《資陽(yáng)市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》解讀2011-5課件

（護(hù)理組）2011年5月內(nèi)容：一、對(duì)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解二、2010年《資陽(yáng)市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理組分值情況三、2010年《資陽(yáng)市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理組解讀(重點(diǎn)）一、對(duì)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解一類指標(biāo)：結(jié)果判定：（一）醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為“合格”與“不合格”。（二）醫(yī)院評(píng)審實(shí)行1000分制。一級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)分不得低于900分，一級(jí)乙等綜合醫(yī)院不得低于800分。（三）、評(píng)審分四個(gè)專業(yè)組：管理組、醫(yī)療組、護(hù)理組、醫(yī)劑組。（四）、10項(xiàng)一票否決；13項(xiàng)倒扣分條款。一把尺子，所有醫(yī)院一視同仁，分值決定等級(jí)。實(shí)名計(jì)分，現(xiàn)場(chǎng)封存，現(xiàn)場(chǎng)通報(bào)問(wèn)題和建議，不公布評(píng)分，評(píng)審專家向評(píng)審委員會(huì)提交評(píng)審工作報(bào)告→評(píng)審委員會(huì)在同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門監(jiān)督下拆封，匯總得分，審核→召開(kāi)評(píng)審委會(huì)全體委員會(huì)議審定→衛(wèi)生行政主管部門審核→公示15天，無(wú)異議，書面通知醫(yī)院，授匾→報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生主管部門。公示如有異議，暫緩?fù)ㄖ?。評(píng)審5年為一周期。對(duì)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解13項(xiàng)倒扣分條款，涉及護(hù)理8條：1、發(fā)生傳染病漏報(bào)、瞞報(bào)、遲報(bào)或傳染病報(bào)告率達(dá)不到100%，倒扣10分。2、麻醉、精神藥品管理不規(guī)范，對(duì)存在的問(wèn)題及隱患糾正不及時(shí)，倒扣5分。3、丟失病案，倒扣10分。4、使用無(wú)批號(hào)或過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，倒扣20分。5、發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的，倒扣20分。6、核心制度不完整，每差一個(gè)倒扣10分。7、病房值班人員脫崗，倒扣10分。8、消毒供應(yīng)室建筑面積、布局、流程不達(dá)標(biāo)的，倒扣10分。對(duì)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解二類指標(biāo)：準(zhǔn)入指標(biāo)合格（床位、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)備、制度、注冊(cè)資金技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)）。附二醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、醫(yī)院感染率患病率≤7%。2、醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤1%。3、醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。4、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%。5、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％。注：醫(yī)院應(yīng)將上述指標(biāo)納入到醫(yī)院感染管理中。附三病人安全指標(biāo)11項(xiàng)涉及6項(xiàng)與護(hù)理有關(guān)。1、住院患者壓瘡發(fā)生率。2、因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。3、輸血、輸液反應(yīng)發(fā)生率。4、手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率。5、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。6、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。2010護(hù)理組評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)重視感染管理、加強(qiáng)預(yù)防控制；加大監(jiān)測(cè)力度，防止交叉感染。重視依法準(zhǔn)入、強(qiáng)化規(guī)范管理;夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)；重視人員素質(zhì)、著眼持續(xù)發(fā)展；重視日?？己恕p少形式主義；重視制度落實(shí)、保證醫(yī)療質(zhì)量；重視持續(xù)改進(jìn)、建立長(zhǎng)效機(jī)制。

根本點(diǎn)：為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。根本目的：融入醫(yī)改。患者、醫(yī)院、社會(huì)、政府都滿意。二、2010年《資陽(yáng)市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理組分值情況

本次護(hù)理組涉及醫(yī)院感染評(píng)審項(xiàng)目11個(gè)共30分；護(hù)理質(zhì)量評(píng)審項(xiàng)目6個(gè)共100分中，護(hù)理相關(guān)內(nèi)容61分共計(jì)161分。護(hù)理組共計(jì)191分。

護(hù)理質(zhì)量（100分）涉及評(píng)審項(xiàng)目6項(xiàng)

