大腸癌-晏教授課件

大腸癌（結(jié)直腸癌）-2010遠(yuǎn)程講座-2010-10-21ColorectalCancer晏仲舒教授發(fā)生

結(jié)腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果

概述發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高我國近年來呈顯著上升趨勢上海20年間發(fā)病人數(shù)增加2~3倍年發(fā)病率17.2/10萬年輕人患病比例增加40歲以下占17%~20%直腸癌占67%早期大腸癌起病隱匿毫無癥狀就診偏晚50%治療失敗進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現(xiàn)此時只要提高警惕詳細(xì)詢問病史認(rèn)真體格檢查輔以實(shí)驗(yàn)室內(nèi)鏡和X線等檢查作出正確診斷并不困難

潰瘍性結(jié)腸炎腸狹窄假息肉形成假息肉形成臨床表現(xiàn)早期大腸癌癥狀不明顯可無癥狀或僅隱約不適消化不良隱血等癌腫進(jìn)展癥狀逐漸明大便習(xí)慣改變便血腹痛腹塊腸梗阻發(fā)熱貧血和消瘦等全身毒性癥狀腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移引起相應(yīng)器官的改變大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現(xiàn)不同的臨床征象和體征病史詳細(xì)詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血大便習(xí)慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者以上均應(yīng)考慮大腸癌的可能家族史和既往史對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群有大腸癌家族史者本人患過結(jié)腸息肉病潰瘍性結(jié)腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療膽囊切除術(shù)者以上均應(yīng)定期隨訪和復(fù)查診斷早期診斷包括兩方面含義：早期發(fā)現(xiàn)和早期確診確診主要靠纖維結(jié)腸鏡+內(nèi)鏡病理組織取材活檢問題是取材有誤導(dǎo)致忽略早期發(fā)現(xiàn)面臨著多方面的障礙主要是早癥狀隱匿不來就診或被醫(yī)生忽略未進(jìn)一步檢查目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查方法大腸癌生存率的提高有賴于早期診斷普查40歲以上作為對象（1）FOBT+（2）一級親屬患腸癌（3）本人患過大腸癌或息肉（4）慢性腹痛腹瀉或便秘粘液血便史進(jìn)行全結(jié)腸鏡檢FOBT陽性率約1%~4%其中10%~20%是腺瘤性息肉5%~10%為癌其他方法費(fèi)用高目前仍在試驗(yàn)中左半結(jié)腸癌突出癥狀為大便習(xí)性改變粘液血便或血便腸梗阻等（左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進(jìn)，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉。常兩者交替出現(xiàn)）團(tuán)狀大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見患者常就醫(yī)較早因慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出腸梗阻多為慢性不完全性患者常有較長期的大便不暢陣發(fā)性腹痛等由于梗阻部位較低嘔吐多不明顯也可以急性腸梗阻就醫(yī)

直腸癌突出癥狀為便血多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面最易誤診“痔”出血因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染不斷引起排便反射易誤診為“菌痢”或“腸炎”癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄早期表現(xiàn)為糞柱變形變細(xì)晚期表現(xiàn)為不全梗阻擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移局部擴(kuò)展癌瘤侵及周圍組織常引起相應(yīng)的癥狀：直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛膀胱刺激癥狀輸尿管受壓腰部脹痛腹腔種植直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物播散廣泛者可出現(xiàn)腹水癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴(kuò)散：由淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹主動脈旁淋巴結(jié)進(jìn)入乳糜池后可通過胸導(dǎo)管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起淋巴結(jié)腫大少數(shù)由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細(xì)胞逆行播散在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結(jié)節(jié)女性患者腫瘤可轉(zhuǎn)移至兩側(cè)卵巢而引起Krukenberg氏瘤晚期大腸癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦等處鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎長段病變多數(shù)潰瘍活檢Crohn病多段或僅一處受累活檢慢性痢疾長段病變細(xì)菌培養(yǎng)腸結(jié)核多在回盲部活檢肉芽腫性炎癥少見活檢淋巴瘤活檢直腸孤立性非特異性潰瘍少見活檢血清CEA的檢測約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高（正常值0~5）特異性并不強(qiáng)在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者血清CEA水平亦可升高無轉(zhuǎn)移局限性腸癌僅50%陽性CEA對早期結(jié)腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差不能用于早期大腸癌檢測效果并不明顯CEA升高預(yù)后差↑37%轉(zhuǎn)移正常者7.5%轉(zhuǎn)移CEA作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和評估治療效果的指標(biāo)CA19-9可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂19%～49%結(jié)直腸腫瘤水平升高但并不比CEA敏感可結(jié)合檢測腸鏡所見影像診斷CT和MRI常用直腸癌可用腔內(nèi)B超CT虛擬腸鏡CT腸癌肝轉(zhuǎn)移“牛眼征”常見的病理類型高分化腺癌印戒細(xì)胞癌結(jié)腸息肉隆起于結(jié)腸粘膜向腔內(nèi)突起的贅生物息肉的大小不等，多數(shù)臨床癥狀輕微或者無癥狀，腸鏡或者鋇灌腸檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是結(jié)腸息肉診斷的最佳方法。結(jié)腸息肉癌變率與息肉的組織類型、大小有關(guān)。腺瘤性息肉為癌前狀態(tài)，腺瘤大于2cm，癌變率就大于50%。不管是何種結(jié)腸息肉，都應(yīng)在內(nèi)鏡下切除，并送病理檢查。如果內(nèi)鏡治療困難，也可以做外科手術(shù)治療。腺瘤性息肉內(nèi)鏡治療后，需要定期隨訪及內(nèi)鏡復(fù)查。家族性腺瘤性息肉病100%會惡變，應(yīng)及時做全結(jié)腸切除術(shù)。大腸息肉（FAP）結(jié)腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時應(yīng)保護(hù)碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險確定能切除后從支配切除腸段的動靜脈根部結(jié)扎切斷血管先動脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結(jié)吻合器和手工縫合效果無差別用合成縫線結(jié)腸癌標(biāo)本系膜“扇形”切除直腸癌手術(shù)治療保留肛門的前切除術(shù)分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會陰聯(lián)合切除(Miles手術(shù)）侵犯直腸周圍組織距肛門5cm以下腫瘤大患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未達(dá)到肌層分化好的腺癌直腸癌腹會陰聯(lián)合切除標(biāo)本直腸癌手術(shù)治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內(nèi)易于向周邊侵犯手術(shù)操作受限側(cè)方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復(fù)發(fā)的重要原因容易損傷植物神經(jīng)導(dǎo)致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險前切除要求腫瘤遠(yuǎn)側(cè)至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復(fù)發(fā)原因直腸殘端應(yīng)用絡(luò)合碘液沖洗殺滅癌細(xì)胞未進(jìn)行此操作也是局部復(fù)發(fā)的原因腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)視頻放射治療方式術(shù)前放療優(yōu)點(diǎn)①癌細(xì)胞的活性減弱使手術(shù)時播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活②對巨大而固定估計切除有困難的癌腫術(shù)前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學(xué)研究表明術(shù)前癌細(xì)胞對放射線的敏感性較術(shù)后高

