2022年醫(yī)學專題-冠心病-王麗

冠心病的診治(zhěnzhì)王麗新疆(xīnjiānɡ)哈密市人民醫(yī)院第一頁，共六十八頁。CLICKTOADDYOURTITLEHERE01.02.03.04.冠心病的概述(ɡàishù)冠心病的病因(bìngyīn)冠心病的類型(lèixíng)冠心病的轉(zhuǎn)診及健康指導第二頁，共六十八頁。01冠心病的概述(ɡàishù)PARTONE第三頁，共六十八頁。冠脈解剖圖右冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)左冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)第四頁，共六十八頁。概述(ɡàishù)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心病冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞(zǔsè)，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病第五頁，共六十八頁。概述(ɡàishù)臨床表現(xiàn)心絞痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)穩(wěn)定型不穩(wěn)定型ST段抬高(táiɡāo)型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死第六頁，共六十八頁?；?jīběn)病理變化①冠狀動脈內(nèi)膜隱匿性出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，斑塊逐漸增大導致管腔發(fā)生狹窄，如狹窄達到70%以上，患者(huànzhě)體力活動時心肌供血不足，出現(xiàn)心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。②一些偏心性斑塊表面容易發(fā)生破裂，引起血小板聚集及局部血栓，伴隨血栓的增大、血管的狹窄迅速加重，患者心絞痛在短期內(nèi)明顯加重；臨床上表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛。第七頁，共六十八頁?；?jīběn)病理變化③血栓進一步擴大，完全阻塞血管，心肌發(fā)生壞死；臨床出現(xiàn)急性心肌梗死。臨床上將不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死合并稱為(chēnɡwéi)急性冠脈綜合征。少數(shù)冠心病患者以心臟猝死或心力衰竭為首發(fā)癥狀。第八頁，共六十八頁。02冠心病的病因(bìngyīn)PARTTWO第九頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓第十頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)次要(cìyào)危險因素肥胖缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素(yīnsù)A型性格者第十一頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強血中纖維蛋白原及一些(yīxiē)凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)的危險因素第十二頁，共六十八頁。病因(bìngyīn)吸煙(xīyān)血脂異常高血壓糖尿病肥胖遺傳因素(yīnsù)性別：男＞女年齡：老年人易患（胰島素抵抗）緊張缺乏鍛煉飲食病毒可改變的不能改變的冠心病的危險因素歸納第十三頁，共六十八頁。03冠心病的類型(lèixíng)PARTTHREE第十四頁，共六十八頁。冠心病的類型(lèixíng)無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死冠心病心力衰竭(xīnlìshuāijié)心律失常及猝死型第十五頁，共六十八頁。心絞痛的診斷(zhěnduàn)分型（一）穩(wěn)定型心絞痛

（二）不穩(wěn)定型心絞痛梗死(ɡěnɡsǐ)后勞動力穩(wěn)定型初發(fā)型惡化型自發(fā)性靜息型臥位型變異型第十六頁，共六十八頁。心絞痛的診斷(zhěnduàn)分型（一）穩(wěn)定型心絞痛在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇(jíjù)的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。概述基本病因冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化第十七頁，共六十八頁。心絞痛的診斷(zhěnduàn)分型（一）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制心肌(xīnjī)耗氧冠脈供血不能滿足心肌代謝(dàixiè)的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)第十八頁，共六十八頁。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)1）部位：主要在胸骨體上中段后可波及心前區(qū)。

范圍：手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。

放散：常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸，咽或下頜部、牙齒(yáchǐ)，或后背部。（1）癥狀：發(fā)作(fāzuò)性胸痛2）性質(zhì)(xìngzhì)

胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。第十九頁，共六十八頁。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)3）誘因：

常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，不在勞累之后。

4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重(jiāzhòng)，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失。

5）緩解方式：一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

（不太長，也不太短）第二十頁，共六十八頁。穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（2）體征：

平時一般無異常體征。

心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮(jiāolǜ)、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。第二十一頁，共六十八頁。

1、心電圖：

心肌缺血——相鄰2個以上導聯(lián)ST段下斜型或水平(shuǐpíng)型下移，發(fā)作間歇恢復正常

靜息心電圖：多無異常

發(fā)作時心電圖：ST段壓低≥0.1mV下斜型或水平(shuǐpíng)型下移穩(wěn)定型心絞痛的輔助(fǔzhù)檢查第二十二頁，共六十八頁。2、負荷心電圖：

運動方式主要為分級踏板和踏車。部分靜息心電圖正常的患者(huànzhě)運動中出現(xiàn)缺血性心電圖改變和心絞痛發(fā)作為運動試驗陽性。診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查(jiǎnchá)方法3、冠脈造影

幫助(bāngzhù)進一步確定藥物治療、介入治療（PCI）和冠脈搭橋術(shù)（CABG）治療方案。冠心病診斷金標準穩(wěn)定型心絞痛的輔助檢查第二十三頁，共六十八頁。4、放射性核素檢查