一、護(hù)理管理組織醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確，逐步達(dá)到護(hù)理垂直管理（12分）四、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（18分）二、2.護(hù)理人力資源管理。（17分）五、臨床護(hù)理工作以病人為中心。（25分）三、護(hù)理質(zhì)量與安全管理。（15分）六、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)符合要求（13分）。診療效果:護(hù)理指標(biāo)(13分)4、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。（3分）5、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%。（3分）6、急救物品完好率100%。（4分）7、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。（3分）三、2010年《資陽(yáng)市一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》護(hù)理組解讀(重點(diǎn)）

醫(yī)院感染

一、法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立組織，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。

評(píng)價(jià)方法：

1、檢查感染管理部門組織結(jié)構(gòu)，到人事處查閱相關(guān)文件。2、查看感染管理委員會(huì)過(guò)去1年的會(huì)議記錄，至少2次；查會(huì)議內(nèi)容和參會(huì)人員簽名。3、抽查2個(gè)臨床科室，了解感染管理小組人員對(duì)其職責(zé)和感染管理有關(guān)制度的熟悉情況。4、檢查醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。二、教育與培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法：1、檢查過(guò)去一年每位專職人員參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)的培訓(xùn)記錄。2、新職工（本年度無(wú)新職工，則查前一年）上崗培訓(xùn)的記錄。3、過(guò)去一年全院性有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的記錄。三、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)方法：

1、查閱醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)年度計(jì)劃及季度計(jì)劃。2、每年至少開(kāi)展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)患率調(diào)查率＞90%，查閱過(guò)去1年資料。6、每月對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果進(jìn)行檢測(cè)：（1）高壓滅菌器應(yīng)有工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)及每日進(jìn)行的B-D測(cè)試記錄和高壓滅菌器的檢修記錄。（2）查每月對(duì)消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測(cè)記錄（現(xiàn)場(chǎng)查含氯劑、過(guò)氧乙酸等濃度）。(3)醫(yī)院感染管理部門要定期（3-6月）總結(jié)、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，向臨床及有關(guān)部門反饋和向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。7、建立有醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案、措施及控制程序；控制工作完成后有書面的分析與總結(jié)；出現(xiàn)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)，按規(guī)定及時(shí)上報(bào)至上級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生行政部門和院內(nèi)感染管理部門。8、查看醫(yī)院文件，了解科室的醫(yī)療質(zhì)量管理中是否有醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)。五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范評(píng)價(jià)方法：1、手衛(wèi)生規(guī)范,現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房等）采取非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），安裝位置要方便使用。（2）配備醫(yī)用洗手液（或皂液），以避免固體肥皂導(dǎo)致的二次污染；建議使用紙巾或烘手器干手，使用毛巾干手應(yīng)采用一用一清洗消毒。（3）配備含護(hù)膚劑的速干手消毒劑。（4）醫(yī)務(wù)人員接觸病人應(yīng)洗手或手消毒（不論是否換手套），暗訪2-3名醫(yī)務(wù)人員。評(píng)價(jià)方法2、消毒隔離制度及個(gè)人防護(hù)落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)查看：（1）傳染病有無(wú)隔離制度和措施，標(biāo)識(shí)醒目。（2）口腔科配備和正確使用口罩、眼罩和手套。（3）內(nèi)鏡消毒人員配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防水圍裙。3、現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌技術(shù)操作，隨機(jī)抽2-3名醫(yī)務(wù)人員。（4）內(nèi)鏡室：內(nèi)鏡及配件的數(shù)量能滿足診療工作需要；在內(nèi)鏡室查看現(xiàn)場(chǎng)和登記本，必要時(shí)采用操作演示、估算消毒時(shí)間（根據(jù)內(nèi)鏡數(shù)量和以往登記本顯示半天檢查的人數(shù)）了解消毒是否符合要求：①內(nèi)鏡及配件消毒前要認(rèn)真清洗，并采用多酶浸泡。②內(nèi)鏡采用2%堿性戍二醛浸泡消毒，消毒時(shí)間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20分鐘；結(jié)核桿菌或其它分支桿菌等感染患者使用后內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于45分鐘。③接觸破損粘膜或血液的內(nèi)鏡附件包括活檢鉗、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀等，必須一用一滅菌（首選壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧乙烷、2%堿性戍二醛浸泡10小時(shí)）。（5）麻醉科：麻醉機(jī)、呼吸機(jī)管路及喉鏡處理符合要求，現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱記錄。七、檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》

