再生障礙性貧血診斷及治療課件

再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA）再生障礙性貧血1定義

簡稱再障，是指由于獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細胞減少的一種疾病。臨床上以紅細胞、粒細胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。定義2

病因和發(fā)病機制（一）病因1、原發(fā)性：病因不明2、繼發(fā)性：

a．生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

b．物理因素：X線、放射性核素

c．化學因素：藥物（氯霉素、抗腫瘤藥等），工業(yè)用化學物品：苯，除草劑和殺蟲劑，染發(fā)（氧化染發(fā)劑和金屬染發(fā)劑）病因和3

（二）發(fā)病機制：目前尚未闡明，可能的機制形象地歸納為種子（造血干細胞損傷、缺陷）、土壤（造血微環(huán)境異常）和蟲子（免疫異常）學說。近年來，很多研究表明，再障患者免疫功能特別是細胞免疫出現(xiàn)異常，骨髓造血組織（造血干祖細胞）作為靶器官遭受免疫損傷是再障發(fā)病的重要機制。然而，對于異常免疫攻擊的始動以及造血細胞的受擊靶點仍有待深入研究。（二）發(fā)病機制：目前尚未闡明，可能的機制形象地歸納為種子4

臨床表現(xiàn)

貧血、出血、感染

再障的臨床表現(xiàn)與受累細胞系的多少及其程度有關(guān)?；颊呔驮\時多呈中至重度貧血。粒細胞明顯減少時，患者易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。除皮膚粘膜表淺感染外，嚴重粒細胞減少者可發(fā)生深部感染如肺炎和敗血癥。以細菌感染為常見，亦可見霉菌感染。患者有出血傾向，主要因血小板減少所致。常見皮膚粘膜出血，如出血點、鼻衄、齒齦出血、血尿及月經(jīng)過多等。嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴結(jié)和肝脾腫大。臨床表現(xiàn)

貧血、出5

實驗室檢查一、血象：

特點是全血細胞減少（pancytopenia），而三系細胞減少程度不一。少數(shù)患者可呈二系細胞減少，但無血小板減少時再障的診斷宜慎重。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。貧血一般為正細胞正色素性，但也可為大細胞性。

實驗室檢查6二、骨髓像包括穿刺和活檢。穿刺涂片的特點是脂肪滴增多，骨髓顆粒減少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細胞均減少，早期細胞少見，無明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，非造血細胞成分如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞和網(wǎng)狀細胞增多。非重型病例骨髓中仍可殘存造血增生灶。該部位穿刺涂片可見有核細胞增生良好，但恒有巨核細胞減少。在判斷造血功能上，骨髓活檢優(yōu)于骨髓穿刺，主要特點是骨髓脂肪變，三系造血細胞和有效造血面積均減少（<25%）。二、骨髓像7再生障礙性貧血診斷及治療課件8三．其他檢查

主要用于不典型病例的診斷。①骨髓核素掃描：選用不同放射性核素，可間接判斷骨髓的整體造血功能；②體外造血祖細胞培養(yǎng)：細胞集落明顯減少或缺如；③T細胞亞群：部分患者CD4+/CD8+比例倒置；其他：粒細胞堿性磷酸酶活性升高，血液紅細胞生成素水平升高等。三．其他檢查主要用于不典型病例的診斷。①骨髓核素掃描：9

診斷和分型（一）診斷

病史詢問中應(yīng)注意既往用藥史及可疑化學和物理因素接觸史。根據(jù)周圍血全血細胞減少，骨髓增生不良，再障的診斷不難確立，但應(yīng)排除其他表現(xiàn)為周圍血全血細胞減少的疾病。體征中如有淋巴結(jié)或脾腫大，再障的診斷宜慎重。

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診斷標準1、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。2、一般無肝、脾腫大3、骨髓多部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多。4、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、免疫相關(guān)性全血細胞減少。排他性診斷診斷標準排他性診斷11（二）分型

再障是一組異質(zhì)性疾病，不同類型的治療原則及預后各異，故診斷確立后應(yīng)進行分型。重型AA-I：SAA-I非重型AA：NSAA重型AA-II:SAA-II再生障礙性貧血診斷及治療課件12血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L，中性粒細胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L而ANC<0.2×109/L者為極重型再障（verysevereaplasticanemia,VSAA）。血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L13（三）鑒別診斷1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）反復發(fā)作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大；酸溶血試驗、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（尿Rous試驗）陽性。血細胞免疫表型分析出現(xiàn)補體調(diào)節(jié)蛋白（如CD55

