外科學(xué)重點(diǎn)試題及答案

無(wú)菌技術(shù)一、滅菌、消毒概念和方法滅菌是指殺滅一切活的微生物。（范圍更廣）而消毒則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物（消滅不了芽胞的）常用的滅菌、消毒法：1.高壓蒸氣法應(yīng)用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。2.煮沸法3.火燒法只用于金屬器械4.藥液浸泡法0.1%新潔爾滅浸泡30分鐘。5.甲醛蒸氣熏蒸法二、手術(shù)洗手方法和原則1.肥皂水刷手法（1）先用肥皂和流水將手臂清洗一遍。（2）再用無(wú)菌毛刷蘸煮過(guò)的肥皂軟膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。從指尖到肘上10cm按照這個(gè)方法洗3遍，在肘上每遍較前低2cm，（3）將手臂浸泡在70%的酒精桶內(nèi)5分鐘，范圍至肘上6cm。2.碘伏刷手法（1）用肥皂水刷洗雙手、前臂至肘上6cm，刷兩遍共5分鐘。（2）用流水沖凈，無(wú)菌紗布擦干。（3）最后用浸透碘伏的紗布涂抹雙手和前臂兩遍三、不同手術(shù)區(qū)消毒范圍和原則消毒范圍至少要包括切口周?chē)?5cm的區(qū)域四、手術(shù)中的無(wú)菌原則1.手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套之后，手不能接觸有菌地帶。2.不可在手術(shù)人員的背后傳遞手術(shù)器械及用品。3.手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。4.在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，一人應(yīng)先退后一步，背對(duì)背地轉(zhuǎn)身到達(dá)另一位置。5.做皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮膚一次6..切開(kāi)空腔臟器前，要先用紗布?jí)|保護(hù)周?chē)M織，以防止或減少污染。7..手術(shù)進(jìn)行時(shí)不應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)或用電扇，室內(nèi)空調(diào)機(jī)風(fēng)口也不能吹向手術(shù)臺(tái)。水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)體液分為：1.細(xì)胞外液男性占體重40%女性占體重35%2.細(xì)胞內(nèi)液占體重20%電解質(zhì)：細(xì)胞里面的是K+細(xì)胞外面的是Na+；細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均為290～310mmol／LHC03-/H2C03是人體內(nèi)最重要的緩沖系統(tǒng)，它使體內(nèi)PH值保持在7.4左右。正常人每日需要水2000-2500ML氣管切開(kāi)的病人每日呼吸失水約800ml腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官，為了不使腎臟處于超負(fù)荷狀態(tài)，每日尿量至少1000-1500ml。水和鈉的代謝紊亂一、等滲性缺水：不出現(xiàn)口渴，切記。又稱(chēng)急性或混合性缺水。由于短期失水，此時(shí)水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也可保持正常。1.病因①消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等；②體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等；③反復(fù)大量放胸、腹水等。等滲性缺水反正記住是急性短期失水就可以了。2.臨床表現(xiàn)等滲性缺水絕對(duì)不會(huì)出現(xiàn)口渴主要就是外周循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為：有惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛。短期內(nèi)體液?jiǎn)适Я窟_(dá)到體重的5%，即喪失細(xì)胞外液的25%，患者則會(huì)出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%時(shí)，則可有嚴(yán)重的休克表現(xiàn)3.診斷依據(jù)病史中有消化液或其他體液的大量喪失及表現(xiàn)。血清Na+、Cl-正常。（血清Na+正常值是135-145mmol／L）4.治療靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，首選平衡鹽溶液，單用等滲鹽水大量輸入后有導(dǎo)致血Cl-過(guò)高，引起高氯性酸中毒的危險(xiǎn)。在糾正缺水后，排鉀量會(huì)有所增加，血清K+濃度也因細(xì)胞外液量的增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。所以要補(bǔ)鉀二、低滲性缺水：區(qū)別于等滲缺水看NA.又稱(chēng)慢性或繼發(fā)性缺水，也不會(huì)出現(xiàn)口渴此時(shí)水和鈉同時(shí)缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍（小于135mmol／L），細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。1.病因胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻2.臨床表現(xiàn)輕度缺鈉者血鈉濃度在130～135mmol／L中度缺鈉者血鈉濃度在120～130mmol／L重度缺鈉者血鈉濃度在120mmol／L以下3.診斷只要血鈉低于135mmol／L就是低鈉血癥，尿比重也是降低的。4.治療用高滲鹽水來(lái)治療。用5%氯化鈉溶液。三、高滲性缺水又稱(chēng)原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時(shí)丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓升高。只要出現(xiàn)了口渴，那就是高滲性缺水。1.病因①攝入水分不夠②水分喪失過(guò)多，如高熱大量出汗、大面積燒傷2.臨床表現(xiàn)只要記住口渴（1）輕度缺水者除口渴外，無(wú)其他癥狀，缺水量為體重的2%～4%（2）中度缺水者有極度口渴。有乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水量為體重的4%～6%。（3）重度缺水者出現(xiàn)昏迷。缺水量超過(guò)體重的6%3.診斷看血鈉，血鈉濃度升高，在150mmol／L以上4.治療靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體血鉀的異常正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol／L。一、低血鉀癥1.病因①長(zhǎng)期進(jìn)食不足②應(yīng)用呋塞米③補(bǔ)液患者長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體④?chē)I吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移總結(jié)一下：飯少利尿嘔吐轉(zhuǎn)移堿中毒在這里要明白一個(gè)概念，酸中毒引起的高血鉀，堿中毒引起的低血鉀（酸高鉀堿低鉀）低氯低鉀堿中毒2.臨床表現(xiàn)早期的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力一說(shuō)以四肢肌無(wú)力起病考你的就是低血鉀。3.診斷血鉀濃度低于3.5mmol／L有確診意義心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波（出現(xiàn)U波就是低血鉀）4.治療（1）病因治療（2）補(bǔ)鉀是采取總量控制，分次補(bǔ)給，每天補(bǔ)鉀一般不超過(guò)6g，補(bǔ)鉀濃度不超過(guò)0.3%。力爭(zhēng)3～4天內(nèi)糾正低鉀。（3）尿量超過(guò)40ml／h后，才補(bǔ)鉀。二、高鉀血癥血鉀濃度超過(guò)5.5mmol／L，即為高鉀血癥。1.病因記住酸中毒。2.診斷心電圖改變，為早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬。沒(méi)有U波啊3.高鉀治療1)保護(hù)心臟:葡萄糖酸鈣2)斷氣援軍：碳酸氫鈉3)葡萄糖溶液及胰島素4)使用后無(wú)效透析酸堿平衡的失調(diào)pH正常范圍（7.35～7.45）腹瀉酸中毒，嘔吐堿中毒一、代謝性酸中毒1.病因①堿性物質(zhì)丟失過(guò)多如腹瀉②酸性物質(zhì)過(guò)多如休克致急性循環(huán)衰竭、組織缺氧、乳酸大量產(chǎn)生③腎功能不全2.臨床表現(xiàn)最突出的表現(xiàn)是呼吸變得深而快3.診斷做血?dú)夥治觯簆H下降<7.354.治療在處理時(shí)主張寧酸勿堿。對(duì)血漿HC03-低于15mmol／L和pH＜7.2的重癥酸中毒患者，應(yīng)立即輸液和用堿劑進(jìn)行治療。常用的堿性藥物是碳酸氫鈉溶液二、代謝性堿中毒1.病因胃液?jiǎn)适н^(guò)多，如嚴(yán)重嘔吐，缺鉀pH>7.45為堿中毒2．治療以治療原發(fā)病為主外科休克一、概論1、概念：休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機(jī)制：組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程。休克的本質(zhì)：組織和細(xì)胞缺氧。休克的根本問(wèn)題：組織細(xì)胞受累；2、循環(huán)驟停的臨界時(shí)間是：4分鐘。（一）具體的發(fā)病機(jī)制1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類(lèi)休克共同的病理生理基礎(chǔ)。（有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，它依賴(lài)于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周?chē)軓埩?lái)維持，其中任何一個(gè)因素的改變超出了人體的代償限度時(shí)，即可導(dǎo)致休克。）2、典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈（調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門(mén)”）、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌（微循環(huán)的“分閘門(mén)”）、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管（沒(méi)有物質(zhì)交換作用）、動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈（是微循環(huán)的“后閘門(mén)”）等部分組成。記憶：三毛、三微、一動(dòng)靜3、微循環(huán)的三期變化：（1）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期-代償）：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量?jī)翰璺影贰Ｌ攸c(diǎn)：只出不進(jìn)導(dǎo)致低灌注缺氧。（2）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血性缺氧期-失代償）：特點(diǎn)：只進(jìn)不出。導(dǎo)致血壓進(jìn)行性下降意識(shí)模糊。（3）微循環(huán)衰竭期（難治休克期-晚期）：不可逆，甚至引起DIC。如果出現(xiàn)DIC提示進(jìn)入了休克的衰竭期。（二）臨床表現(xiàn)休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒。休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量*估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼<100次/分，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓減小正常正常20%以下（800ml以下）休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100-120次/分收縮壓70-90mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20-40%(800-1600ml)重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳剩赡軣o(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不到收縮壓<70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml）注：*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%休克分度歌訣

