外科學(xué)教學(xué)課件(暨南大學(xué))鮑世韻上消化道大出血講

上消化道大出血的診斷

和處理原則

鮑世韻暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院第1頁，共35頁。講課提綱一、什么是上消化道大出血？二、上消化道大出血的病因？三、各種上消化道大出血的特點(diǎn)？四、怎么辦？第2頁，共35頁。

什么是上消化道大出血？上消化道大出血是指發(fā)生在食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道部位，在數(shù)小時內(nèi)失血量超過循環(huán)血容量的20％（約800～1200ml），并出現(xiàn)休克的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為嘔血和便血，或僅有便血，常伴有血容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。第3頁，共35頁。常見五大病因胃、十二指腸潰瘍門靜脈高壓癥出血性胃炎（糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）胃癌膽道出血二、上消化道大出血的病因？第4頁，共35頁。約占上消化道出血的40%～50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動脈出血則呈搏動性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動脈出血

（一）胃、十二指腸潰瘍第5頁，共35頁。十二指腸球部潰瘍第6頁，共35頁。（二）門靜脈高壓癥約占上消化道大出血的20%出血突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血黏膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物所損傷；或由于胃液返入食管，腐蝕已變薄的黏膜；同時門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力又高，以致靜脈曲張破裂，發(fā)生難以自止的大出血原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差第7頁，共35頁。食管胃底靜脈曲張第8頁，共35頁。（三）出血性胃炎又稱應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎，約占5%多與酗酒、服用激素、休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?、?yán)重腦外傷或大手術(shù)有關(guān)胃黏膜下血管發(fā)生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導(dǎo)致胃黏膜缺血、缺氧，以致發(fā)生淺表的、多發(fā)的、大小不等的胃粘膜糜爛第9頁，共35頁。急性糜爛出血性胃炎第10頁，共35頁。

（四）胃癌約占2%-4%，癌組織表面發(fā)生糜爛或潰瘍所致的出血出血量通常不大癌腫侵蝕血管可引起大出血。第11頁，共35頁。腫塊型和潰瘍型胃癌第12頁，共35頁。（五）膽道出血肝內(nèi)局限性慢性感染可引起肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張合并多發(fā)性膿腫，膿腫直接破入門靜脈或肝動脈分支，以致大量血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血和便血，此稱膽道出血肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血第13頁，共35頁。肝左動脈假性動脈瘤出血第14頁，共35頁。各種上消化道大出血的特點(diǎn)？第15頁，共35頁。（一）胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)1由潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌引起的胃或十二指腸球部的出血，雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，發(fā)生休克的較少2臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主3消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有潰瘍征象4經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血第16頁，共35頁。（二）食管胃底靜脈曲張破裂出血的特點(diǎn)1、一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克2、臨床上主要表現(xiàn)是嘔血，單純便血的較少3、采用積極的非手術(shù)療法以止血，一日內(nèi)仍可反復(fù)嘔血4、一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張第17頁，共35頁。（三）膽道出血特點(diǎn)1、膽道出血量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克2、臨床表現(xiàn)以便血為主，可有腹痛和黃疸或膽管炎的表現(xiàn)3、采用積極的非手術(shù)療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性的復(fù)發(fā)，間隔期一般為1～2周第18頁，共35頁。怎么辦？1、估計(jì)出血量2、立即建立靜脈通道3、放置胃管4、尋找出血原因5、手術(shù)干預(yù)時機(jī)和原則第19頁，共35頁。1、生命體征：血壓、心率2、嘔血和便血3、出血的顏色4、血常規(guī)不能作為急性出血嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)估計(jì)出血量第20頁，共35頁。開放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的2～3倍人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇同時進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查監(jiān)測生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)輸液原則第21頁，共35頁。維生素Kl、纖維蛋白原H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血血管加壓素可促使內(nèi)臟小動脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對潰瘍等其他原因所致的出血也有效藥物止血第22頁，共35頁。幫助明確是否出血和出血部位應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.02～0.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法

留置胃管第23頁，共35頁。血常規(guī)電解質(zhì)肝功能凝血功能腎功能抽血檢查第24頁，共35頁。上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)應(yīng)早期（出血后24小時內(nèi)）進(jìn)行，陽性率高達(dá)95%可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等）

胃鏡第25頁，共35頁。食管靜脈曲張?zhí)自委煹?6頁，共35頁。胃鏡鈦夾治療賁門黏膜撕裂綜合征第27頁，共35頁。

對食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭取時間三腔二囊管第28頁，共35頁。選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影對確定出血部位尤有幫助每分鐘至少要有0.5ml含有顯影劑的出血量才能顯示出血部位可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易成功時，DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動脈性出血

數(shù)字減影血管造影（DSA）第29頁，共35頁。十二指腸出血栓塞前十二指腸出血栓塞后第30頁，共35頁。B超、CT和MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷螺旋CT和MRI還可進(jìn)行肝動脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建成像，幫助了解門靜脈直徑、有無血栓或癌栓以及膽道病變等影像學(xué)檢查第31頁，共35頁。

上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療。

剖腹探查第32頁，共35頁。初步探查胃、十二指腸和空腸上段檢查有無肝硬化和脾腫大，同時要注意膽囊和膽總管的情況切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步探查胃和十二指腸球部的后壁，切不可忽略了賁門附近和胃底部的探查切開胃壁，探查胃腔檢查十二指腸球部后壁靠近胰頭的部分有無潰瘍存在。

剖腹探查的順序和原則第33頁，共35頁。END結(jié)束第34頁，共35頁。內(nèi)容梗概上消化道大出血的診斷

和處理原則。出血性胃炎（糜爛性胃炎、應(yīng)激性潰瘍）。原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓時，常引起急性門靜脈高壓而發(fā)生食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，預(yù)后極差。肝癌、肝血管瘤以及外傷引起的肝實(shí)質(zhì)中央破裂也能導(dǎo)致肝內(nèi)膽道大出血。2臨床上可以嘔血為主，也可以便血為主。3消化性潰瘍多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痙藥物可以止痛，或過去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有潰瘍征象。4經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多可止血，但日后可再出血。1、一般很急，來勢很猛，一次出血量常達(dá)500～1000m1，可引起休克。4、一般有肝炎或血吸蟲病病史，或過去經(jīng)胃鏡或鋇餐證實(shí)有食管靜脈曲張。1、膽道出血量一般不多，一次為200～300m1，很少引起休克。1、生命體征：血壓、心率。開放靜脈