和CD59）異常陰性表達群體。再障中約5%~15%發(fā)生PNH，PNH中約25%發(fā)生再障。AA-PNH綜合征（三）鑒別診斷142、骨髓增生異常綜合征（MDS）（病態(tài)造血）3、自身抗體介導的全血細胞減少4、低增生性白血病（白血病細胞）5、急性造血功能停滯（回顧性，2-6周恢復）6、惡性組織細胞病2、骨髓增生異常綜合征（MDS）（病態(tài)造血）15治療（一）、祛除病因（對繼發(fā)性）（二）、對癥、支持療法：再障的治療在短期內(nèi)不易見效，在治療本病的藥物尚未取效之前，支持療法是再障治療的基本保證

1、糾正貧血：輸血（Hb＜60g/L）

2、控制出血：主要原因BPC少，對迅速發(fā)展的紫癜、口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或BPC<20×109／L，可有自發(fā)性顱內(nèi)出血，輸注單采BPC，一般止血藥效果不明顯。3、感染：層流室、注意衛(wèi)生、應(yīng)用抗生素。

治療16（三）、非重型再障的治療國內(nèi)治療非重型再障仍以雄激素為首選，總有效率50%~60%。雄激素聯(lián)合免疫抑制劑可望提高療效，常用者為環(huán)孢素（cyclosporin），劑量5mg/kg，分2～3次口服，應(yīng)較長時間的用藥（1年）并緩慢逐漸減量，以減少復發(fā)。中藥治療：缺乏嚴格的前瞻性隨機病例對照研究資料，且多與雄激素或環(huán)孢素合用，故對其確切價值仍有待進一步評估。（三）、非重型再障的治療國內(nèi)治療非重型再障仍以雄激素為首選，17（四）、重型再障的治療：

1、異基因造血干細胞移植：

（a）年齡不宜超過40歲。

（b）患者不應(yīng)有其它致命性嚴重疾患，如嚴重心臟病、肝腎功能嚴重受損及精神病等。

（c）有組織配型（HLA配型）合適的供者。

（d）費用來源充足。主要障礙是供者難尋、移植排斥和移植物抗宿主?。ㄋ模?、重型再障的治療：

18再生障礙性貧血診斷及治療課件19再生障礙性貧血診斷及治療課件202、免疫抑制治療：（1）抗淋巴細胞球蛋白（AntilymphocyteGlobulin，ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺細胞或胸導管淋巴細胞免疫動物后得到的一種抗血清，可抑制T淋巴細胞或非特異性自身免疫反應(yīng)。是無匹配供髓者及不適合異體骨髓移植重型再障患者首選治療藥物。治療重型再障的有效率為40%～70%，并可使40%～80%患者脫離輸血。2、免疫抑制治療：21治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。用量：馬ALG：10－15mg/kg.d，療程5天，有效率30－70％，補償血小板消耗，使用激素預防過敏反應(yīng)和血清病。與雄性激素、環(huán)孢素及造血生長因子聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，可進一步提高有效率、生存率和治愈率。治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。22AA的療效標準1、基本治愈：癥狀消失，血常規(guī)達到正常水平2、緩解：癥狀消失，血常規(guī)血常規(guī)各項指標接近正常或明顯上升3、明顯進步：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不需輸血，血紅蛋白上升30g/L以上4、無效AA的療效標準1、基本治愈：癥狀消失，血常規(guī)達到正常水平23

治療過程中應(yīng)注意的問題

非重型再障治療前病程短者療效較好，治療前病程>2年者，有效率為57.9%，<半年者高達90.0%，早期治療是提高療效的關(guān)鍵。

重型再障來勢兇猛，變化迅速，若不及時治療，很容易出現(xiàn)不可控制的感染和致命性顱內(nèi)出血而死亡，喪失治療機會。

治療過程中應(yīng)注意24堅持治療：首先是治療方案確定后應(yīng)堅持治療半年以上，切忌療程不足而頻繁換藥，因為再障的治療在短期內(nèi)不易見效，治療敏感者一般需要3～6個月時間。其次是對治療不要喪失信心，如久治不愈的難治性慢性再障，經(jīng)綜合治療3~5年以上仍可取得理想的效果。堅持治療：首先是治療方案確定后應(yīng)堅持治療半年以上，切忌療程不25預后