休克分度很好記，

脈搏特點(diǎn)記心里；

輕度不會(huì)超一百，

一百二零是中度；

重度休克速而弱，

無(wú)尿脈搏摸不著。

失血定在40上。

輕度休克：脈搏一般在100次/分以下；

中度休克：脈搏一般在100~120次/分以下；

重度休克：脈搏速而細(xì)弱或摸不清。失血定在40%以上1、休克代償期：典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過(guò)度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動(dòng)脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉(zhuǎn)。休克代償期的病理調(diào)節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?。休克代償期（也叫休克早期）的兩大臨床表現(xiàn)：1)最主要的改變（最主要的臨床表現(xiàn)）脈壓小。2)早期病人沒(méi)有血壓下降。2、休克抑制期(也叫休克失代償期)：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無(wú)尿?？稍斐纱?。煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。一個(gè)人失血超過(guò)800ml引起血壓下降，同時(shí)引起休克。迅速失血超過(guò)全身20%（800ml）可出現(xiàn)出血性休克。（三）診斷與監(jiān)測(cè)1、診斷：休克的臨床表現(xiàn)，尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。2、休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)（1）精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應(yīng)。（2）皮膚溫度、色澤（3）血壓：通常認(rèn)為收縮壓＜90mmHg，脈壓＜20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。血壓不是反應(yīng)休克程度最敏感的指標(biāo)。敏感高低與血壓沒(méi)有直接關(guān)系。早期休克血壓不變化。（4）脈率：脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)（概念：脈率/收縮壓），幫助判定休克的有無(wú)及輕重。正常人的數(shù)值低。指數(shù)：0.5提示無(wú)休克；0.5-1.0為休克前期。>1.0～1.5提示有休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。（5）尿量：是休克期反映腎血液灌注及其他器官血流灌注最簡(jiǎn)單可靠的指標(biāo)。①尿量<30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足②血壓正常但尿量仍少且比重偏低者——提示急性腎衰竭，此時(shí)CVP正常。③當(dāng)尿量維持在30ml/h以上時(shí)，則休克以糾正。特殊監(jiān)測(cè)（1）中心靜脈壓（CVP）：最常用的檢測(cè)指標(biāo)。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反應(yīng)全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5～10cmH2O。＜5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；＞15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；＞20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。（2）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）和肺動(dòng)脈壓（PAP），反映肺靜脈，左心房和左心室的功能.PAP的正常值10-22mmHg（1.33-3Kpa）；PCWP的正常值是6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),與左心房?jī)?nèi)壓接近。PCWP低于正常值反映血容量不足（較CVP敏感）；PCWP增高可反映左心房壓力增高（例急性肺水腫）。mmHg換Kpa則原數(shù)*4/30；Kpa換mmHg則原數(shù)*30/4(x7.5)（3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)(CI)：CO是心率和每搏排出量的乘積，成人CO正常值：4-6L/min；單位體表面積上的心排出量便稱(chēng)作心臟指數(shù)(CI),正常值為2.5-3.5L/(min*㎡)。CI是最適合在不同個(gè)體間比較的心功能指標(biāo)。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治鲂菘藭r(shí)可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內(nèi)二氧化碳聚積致PaCO2明顯升高；相反，如患者原來(lái)并無(wú)肺部疾病，因過(guò)度換氣可致PaCO2較低；若PaCO2超過(guò)45~50mmHg時(shí)，常提示肺泡通氣功能障礙；PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆。（5）動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：正常值為1-1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴(yán)重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴(yán)重程度。休克導(dǎo)致高乳酸血癥、無(wú)氧酵解。（6）DIC的檢測(cè)：當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC。包括：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性；xiuke66涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等。記憶歌訣：小板80凝原3；纖維蛋白一塊五；3p陽(yáng)性見(jiàn)碎紅；（四）治療1、休克治療原則（擴(kuò)容）：盡早去除引起休克原因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，提高心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）2、治療方法（1）急救措施：盡快創(chuàng)傷制動(dòng)，大出血止血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢（軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°）。記憶：上肢下肢都抬高；上肢比下肢抬的更高一些；（2）補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。補(bǔ)血最好是平衡液。（3）積極處理原發(fā)?。和鈧∪舜笮菘丝有菘送瑫r(shí)手術(shù)止血，一起來(lái)。（4）糾正酸堿平衡失調(diào)：主張寧酸毋堿。（5）血管活性藥物應(yīng)用：少用縮血管藥，擴(kuò)容基礎(chǔ)上用擴(kuò)血管藥。（6）治療DIC，改善微循環(huán)：擴(kuò)容擴(kuò)血管，必要時(shí)應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。（7）皮質(zhì)類(lèi)固醇和其他藥物的應(yīng)用：皮質(zhì)類(lèi)固醇可用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。二、低血容量性休克1、概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙（胃腸道，胸，腹腔等），導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克（核心也是失血）。（1）失血性休克：多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門(mén)靜脈高壓癥所指的食管、胃底靜脈曲張破裂出血和恭維云出血等。迅速失血超過(guò)全身總血量的20%（800ml）、嚴(yán)重體液丟失致有效循環(huán)血量減少，均可引起低血容量休克。（2）損傷性休克：多見(jiàn)于遭受?chē)?yán)重?fù)p傷的病人。2、治療治療原則：低血容量性休克總的治療原則主要包括補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病——止血兩方面。（1）補(bǔ)充血容量：首選平衡鹽溶液。若血紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血；低于70g/L可輸濃縮紅細(xì)胞；在70-100g/L時(shí)，輸紅細(xì)胞?？筛鶕?jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能來(lái)決定是否輸紅細(xì)胞；先快后慢，先鹽后糖。急性失血量超過(guò)總量的30%可輸全血，但仍應(yīng)補(bǔ)給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度和改善微循環(huán)，以糾正低血容量。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系血壓CVP原因處理原則正常高容量血管過(guò)度收縮（靜脈收縮）舒張血管正常低血容量不足（低）補(bǔ)充血容量（適當(dāng)補(bǔ)液）低高血容量相對(duì)過(guò)多（高）或心功能不全（衰）給強(qiáng)心藥物，糾正酸中毒，舒張血管低低血容量嚴(yán)重不足（低）充分補(bǔ)液低正常心功能不全（衰）或血容量不足（低）補(bǔ)液試驗(yàn)：確定是否是“衰”還是“低”補(bǔ)液后無(wú)效是“衰”有效是“低”歌訣：常壓CVP，高縮低就低；低壓CVP；高高衰低低；正常衰或低；補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa（3～5cmH2O），則表示心功能不全。三、感染性休克（內(nèi)毒素性休克）（一）常見(jiàn)致病菌和發(fā)病機(jī)制1、常見(jiàn)致病菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、變形桿菌、腸球菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)與氣性壞疽桿菌、真菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌，為內(nèi)科常見(jiàn)的感染致病菌。2.發(fā)病機(jī)制感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，不一定有感染灶。如大面積燒傷、敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱(chēng)內(nèi)毒素性休克。在確診為感染性休克的患者中，可能未見(jiàn)明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：①體溫>38°C或<36°C；②心率>90次／分；③呼吸急促>20次／分或過(guò)度通氣，PaC02<35mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109／L或<4×109／L，或未成熟白細(xì)胞>10%。（二）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動(dòng)力型、低排高阻型）暖休克（高動(dòng)力型、高排低阻型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈的時(shí)間延長(zhǎng)1-2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（mmHg）＜30(<4kPa)＞30(＞4kPa)尿量（/h）＜25ml＞30ml“暖休克”較少見(jiàn)，不太嚴(yán)重，為G+感染引起的早期休克；“冷休克”較多見(jiàn)，更為嚴(yán)重，由G-感染引起。暖休克不及時(shí)治療會(huì)發(fā)展到冷休克。冷的全是小的，暖的全是大的。（三）治療首先是病因治療，原則是抗感染的同時(shí)抗休克，同時(shí)進(jìn)行。在休克未糾正前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染；在休克糾正后，應(yīng)著重治療感染。抗休克治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療休克。