2019胃食管反流病基層診療指南

2019胃食管反流病基層診療指南胃食管反流?。℅ERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，反流也可引起口腔、咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害，出現(xiàn)食管外表現(xiàn)，如哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉炎和牙蝕癥等。《胃食管反流病基層診療指南（2019年）》通過(guò)闡述胃食管反流病的診斷流程、病情評(píng)估及轉(zhuǎn)診、疾病管理等方面，旨在讓基層醫(yī)務(wù)人員更好地理解及應(yīng)用。1反復(fù)發(fā)作的癥狀（1）燒心和反流是GERD最常見(jiàn)的典型癥狀。（2）胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、暖氣等為GERD的不典型癥狀。（3）GERD可伴隨食管外表現(xiàn)，包括哮喘、慢性咳嗽、特發(fā)性肺纖維化、聲嘶、咽喉癥狀和牙蝕癥等。（4胸痛為主要表現(xiàn)的患者注意需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流評(píng)估。2食管反流的客觀證據(jù)若有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步診斷；上消化道內(nèi)鏡下若發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立；若內(nèi)鏡檢查陰性，但食管pH監(jiān)測(cè)證實(shí)存在食管過(guò)度酸反流，則可建立NERD的診斷。對(duì)擬診GERD的患者，可考慮先使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）經(jīng)驗(yàn)性治療，癥狀多會(huì)在1~2周內(nèi)得到改善，若給予治療后癥狀消失，可確立GERD的診斷。對(duì)于癥狀不典型，特別是合并食管外癥狀的患者，常需結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合分析來(lái)作出診斷。胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）是一種簡(jiǎn)單、易行、可以實(shí)現(xiàn)患者自我評(píng)估癥狀的診斷方法，尤其適合在沒(méi)有內(nèi)鏡檢查條件、沒(méi)有消化專(zhuān)科醫(yī)生的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，見(jiàn)表1。

表1胃食管反流病問(wèn)卷（（如心）問(wèn)題匐癥狀評(píng)分（分）Od1d2招d4-7dA.陽(yáng)性癥狀您胸骨后出現(xiàn)灼燒感（燒心）0123您感覺(jué)有胃內(nèi)容物（液體或食物）上返至您的喉嚨或口腔（反流）B,陰性癥狀0123您感到上腹部中典疼痛3210您感到惡心C.陽(yáng)性影響3210由于您的燒心和域反流而難以獲得良好夜間睡眠0123除醫(yī)師告知服用的藥物外，您額外服藥（如碳酸鈣.、氫氧化鋁｝以緩解燒心和/或反流0123注:ai旬問(wèn)患者就診前1周內(nèi)以下相關(guān)癥狀出現(xiàn)的天數(shù)i陽(yáng)性癥狀指支持GERD診斷的癥狀：陰性癥狀指不支持CERD診斷的癥狀擇日性影響指陽(yáng)性癥狀對(duì)患者的影響；對(duì)于初診患者,A+B+O8分,提亦胃食道反流病（GERD）診斷:03分，提示GERD影響生命質(zhì)量口用于監(jiān)測(cè)GERD治療效果時(shí),A與C任何一項(xiàng)評(píng)分W1分?提示治療有效』與C任何一項(xiàng)評(píng)分32分,提示治療方案需調(diào)整GERD的治療治療目標(biāo)：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。生活方式干預(yù)改變生活方式是治療GERD的基礎(chǔ)，而且應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。包括：減輕體重：盡量將BMI控制在＜25kg/m2。改變睡眠習(xí)慣：抬高床頭15°?20°，睡前3h不再進(jìn)食。戒煙、限制飲酒。避免降低LES壓力的食物：濃茶、咖啡、可樂(lè)、巧克力等。避免降低LES壓力和影響胃排空的藥物：硝酸甘油、抗膽堿能藥物、茶堿、鈣通道阻滯劑等。減少引起腹壓增高因素：肥胖、便秘、避免穿緊身衣、長(zhǎng)時(shí)間彎腰勞作等。藥物治療1質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為GERD治療的首選藥物，適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。奧美拉唑一般為20mg、2次/d常規(guī)劑量口服，其他PPI包括艾司奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等。單劑量PPI無(wú)效可改用雙倍劑量，一種無(wú)效可換用另一種PPI。推薦療程8~12周。對(duì)于出現(xiàn)食管裂孔疝等并發(fā)癥的患者，PPI劑量通常需要加倍。PPI短期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、頭痛、腹瀉、食欲減退。長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)包括維生素缺乏、礦物質(zhì)缺乏、繼發(fā)性感染、骨質(zhì)疏松、髖部骨折、腸道菌群移位等。不良反應(yīng)明顯者可更換PPI。2H2受體拮抗劑（H2RA）適合于輕、中癥患者。常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和羅沙替丁等，一般采用常規(guī)劑量，分次服用。h2ra安全性好，但如患者年齡大、伴腎功能損害和其他疾病時(shí)，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，常見(jiàn)腹瀉、頭痛、嗜睡、疲勞、便秘等，因此H2RA在老年GERD患者需慎用。3促胃動(dòng)力藥多潘立酮為一種作用較強(qiáng)的多巴胺受體拮抗劑，在基層醫(yī)院較為普及，劑量為10mg、3次/d。莫沙必利、伊托必利等為新型促動(dòng)力藥。促動(dòng)力藥不推薦單獨(dú)用于GERD的治療，多與抑酸藥聯(lián)合使用。促動(dòng)力藥物存在一定的不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、口干等消化系統(tǒng)以及心悸、心電圖QT間期延長(zhǎng)等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，多潘立酮亦可使血催乳素水平升高，引起非哺乳期泌乳等不良反應(yīng)。4黏膜保護(hù)劑主要包括硫糖鋁和三鉀二枸櫞酸祕(mì)，黏膜保護(hù)劑不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者可引起便秘、皮疹、消化不良、惡心等不良反應(yīng)。5抗抑郁或焦慮治療三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和選擇性5羥色胺再攝取抑制劑可用于伴有抑郁或焦慮癥狀的GERD患者的治療。手術(shù)治療GERD的內(nèi)鏡治療：目前用于GERD的內(nèi)鏡下治療手段主要分為射頻治療、內(nèi)鏡下胃腔內(nèi)縫合/折疊治療、內(nèi)鏡下注射或植入技術(shù)類(lèi)?？狗戳魇中g(shù)：能減少反流次數(shù)及控制反流癥狀。適應(yīng)癥有：存在病理性酸反流，藥物抑酸不足或藥物治療有效但患者不愿意長(zhǎng)期服用藥物。治療方案聯(lián)合用藥：GERD患者如單用抑酸藥物效果不理想，可考慮聯(lián)合使用促動(dòng)力藥。維持治療：包括按需治療和長(zhǎng)期治療。NERD及輕度食管炎患者可采用按需或者間歇治療可以很好地控制癥狀。PPI為首選藥物，抗酸劑也可選用。PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎患者需要長(zhǎng)期治療。維持治療的劑量應(yīng)調(diào)整至患者無(wú)癥狀之最低劑量為適宜劑量。難治性GERD:對(duì)于雙倍劑量PPI治療8~12周后燒心或反酸癥狀無(wú)明顯改善者，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化PPI的使用。無(wú)效者在PPI停藥后采用食管阻抗pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估，排除其他食管和胃的疾病。明確存在病理性反流但若藥物治療效果不佳，或患者不能耐受長(zhǎng)期服藥，可考慮內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。夜間酸突破