前病情變化、目前診斷及交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃，必要時(shí)包括飲食情況、睡眠情況、情緒變化、并發(fā)癥觀察、手術(shù)準(zhǔn)備、檢查準(zhǔn)備、護(hù)理措施落實(shí)等內(nèi)容。5.如何對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班進(jìn)行管理?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)院總值班管理與工作體系，制定醫(yī)院總值班管理制度(包括崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)、值班人數(shù)、通信聯(lián)系工具、交接班機(jī)制及記錄內(nèi)容清單等),明確主管部門(mén)并履行管理職責(zé)；對(duì)值班人員進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，考核合格后才能參與值班。6.何謂本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員?答：“本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員”是指注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含區(qū)域注冊(cè))且接受本機(jī)構(gòu)人力資源管理部門(mén)管理的醫(yī)務(wù)人員。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、對(duì)口幫扶醫(yī)務(wù)人員等按照國(guó)家醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)相關(guān)規(guī)定不需做注冊(cè)變更的，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)考核合格后可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。但進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修期間的前3個(gè)月，原則上不安排單獨(dú)值班。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)培人員符合下列條件：①取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)；②在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；③在本機(jī)構(gòu)規(guī)培滿(mǎn)1年。經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)考核合格后，可按本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員管理參與值班。屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制內(nèi)的規(guī)培人員，應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)審批后可以安排單獨(dú)值班，但應(yīng)該有一定的7.何謂單獨(dú)值班?答：?jiǎn)为?dú)值班是獨(dú)立承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所設(shè)的各類(lèi)值班崗位的工作，即由具備崗位資質(zhì)的個(gè)人，獨(dú)立決策處理值班期間全部業(yè)務(wù)，并對(duì)其決策和處理的工作負(fù)責(zé)。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員必須是有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)認(rèn)定許可的進(jìn)修醫(yī)師、符合條件的規(guī)培人員和對(duì)口幫扶醫(yī)師，其他醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)認(rèn)定后允許在本機(jī)構(gòu)單獨(dú)值班。8.為什么非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班?答：非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員存在流動(dòng)性大、能力水平參差不齊、責(zé)任界定不清等情況，所以不能單獨(dú)值班，只能在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下參與值班，不得頂崗單獨(dú)值班。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何規(guī)定值班人員的值班時(shí)間和值班區(qū)域?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各科室部門(mén)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)及本科實(shí)際情況，根據(jù)各個(gè)值班崗位職責(zé)對(duì)值班時(shí)間和值班區(qū)域以文件形式予以明確，以確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和處置的及時(shí)性。值班人員排班表在適當(dāng)范圍內(nèi)提前公開(kāi)，不得擅自離崗，接班人員未到崗?fù)瓿山唤影嗲?，交班人員不得離崗，直到接班人員到崗?fù)瓿山唤影嗪蠓娇呻x開(kāi)。10.病區(qū)值班醫(yī)師能參加擇期手術(shù)嗎?答：值班崗位職責(zé)應(yīng)包含本科室所有患者的非預(yù)期事件的處置，往往帶有突然性，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)隨時(shí)待命，因此本科室或病區(qū)值班醫(yī)師原則上不得參與擇期手術(shù)，若因?qū)I(yè)需要必須參加時(shí)，應(yīng)有相同或更高級(jí)別資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當(dāng)班護(hù)士，同時(shí)報(bào)備醫(yī)療管理部門(mén)后方可參加。11.病區(qū)值班醫(yī)師能參加門(mén)診嗎?答：正常工作時(shí)間，原則上不得安排值醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)班醫(yī)師參加門(mén)診工作。因特殊情況確需值班醫(yī)師參加門(mén)診工作的，應(yīng)當(dāng)報(bào)科室主任或病區(qū)主任或上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并確認(rèn)有相同或更高級(jí)別資質(zhì)的本科人員替班并承擔(dān)相應(yīng)值班責(zé)任。12.值班醫(yī)師遇到急會(huì)診或緊急手術(shù)時(shí)怎么辦?答：處置急會(huì)診或急診手術(shù)等緊急情況是值班醫(yī)生的職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在值班制度中予以明確，并根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況指導(dǎo)各科室合理安排值班力量，保障患者緊急醫(yī)療需求得到及時(shí)處置以及值班區(qū)域相關(guān)正常醫(yī)療工作的連續(xù)性和及時(shí)性。必要時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)報(bào)告醫(yī)院(醫(yī)療)總值班或醫(yī)療管理部門(mén)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。13.交接班記錄可以是電子版嗎?需要打印出來(lái)嗎?交接班記錄的保存時(shí)限有什么要求?答：可以使用電子交接班記錄。已實(shí)現(xiàn)電子簽名的交接班記錄，不需要打?。粵](méi)有電子簽名的，需要打印并完成簽名。電子交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求同紙質(zhì)交接班記錄，且修改情況應(yīng)在系統(tǒng)中留痕，可追溯。交接班記錄按照臨床使用需求時(shí)限保存。(王平、林箐、王惠英、李環(huán)廷、魏麗麗)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)六、疑難病例討論制度(一)定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專(zhuān)冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職【釋義】1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室如何明確疑難病例的范圍?答：盡早識(shí)別疑難病例是落實(shí)疑難病例討論制度的前提條件，應(yīng)從院、科兩級(jí)層面明確疑難病例的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)診療范圍及醫(yī)療技術(shù)水平，明確本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別的基本指征，并要求全體醫(yī)務(wù)人員知曉。識(shí)別疑難病例的基本指征，至少應(yīng)包括①患者當(dāng)前有明確的癥狀體征，但沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)明確的診斷或診療方案難以確定。②疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。③非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)。④出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。(2)臨床科室應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例識(shí)別基本指征范圍的基礎(chǔ)上，根據(jù)專(zhuān)業(yè)學(xué)科特點(diǎn)和診療常規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化、明確本科室的疑難病例識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)。2.為什么強(qiáng)調(diào)參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?