1、補(bǔ)充血容量：此類(lèi)患者休克的治療首先以輸平衡鹽溶液為主；感染性休克的病人先擴(kuò)張血管2、控制感染：主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶3、糾正酸堿平衡失調(diào)：常伴有嚴(yán)重的酸中毒。4、心血管藥物的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，還可與以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β受體的血管收縮劑和兼有興奮β受體作用的α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β受體興奮作用，而又不致使心率過(guò)于增速，例如山莨宕堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應(yīng)用。5、皮質(zhì)激素治療：應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常量的10～20倍。維持不宜超過(guò)48小時(shí)。四、過(guò)敏性休克1、過(guò)敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa（80/50mmHg）以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。如下：①皮膚粘膜表現(xiàn)：往往是過(guò)敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。②呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見(jiàn)的表現(xiàn)，也是最主要的死因。③循環(huán)衰竭表現(xiàn)④意識(shí)方面的改變⑤其他癥狀⑥既往有相關(guān)物質(zhì)過(guò)敏史2、治療：①立即移去過(guò)敏原或致敏的藥物，停止接觸或進(jìn)入人體。②首選：腎上腺素MODS1、定義：MODS是SIRS的進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重階段，指機(jī)體在遭受急性嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等突然打擊后，同時(shí)或先后出現(xiàn)不包括原發(fā)病的2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙，以致在無(wú)干預(yù)治療的情況下不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的綜合征。表現(xiàn)為：ARDS、ARF、急性肝衰竭、應(yīng)激性潰瘍等誘發(fā)因素有細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)；組織缺血一再灌注損傷等。（生長(zhǎng)因子不能誘發(fā)MODS）MSOF：MODS不包含慢性疾病終末期發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙或衰竭。2、發(fā)病基礎(chǔ)與機(jī)制：在原有疾病（冠心病、肝硬化、慢性腎病、SLE、DM、以及應(yīng)用免疫抑制劑治療與營(yíng)養(yǎng)不良等）上，遭受急性損害，更易發(fā)生MODS。治療：積極治療首發(fā)的疾病。急性腎衰竭（ARF）一、概念1)氮質(zhì)血癥：腎臟產(chǎn)生尿液，可以排出毒素，腎功不全了，細(xì)菌進(jìn)入血里，形成氮質(zhì)血癥。5)腎性貧血：腎臟分泌EPO(促紅細(xì)胞生成素)，腎功不全EPO少，導(dǎo)致腎性貧血。6)腎性骨病:腎臟分泌維生素D3。D3少了導(dǎo)致低鈣血癥。刺激甲狀旁腺，其大量分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎性骨病。ARF可被分為三類(lèi)：腎前性氮質(zhì)血癥：和血容量有關(guān)的就是腎前性、腎實(shí)質(zhì)腎衰竭和腎后性氮質(zhì)血癥，其中較為常見(jiàn)的是腎實(shí)質(zhì)中的腎小管壞死。1.腎前性：和血容量有關(guān)。血管以前的部位出問(wèn)題就是腎前性，如休克，血容不足、甘露醇；2.腎后性：泌尿系的梗阻；3.腎實(shí)質(zhì)性：腎本身的疾??；中毒；二、急性腎小管壞死的病因、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷（ATN）1.兩個(gè)主要病因是缺血和中毒導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降、血管阻力改變和心排出量減少。腎臟毒性制劑的使用:(1)外源性毒物比內(nèi)源性毒物更常見(jiàn),①腎毒性抗微生物藥物，如氨基苷類(lèi)抗生素②腎毒性中藥③造影劑④環(huán)孢霉素A⑤抗腫瘤藥物⑥生物毒素，如魚(yú)膽。(2)內(nèi)源性毒物包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和副蛋白。2.臨床表現(xiàn)ATN分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期，但不一定均出現(xiàn)。1.少尿期：尿量每天少于400ML為少尿，少于100ML為無(wú)尿。少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因是：高鉀血癥；導(dǎo)致心臟驟停，一命嗚呼。高鉀血癥治療：首先保護(hù)心臟，用葡萄糖酸鈣。斷其原菌，糾正酸中毒，用碳酸氫鈉。最后高糖（50%）+胰島素使鉀離子像細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。以上無(wú)效用：透析；少尿期血生化：血磷高、血鎂高、血鉀高、血鈣低！老師的一個(gè)同學(xué)叫“高林美鉀”磷鎂都是高的，加上鉀也是高的。其它的都是低的。慢性腎衰也是如此。三．治療主要掌握透析最好的方法就是透析，適應(yīng)癥如下：①急性肺水腫。②血鉀≥6.5mmol／L。③血尿素氮≥21.4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L。④高分解狀態(tài)，血肌酐每日升高≥176.8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol／L，血鉀每日上升1mmol／L。⑤無(wú)尿2天或少尿4天。⑥酸中毒，pH<7.25或二氧化碳結(jié)合力<13mmol／L。第4節(jié)：外科感染（p778）概論一、感染發(fā)生的原因1.病菌有粘附因子2.侵入人體組織內(nèi)病菌的數(shù)量和增殖速度3.致病菌的作用人體易感染的因素里記住一個(gè)條件感染：就是在全身抗感染能力降低的條件下，本來(lái)在人體內(nèi)沒(méi)有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分為特異性感染和非特異性感染結(jié)核病、破傷風(fēng)、氣性壞疽、真菌這幾個(gè)就是特異的，其它的全都是非特異的特異性的記憶：鳳（破傷風(fēng)）姐（結(jié)核?。┱妫ㄕ婢模庑詨木遥?；軟組織急性感染與手部急性化膿性感染一、癤癤和癰的致病菌都是金黃色葡萄球菌。癤是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，多個(gè)毛囊的就是癰面部，特別是上唇和鼻部周?chē)陌X，處理不當(dāng)可引起顱內(nèi)感染，叫危險(xiǎn)三角（鼻根到兩嘴角）。臨床表現(xiàn)就是紅、腫、熱、痛，局部出現(xiàn)一個(gè)小硬結(jié)治療局部治療為主，一般不需要全身治療；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，二、癰它的致病菌也是金黃色葡萄球菌，多個(gè)毛囊的化膿性感染（癤是單個(gè)）治療主要是局部切開(kāi)，一般用“＋”、“＋＋”或“川”形切口都可以，切口應(yīng)超出炎癥范圍。但是唇癰可有導(dǎo)致海綿竇血栓形成的危險(xiǎn)，留斑痕了，所以不能切開(kāi)。治療：局部用50%硫酸鎂濕熱敷，三、皮下急性蜂窩織炎致病菌主要是溶血性鏈球菌，皮膚、肌肉、闌尾都是其好發(fā)部位。四、丹毒致病菌是β－溶血性鏈球菌，也稱(chēng)流火，好發(fā)部位：它侵犯的是網(wǎng)狀淋巴管，臨床表現(xiàn)就是皮膚出現(xiàn)紅疹，發(fā)紅，火燒樣痛，還可以有象皮腫（題眼）。處理休息，抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，全身應(yīng)用抗菌藥物，首選青霉素。六、膿性指頭炎致病菌多為金黃色葡萄球菌典型特點(diǎn)：劇烈跳痛，下垂時(shí)加重。一旦出現(xiàn)跳痛，就說(shuō)明指頭的張力明顯增高，即應(yīng)做切開(kāi)引流，也是做一個(gè)縱形切口或?qū)谝魑濉⑿律鷥浩は聣木抑虏【鸀榻瘘S色葡萄球菌，好發(fā)于枕、頸、臂、腿和會(huì)陰； 臨床特點(diǎn)（典型表現(xiàn)）：皮下空虛、皮膚漂?。ㄒ灰粚?duì)應(yīng)，題眼）出現(xiàn)這個(gè)的詞就是想到皮下壞疽。其它還有病兒發(fā)熱、哭鬧和拒食，甚至有昏睡。開(kāi)始，局部皮膚發(fā)紅，稍有腫脹，界限不清，局部皮膚出現(xiàn)多個(gè)水泡，并逐漸融合等全身性外科感染：1.金葡菌==膿稠黃色、不臭、伴有轉(zhuǎn)移性膿腫；2.溶血性鏈球菌==易引起敗血癥，不發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫、膿液量多，淡紅稀??；3.綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）==大面積燒傷的創(chuàng)面感染、膿液甜腥臭味；4.變形桿菌==膿液稠，有糞臭味；5.擬桿菌==膿液惡臭發(fā)黑，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；6.破傷風(fēng)桿菌==不會(huì)引起敗血癥；引起毒血癥；全身化膿性感染細(xì)菌入血=菌血癥；細(xì)菌+毒素=敗血癥；化膿性細(xì)菌引起的敗血癥=膿血癥敗血癥+膿血癥+大量的毒素=膿毒血癥特殊性感染一、破傷風(fēng)破傷風(fēng)是毒血癥，致病菌為破傷風(fēng)桿菌（革蘭陽(yáng)性厭氧性芽胞桿菌）。它靠的是外毒素使人致病。臨床表現(xiàn)：首先出現(xiàn)的是肌肉收縮，最先的部位是咬肌。還可以出現(xiàn)苦笑面容，牙關(guān)緊閉、弓反張狀等首發(fā)癥狀：咀嚼肌痙攣（咬肌痙攣也對(duì)）；最嚴(yán)重的是：呼吸肌痙攣；誘因：聲光刺激；治療：1.類(lèi)毒素（就是預(yù)苗）：由于預(yù)防（被動(dòng)免疫）破傷風(fēng)；2.抗毒素：明確有破傷風(fēng)感染了；用量1500-30003.小孩以前打過(guò)預(yù)苗的，在十年內(nèi)，現(xiàn)在有外傷了，只需注射0.5毫升的類(lèi)毒素就行了；超過(guò)十年用抗毒素（TAT）；破傷風(fēng)病人怕聲光刺激（特別怕水聲的是狂犬?。╊A(yù)防破傷風(fēng)最可靠的方法是注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素。如果明確有破傷風(fēng)感染，就要注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500～3000U（只在早期有效）二、氣性壞疽的病原菌、臨床表現(xiàn)、診斷、防治氣性壞疽的致病菌是梭狀芽胞桿菌（也屬厭氧菌）臨床表現(xiàn)為：皮下壞死、有積氣、可觸及有捻發(fā)音，皮膚出現(xiàn)大理石花紋；預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法就是徹底清創(chuàng)治療病變區(qū)應(yīng)做廣泛多處切開(kāi)藥物治療首選青霉素大劑量（每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上），氨基糖苷類(lèi)抗生素對(duì)這個(gè)沒(méi)有用大苗老師5月11日第46講：創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷按傷后皮膚是否完整分：閉合傷（挫扭擠壓震蕩傷）、開(kāi)放傷清創(chuàng)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。清創(chuàng)時(shí)清除皮緣1-2mm；火器傷清創(chuàng)也爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但一般不作一期縫合，只能開(kāi)放傷口引流3—5日后，根據(jù)情況行延期縫合。燒傷熱燒傷燒傷可以引起局部壞死、感染和休克，其中休克是燒傷最常見(jiàn)的死亡原因。一、傷情判斷1.燒傷面積的計(jì)算（1）九分法就是把人體表面分成11個(gè)9%+1%（會(huì)陰）上肢包括：手、前臂、上臂；口決：333、567前后13會(huì)陰1；