重型再障預后差，極重型再障死亡率>90%。非重型再障30％－50％的病例得到治愈。

預后26要點再障是一種獲得性骨髓衰竭性疾病，以外周血血細胞減少及其相關(guān)臨床表現(xiàn)為特征。原發(fā)者病因不明，繼發(fā)者病因多樣目前認為再障的主要發(fā)病機制是T細胞異常活化，導致骨髓衰竭，本質(zhì)上屬于一種自身細胞性免疫異常性疾病典型再障診斷不難，但非典型者需與多種類似表現(xiàn)的疾病鑒別，尤其是低增生性MDS。年輕患者應(yīng)仔細地與各種遺傳性骨髓衰竭綜合征鑒別，特別是范可尼貧血再障的治療必須建立在正確診斷的基礎(chǔ)上，然后再根據(jù)臨床分型進行合理的治療要點再障是一種獲得性骨髓衰竭性疾病，以外周血血細胞減少及27再生障礙性貧血（Aplasticanemia,AA）再生障礙性貧血28定義

簡稱再障，是指由于獲得性骨髓功能衰竭，造成全血細胞減少的一種疾病。臨床上以紅細胞、粒細胞和血小板減少所致的貧血、感染和出血為特征。定義29

病因和發(fā)病機制（一）病因1、原發(fā)性：病因不明2、繼發(fā)性：

a．生物因素：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

b．物理因素：X線、放射性核素

c．化學因素：藥物（氯霉素、抗腫瘤藥等），工業(yè)用化學物品：苯，除草劑和殺蟲劑，染發(fā)（氧化染發(fā)劑和金屬染發(fā)劑）病因和30

（二）發(fā)病機制：目前尚未闡明，可能的機制形象地歸納為種子（造血干細胞損傷、缺陷）、土壤（造血微環(huán)境異常）和蟲子（免疫異常）學說。近年來，很多研究表明，再障患者免疫功能特別是細胞免疫出現(xiàn)異常，骨髓造血組織（造血干祖細胞）作為靶器官遭受免疫損傷是再障發(fā)病的重要機制。然而，對于異常免疫攻擊的始動以及造血細胞的受擊靶點仍有待深入研究。（二）發(fā)病機制：目前尚未闡明，可能的機制形象地歸納為種子31

臨床表現(xiàn)

貧血、出血、感染

再障的臨床表現(xiàn)與受累細胞系的多少及其程度有關(guān)。患者就診時多呈中至重度貧血。粒細胞明顯減少時，患者易發(fā)生感染并出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱。除皮膚粘膜表淺感染外，嚴重粒細胞減少者可發(fā)生深部感染如肺炎和敗血癥。以細菌感染為常見，亦可見霉菌感染?；颊哂谐鲅獌A向，主要因血小板減少所致。常見皮膚粘膜出血，如出血點、鼻衄、齒齦出血、血尿及月經(jīng)過多等。嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，是再障的主要死亡原因之一。再障罕有淋巴結(jié)和肝脾腫大。臨床表現(xiàn)

貧血、出32

實驗室檢查一、血象：

特點是全血細胞減少（pancytopenia），而三系細胞減少程度不一。少數(shù)患者可呈二系細胞減少，但無血小板減少時再障的診斷宜慎重。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)降低。貧血一般為正細胞正色素性，但也可為大細胞性。

實驗室檢查33二、骨髓像包括穿刺和活檢。穿刺涂片的特點是脂肪滴增多，骨髓顆粒減少。多部位穿刺涂片增生不良，三系造血有核細胞均減少，早期細胞少見，無明顯病態(tài)造血現(xiàn)象，非造血細胞成分如淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞和網(wǎng)狀細胞增多。非重型病例骨髓中仍可殘存造血增生灶。該部位穿刺涂片可見有核細胞增生良好，但恒有巨核細胞減少。在判斷造血功能上，骨髓活檢優(yōu)于骨髓穿刺，主要特點是骨髓脂肪變，三系造血細胞和有效造血面積均減少（<25%）。二、骨髓像34再生障礙性貧血診斷及治療課件35三．其他檢查

主要用于不典型病例的診斷。①骨髓核素掃描：選用不同放射性核素，可間接判斷骨髓的整體造血功能；②體外造血祖細胞培養(yǎng)：細胞集落明顯減少或缺如；③T細胞亞群：部分患者CD4+/CD8+比例倒置；其他：粒細胞堿性磷酸酶活性升高，血液紅細胞生成素水平升高等。三．其他檢查主要用于不典型病例的診斷。①骨髓核素掃描：36