評(píng)價(jià)方法：1、查閱實(shí)驗(yàn)室生物安全制度及工作人員培訓(xùn)材料。2、現(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)驗(yàn)室生物安全標(biāo)志、試劑管理、標(biāo)本處理、工作人員防護(hù)情況。八、消毒供應(yīng)室的管理，執(zhí)行衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求現(xiàn)場(chǎng)查看：1、建設(shè)及布局流程、基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置以及清洗包裝滅菌等質(zhì)量符合衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械在消毒供應(yīng)室集中處理，各臨床科室不得自行清洗、浸泡、消毒器械。3、操作流程符合要求：隨機(jī)抽查滅菌后的骨科、產(chǎn)科、普外科復(fù)用醫(yī)療器械的包質(zhì)量不合格倒扣1分，4、腔鏡清洗建筑布局符合要求，隨機(jī)抽查腔鏡管腔清洗不清潔倒扣1分。十、醫(yī)療廢物及污水管理

評(píng)價(jià)方法：1、查醫(yī)療廢物、污水管理制度及操作流程；查醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散應(yīng)急處理預(yù)案。2、查污物、污水處理專職業(yè)人員醫(yī)院感染及個(gè)人防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄；抽查個(gè)人防護(hù)用品及使用情況；抽考1-2名。3、檢查污水定期監(jiān)測(cè)結(jié)果（每月醫(yī)院抽檢、每半年環(huán)保部門及疾控中心的抽檢記錄）符合國(guó)家排放標(biāo)準(zhǔn)；檢查污水處理裝置的國(guó)家資質(zhì)。4、抽查醫(yī)療廢物分類收集是否合格（隨機(jī)查2個(gè)科室）。5、查微生物室細(xì)菌培養(yǎng)物是否進(jìn)行壓力滅菌。6、醫(yī)院醫(yī)療廢物存放點(diǎn)符合要求，交接有登記，運(yùn)輸符合要求。7、查醫(yī)療廢物處理人員每年體檢記錄。十一、遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用、選擇抗菌藥物、用法用量途徑正確，建立監(jiān)督機(jī)制，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)方法：1、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則及抗菌藥物分級(jí)管理制度。（1）檢查有無(wú)具體藥物分類目錄，“分級(jí)使用”醫(yī)生名單。（2）隨機(jī)抽過(guò)去1周內(nèi)治療性使用“分級(jí)”藥物的住院病歷5份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)。2、制定藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。3、查圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度，在不同科室隨機(jī)抽取術(shù)后時(shí)間超過(guò)4天的2-3份病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過(guò)72小時(shí)（有術(shù)后感染則另抽病歷）。4、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)與教育。5、定期內(nèi)部公布有關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用分析報(bào)告，每年≥2次/年。每半年開(kāi)展住院病歷抗菌藥物使用的調(diào)查分析，并將調(diào)查結(jié)果用于指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。

6、定期統(tǒng)計(jì)抗菌藥物處方數(shù)占每百?gòu)堥T診處方比例、抗菌藥物分別占藥品出庫(kù)總金額和西藥出庫(kù)總金額比例。7、抽查Ⅰ類手術(shù)切口患者出院病歷5份，查看預(yù)防用藥物時(shí)間、藥物選擇、給藥方法、預(yù)防用藥療程、術(shù)中需否追加抗菌藥物情況。護(hù)理質(zhì)量

（一）、護(hù)理管理組織（12分）1、實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理管理體系有主管護(hù)理工作的院長(zhǎng),職責(zé)明確。

重點(diǎn)檢查（1）、院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)職責(zé)。（2）、研究護(hù)理工作的辦公會(huì)記錄。

2、護(hù)理工作實(shí)行二級(jí)管理。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部主任