捂（5）熱屁股得腳氣（7）

小腿13大21

婦女臀足一樣細(xì)

66大順笑嘻嘻！

兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意?！?33：指是的頭頸部（發(fā)面頸）各占3%加起來(lái)9%567：指雙上肢5指雙手，6指雙前臂，7指雙上臂加起來(lái)為兩個(gè)9%（18%）前后13會(huì)陰1:指軀干前軀干點(diǎn)13%后軀干占13%，加上會(huì)陰占1%加起來(lái)正好是3個(gè)9%（27%）捂（5）熱屁股得腳氣（7）；小腿13大21：指雙下肢雙臀5%雙足占7%雙小腿占13%雙大腿占21%加起來(lái)5個(gè)9%+1%（46%）婦女臀足一樣細(xì)，66大順笑嘻嘻：婦女雙臀和雙足都一樣，各占6%兒童12要算計(jì)，頭重腳輕要注意：兒童的頭要在9%的基礎(chǔ)上+（12-年齡）兒童的的雙下肢要在成人的基礎(chǔ)上（9*5+1）-（12-年齡）（2）手掌法指患者的手掌并指面積作為體表面積的1%來(lái)估計(jì)。二、燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，分為為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°Ⅰ°紅斑性Ⅱ°有水泡，其它幾度都沒(méi)有水泡。淺Ⅱ°有水泡且劇痛；水泡去掉后創(chuàng)面紅白相間以紅為主（創(chuàng)面紅潤(rùn)）深Ⅱ°水泡去掉后創(chuàng)面紅白相間以白為主并且有水泡，還有網(wǎng)狀血管栓塞Ⅲ°焦伽沒(méi)有水泡，燒傷皮膚呈蠟白、焦黃、炭化、樹(shù)枝狀血管栓塞。出現(xiàn)任何一個(gè)詞，說(shuō)的就是Ⅲ°三、燒傷嚴(yán)重性分度1.輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；2.中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；3.重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；4.特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥?？跊Q：一個(gè)9；二個(gè)29三個(gè)9；二個(gè)49三19（里面的中文一二三指的是燒傷多少度，里面的數(shù)學(xué)數(shù)字指燒傷面積百分比）輕度燒傷一個(gè)9：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下中度燒傷二個(gè)29三個(gè)9：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；重度燒傷二個(gè)49三19：Ⅱ°燒傷面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%特重?zé)齻^(guò)重度就是特重度啦輕度、中度、重度他們是或者的關(guān)系，就高不就低；四、初期處理與補(bǔ)液方法燒傷的病人的衣服處理：剪開(kāi)衣服；燒傷最常見(jiàn)的死亡原因：休克；燒傷的合并癥：感染；初期處理：1.Ⅰ°燒傷創(chuàng)面只需保持清潔和避免再損傷；2.Ⅱ°以上，要清創(chuàng)和抗休克。（1）淺Ⅱ°水泡皮要保留。（2）深Ⅱ°水泡要去掉，創(chuàng)面再用內(nèi)層油質(zhì)紗布，外層吸水敷料均勻包扎（3）面、頸與會(huì)陰不用包扎，要顯露。暴露療法；Ⅰ°、Ⅱ°不用全身抗生素3.Ⅲ°要切開(kāi)焦痂補(bǔ)液方法：第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：1.成人：每1%燒傷面積應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ML（系數(shù)）2.兒童、.嬰兒：每1%燒傷面積應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共2ML（系數(shù)）中重度電解質(zhì)液（晶體液）和膠體比例為2：1特重度電解質(zhì)液（晶體液）和膠體比例為1：1上面的都是補(bǔ)的額外量，下面還在補(bǔ)基礎(chǔ)需要量，不分成人兒童都是補(bǔ)2000ML（補(bǔ)糖水）成人系數(shù)是1.5；兒童的是2.0；1.生理需要量：24小時(shí)補(bǔ)2000ml，補(bǔ)糖水；2.額外丟失量：晶體液和膠體液；晶體液指鹽水；膠體液指右旋糖酐、蛋白、血漿；3.第一個(gè)24小時(shí)需要補(bǔ)的就是：生理需要量+額外丟失量；前8個(gè)小時(shí)輸一半，后16個(gè)小時(shí)補(bǔ)另一半；第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液公式為：體重×燒傷面積×1.5=額外補(bǔ)液量+2000=補(bǔ)液總量4.第二個(gè)24小時(shí)需要補(bǔ)的就是：生理需要量（2000ml）+第一個(gè)24小時(shí)額外丟失量的一半；舉例：一個(gè)燒傷面積40%，體重50KG的病人，第一個(gè)24小時(shí)額外補(bǔ)液量公式為：40×50×1.5=3000ML其中晶體液和膠體液按比例2：1來(lái)算就是：晶體液補(bǔ)1500ML膠體液為750ML再加上基礎(chǔ)需要量：2250+2000=4250ML就是第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液：晶體液和膠體的量為前一個(gè)24小時(shí)的一半，基礎(chǔ)需要量不變電燒傷電燒傷主要損害的是心臟，電燒傷24小時(shí)以后，入口處周?chē)_(kāi)始發(fā)紅，范圍逐漸擴(kuò)大，局部皮膚或肢端發(fā)生壞死，肢體腫脹向近側(cè)或外周蔓延。腫瘤概論惡性腫瘤來(lái)自上皮組織者稱(chēng)為癌，來(lái)于間葉組織者為肉瘤，胚胎性腫瘤稱(chēng)母細(xì)胞瘤，某些惡性腫瘤仍沿用傳統(tǒng)名稱(chēng)“瘤”或“病”，如惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、霍奇金病等。惡性腫瘤一、診斷1.病史特點(diǎn)兒童多為胚胎性腫瘤或白血??；青少年腫瘤多為肉瘤，癌多發(fā)生于中年以上，但青年癌往往發(fā)展迅速。惡性黑色素瘤是惡性程度最高的體表腫瘤2.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）堿性磷酸酶（AKP）升高見(jiàn)于骨肉瘤、肝癌（2）酸性磷酸酶升高見(jiàn)于前列腺癌（3）乳酸脫氫酶升高見(jiàn)于肝癌（4）癌胚抗原（CEA）結(jié)腸癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高，它主要是監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)的（5）胚胎抗原（AFP）見(jiàn)于肝癌，還可以見(jiàn)于畸胎瘤（6）抗EB病毒殼抗原的IgA抗體見(jiàn)于鼻咽癌（7）α-酸性糖蛋白增高見(jiàn)于肺癌（8）PSA特異抗原見(jiàn)于前列腺癌惡性腫瘤確診用病理活檢。二、分期與轉(zhuǎn)移1.分期多采用TNM分期法T代表腫瘤大小N代表淋巴轉(zhuǎn)移M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.轉(zhuǎn)移方式（1）直接蔓延（2）淋巴道轉(zhuǎn)移（3）種植性轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移，最多見(jiàn)的是胃癌種植到盆腔。（4）血道轉(zhuǎn)移腹內(nèi)腫瘤可經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到肝，四肢肉瘤可經(jīng)體循環(huán)靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肺，肺癌可隨動(dòng)脈系統(tǒng)而至全身播散，到骨、腦等。三、治療和預(yù)防早期診斷和治療是提高惡性腫瘤療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié).良性腫瘤及臨界腫瘤以手術(shù)切除為主，保持邊緣的陰性。癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案從小劑量開(kāi)始，視止痛效果漸增量。1.手術(shù)切除腫瘤是目前最有效的辦法2.化學(xué)療法目前已能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病等。化療效果較好歌訣：原來(lái)急性淋巴容易化療治愈。藥物分類(lèi)：（1）細(xì)胞毒素類(lèi)藥物（烷化劑）：如環(huán)磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥（2）抗代謝類(lèi)藥：如5－氟尿嘧啶、氨甲蝶呤、阿糖胞苷等。（3）抗生素類(lèi)：如絲裂霉素、阿霉素（常引起心臟毒性）、爭(zhēng)光霉素、更生霉素等。（4）生物堿類(lèi)：長(zhǎng)春新堿（常引起周?chē)窠?jīng)炎）口決：細(xì)胞毒胺芥代謝嘧啶苷霉素抗生素生物長(zhǎng)春堿3.放射治療（1）高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、性腺腫瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤。（2）中度敏感：鱗癌、（3）低度敏感腺癌、骨肉瘤等。放射治療的副反應(yīng)為抑制骨髓，白細(xì)胞減少，血小板減少；皮膚粘膜改變及胃腸道反應(yīng)等顱內(nèi)壓增高癥一、病因1、顱內(nèi)壓正常值：成人：70～200mmH2O（4.5～15mmHg）；兒童：50～100mmH2O2、顱內(nèi)壓增高3大原因：（1）顱內(nèi)正常的內(nèi)容物增加：如腦體積增加、腦脊液增加、腦血容量增加（2）顱內(nèi)占位性病變：如腦內(nèi)腫瘤（3）顱內(nèi)容積減少：狹顱癥、顱底凹陷。臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高三大臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。2、顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)庫(kù)欣三聯(lián)征（“兩高一慢”）：血壓高、脈壓增大、呼吸深慢。

三、診斷和一般處理1、診斷：（1）首選CT（2）X線(xiàn)片可以看到骨縫分離（3）腰穿（LP）●禁忌癥：（考點(diǎn)）1.穿刺部位感染；2.出血性疾病；3.顱內(nèi)腫瘤，尤其是后顱窩腫瘤；4.可導(dǎo)致腦疝者；5.休克；6.視盤(pán)水腫。除了以上禁忌癥，其它的都可以腰穿2、處理：（1）降低顱內(nèi)壓：首選20%甘露醇，一般持續(xù)7-10天（不能長(zhǎng)時(shí)間用，容易導(dǎo)致腎衰）（2）速尿（3）腎上腺皮質(zhì)激素（4）降溫治療：復(fù)溫時(shí)應(yīng)先逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù)1-2天后再停降溫藥（注意，不能馬上停藥）（6）腦脊液分流術(shù)：腦室外引流、腦室-腹腔分流目前最為常用。引流瓶的高度應(yīng)該在穿刺部位以上15cm處。腦疝就是腦組織從高壓的地方往低壓的地方擠。一、病因和分類(lèi)（一）病因外傷性顱內(nèi)血腫腦膿腫

