血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)教案課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)1

在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬例，大多數(shù)是CRBSI。

CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬2

因此，對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測并同時采取有效的預(yù)防與控制措施已經(jīng)提上議事日程。衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保證醫(yī)療安全。

因此，對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測3導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRe4導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素5操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。操作相關(guān)因素6其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率?；颊咔闆r年齡1歲或60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。其它與CRBSI相關(guān)的因素7導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：

（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感8病原學(xué)診斷：

（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板。

（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）病原學(xué)診斷：

（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu9送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管10保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（<5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實驗室進(jìn)行Marki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做11采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時。采血方法1.消毒：12保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+_不能確定__不是CRBSI保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能13拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+++__導(dǎo)管定植菌___不是CRBSI拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++14國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)教案課件152009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大16CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；17CRBCI治療CRBCI治療18（一）導(dǎo)管感染的處理

1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。2.周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。（推薦級別：B）（一）導(dǎo)管感染的處理

1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時193.中心靜脈導(dǎo)管僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級別：A）3.中心靜脈導(dǎo)管20中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級別：B）對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦一別：B）中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)214.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級別：C）在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級別：B）4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置221.經(jīng)驗性抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級別：E）2.目標(biāo)抗生素應(yīng)用及療程（二）抗生素治療

1.經(jīng)驗性抗生素治療（二）抗生素治療

23金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級別：B）一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級別：D）金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（24（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

1.感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

1.感染性心內(nèi)膜炎252.感染性血栓性靜脈炎感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時）、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?-6周。2.感染性血栓性靜脈炎26預(yù)防措施預(yù)防措施27（一）培訓(xùn)與管理1.專業(yè)隊伍與培訓(xùn)2.檢測與質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。（推薦級別：A）（一）培訓(xùn)與管理28（二）置管與護(hù)理1.穿刺點選擇導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥。2.外周靜脈穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管3.深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管部位。（推薦級別：B）（二）置管與護(hù)理29條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（推薦級別：B）4.動脈導(dǎo)管穿刺點選擇動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。通常留置于橈動脈、、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染率最低。（三）置管更換時間1.周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當(dāng)立即拔除。定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法（推薦級別：D）2.中長周圍靜脈導(dǎo)管與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低。3.中心靜脈導(dǎo)管不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級別：B）條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（推薦級30（四）導(dǎo)管更換原則緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時（推薦級別：E）盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）（四）導(dǎo)管更換原則31（五）抗生素涂層導(dǎo)管不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級別：A）（六）全身抗生素預(yù)防目前認(rèn)為全身抗生素的使用可能對預(yù)防CRBSI并無益處。（五）抗生素涂層導(dǎo)管32六、消毒1.手部消毒正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。（推薦級別：A）2.無菌操作在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作。（推薦級別：A）六、消毒333.皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推薦級別：B）4.敷料選擇及更換敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。3.皮膚消毒劑的選擇34七、壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開（推薦級別：E）七、壓力監(jiān)測35導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征----導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無菌狀態(tài)----盡可能限制導(dǎo)管留置時間

---WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----避免不必要的導(dǎo)管插入，36導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無菌操作----對進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)----不要把動脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法

---WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則----在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸37謝謝！謝謝！38

在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬例，大多數(shù)是CRBSI。

CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬39導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素40其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率?；颊咔闆r年齡1歲或60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。其它與CRBSI相關(guān)的因素41采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時。采血方法1.消毒：42（一）培訓(xùn)與管理1.專業(yè)隊伍與培訓(xùn)2.檢測與質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。（推薦級別：A）（一）培訓(xùn)與管理43（四）導(dǎo)管更換原則緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時（推薦級別：E）盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）（四）導(dǎo)管更換原則44血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)45

在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬例，大多數(shù)是CRBSI。

CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長了病人的住院日，增加了患者病死率。在美國，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)血液感染每年超過20萬46

因此，對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測并同時采取有效的預(yù)防與控制措施已經(jīng)提上議事日程。衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保證醫(yī)療安全。

因此，對血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測47導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRe48導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率導(dǎo)管留置時間導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險因素導(dǎo)管相關(guān)因素49操作相關(guān)因素穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌來源。維護(hù)時消毒不嚴(yán)格可將細(xì)菌帶入管腔。置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比。操作相關(guān)因素50其它與CRBSI相關(guān)的因素輸液藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染。消毒液污染靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率?；颊咔闆r年齡1歲或60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等病區(qū)因素病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊伍最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。其它與CRBSI相關(guān)的因素51導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感染。血管相關(guān)性感染符合下列三條之一即可進(jìn)行臨床診斷：