由心肌鉈顯像灌注缺損來確定心肌缺血的部位或用于判斷梗死后存活心肌

5、多層螺旋(luóxuán)X線計算機斷層顯像

此項技術(shù)作為無創(chuàng)性冠狀動脈造影已在臨床診斷心絞痛中推廣應用。穩(wěn)定型心絞痛的輔助(fǔzhù)檢查第二十四頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛

——除典型的穩(wěn)定型勞力(láolì)性心絞痛以外的缺血性胸痛，統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。unstableanginapectoris

第二十五頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定性動脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊模式圖第二十六頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率(pínlǜ)增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。第二十七頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高(táiɡāo)的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上(xiàngshàng)抬高第二十八頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別(jiànbié)診斷1.心血管疾病急性(jíxìng)心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、心包炎、心肌炎等。2.呼吸系統(tǒng)疾病肺動脈栓塞、肺動脈高壓、胸膜炎、氣胸等。3.消化系統(tǒng)疾病食管炎、食管痙攣、裂孔疝、膽囊炎、膽石癥、潰瘍病等。4.其他(qítā)

心神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)痛、縱隔腫瘤等。第二十九頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別主動脈夾層(jiācéng)要點背痛，撕裂樣向下(xiànɡxià)放散高血壓控制不佳的情況超聲心動圖、CT或磁共振可資鑒別。第三十頁，共六十八頁。不穩(wěn)定型心絞痛鑒別(jiànbié)診斷心臟(xīnzàng)神經(jīng)癥不確定(quèdìng)

針刺針刺樣位于一點或部位不定時間很短或很長總結(jié)要點：不確定的刺痛（不確定的時間和部位）第三十一頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點1.休息，立即(lìjí)做ECG。2.必要時吸氧。3.舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯，嚴重者靜滴硝酸甘油。4.變異型者鈣離子拮抗劑和長效或短效的硝酸酯類藥物也是主要治療手段。（一）心絞痛發(fā)作(fāzuò)時的治療第三十二頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點常用藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，單獨或聯(lián)合用藥；抗血小板聚集劑阿司匹林(āsīpǐlín)降脂治療（二）穩(wěn)定(wěndìng)勞力型心絞痛常用的緩解心絞痛癥狀的藥物1.硝酸酯類：硝酸甘油，單硝酸異山梨酯2.鈣拮抗劑：硝苯地平，氨氯地平，地爾硫卓3.β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾

從小劑量開始，不可突然停藥，以防反跳現(xiàn)象第三十三頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點加用皮下注射低分子量肝素，口服阿司匹林或加用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集(jùjí)治療。藥物治療穩(wěn)定者可其后擇期行冠造，評估冠脈病變及是否需要經(jīng)皮冠脈介入治療或冠脈搭橋治療。病情不穩(wěn)定屬于高危者，應緊急行冠脈造影、早期介入或搭橋治療。

（三）不穩(wěn)定型心絞痛強化(qiánghuà)內(nèi)科治療第三十四頁，共六十八頁。轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)指征1.不穩(wěn)定型心絞痛。2.對于突然出現(xiàn)阿-斯綜合征的患者，應立即實施心肺復蘇。待呼吸恢復，心率（律）、血壓能夠維持即初級復蘇成功后再經(jīng)120監(jiān)護治療情況下轉(zhuǎn)往上級(shàngjí)醫(yī)院搶救。

第三十五頁，共六十八頁。健康(jiànkāng)指導1.嚴格按照指南控制危險因素如控制血壓(xuèyā)、血糖，戒煙，降脂。2.合理膳食。3.治療相關疾病，定期隨訪，堅持服藥。對高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征及高血脂等應積極治療。

第三十六頁，共六十八頁。急性(jíxìng)心肌梗死AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(jīchǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供中斷，引起心肌嚴重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。第三十七頁，共六十八頁。急性(jíxìng)心肌梗死定義(dìngyì)：心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(xiāngyīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。第三十八頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病因與發(fā)病機制(jīzhì)臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷要點治療要點目錄(mùlù)第三十九頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病因與發(fā)病(fābìng)機制第四十頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

臨床表現(xiàn)

特點(tèdiǎn)：缺血性胸痛(xiōnɡtònɡ)----最突出表現(xiàn)（1）最先出現(xiàn)

（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時

（3）程度更劇烈，煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

（4）持續(xù)時間更長，達數(shù)小時～數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解

特殊部位疼痛性AMI：

上腹、下頜、牙齦、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。第四十一頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