護(hù)理部主任必須責(zé)權(quán)利一致護(hù)理部主任調(diào)配考核獎(jiǎng)懲垂直管理重點(diǎn)檢查

（1）、實(shí)行護(hù)理部、科室兩級(jí)管理。

（2）、護(hù)理部、科室有院長(zhǎng)任命文件。

（3）、護(hù)理部管理體系設(shè)置圖。

（4）、工作計(jì)劃，半年、一年工作總結(jié)。

（5）、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)書寫規(guī)范、體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定，制定健全的護(hù)理工作制度、并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。重點(diǎn)檢查（1）、修訂了分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)士值班制度、護(hù)士接班制度、護(hù)理骨干專科護(hù)士培訓(xùn)制度、患者腕帶佩戴制度等。（2）、護(hù)理緊急情況的處理預(yù)案及處理流程、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施等、患者隱私保護(hù)措施。（3）、制度執(zhí)行情況納入了行政查房、護(hù)理值班查房。（4）、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。科室有制度執(zhí)行的檢查方法

4、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確。

重點(diǎn)檢查

（1）、護(hù)理管理實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院與護(hù)理部、護(hù)理部與科室分別簽訂的目標(biāo)責(zé)任書；

（2）、有各級(jí)護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。

（3）、科室有與護(hù)理部簽訂的目標(biāo)責(zé)任書。

5、護(hù)理管理人員崗位勝任力滿足崗位要求重點(diǎn)檢查（1）、有護(hù)理管理人員的任職條件，現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)護(hù)理部主任護(hù)理管理人員崗位勝任情況。（2）、有護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)登記及證書。（3）、科室有護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)登記及證書復(fù)印件。

（二）、護(hù)理人力資源管理（17分）1.對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。重點(diǎn)檢查(1)、醫(yī)院、科室有臨床實(shí)習(xí)帶教相關(guān)制度；見(jiàn)習(xí)護(hù)士工作制度、職責(zé)。（2）、科室護(hù)士長(zhǎng)排班表能體現(xiàn)依法執(zhí)業(yè)、三期護(hù)士有標(biāo)識(shí)并有執(zhí)業(yè)護(hù)士帶教（評(píng)審前3個(gè)月）。（3）、護(hù)理部備執(zhí)業(yè)護(hù)士、特殊區(qū)域護(hù)士的注冊(cè)證（培訓(xùn)證）復(fù)印件。（4）、醫(yī)院、科室備各崗位的技術(shù)要求并有年度考核。（5）、帶教老師、見(jiàn)習(xí)生知曉臨床實(shí)習(xí)帶教相關(guān)制度；見(jiàn)習(xí)護(hù)士工作制度、職責(zé)。2.普通病房平均床護(hù)比達(dá)到1：0.4最基本規(guī)定要求。

重點(diǎn)檢查（1）、醫(yī)院、護(hù)理部有全院護(hù)士花名冊(cè)、結(jié)構(gòu)分析；各科人員分布情況，全院床護(hù)比。（2）、科室有開(kāi)放床位數(shù)（實(shí)際病人）、本科室注冊(cè)護(hù)士花名冊(cè)及床護(hù)比分析。

3.各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全的需要重點(diǎn)檢查（1）、醫(yī)院有各護(hù)理單元的配置原則。（2）、各科室應(yīng)有各崗位人力資源安排方法。（3）、各崗位滿足患者需要。