診斷和分型（一）診斷

病史詢問中應(yīng)注意既往用藥史及可疑化學和物理因素接觸史。根據(jù)周圍血全血細胞減少，骨髓增生不良，再障的診斷不難確立，但應(yīng)排除其他表現(xiàn)為周圍血全血細胞減少的疾病。體征中如有淋巴結(jié)或脾腫大，再障的診斷宜慎重。

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診斷標準1、全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。2、一般無肝、脾腫大3、骨髓多部位增生減低或重度減低（如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少），骨髓小粒非造血細胞增多。4、除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、免疫相關(guān)性全血細胞減少。排他性診斷診斷標準排他性診斷38（二）分型

再障是一組異質(zhì)性疾病，不同類型的治療原則及預后各異，故診斷確立后應(yīng)進行分型。重型AA-I：SAA-I非重型AA：NSAA重型AA-II:SAA-II再生障礙性貧血診斷及治療課件39血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L，中性粒細胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L而ANC<0.2×109/L者為極重型再障（verysevereaplasticanemia,VSAA）。血象具備下述三項中的兩項：網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×109/L40（三）鑒別診斷1、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）反復發(fā)作的血紅蛋白尿（醬油色尿）及黃疸、脾大；酸溶血試驗、糖水試驗及尿含鐵血黃素試驗（尿Rous試驗）陽性。血細胞免疫表型分析出現(xiàn)補體調(diào)節(jié)蛋白（如CD55

和CD59）異常陰性表達群體。再障中約5%~15%發(fā)生PNH，PNH中約25%發(fā)生再障。AA-PNH綜合征（三）鑒別診斷412、骨髓增生異常綜合征（MDS）（病態(tài)造血）3、自身抗體介導的全血細胞減少4、低增生性白血病（白血病細胞）5、急性造血功能停滯（回顧性，2-6周恢復）6、惡性組織細胞病2、骨髓增生異常綜合征（MDS）（病態(tài)造血）42治療（一）、祛除病因（對繼發(fā)性）（二）、對癥、支持療法：再障的治療在短期內(nèi)不易見效，在治療本病的藥物尚未取效之前，支持療法是再障治療的基本保證

1、糾正貧血：輸血（Hb＜60g/L）

2、控制出血：主要原因BPC少，對迅速發(fā)展的紫癜、口腔或視網(wǎng)膜出血、血尿或BPC<20×109／L，可有自發(fā)性顱內(nèi)出血，輸注單采BPC，一般止血藥效果不明顯。3、感染：層流室、注意衛(wèi)生、應(yīng)用抗生素。

治療43（三）、非重型再障的治療國內(nèi)治療非重型再障仍以雄激素為首選，總有效率50%~60%。雄激素聯(lián)合免疫抑制劑可望提高療效，常用者為環(huán)孢素（cyclosporin），劑量5mg/kg，分2～3次口服，應(yīng)較長時間的用藥（1年）并緩慢逐漸減量，以減少復發(fā)。中藥治療：缺乏嚴格的前瞻性隨機病例對照研究資料，且多與雄激素或環(huán)孢素合用，故對其確切價值仍有待進一步評估。（三）、非重型再障的治療國內(nèi)治療非重型再障仍以雄激素為首選，44（四）、重型再障的治療：

1、異基因造血干細胞移植：

（a）年齡不宜超過40歲。

（b）患者不應(yīng)有其它致命性嚴重疾患，如嚴重心臟病、肝腎功能嚴重受損及精神病等。

（c）有組織配型（HLA配型）合適的供者。

（d）費用來源充足。主要障礙是供者難尋、移植排斥和移植物抗宿主?。ㄋ模⒅匦驮僬系闹委煟?/p>

45再生障礙性貧血診斷及治療課件46再生障礙性貧血診斷及治療課件472、免疫抑制治療：（1）抗淋巴細胞球蛋白（AntilymphocyteGlobulin，ALG）或抗胸腺細胞球蛋白（ATG）是用人的胸腺細胞或胸導管淋巴細胞免疫動物后得到的一種抗血清，可抑制T淋巴細胞或非特異性自身免疫反應(yīng)。是無匹配供髓者及不適合異體骨髓移植重型再障患者首選治療藥物。治療重型再障的有效率為40%～70%，并可使40%～80%患者脫離輸血。2、免疫抑制治療：48治療方法：住層流病房，防止感染，用前皮試。用量：馬ALG：10－15mg/kg.d，療程5天，有效率30－70％，補償血小板消耗，使用激素預防過敏反應(yīng)和血清病。