答：疑難病例的疾病情況比一般疾病更復(fù)雜，診療過(guò)程所需要的醫(yī)療技術(shù)條件和支持要求也更高，為盡早明確診斷或完善診療方案，所組織的疑難病例討論會(huì)必須由具備較強(qiáng)臨床能力的醫(yī)師參加，主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員具有較為完備的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疑難病例具有較強(qiáng)的判斷能力和診治能力，是能夠提出合理診療方案的基本保障。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其臨床科室應(yīng)組織足夠的人員數(shù)量及技術(shù)力量，保障疑難病例討論內(nèi)容的全面性和科學(xué)性。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論記錄文本應(yīng)包括哪些內(nèi)容?答：疑難病例討論記錄內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本信息，討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人(其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱(chēng))、主持人、記錄人，討論過(guò)程中各發(fā)言人發(fā)言要點(diǎn)，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案),主持人審核簽字。討論結(jié)論記入病歷。4.如何發(fā)揮疑難病例討論制度的作用?答：一是要妥善解決患者本次就診需要處理的醫(yī)療問(wèn)題，保障患者當(dāng)次就醫(yī)全過(guò)程的安全和診療質(zhì)量。二是要強(qiáng)化疑難病例經(jīng)驗(yàn)積累意識(shí)，不斷提高醫(yī)師個(gè)人、科室乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面對(duì)同類(lèi)疑難病例的診療水平。三是要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)適時(shí)交流疑難病例診療醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)療能力和技術(shù)水平全面提升。5.為什么疑難病例討論制度原則上由科主任主持?答：科主任是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第 責(zé)任人，有責(zé)任對(duì)科室疑難病例的診療工作進(jìn)行協(xié)調(diào)與把關(guān)，因此疑難病例討論理應(yīng)由科主任主持。在科主任公差期間，應(yīng)向醫(yī)療管理部門(mén)備案，由其指定科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)疑難病例討論主持職責(zé)。6.什么情況下由醫(yī)療管理部門(mén)人員主持疑難病例討論?答：患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見(jiàn)癥狀體征范圍、需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)人員主持。7.什么情況下應(yīng)該邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加?答：解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超出本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論，確保能夠?yàn)榛颊咧贫ㄏ鄬?duì)全面的診療方案。8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)疑難病例討論的頻次應(yīng)如何執(zhí)行?答：疑難病例討論的頻次由各臨床科室根據(jù)本科室診治患者的實(shí)際情況確定。(崔永亮、劉花、景抗震、孟繁榮、孫佳璐)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)七、急危重患者搶救制度指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。(二)基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字?！踞屃x】1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室如何明確急危重患者范圍?答：根據(jù)本機(jī)構(gòu)或科室常見(jiàn)疾病譜情況來(lái)確定，可以包括但不限于病情危重、不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向患者等。(1)患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。(2)患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)(3)患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。(4)出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。(5)患者出現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。2.如何規(guī)范搶救流程?答：急危重患者的搶救是需要緊急、規(guī)范、高效落實(shí)的醫(yī)療行為，爭(zhēng)分奪秒把握搶救時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。程式化的搶救流程圖、清單式的急危重癥患者搶救流程目錄，能夠更為有效地避免醫(yī)務(wù)人員在緊張的搶救過(guò)程中疏漏必要的處置，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織臨床科室梳理常見(jiàn)的急危重癥目錄，根據(jù)診療規(guī)范、診療指南、操作規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的程式化的搶救流程圖，簡(jiǎn)明扼要標(biāo)注時(shí)限要求、如何獲取搶救資源等；可能涉及緊急使用的搶救設(shè)施設(shè)備，應(yīng)于該設(shè)備恰當(dāng)位置展示使用步驟流程。歸集急危重癥患者搶救流程，形成清單式目錄。根據(jù)知曉和執(zhí)行情況開(kāi)展針對(duì)性培訓(xùn)、督查、評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)搶救流程，提高搶救規(guī)范性、成功率。對(duì)于心臟驟停患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救時(shí)不僅需要醫(yī)務(wù)人員知曉的搶救流程圖，可適當(dāng)張貼于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相應(yīng)位置，向患者及其家屬普及急危重癥知識(shí)與技能，提升社會(huì)知曉度與參與度。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括哪些?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救資源包括但不限于(1)搶救人員：所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)接受搶救技能培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能(包括但不限于心肺復(fù)蘇等),具備獨(dú)立搶救能力，并注意培養(yǎng)專(zhuān)科搶救人員(包括心包穿刺術(shù)、氣道開(kāi)放技術(shù)、動(dòng)/靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等),有條件時(shí)建立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時(shí)能立即到位、開(kāi)展搶救。(2)搶救藥品：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不同醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義(第二版)區(qū)域常見(jiàn)急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見(jiàn)急危重疾病搶救時(shí)需要在極短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。(3)搶救設(shè)備：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)急危重癥疾病搶救時(shí)需要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。(4)臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救4.何謂搶救資源的配置及緊急調(diào)配機(jī)制?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿(mǎn)足本區(qū)域臨時(shí)搶救所需時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制可以包括但不限于以下幾項(xiàng)。(1)有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)(人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能)。(2)有搶救用藥保障制度。(3)有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練。(4)有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制。(5)有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)(包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號(hào)收費(fèi)等)責(zé)任5.如何確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用?答：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉醫(yī)療質(zhì)量安全核心制