4．有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案，有根據(jù)實(shí)際情況（病人數(shù)量、病種、時(shí)間、季節(jié)等）及時(shí)調(diào)整護(hù)理人力資源的調(diào)配方案及相關(guān)資料。重點(diǎn)檢查（1）、醫(yī)院有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。（2）、科室的申請(qǐng)及報(bào)批資料、調(diào)配登記?？剖矣芯o急狀態(tài)下的人員調(diào)配計(jì)劃。5．制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃；嚴(yán)格三基三嚴(yán)培訓(xùn)重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)理部、科室有各級(jí)各類護(hù)理人員的培訓(xùn)計(jì)劃及三基三嚴(yán)培訓(xùn)計(jì)劃（有專人負(fù)責(zé)）。（2）、護(hù)理部、科室有三基三嚴(yán)培訓(xùn)培訓(xùn)登記。（3）、護(hù)理部、科室有三嚴(yán)管理記錄。（4）、護(hù)理部、科室考試考核成績(jī)登記及分析（原始資料）。培訓(xùn)率、達(dá)標(biāo)率、覆蓋率均達(dá)100%6.建立護(hù)理骨干專科護(hù)士培訓(xùn)制度，相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)比例按培訓(xùn)要求從5%開(kāi)始逐年遞增重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)理部、科室有?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。（2）、護(hù)理部、科室有課程安排、課件、學(xué)習(xí)簽到記錄。（3）、護(hù)士知曉專科護(hù)士培訓(xùn)情況。（4）、要求計(jì)劃、學(xué)習(xí)登記與護(hù)士學(xué)習(xí)記錄一致。（5）、手術(shù)室、急診科、（?？谱o(hù)士）。7、聘用制護(hù)士與在編護(hù)士同工同酬

重點(diǎn)檢查（1）、醫(yī)院薪酬分配方案（財(cái)務(wù)科了解工資情況）。（2）、護(hù)理部有護(hù)士辭職登記及原因分析。（3）、科室有工資分配方法。（三）、護(hù)理質(zhì)量與安全管理（15分）1、有健全的臨床護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等文件或手冊(cè)，并保證實(shí)施

重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)理部、科室有護(hù)理《工作制度》、《崗位職責(zé)》、《特殊區(qū)域制度》、《?？谱o(hù)理常規(guī)》、護(hù)理操作規(guī)程》、《特殊區(qū)域處置規(guī)程》。（2）、護(hù)理部有原始資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2．護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理臨床工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程

重點(diǎn)檢查（1）現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士掌握臨床護(hù)理工作、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。（2）、護(hù)士掌握制度是如何落實(shí)的，并將制度體現(xiàn)在工作中，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士、詢問(wèn)病人是否查對(duì)、健康教育、溝通、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)情況。（3）、各護(hù)理單元、急診科、特殊區(qū)域的護(hù)士要掌握常用操作技術(shù)、急救技術(shù)及專科護(hù)理技術(shù)、設(shè)備實(shí)施的應(yīng)用。科室備齊所需物品，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士操作。（4）、護(hù)士要將制度落實(shí)到每項(xiàng)工作中。人人知曉、落實(shí)3.建立與完善護(hù)理查房制度重點(diǎn)檢查（1）、有相應(yīng)的制度。（2）近期開(kāi)展工作情況及安排，護(hù)士能反饋。護(hù)士知曉工作程序。4、制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度重點(diǎn)檢查（1）、院、科有不良事報(bào)告管理制度。（2）、院、科有登記及上報(bào)材料，有分析，整改措施。（3）、護(hù)士知曉如何報(bào)告。5.有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施及緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程。重點(diǎn)包括患者導(dǎo)管異常脫落、跌傷、自殺、高危患者壓瘡及輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等重點(diǎn)檢查（1）、院、科有風(fēng)險(xiǎn)防范措施、有緊急意外的應(yīng)急預(yù)案及處理流程，發(fā)生上述事件應(yīng)有記錄。（2）、科室有具體的防范措施、護(hù)士知曉相關(guān)防范措施和處理流程。6.各病區(qū)的搶救車中藥品、器材、呼吸器、氧氣等處于可隨時(shí)啟用的狀態(tài)

重點(diǎn)檢查（1）、院有急救車的配置。（2）、院、科有搶救車管理標(biāo)準(zhǔn)、有藥品、物品一覽表，有藥品有效期管理登記及交接班記錄，科室有專人管理。（3）、電動(dòng)吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器隨時(shí)啟用。（4）、護(hù)士掌握藥品序號(hào)、簡(jiǎn)易呼吸器使用方法、急救藥品的副作用。7.高危藥品、毒麻藥品管理規(guī)范