3.顱內(nèi)腫瘤，尤其是顱后窩、中線(xiàn)部位及大腦半球的腫瘤顱內(nèi)寄生蟲(chóng)

5.醫(yī)源性因素（二）分類(lèi)小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝、海馬鉤回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（拐帶回疝）二、小腦幕切跡疝（又稱(chēng)顳葉溝回疝）（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（3樓與2樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水后，壓力增大，會(huì)使顳葉溝回向小腦幕突出，形成小腦幕切跡疝。當(dāng)向下突出的疝壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，引起患側(cè)瞳孔散大；當(dāng)疝壓迫中腦時(shí)，引起對(duì)側(cè)肢體偏癱。（二）臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高：劇然頭痛、嘔吐。意識(shí)障礙：意識(shí)進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)昏迷。典型體征：●患側(cè)瞳孔散大（壓迫到動(dòng)眼神經(jīng)），因?yàn)樵缙谑莿?dòng)眼神經(jīng)受刺激，所以瞳孔反射性的縮小，晚期受動(dòng)眼神經(jīng)而麻痹，所以散大。肢體運(yùn)動(dòng)障礙：●對(duì)側(cè)肢體偏癱（壓迫到中腦）。三、小腦幕切跡上疝解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與3樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水時(shí)，要做側(cè)腦室體外引流術(shù)，引流過(guò)快時(shí)，會(huì)造成3樓壓力減小，2樓（小腦）壓力比3樓大，會(huì)向上突出，形成小腦幕切跡上疝。四、枕骨大孔疝（又稱(chēng)小腦扁桃體疝）（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與1樓的故事）當(dāng)腰穿或后顱窩腫瘤時(shí)，小腦扁桃體受擠壓進(jìn)入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔內(nèi)通過(guò)延髓，當(dāng)疝形成時(shí)會(huì)壓迫延髓，引起生命體征紊亂，甚至死亡。（二）臨床表現(xiàn)：1.病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直；2.體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚；3.病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡；

4.典型體征：●瞳孔大小多變（小腦幕切跡疝是患側(cè)散大）5.后顱窩腫瘤易引起枕骨大孔疝。五、腦疝的處理原則及方法處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情。確診后，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤。1.脫水劑降顱內(nèi)壓：首選甘露醇2.●側(cè)腦室體外引流術(shù)（最有效的措施）：引流過(guò)快會(huì)引起小腦切跡上疝（給3樓放水引起的）顱腦損傷一、頭皮損傷（一）頭皮血腫頭皮下血腫：腦袋起大包，疼痛明顯，但不需要處理。2.帽狀腱膜下血腫：頭皮下波動(dòng)感穿刺抽血+局部加壓包扎

3.骨膜下血腫：頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不跨越骨縫。禁忌加壓包扎，容易形成腦疝（由于骨膜下離顱內(nèi)很近，一旦加壓包扎血有可能滲到顱內(nèi)）。注：不管頭部什么血腫，處理的時(shí)候都要注意有沒(méi)有顱骨或顱內(nèi)損傷（二）頭皮裂傷頭皮裂傷處理時(shí)，由于頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合的時(shí)限可以放寬到24小時(shí)（一般的清創(chuàng)時(shí)間是6-8小時(shí)）。二、顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線(xiàn)形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。一、顱蓋骨骨折：1.顱骨線(xiàn)狀骨折診斷：顱蓋部的線(xiàn)形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線(xiàn)片確診。2.凹陷性骨折的手術(shù)指征：只要傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙、開(kāi)放性的，都需要手術(shù)。二、顱底骨折：（一）顱底結(jié)構(gòu)：1、篩板：嗅神經(jīng)2、破裂孔：頸內(nèi)動(dòng)脈（最大的供血?jiǎng)用}）3、棘孔：腦膜中動(dòng)脈（二）顱前窩骨折熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏（三）顱中窩骨折耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會(huì)出現(xiàn)耳漏（四）顱后窩骨折Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑皮膚於斑

腦脊液（血）漏

顱內(nèi)積氣顱神經(jīng)損傷

腦血管損傷腦損傷

前顱底骨折眼眶部“熊貓眼征”鼻漏Ⅰ，Ⅱ額底中顱底骨折顳部，耳后鼻漏，耳漏Ⅶ，Ⅷ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ海綿竇，頸內(nèi)動(dòng)脈顳底，垂體后顱底骨折“Battle征”枕下部，咽后壁枕頸部腦脊液積液Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ

腦干

（五）顱底骨折的處理原則顱底骨折合并腦脊液漏屬于開(kāi)放性損傷，開(kāi)放性顱腦骨折最重要的處理原則就是止血清創(chuàng)。頭高位臥床休息避免用力咳嗽打噴嚏及便秘預(yù)防感染不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔腦脊液漏停止前不作腰穿治了一個(gè)月，腦脊液還有漏需要手術(shù)合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。三、腦損傷閉合性顱腦損傷是開(kāi)放性還是閉合性就看有沒(méi)有腦脊液漏造成腦損傷有兩種力：接觸力：（屬于加速力性損傷，沖擊點(diǎn)傷），物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)致?lián)p害部位的損傷2.慣性力：（屬于減速性損傷，又稱(chēng)對(duì)沖傷），頭部在運(yùn)動(dòng)中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成的損傷，對(duì)沖傷常見(jiàn)部位是額顳葉（枕部著力）。二、腦震蕩1.傷后短暫意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘（發(fā)作時(shí)間短）。2.有逆行性遺忘。3.有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。4.三無(wú)：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征、腦脊液無(wú)紅細(xì)胞、CT檢查無(wú)異常。5.留診24小時(shí)，防止惡化。三、彌漫性軸索損傷的臨床特點(diǎn)受傷后立即昏迷，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)（超過(guò)30分鐘）；

2.CT檢查腦內(nèi)多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血。四、腦挫裂傷1.意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，超過(guò)半個(gè)小時(shí)。2.局灶癥狀與體征3.可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝4.頭痛與惡心嘔吐：對(duì)顱內(nèi)壓增高的病人不能行腰穿放液，易引發(fā)腦疝，皮下血腫在急性期也不能穿刺放液，易導(dǎo)致出血。五、腦干損傷意識(shí)障礙：立即昏迷，程度深時(shí)間長(zhǎng)；瞳孔改變：瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大，對(duì)光反射消失；眼球位置不正或同向凝視去大腦強(qiáng)直生命體征紊亂椎體束損害：病理征陽(yáng)性六、開(kāi)放性顱腦損傷（考點(diǎn)）1、重型顱腦損傷最常見(jiàn)的死亡原因是腦疝；2、重型顱腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺部感染；3、重型顱腦損傷最常見(jiàn)的致命性并發(fā)癥是消化道出血（庫(kù)欣潰瘍）。四、顱內(nèi)血腫（必考）1、按時(shí)間分為：（1）急性血腫：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）亞急性血腫：3天～3周出現(xiàn)癥狀；（3）慢性血腫：3周以上才出現(xiàn)癥狀；2、按血腫部位分為：（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫（3）腦內(nèi)血腫（4）腦室內(nèi)血腫（5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫硬膜外血腫1、顱內(nèi)出血：●小腦幕上20ml，小腦幕下10ml，可以引起腦疝2、最常見(jiàn)的出血來(lái)源是腦膜中動(dòng)脈硬膜外血腫典型臨床表現(xiàn)：中間清醒期●只要有中間清醒期就是硬腦膜外血腫（考點(diǎn)）注：兩次昏迷的原因不一樣：第一次是腦震蕩引起，第二次是顱內(nèi)血腫壓迫造成（小腦幕切跡疝）4、瞳孔改變：先縮小后散大5、首選CT：發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形、弓形、雙凸鏡形高密度影記憶：雷鋒被木樁砸到顳部，硬膜外血腫致死。