劑量：40～45Gy不增加手術(shù)并發(fā)癥提高手術(shù)療效術(shù)后放療：術(shù)后放療優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)中對可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負(fù)荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應(yīng)術(shù)中放療：術(shù)中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進(jìn)行一次大劑量照射術(shù)前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結(jié)腸偏晚的直腸癌直接切除后容易復(fù)發(fā)術(shù)前放療可提高切除率降低復(fù)發(fā)率亦可在術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達(dá)50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

病例分析女62歲直腸下段潰瘍型癌固定4cm化放療50GyXeloda3000mg/d術(shù)前放射治療后腫瘤顯著縮小鏡下僅殘留少許癌灶放療的并發(fā)癥術(shù)前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩

會陰疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛惡心嘔吐腹瀉食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)放射性小腸炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱癥和血尿(1.5%)等全血細(xì)胞減少放療的輔助治療惡心嘔吐生姜、胃復(fù)安和恩丹西酮等白細(xì)胞數(shù)下降給提高白細(xì)胞藥物如維生素B4利血生升白胺等嚴(yán)重者給予G-CSF（粒細(xì)胞生長因子）等放射性皮膚反應(yīng)一度反應(yīng)時會陰部用爽身粉涂撲護(hù)膚霜外用二度反應(yīng)用龍膽紫液外涂或含皮質(zhì)激素類乳膏外涂大腸癌的化療結(jié)直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分目的:防止和減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移提高手術(shù)治療的遠(yuǎn)期療效輔助化療的原則

1.循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細(xì)胞局部、遠(yuǎn)處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶

2.腫塊微小和細(xì)胞動力學(xué)適宜時治療最有效即在瘤負(fù)荷減少或增殖指數(shù)較大時化療效果較好

3.已有對該腫瘤有效的藥物

4.化療顯示劑量-效應(yīng)關(guān)系因此必須給予最大的耐受劑量療程必須足夠化療的適應(yīng)癥術(shù)后輔助化療適應(yīng)癥DukesC期B期高危復(fù)發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結(jié)檢查不足12個）晚期患者化療（腫瘤縮小變?yōu)榭汕谐孟⒅委熝娱L生存期）化療的禁忌癥

惡液質(zhì)狀態(tài)

嚴(yán)重心血管疾病或腎功能障礙大腸癌常用化療藥物口服制劑卡培他賓（希羅達(dá)）優(yōu)氟定（喃氟定+尿嘧啶）喃氟定靜脈制劑5-氟尿嘧啶（亞葉酸鈣）奧沙利鉑伊利替康（開普托）靶向治療西妥昔單抗（愛必妥）貝伐單抗（安維汀）常用方案亞葉酸鈣200~300mg+NS250mlivdrip2hr接著5Fu500mg+5%glucose1000mlivdrip22hr連續(xù)5天每4周重復(fù)卡培他賓1.5gbid連服2周停1周優(yōu)氟定0.1623片bid600片第一年服3療程第二年2療程第三年1療程奧沙利鉑或伊利替康加入5Fu+CF或希羅達(dá)的方案是目前治療進(jìn)展期大腸癌的基本方案以上方案再加上靶向治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療約50%大腸癌患者會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移初診患者15%~20%已有肝轉(zhuǎn)移約20%患者肝是唯一的轉(zhuǎn)移部位肝轉(zhuǎn)移如不治療中位數(shù)生存期僅6個