重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)理部有高危藥品、毒麻藥品管理規(guī)范。（2）、科室高危藥品單獨(dú)存放有紅色標(biāo)記；腫瘤科抗癌藥品有專柜存放；毒麻藥品存放于保險(xiǎn)柜內(nèi)加鎖保管；有交接及使用登記、帳目相符；使用后的安甁保存齊。（3）、封管用肝素液有雙標(biāo)志（紅色）。（四）、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（18分）1.設(shè)置有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)檢查（1）、成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，有工作制度及章程，有工作計(jì)劃。（2）每季度召開(kāi)會(huì)議，有活動(dòng)記錄。2.有專兼職質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)

重點(diǎn)檢查（1）、有院、科護(hù)理質(zhì)量控制人員、質(zhì)控方法。（2）院、科開(kāi)展控制活動(dòng)記錄，資料。3．有以質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)程與質(zhì)量安全指標(biāo)為基礎(chǔ)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

重點(diǎn)檢查（1）、院、科有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）、體現(xiàn)以核心制度、職責(zé)、操作規(guī)程、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全為基礎(chǔ)。４.定期與不定期按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程中重點(diǎn)檢查院、科有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，有小結(jié)、有反饋、有整改、有再督查。

5、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制

重點(diǎn)檢查（1）、有護(hù)理質(zhì)量反饋及整改效果評(píng)價(jià)。（2）、出現(xiàn)質(zhì)量、安全問(wèn)題可找到責(zé)任人、時(shí)間、工作環(huán)節(jié)。6.有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等

重點(diǎn)檢查有護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量反饋及整改效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)。

７．基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥９０％

重點(diǎn)檢查（1）、院、科有標(biāo)準(zhǔn)。（2）、如何管理檢查、評(píng)判、有資料。（3）、向病人了解情況屬實(shí)。８.急救物品完好率100%

重點(diǎn)檢查（1）、院、科有管理標(biāo)準(zhǔn)。（2）、如何管理、檢查、評(píng)判資料。（五）、臨床護(hù)理工作以病人為中心。（25分）

１.臨床護(hù)理工作以病人為中心，護(hù)士實(shí)行責(zé)任包干，每名護(hù)士有具體分管病人，護(hù)士分工合理重點(diǎn)檢查（1）、有醫(yī)院相關(guān)文件、有院科開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)（責(zé)任制）的計(jì)劃。（2）、實(shí)行整體護(hù)理模式的責(zé)任制包干制，床位分管合理，根據(jù)護(hù)士能力及病人病情決定床位分管數(shù)，滿足臨床需要。工作安排滿足責(zé)任制護(hù)理模式（3）、床位實(shí)行分組，每個(gè)患者有責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理工作。（4）、責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士、輔助護(hù)士知道工作流程，掌握所管病人的病情、主要治療、護(hù)理要點(diǎn)、加強(qiáng)溝通。（5）、患者知道責(zé)任護(hù)士（6）、病室門上、床頭卡上相關(guān)內(nèi)容標(biāo)識(shí)清楚。

2.為患者提供個(gè)體化優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理，等級(jí)護(hù)理措施到位

重點(diǎn)檢查（1）、院、科有病人權(quán)利、義務(wù)、護(hù)患溝通制度。（2）、在落實(shí)治療、護(hù)理措施時(shí)，都要告知其目的、意義、有何副作用。（3）、護(hù)士知道病人的權(quán)利義務(wù)。（4）院、科有患者隱私保護(hù)措施，并體現(xiàn)在工作中，護(hù)士知曉有那些措施。（5）、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者，認(rèn)真落實(shí)生活護(hù)理有記錄；患者實(shí)際情況符合標(biāo)準(zhǔn)。（6）、對(duì)危重、一級(jí)護(hù)理患者，嚴(yán)格按照分及護(hù)理制度落實(shí)護(hù)理；患者情況符合標(biāo)準(zhǔn)。3.落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)要求

重點(diǎn)檢查（1）、各專科為患者實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)。（2）、向患者了解情況屬實(shí)

。4.護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確實(shí)施各項(xiàng)治療、護(hù)理措施

重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)士知道如何落實(shí)查對(duì)制度，工作中體現(xiàn)查對(duì)制度的落實(shí)。（2）、根據(jù)患者情況準(zhǔn)確實(shí)施護(hù)理措施。（3）、查看查對(duì)登記本。5.提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)