二、硬膜下血腫

1.急性硬膜下血腫

（1）出血來(lái)源：皮層動(dòng)脈或靜脈破裂

（2）臨床特點(diǎn)：持續(xù)昏迷，沒(méi)有中間清醒期（3）CT檢查：新月形或半月形高密度影慢性硬膜下血腫（1）傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫（出血不嚴(yán)重）（2）出血來(lái)源：腦表面小靜脈（●橋靜脈）（3）CT檢查：低密度新月形、半月形影三、顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高；（2）出現(xiàn)腦疝者；（3）顱內(nèi)壓>270mmH2O;（4）●小腦幕上血腫>40ml，小腦幕下血腫>10ml，或中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位>10mm。甲狀腺疾病一．解剖和生理有兩個(gè)神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，都來(lái)自迷走神經(jīng)1.喉返神經(jīng)損傷一側(cè)可引起聲音嘶啞，損害兩側(cè)會(huì)引起失音、窒息。2.喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支（1）內(nèi)支：管感覺(jué)，損傷會(huì)引起嗆咳，（2）外支：管運(yùn)動(dòng)，損傷會(huì)引起聲調(diào)變低。內(nèi)嗆咳外變調(diào)二．甲狀腺生理甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素（T3T4）。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（c細(xì)胞）分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調(diào)節(jié)。三．甲狀旁腺解剖和生理甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）其主要靶器官為骨和腎，它是升高血鈣和降低血磷的。單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫與Graves病都有甲狀腺腫大，由于缺碘導(dǎo)致，但是單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能是正常的一、病因缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要病因二．診斷甲狀腺腫大但T3T4正常三．治療1.生理性甲狀腺腫，宜多食含碘豐富的食物如海帶、紫菜等。2.對(duì)20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫患者可給予小量甲狀腺素。3.妊娠的婦女單純性甲狀腺腫用食療比如海菜等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（見(jiàn)外科）亞急性甲狀腺炎一、臨床表現(xiàn)這里記住亞甲炎的甲狀腺有疼痛！Graves病的甲狀腺不痛，這點(diǎn)是很好的鑒別點(diǎn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查這里也有個(gè)特點(diǎn)：T3T4和碘131分離。前者升高，后者減低。而Graves病都升高一一對(duì)應(yīng)（題眼）T3T4和碘131分離亞甲炎甲狀腺腫大+痛亞甲炎甲狀腺腫大+TPO(TG)橋本病T3T4高不痛-亢，疼-亞甲炎，T3T4正常-單純，T3T4高-甲亢；甲狀腺腫瘤一．甲狀腺腺瘤1.臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。2.治療應(yīng)行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉完整切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。二．甲狀腺癌1.甲狀腺癌的病理類(lèi)型及臨床特點(diǎn)（1）乳頭狀癌：最常見(jiàn)，約占成人甲狀腺癌的70%和兒童甲狀腺癌的全部。（2）濾泡狀腺癌：最容易侵犯血管和神經(jīng)；（3）未分化癌：惡性程度最高（4）髓樣癌：來(lái)源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌降鈣素。2.臨床表現(xiàn)內(nèi)甲狀腺發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬，不光滑，不隨吞咽活動(dòng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率非常高。晚期癌腫可以出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難。放射線(xiàn)核素檢測(cè)為冷結(jié)節(jié)。一般來(lái)說(shuō)的就是惡性的（冷結(jié)節(jié)考你癌）。針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）可以確診一一對(duì)應(yīng)（題眼）：甲狀腺內(nèi)腫大+頸淋巴結(jié)腫大=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+壓迫癥狀=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+冷結(jié)節(jié)=甲狀腺癌甲狀腺內(nèi)腫大+聲音嘶啞=癌組織壓迫所致（甲狀腺癌）乳房疾病乳房解剖、生理和檢查乳液顏色區(qū)別的口訣：紅褐乳狀瘤；黃綠乳增生；一、乳房的解剖乳腺有15～20個(gè)腺葉，壺腹部是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位二、乳房檢查1.乳房皮膚：只要出現(xiàn)橘皮樣變（淋巴管受累）、酒窩征（累及Cooper韌帶）說(shuō)的就是乳腺癌2.乳頭溢液的病因血性溢液多見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤（好發(fā)壺腹部）3.乳房特殊檢查方法（1）乳房X線(xiàn)檢查：①鉬靶X線(xiàn)攝影；②干板靜電攝影：優(yōu)點(diǎn)：對(duì)鈣化點(diǎn)分辨率較高。具有“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而產(chǎn)生明顯浮雕感，影像對(duì)比性強(qiáng)。以上兩種方法當(dāng)前廣泛應(yīng)用于普查工作；（2）活組織病理檢查：確定腫塊性質(zhì)的最可靠方法，包括腫塊整塊切除送病理和細(xì)針吸取活組織細(xì)胞學(xué)檢查。急性乳腺炎一、病因1.全身抗感染能力下降2.乳汁淤積最重要①乳頭發(fā)育不良；②乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳少；③乳管不通暢。就是堵了3.細(xì)菌入侵：金黃色葡萄球菌為主要致病菌。好發(fā)人群：哺乳期婦女、產(chǎn)后兩個(gè)月的婦女；二、臨床表現(xiàn)局部紅腫熱痛，形成膿腫。全身有寒戰(zhàn)、高熱三、治療1.患側(cè)暫停哺乳，健側(cè)一般不停止哺乳；2.膿腫形成后應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流（1）取放射狀或輪輻狀切口（2）如果靠近乳暈要用弧形切口（3）深部（乳房后）膿腫選擇下緣弧形切口；乳腺囊性增生病：?jiǎn)渭兡[塊+周期疼痛；一、概述常見(jiàn)于25～40歲，一般25-40歲的女性出現(xiàn)乳房脹痛，考的就是腺囊性增生病。二、臨床特點(diǎn)題眼：主要為乳房脹痛和乳房腫塊，具有周期性，即月經(jīng)前期癥狀加重，月經(jīng)過(guò)后緩解。跟月經(jīng)有關(guān)系的乳房脹痛，腫塊，那就是乳腺囊性增生病。三、治療沒(méi)有什么好的治療，隨診觀(guān)察一下。乳房纖維腺瘤：?jiǎn)渭兡[塊無(wú)疼痛；一、臨床特點(diǎn)好發(fā)年齡18～25歲，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，包塊增大慢、質(zhì)韌、邊界清楚、易推動(dòng)、表面光滑、二、治療手術(shù)切除是惟一的治療方法，注意是要完整切除，腫塊連同其包膜和周?chē)倭空Ｏ袤w組織一并切除，切除組織需做病理檢查。乳腺癌：?jiǎn)渭兡[塊+疼痛+橘皮；好發(fā)于35-40歲以上的女性，浸潤(rùn)性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌等。一、臨床表現(xiàn)好發(fā)部位：乳房外上象限（所有乳腺疾病都好發(fā)于上象限），乳腺癌來(lái)源于乳腺導(dǎo)管上皮及腺泡上皮。二、臨床分期1.臨床表現(xiàn)（1）酒窩征：累及Cooper韌帶（乳房懸韌帶/恥骨梳韌帶），可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷。（2）桔皮征：皮下淋巴管被癌細(xì)胞阻塞，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。（3）乳頭回縮凹陷（4）晚期還可以出現(xiàn)鎧甲胸一一對(duì)應(yīng)（題眼）酒窩征或者桔皮征或者乳頭回縮凹陷乳腺癌2.特殊類(lèi)型乳腺癌（1）炎性乳癌：惡性程度較高，病情進(jìn)展快炎癥的癥狀+癌癥的癥狀，整個(gè)乳房出現(xiàn)紅腫熱痛。（2）濕疹樣癌（Paget?。裾?癌癥癥狀乳頭乳暈的皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，有時(shí)覆蓋著黃褐色的鱗屑樣痂皮病變。3.臨床分期TT1≤2;T22-5;T3＞5;記憶：T25；T代表腫瘤大小；T0：原發(fā)癌瘤未查出

Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）

T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cm

T2：癌瘤長(zhǎng)徑＞2cm，≤5cm

T3：癌瘤長(zhǎng)徑＞5cm，炎性乳癌亦屬之

T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸肌）

N記憶：N0同側(cè)無(wú)N1有動(dòng)N2溶合N3淋巴轉(zhuǎn)移

N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)

N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)

N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周?chē)M織相連

N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳癌分為以下各期：0期：TisN0M0；

Ⅰ期：T1N0M0；記憶：只有T1；

Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0；

Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；記憶：N≥2T+N≥4

Ⅳ期：包括M1的任何TN。

三、治療（一）手術(shù)治療1.經(jīng)典Halsted乳腺癌根治術(shù)：乳房、胸大小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。2.擴(kuò)大根治術(shù)在根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)清除胸骨旁淋巴結(jié)，適用于疑有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的內(nèi)側(cè)象限乳癌。3.改良根治術(shù)早期癌小無(wú)轉(zhuǎn)移的；保留胸大肌或胸大小?。贿m用于：1期2期；（二）綜合治療1.術(shù)后化療可改善生存率，應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用，治療期6個(gè)周期化療方案為：CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案、CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）、ACMF（阿霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶）O-長(zhǎng)春新堿；2.內(nèi)分泌治療術(shù)后激素受體（ER、PR）檢測(cè)陽(yáng)性是內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要依據(jù)首選的藥物是三苯氧胺胸部損傷（氣胸+血胸）一、損傷性氣胸（一）閉合性氣胸（和外界不通）治療：肺萎陷<20%，無(wú)癥狀，傷后1-2周可自行吸收恢復(fù)，可觀(guān)察保守治療；肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、閉式引流術(shù)。臨床表現(xiàn)：急促，胸悶。（二）開(kāi)放性氣胸（和外界通）

