下咽癌臨床路徑

下咽癌臨床路徑一、下咽癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下咽癌（ICD-10：C12/C13）。行下咽切除術(shù)、下咽加喉部分或全喉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.癥狀：咽異物感、咽痛、吞咽困難、頸部包塊等。2.體征：下咽部新生物。3.輔助檢查：喉鏡，梨狀窩及食道鋇劑造影，食道鏡，增強(qiáng)CT或MRI檢查提示下咽部占位病變。4.病理組織學(xué)活檢：可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《頭頸腫瘤綜合治療專家共識(shí)》（中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010）。1.保留喉功能下咽癌切除術(shù)：T1、T2下咽癌，有保喉意愿、腫瘤條件允許。2.下咽及全喉切除術(shù)：T2、T3、T4下咽癌，不能保留喉功能或病人無保喉意愿。3.下咽缺損修復(fù)：根據(jù)缺損情況，選擇合理的修復(fù)材料和修復(fù)方法。4.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日≤21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合下咽癌疾病編碼（ICD-10：C12/C13）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備≤4天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸部X線片、心電圖；（5）喉鏡；（6）增強(qiáng)CT或MRI；（7）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇下咽－食管-胃造影、纖維食道-胃鏡、輸血準(zhǔn)備等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，合理使用抗生素，術(shù)前預(yù)防性用藥為1天。（八）手術(shù)日。手術(shù)日為入院５日內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)：見治療方案的選擇。3.術(shù)中用藥：止血藥、抗生素。4.輸血：視術(shù)中情況而定。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后。術(shù)后住院恢復(fù)7-19天。1.抗生素：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令〔2012〕84號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）合理選用抗菌藥物。2.漱口。3.鼻飼。4.傷口換藥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診斷治療措施，XX住院時(shí)間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，XX住院時(shí)間。

二、下咽癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為下咽癌（ICD-10：C12/C13）行下咽或下咽加部分或全喉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤21天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□完善檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□麻醉前評(píng)估，簽署麻醉同意書重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）胸部X線片、心電圖喉鏡檢查增強(qiáng)CT或MRI病理學(xué)檢查□下咽－食管造影□病理學(xué)檢查□輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況）□手術(shù)必需的相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：明日全身麻醉下行喉部分或全切除術(shù)*術(shù)前禁食、禁水術(shù)前抗生素術(shù)前準(zhǔn)備留置鼻飼管其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□入院宣教□入院護(hù)理評(píng)估□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3–5天（手術(shù)日）住院第4-20日（術(shù)后1-17天）住院第7-21天（出院日）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征注意引流量，根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管□上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理下咽或下咽加部分或全喉切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理鼻飼飲食抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一/二級(jí)護(hù)理酌情停用鼻飼飲食酌情停用抗生素其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：換藥其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：出院帶藥酌情腫瘤綜合治療門診隨診主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理觀察患者