重點(diǎn)檢查（1）、有《住院病人標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃》落實(shí)護(hù)患溝通制度。（2）、在患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)給予健康指導(dǎo)包括術(shù)前、特殊用藥及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)、手術(shù)的訪視。（3）現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士健康教育。（4）患者基本能復(fù)述、演示、情況屬實(shí)。７.對(duì)危重患者的護(hù)理有護(hù)理常規(guī)，保證對(duì)危重患者的護(hù)理個(gè)體化，專業(yè)化；實(shí)施護(hù)理操作安全、有效

重點(diǎn)檢查（1）、有《危重患者護(hù)理常規(guī)》，護(hù)士知曉。（2）、各?？埔凑粘Ｒ?guī)為患者實(shí)施個(gè)體化、專業(yè)化的護(hù)理。（3）、措施落實(shí)，記錄及時(shí)準(zhǔn)確，根據(jù)患者病情急救物品、藥品準(zhǔn)備到位。（4）、實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，堅(jiān)決查對(duì)、遵守規(guī)程，確保安全。（六）、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)符合要求（13分）1、各特殊護(hù)理單元認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部、《急診建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范(試行)》“消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)”、相關(guān)規(guī)定。重點(diǎn)檢查（1）、有相應(yīng)的規(guī)范、指南。（2）、手術(shù)部如何控制院感措施。（3）、可復(fù)用物資是否由CSSD集中處置。（4）、護(hù)士要知道綠色通道的含義并有效執(zhí)行。

2.手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、急診科等特殊護(hù)理單元制度完善，及時(shí)補(bǔ)充、更新；各項(xiàng)操作有規(guī)程，崗位職責(zé)明確

重點(diǎn)檢查有工作制度、職責(zé)、流程、處置規(guī)范。3.認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度、操作規(guī)程

重點(diǎn)檢查按照規(guī)章制度、操作常規(guī)認(rèn)真執(zhí)行。4.有各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，并保證實(shí)施

重點(diǎn)檢查（1）、有應(yīng)急預(yù)案及保障措施。（2）院、科有應(yīng)急演練培訓(xùn)，有記錄。5.有感染控制的監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄，并有持續(xù)改進(jìn)措施

重點(diǎn)檢查有監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)不合格的有整改再監(jiān)測(cè)記錄。

6.科室護(hù)理質(zhì)量控制機(jī)制完善，定期質(zhì)控有記錄與改進(jìn)措施重點(diǎn)檢查科室控制方法、質(zhì)控資料。

病人安全目標(biāo)管理（39分）與護(hù)理有關(guān)

安全管理要貫穿護(hù)理工作始終

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度準(zhǔn)確識(shí)別患者身份

重點(diǎn)檢查（1）、住院、留觀患者佩戴腕帶，書寫清楚、堅(jiān)持查對(duì)。（2）、有患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)查對(duì)制度，在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)要與病人及護(hù)送人員溝通、查腕帶、查病歷；有交接記錄、簽名。（3）、為患者進(jìn)行輸液、輸血、注射、發(fā)藥、留置管道等各項(xiàng)護(hù)理及治療時(shí)均進(jìn)行腕帶的查對(duì)。2.醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通及正確執(zhí)行醫(yī)囑

重點(diǎn)檢查（1）、護(hù)士要知道：在一般情況下不準(zhǔn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的規(guī)定。（2）、護(hù)士要知道，在進(jìn)行搶救時(shí)，可以執(zhí)行臨時(shí)口頭醫(yī)囑，但執(zhí)行護(hù)士必須要重述一遍，所用藥物需2人查對(duì)，只有一名護(hù)士時(shí)與醫(yī)師查對(duì)；并在搶救記錄本上記錄、雙簽名。（3）、搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。（4）、有危急值記錄，登記要素齊備、通知醫(yī)師及時(shí)；有時(shí)間、來(lái)電人姓名、來(lái)電電話、信息去向。5.提高用藥安全重點(diǎn)檢查（1）、有高危藥品、毒麻藥品管理規(guī)范。（2）、高危藥品單獨(dú)存放有標(biāo)記；毒麻藥品存放于保險(xiǎn)柜