1、臨床表現(xiàn)：最大特點(diǎn)：縱膈（撲動(dòng)）隨呼吸由健側(cè)向原位移動(dòng)，（即吸氣時(shí)縱膈移向健側(cè)；呼氣時(shí)縱膈回復(fù)原位，嚴(yán)重時(shí)刻移向患側(cè)）吸氣時(shí)，鍵側(cè)低于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)。呼氣時(shí)，鍵側(cè)大于大氣壓，患側(cè)=大氣壓；縱膈向正中移動(dòng)，嚴(yán)重的移向患側(cè)。2、治療：處理原則：變開(kāi)放為閉合。用胸腔閉式引流：氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線(xiàn)第2肋間隙；液體引流則在腋中線(xiàn)和腋后線(xiàn)6~8肋間隙；（三）張力性氣胸（最危險(xiǎn)的氣胸也叫高壓性氣胸）1、臨床表現(xiàn)：氣管移向健側(cè)，頸靜脈怒張，皮下氣腫。肋間隙增寬，叩診鼓音，呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減低，呼吸音消失。頸靜脈怒張，皮下氣腫就是張力性氣胸2、急救處理：迅速穿刺、排氣和降壓。壓力越來(lái)越高。不能用開(kāi)胸探查，血胸用此法。二、損傷性血胸（縱膈向鍵側(cè)移動(dòng)，不凝血，）1、病理生理：內(nèi)出血——肺萎陷——縱膈向健側(cè)移位——不凝血或凝成血塊——感染——膿胸。不凝血原因去纖維化作用。2、診斷：出血量<=500mL為少量血胸；500~1000mL為中量血胸；>1000mL為大量血胸；3、進(jìn)行性血胸的判斷：=1\*GB3①脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。=2\*GB3②雖然補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又下降。=3\*GB3③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和學(xué)習(xí)吧比容進(jìn)行性降低。=4\*GB3④胸腔積血的Hb和RBC與周?chē)嘟咏?，且離體后迅速凝固。=5\*GB3⑤閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)。必須是持續(xù)的，不間斷的。=6\*GB3⑥由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無(wú)液體流出，但是X線(xiàn)檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。4、感染性血胸的判斷：=1\*GB3①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。=2\*GB3②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。=3\*GB3③胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)為周?chē)嗨?，?00:1，感染時(shí)白細(xì)胞顯著增加，比例達(dá)100:1，可確診為感染性血胸。=4\*GB3④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷。5、治療：（1）進(jìn)行性血胸：及早開(kāi)胸探查術(shù)。（2）感染性血胸：及時(shí)改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿。若效果不佳或肺復(fù)張不良，應(yīng)盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸和感染性血胸的處理，優(yōu)點(diǎn)多。三、肋骨骨折1、臨表特點(diǎn)（1）單根單處肋骨骨折：多見(jiàn)于4~7肋骨，因其長(zhǎng)而薄。（2）多根多處肋骨骨折：最大特點(diǎn)（典型的臨表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸。局部胸壁市區(qū)完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，又稱(chēng)為連枷胸。（3）創(chuàng)傷性窒息：由胸腔內(nèi)的壓力驟升導(dǎo)致。嚴(yán)重胸部擠壓傷所致，其發(fā)生率約占胸部傷的2%~8%。臨床表現(xiàn)：兩眼結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，前胸皮膚瘀斑2.治療：止痛，固定。單根單處肋骨骨折：止痛，固定，防止并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折：固定胸壁。小范圍包扎固定。大范圍—牽引固定。錯(cuò)位大比較大的—內(nèi)固定。開(kāi)放性的肋骨骨折—清創(chuàng)，預(yù)防感染。注意：1.張力性氣胸診斷的依據(jù)：胸腔穿刺有高壓氣體。2.氣：2肋；水：6-8肋。3.貝克beck三聯(lián)征：也叫心包壓塞三聯(lián)征。（1）出血在心包上心臟舒張受限靜脈回流障礙頸靜脈怒張（2）出血在心包上心臟舒張受限射血少了動(dòng)脈血壓下降（3）出血在心包上心臟舒張受限—聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)4.紅細(xì)胞/白細(xì)胞：胸腔無(wú)感染：500/1胸腔有感染：100/1血胸：1000/1。5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以診斷為多根多處肋骨骨折。6.胸廓擠壓征陽(yáng)性。食管癌（一）病理1、食管分4段：①頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；最少發(fā)食管癌②胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面；③胸中段：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的上1/2；好發(fā)食管癌④胸下段（包括腹段）：自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)的下1/2；歌訣：胸最長(zhǎng)，腹最短，頸不長(zhǎng)不短2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓質(zhì)型）一窄（縮窄型）；一突出（蕈傘型）一凹陷（瘍型）（1）髓質(zhì)型：最常見(jiàn)，占55%-60%。食管呈管狀肥厚。（2）縮窄型（硬化型）：最易發(fā)生梗阻（3）蕈傘型：愈后較好。（4）潰瘍型：不易發(fā)生梗阻（5）腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的。食管組成：1.上1/3橫紋?。?.下1/3平滑肌3.中1/3為兩者混合。3、最常見(jiàn)的病理組織學(xué)類(lèi)型：鱗癌食管癌（一般的癌癥）主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移。但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主（二）臨床表現(xiàn)（1）早期：進(jìn)食哽噎感或者沒(méi)有表現(xiàn)。（2）中晚期：進(jìn)行性吞咽困難。進(jìn)行性吞咽困難是主要或者典型的表現(xiàn)。題目中出現(xiàn)“進(jìn)行性吞咽困難”確診中晚期的食管癌。①如癌腫侵犯喉返神經(jīng)——聲音嘶啞；中晚期的食管癌，侵犯喉反。②壓迫頸交感神經(jīng)——Horner綜合征（單側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷）；③侵入氣管、支氣管——吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線(xiàn)鋇餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺損、狹窄、梗阻。（2）食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：食管癌早期診斷簡(jiǎn)易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。（3）食管鏡（內(nèi)鏡）查：取活檢，是金標(biāo)準(zhǔn)（確診）。（四）鑒別診斷：（1）食管靜脈曲張：X線(xiàn)鋇餐可見(jiàn)蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損；（2）胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損；（3）賁門(mén)失馳緩癥：主要癥狀是咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，病程較長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作常與精神因素有關(guān)。食管吞鋇造影：漏斗狀或鳥(niǎo)嘴狀；（4）食管平滑肌瘤：最多見(jiàn)的食管良性腫瘤。食管X線(xiàn)鋇餐可出現(xiàn)“半月?tīng)睢皦痕E。切勿進(jìn)行食管黏膜活檢致使黏膜破壞，導(dǎo)致惡性擴(kuò)散。（五）治療：首選手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：頸段癌長(zhǎng)度＜3cm、胸上段癌長(zhǎng)度＜4cm、胸下段＜5cm者切除的機(jī)會(huì)比較大；手術(shù)切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上下各5～8cm以上；切除的廣度包括腫瘤周?chē)睦w維組織及所有淋巴結(jié)的清除。手術(shù)徑路常用左胸切口。注意：1.手術(shù)考慮適應(yīng)性，比如年齡大或者一般情況差等適應(yīng)不了選擇放療治療。2.中下段食管癌吻合比局部切除好。3.急性胃穿孔肯定有劇烈疼痛，腹膜刺激征。4.放療白細(xì)胞小于3x109.血小板小于80x109.停止放療。縱隔腫瘤一、縱膈分區(qū)法1、上、下縱膈：以胸骨角和第4胸椎水平連線(xiàn)為界分。2、以心包為界分前、中、后縱膈。前縱隔包括：氣管、心包前面的間隙。中縱膈包括：心包；后縱隔包括：氣管、心包后面（使館和脊柱旁縱膈）。二、縱膈腫瘤好發(fā)部位：歌訣：前面的機(jī)場(chǎng)(畸胎瘤)，后面的神經(jīng)(神經(jīng)源性腫瘤)，快看前上方有個(gè)胸(胸腺瘤)大的。神經(jīng)源性腫瘤：位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)（脊柱發(fā)出脊神經(jīng)）畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔。胸腺瘤：多位于前上縱膈。前面的是畸胎瘤，沒(méi)有他選胸大（胸腺瘤）的。沒(méi)有胸大的選：胸骨后甲狀腺腫中縱膈：淋巴源性腫瘤。腹外疝一、腹外疝的概述（一）病因腹外疝形成的兩個(gè)主要因素：腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高。腹外疝疝囊最常見(jiàn)的內(nèi)容物是小腸。（二）腹股溝區(qū)解剖1、腹股溝管結(jié)構(gòu)腹股溝管由深到淺斜行，長(zhǎng)約4-5cm。男性有精索，女性有子宮圓韌帶通過(guò)。有內(nèi)外兩口，前后上下四壁。內(nèi)口即深環(huán)：是腹橫筋膜的卵圓形裂隙，位置：腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm-2cm（腹股溝斜疝患者還納后，使腫物不再出現(xiàn)的壓迫點(diǎn)在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5cm-2cm）。②外口即淺環(huán)：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于恥骨結(jié)節(jié)的外上方。③前壁：為皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜?。ㄍ鈧?cè)1/3）。④后壁：主要為腹膜和腹橫筋膜，腹股溝鐮（聯(lián)合腱內(nèi)側(cè)1/3）。⑤上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌下緣。⑥下壁：為腹股溝韌帶和陷窩韌帶。記憶規(guī)律：前壁外斜腹內(nèi)斜后壁腹膜橫筋膜上內(nèi)斜橫下溝窩（三）直疝三角（Hesselbach三角海氏三角）：形成直疝。由三邊組成，外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊是腹直肌外緣，底邊是腹股溝韌帶。