（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑。

（2）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

（3）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染包括局部感染和全身感52病原學(xué)診斷：

（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu/平板。

（2）從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)≥100cfu/ml；或細(xì)菌數(shù)相當(dāng)于對側(cè)同時取血培養(yǎng)的4—10倍;或?qū)?cè)同時取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

----國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年版）病原學(xué)診斷：

（1）導(dǎo)管尖端(5公分)培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥15cfu53送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管與否分別采取不同的送檢方法。送檢方法臨床醫(yī)生首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按保留導(dǎo)管54保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（<5分鐘），各自做好標(biāo)記。不保留導(dǎo)管：從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)。無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實驗室進(jìn)行Marki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。保留導(dǎo)管：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來自外周靜脈，并做55采血方法1.消毒：采血者用速干乙醇消毒液洗手。75%的乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒。2.兩個部位采血時間接近（小于5分鐘）3.每瓶采血10ml，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40ml，提高陽性檢出率。4.采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物實驗室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過2小時。采血方法1.消毒：56保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報陽快120分鐘提示為CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍+_不能確定__不是CRBSI保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能57拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++CRBSI可能++__+_培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌、且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI_+++__導(dǎo)管定植菌___不是CRBSI拔除導(dǎo)管者結(jié)果解釋導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈2結(jié)果判斷+++58國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌。在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染標(biāo)準(zhǔn)教案課件592009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大60CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；CRBSI診斷目前上沒有金標(biāo)準(zhǔn)；61CRBCI治療CRBCI治療62（一）導(dǎo)管感染的處理

1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔出或更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用等。2.周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。（推薦級別：B）（一）導(dǎo)管感染的處理

1.導(dǎo)管的處理：臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時633.中心靜脈導(dǎo)管僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管（推薦級別：A）3.中心靜脈導(dǎo)管64中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。（推薦級別：B）對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦一別：B）中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)654.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級別：C）在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級別：B）4.隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置661.經(jīng)驗性抗生素治療臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（推薦級別：E）2.目標(biāo)抗生素應(yīng)用及療程（二）抗生素治療

1.經(jīng)驗性抗生素治療（二）抗生素治療

67金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（推薦級別：B）一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（推薦級別：D）金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)感染，抗生素藥物治療至少2周。（68（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

1.感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)管內(nèi)定植細(xì)菌是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增加的趨勢。當(dāng)發(fā)生持續(xù)的細(xì)菌血癥或真菌血癥時，應(yīng)去除導(dǎo)管或植入裝置，并且抗生素治療應(yīng)大于4周，如為真菌性心內(nèi)膜炎，抗生素療程不低于6周，必要時需外科手術(shù)治療。（三）CEBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理

1.感染性心內(nèi)膜炎692.感染性血栓性靜脈炎感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其他病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當(dāng)療程的隨機(jī)研究結(jié)果。治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素（中心靜脈受累時）、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療?？股丿煶桃话?-6周。2.感染性血栓性靜脈炎70預(yù)防措施預(yù)防措施71（一）培訓(xùn)與管理1.專業(yè)隊伍與培訓(xùn)2.檢測與質(zhì)量管理應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。（推薦級別：A）（一）培訓(xùn)與管理72（二）置管與護(hù)理1.穿刺點選擇導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥。2.外周靜脈穿刺點選擇下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管3.深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管部位。（推薦級別：B）（二）置管與護(hù)理73條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（推薦級別：B）4.動脈導(dǎo)管穿刺點選擇動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。通常留置于橈動脈、、肱動脈、足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染率最低。（三）置管更換時間1.周圍靜脈導(dǎo)管當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當(dāng)立即拔除。定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法（推薦級別：D）2.中長周圍靜脈導(dǎo)管與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低。3.中心靜脈導(dǎo)管不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級別：B）條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。（推薦級74（四）導(dǎo)管更換原則緊急導(dǎo)管置管，若無嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過48小時（推薦級別：E）盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要（推薦級別：D）（四）導(dǎo)管更換原則75（五）抗生素涂層導(dǎo)管不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級別：A）（六）全身抗生素預(yù)防目前認(rèn)為全身抗生素的使用可能對預(yù)防CRBSI并無益處。（五）抗生素涂層導(dǎo)管76六、消毒1.手部消毒正確的手部消毒是減少CRBSI的有效措施。（推薦級別：A）2.無菌操作在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作。（推薦級別：A）六、消毒773.皮膚消毒劑的選擇血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推薦級別：B）4.敷料選擇及更換敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。3.皮膚消毒劑的選擇78