體征患者多表現(xiàn)焦慮、輾轉(zhuǎn)不安、大汗淋漓(dàhànlínlí)、面色蒼白、四肢冰冷。

前壁心肌梗死在發(fā)病的1～2小時內(nèi)常伴有交感神經(jīng)亢進，心率增快和（或）血壓上升；

下壁梗死則可伴有副交感神經(jīng)亢進,心率減慢和（或）低血壓。心臟體征

可有心音減弱，心尖部可出現(xiàn)S3或S4；

心尖部收縮期雜音為乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流；

透壁性心肌梗死累及心包，可聽到心包摩擦音。

患者就診時可以有各種心律失常、低血壓、急性左心衰和休克表現(xiàn)。第四十二頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

體征3.其他(qítā)體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。第四十三頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

體征3.其他(qítā)體征

發(fā)病第一周時體溫可升高但一般不超過38℃；

血壓變化不一，多數(shù)透壁性心肌梗死發(fā)生后，收縮壓較梗死前下降10～15mmHg。第四十四頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)(shītiáo)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心表現(xiàn)(biǎoxiàn)：二尖瓣脫垂并關閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

第四十五頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)(shītiáo)或斷裂是最常見的并發(fā)癥核心(héxīn)表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關閉不全心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

第四十六頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)輔助(fǔzhù)檢查特征性的心電圖動態(tài)改變

（1）ST段抬高型：起病最早期(zǎoqī)可出現(xiàn)異常高聳的T波，之后ST段明顯抬高，弓背向上與直立的T波形成單向曲線，數(shù)小時或稍后ST段逐漸恢復至等電位線，T波倒置

發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減小。Q波在3～4天后穩(wěn)定不變。

*急性前間壁心肌梗塞*

心梗心電圖演變

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置第四十七頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)輔助(fǔzhù)檢查心電圖特征性改變(gǎibiàn)第四十八頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)輔助(fǔzhù)檢查（2）無ST段抬高型：

ST段明顯(míngxiǎn)壓低，T波倒置，ST-T的改變往往持續(xù)1～2天以上。

第四十九頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)動態(tài)性改變(gǎibiàn)在起病(qǐbìnɡ)數(shù)小時內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱的T波ST段抬高AMI第五十頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)動態(tài)性改變(gǎibiàn)數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上(xiàngshàng)，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI第五十一頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)第五十二頁，共六十八頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)心肌損傷標記物顯著(xiǎnzhù)增高（CK-MB、TnT/I)并且具有下述一項即可診斷新的AMI診斷(zhěnduàn)指南1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后第五十三頁，共六十八頁。急性心肌梗死診斷(zhěnduàn)標準

胸痛癥狀

典型心電圖改變

心肌壞死標記(biāojì)物明顯增高

第五十四頁，共六十八頁。心肌梗死鑒別(jiànbié)診斷心絞痛急性(jíxìng)心包炎急性肺動脈栓塞

急腹癥急性主動脈夾層第五十五頁，共六十八頁。心絞痛與心梗鑒別(jiànbié)表第五十六頁，共六十八頁。并發(fā)癥1.機械性并發(fā)癥

如乳頭肌功能不全或斷裂(duànliè)，心臟游離壁破裂，心室間隔穿孔。2.栓塞

附壁血栓脫落則引起腦、腎、脾或肢體動脈栓塞。3.心室壁瘤

左側(cè)心界擴大，心尖搏動范圍彌散，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。血栓，心律失常，心衰是其主要并發(fā)癥。第五十七頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點治療原則：盡早行心肌再灌注、縮小梗死范圍、防治并發(fā)癥。臥床休息解除焦慮，吸氧。適當(shìdàng)給予鎮(zhèn)靜劑。止痛劑僅在必要時使用哌替啶（度冷丁）嗎啡；為緩解缺血性胸痛通?？山o予硝酸甘油0.5mg舌下含服或靜脈點滴。監(jiān)護血壓、心率、心律及呼吸等生命體征。

如出現(xiàn)室顫或室速予非同步（室顫）或同步（室速）直流電復律。

室速的藥物治療指南推薦首選乙胺碘呋酮

第五十八頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點ST段抬高心肌梗死應盡早行心肌再灌注治療(zhìliáo)。

（1）無介入治療條件而有溶栓指征應及時溶栓

（2）直接介入治療或冠脈搭橋。積極治療并發(fā)癥。

（1）消除心律失常。

（2）控制低血壓和休克。

（3）治療心衰。

第五十九頁，共六十八頁。處理(chǔlǐ)要點心前區(qū)疼痛(téngtòng)病史(bìnɡshǐ)、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第六十頁，共六十八頁。冠心病的藥物(yàowù)治療第六十一頁，共六十八頁。04冠心病的轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)及健康指導PARTTHREE第六十二頁，共六十八頁。轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)當患者出現(xiàn)癥狀(zhèngzhuàng)12小時內(nèi)就診且為ST段抬高AMI時，如果血流動力學指標穩(wěn)定，應積極與急救中心聯(lián)系將患者轉(zhuǎn)往能提供24