（四）股管結(jié)構(gòu)股管是股疝的通道，為一漏斗形間隙，長(zhǎng)約1～1.5cm。也有兩口和四壁，上口即股環(huán)，下口為卵圓窩，大隱靜脈在此進(jìn)入股靜脈，卵圓窩位大腿根部，形成股疝。容易發(fā)生嵌頓。記憶規(guī)律：上為股環(huán)，下圓窩（有大隱靜脈）；腹溝韌帶環(huán)前蓋；恥骨梳韌環(huán)后埋；陷窩韌帶繞環(huán)內(nèi)；環(huán)外緊貼股靜脈：二、腹股溝疝分為斜疝和直疝二類(lèi)。（一）股溝疝的發(fā)病機(jī)制1、斜疝發(fā)病機(jī)制，斜疝是腹股溝疝最常見(jiàn)的類(lèi)型，占腹外疝的90%。男性多見(jiàn)。斜疝的發(fā)生有先天性和斜疝分為先天性和后天性?xún)煞N因素先天性原因腹膜鞘突未閉鎖2、后天性斜疝發(fā)病機(jī)制：①腹股溝區(qū)解剖缺陷，腹壁薄弱；②腹橫筋膜和腹橫肌發(fā)育不全，不能關(guān)閉腹股溝管深環(huán)；內(nèi)壓增高。右側(cè)睪丸下降遲于左側(cè)，鞘突閉鎖也較晚，故右側(cè)腹股溝斜疝多于左側(cè)。右側(cè)的發(fā)病高。3、斜疝的病理類(lèi)型⑴易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物易回納入腹腔。⑵難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔，內(nèi)容物：大網(wǎng)膜。但不引起嚴(yán)重癥狀者。如深環(huán)較寬大、后腹壁松馳，致盲腸、乙狀結(jié)腸、膀胱下移，滑入疝囊并成為疝囊的一部分（疝囊為腹內(nèi)容物），這種疝稱(chēng)滑動(dòng)性疝（屬于難復(fù)性疝）?；瑒?dòng)性疝的內(nèi)容物是盲腸、乙狀結(jié)腸。腹外疝的內(nèi)容物是小腸。⑶嵌頓性疝：在疝環(huán)狹小而腹壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張疝囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因疝囊頸彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，即形成嵌頓性疝。⑷絞窄性疝：疝內(nèi)容物被嵌頓過(guò)久，發(fā)生動(dòng)脈性血液循環(huán)障礙，失去活力，甚至壞死，即為絞窄性疝。頓性疝和絞窄性疝（有血運(yùn)障礙）是同一病理過(guò)程的兩個(gè)階段，兩者的不同在于是否存在血運(yùn)障礙。嵌頓的內(nèi)容物為部分腸壁，稱(chēng)為腸管壁疝（Richter疝）；記憶規(guī)律：RBC（紅細(xì)胞）小腸憩室（Meckel憩室）被嵌頓則為李特疝（Littre疝）。記憶規(guī)律：LM（浪漫）④兒童疝環(huán)組織柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。（二）斜疝與直疝的診斷與鑒別診斷斜疝直疝發(fā)病年齡多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年突發(fā)途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不出陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈帝柄狀半球形，基底較寬回納上塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索和疝囊的關(guān)系精索在疝囊的后方精索在疝囊的前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)較多疝囊勁在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)測(cè)極少關(guān)于斜疝的記憶：梨形斜疝青年見(jiàn)；直疝：半球直疝老人見(jiàn)；下降陰囊較常見(jiàn)；基地較寬按不??；手按內(nèi)環(huán)塊不見(jiàn)；不進(jìn)陰囊突外面；嵌頓多多疝囊前；嵌頓少少疝囊后；囊勁總在腹下外；（三）腹股溝疝的手術(shù)治療1、手術(shù)是治療腹股溝疝最有效方法。不宜手術(shù)的：①病人腹壓增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠時(shí)；②不耐受手術(shù)者；除非是絞窄性疝，必須手術(shù)。③一歲以下嬰幼兒（隨著腹肌的強(qiáng)壯，疝有自行消失可能）。2、手術(shù)方法包括①疝囊高位結(jié)扎術(shù)②疝修補(bǔ)術(shù)③無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：是各類(lèi)疝手術(shù)的基本步驟。應(yīng)該在疝囊頸處行高位結(jié)扎、切斷疝囊。嬰幼兒（1-3歲）、局部有感染壞死（絞窄性疝壞死感染）只采用單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)避免修補(bǔ)術(shù)，因感染常使修補(bǔ)失敗。注意：嚴(yán)重感染，較窄壞死不修補(bǔ)，只高位結(jié)扎（2）疝修補(bǔ)術(shù)：在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上利用鄰近健康組織修補(bǔ)腹壁缺損或薄弱處，是腹股溝疝最有效的治療方法。具體方法和其適用類(lèi)型如下：①Ferguson法（弗格森法）：加強(qiáng)腹股溝管前壁。在精索的前方將腹內(nèi)斜肌下緣與聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。記憶方法：F（front）加強(qiáng)前臂Bassini法（巴西尼法）：最常見(jiàn)的加強(qiáng)腹股溝管后壁，尤其適用于青壯年斜疝和老年人直疝。記憶方法：B（behind）加強(qiáng)后壁。Halsted法（霍爾斯特德法）：加強(qiáng)腹股溝管后壁。McVay法（麥克維法）：主要用于股疝。記憶規(guī)律：大屁股（股）妹妹（麥克維法）Shouldice法（肖爾代斯法）：加強(qiáng)腹橫筋膜。記憶規(guī)律：修理修理（肖爾代斯法）加強(qiáng)⑥無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：是用人工材料在無(wú)張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)，加強(qiáng)腹股溝管后壁薄弱部位，有糖尿病，有感染可能的患者不能用。（四）嵌頓性和絞窄性疝的處理原則疝囊內(nèi)已有感染，或作腸切除腸吻合的患者，一般僅作疝囊高位結(jié)扎，而不作修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗。血壓≤160/100mmHg的高血壓病人，術(shù)前不用降壓藥。（五）股疝1、多見(jiàn)中年婦女。腹股溝韌帶下方卵圓窩處出現(xiàn)半球形的突起，容易嵌頓，引起急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。2、在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌頓，直疝最不易嵌頓。3、治療：股疝易嵌頓，所以確診后及時(shí)手術(shù)，用高位結(jié)扎術(shù)+McVay法（麥克維法）修補(bǔ)。腹部損傷一、臨床表現(xiàn)分為三類(lèi)1、腹壁損傷：常見(jiàn)表現(xiàn)是局限性腹壁腫、疼痛和壓痛2、實(shí)質(zhì)性臟器破裂（肝脾胰腎）：典型的臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重。左季肋部—脾損傷（一一對(duì)應(yīng)的）右側(cè)腹部損傷，出現(xiàn)蒼白休克肝損傷（一一對(duì)應(yīng)的）3、空腔臟器破裂（胃腸道、膽道、膀胱）：主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時(shí)可有氣腹征，稍后可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。二、檢查1、腹部損傷的診斷用腹腔穿刺。2、腹穿禁忌：因既住手術(shù)或炎癥造成的廣泛腹膜粘聯(lián)者；有肝性腦病先兆的；嚴(yán)重腹脹；包蟲(chóng)病；巨大卵巢囊腫者；大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者；大月份妊娠、及躁動(dòng)不能合作者，不宜做腹腔穿刺?！镆灰粚?duì)應(yīng)：胃腸道破裂（穿孔）膈下新月形陰影；花瓣?duì)铌幱盀槭改c或者結(jié)直腸穿孔；胃大彎有鋸齒狀壓跡為脾破裂；右膈肌升高為肝破裂；左側(cè)損傷+內(nèi)出血(一般有外傷史)=脾破裂；出血+腹膜刺激征(一般有外傷史)=肝破裂；單純的腹膜刺激征(一般有外傷史)=腸破裂；三、腹部閉合性損傷的處理原則：1、對(duì)于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者，處理原則是做好緊急術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。2、禁用嗎啡類(lèi)藥物止痛。已明確診斷者應(yīng)盡早施行手術(shù)。3、先探查實(shí)質(zhì)臟器然后空腔臟器。非手術(shù)治療半個(gè)小時(shí)觀(guān)察一次體征。四、常見(jiàn)腹部?jī)?nèi)臟損傷（一）脾破裂最常見(jiàn)的腹腔臟器損傷。在各種腹部損傷中占40%～50%。1、臨床所見(jiàn)的85%為真性破裂。典型臨床表現(xiàn)為內(nèi)出血；好發(fā)部位：左季肋部。腹膜刺激征不明顯。2、左季肋部受到損傷+內(nèi)出血＝脾破裂3、診斷外傷性脾破裂最重要的是；診斷性腹腔穿刺，有不凝固血液。因?yàn)楦鼓さ娜ダw維化的作用。4、手術(shù)方式：成人脾切除（二）肝破裂：占16%-20%，不罕見(jiàn)。1、在各種腹部損傷中占16%～20%。2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三種。中央型破裂的最容易發(fā)生肝膿腫?？赡苡心懼缛敫骨?，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯，所以不光是內(nèi)出血。典型的臨床表現(xiàn)：內(nèi)出血+腹膜刺激征，但是兩者比較內(nèi)出血更重要。3、內(nèi)出血+腹膜刺激征＝肝破裂4、血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血。5、右橫膈抬高，都應(yīng)高度懷疑肝損傷6、手術(shù)治療：一旦決定，應(yīng)盡快開(kāi)腹，出血量大時(shí)，可阻斷肝血流。正常人常溫下阻斷肝血流的時(shí)限可達(dá)30分鐘，肝有病理性改變時(shí)阻斷入肝血流時(shí)限不超過(guò)15分鐘。實(shí)質(zhì)臟器損傷檢查首選（金標(biāo)準(zhǔn)）腹部穿刺：空腔臟器的損傷的檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）腹部穿刺；（銀標(biāo)準(zhǔn)）B超；（銀標(biāo)準(zhǔn)）X線(xiàn)；（銅標(biāo)準(zhǔn)）X線(xiàn)；（銅標(biāo)準(zhǔn)）B超；（三）胰腺損傷：在各種腹部損傷中占1%～2%。位置深，隱蔽所以最容易漏診（死亡）。1、胰腺損傷+腫塊=胰腺假性囊腫。胰腺損傷的腹膜炎出現(xiàn)的晚且較輕。2、內(nèi)出血數(shù)量一般不大，所致腹膜炎在體征方面也無(wú)特異性，故術(shù)前診斷常需借測(cè)定診斷性腹腔穿刺的淀粉酶含量來(lái)確定。尿淀粉酶也可升高3、手術(shù)治療原則：①全面探查，弄清胰腺傷情；②徹底清創(chuàng)；③完全止血；④制止胰液外漏及處理合并傷；⑤術(shù)后放置引流以防胰瘺。4、如果行腹腔探查術(shù)，最有可能發(fā)現(xiàn)合并有膽總管損傷（四）小腸破裂：腸道損傷中發(fā)病率最高。1、發(fā)生機(jī)會(huì)比結(jié)腸高，腹膜炎出現(xiàn)的最早，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療。2、手術(shù)方式：簡(jiǎn)單修補(bǔ)、小腸部分切除術(shù)。（五）結(jié)腸破裂：①發(fā)病率較小腸為低，特點(diǎn)：結(jié)腸破裂腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。②手術(shù)應(yīng)以結(jié)腸造口術(shù)或腸外置為主，3～4周病情好轉(zhuǎn)后再關(guān)閉瘺口。（六）直腸損傷1、損傷在腹膜反折之上，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周?chē)腥?，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