心臟介入診療術中常見危急重癥的處理

心臟介入診療術中常見危急重癥的處理常見危急重癥1.心包填塞2.心室纖顫3.心源性休克2020/11/321.心包填塞2020/11/33心包填塞發(fā)病率：文獻報道為0.12%-0.21%危險因素：1.血管慢性閉塞病變、成角、迂曲、鈣化(使用硬度較高的指引導絲,擴張時球囊破裂以及球囊型號選擇超過參考血管直徑.)2.高齡3.其他：房間隔穿刺、射頻消融術2020/11/34心包填塞臨床表現(xiàn)：1.癥狀（1）

患者于介入操作過程中或之后突然出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸急促、煩躁等癥狀

（2）可有迷走神經(jīng)功能亢進表現(xiàn)，如惡心嘔吐等2020/11/35心包填塞臨床表現(xiàn)：2.體征（1）血壓：血壓下降、脈壓差減?。?）心率：心率上升或減慢，心臟聽診示心音減弱甚至消失2020/11/36心包填塞輔助檢查：1.X-ray：心影搏動消失，心影內可發(fā)現(xiàn)與心影隔開的隨心臟搏動的半透亮的環(huán)狀帶2020/11/37心包填塞輔助檢查：2.超聲心動圖：可見有心包內液性暗區(qū)2020/11/38心包填塞診斷：結合臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，尤其是心臟超聲，診斷并不困難，但應注意心包填塞起病及病情發(fā)展較快，應早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。時間就是生命！2020/11/39心包填塞治療及護理：1.術中監(jiān)護：

密切觀察病情變化，監(jiān)測神志、血壓及心電圖變化。2.心理疏導：安慰病人消除其緊張、恐懼心理；此外護士一定要沉著、冷靜配合搶救。2020/11/310心包填塞治療及護理：3.x線透視發(fā)現(xiàn)心影擴大及心臟搏動減弱，應果斷行x線透視引導下心包穿刺，可置入6F動脈鞘抽液，放出心包積血，減低心包壓力，可迅速緩解心臟壓塞的癥狀和體征，而不必等超聲心動圖，2020/11/311心包填塞治療及護理：4.及時回輸，以增加血容量，出血量不多時可在心包腔內置人中心靜脈導管或豬尾管引流。2020/11/312心包填塞治療及護理：

5.心包穿刺放液仍不能緩解者：應立即外科治療，行心包開窗減壓術或冠狀動脈縫合術。2020/11/3132.心室纖顫2020/11/314心室纖顫臨床表現(xiàn)：循環(huán)呼吸驟停，繼之全身抽搐，意識喪失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。聽診心音消失，無脈搏，無血壓。2020/11/315心室纖顫心電圖表現(xiàn)：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波、Ｓ－T段與Ｔ波，500次／min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。2020/11/316心室纖顫治療：1.直流電除顫2.藥物治療3.埋藏式心臟復律除顫器（ICD）2020/11/317心室纖顫1.直流電除顫：（1）模式：非同步模式（2）能量選擇：200～360J2020/11/318心室纖顫2.藥物治療(1)腎上腺素：用于電擊無效的室顫及無脈室速，嚴重低血壓可給予去腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。(2)腎上腺素和除顫無效者：可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮和利多卡因。(3)碳酸氫鈉：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。2020/11/319心室纖顫3.埋藏式復律除顫儀（ICD）2020/11/320心室纖顫處理要點：1.心電圖出現(xiàn)異常立即提示臺上術者，迅速將體內引起刺激的導管材料撤離血管，盡快改善心肌血流灌注或防止機械再刺激。

2020/11/321處理要點：2.患者有意識時，囑其用力咳嗽，起振動胸廓作用，幫助心臟規(guī)律運動。3.患者意識不清時，立即叩擊患者胸部，并緊急行胸外按壓。2020/11/322心室纖顫處理要點：4.迅速準備好搶救藥品（阿托品、多巴胺、利多卡因等）5.迅速準備除顫，暴露患者胸部，預防除顫時皮膚灼傷，同時觀察轉復情況必要是反復除顫2020/11/323心室纖顫處理要點：7.準備臨時起搏器及導管材料，必要行起搏治療。8.準備IABP機器及IABP導管材料，必要時使用。2020/11/3243.心源性休克2020/11/325心源性休克病理生理變化：大面積心梗心肌收縮力心室射血心源性休克SHOCK2020/11/326心源性休克診斷標準：1．血壓下降：

（1）原血壓正常者：收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。

（2）原有高血壓者：收縮壓12.0kPa（90mmHg）（持續(xù)半小時以上）；或從原水平降低30%以上；或血壓下降10.7kPa(80mmHg)2020/11/327

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，(3)脈搏快而細，(4)尿量20ml/h或400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

2020/11/328心源性休克3.實驗室及相關輔助檢查：a．血流動力學監(jiān)測：心臟指數(shù)（CI）2.0L/m2/min；肺動脈楔壓（PCWP）2.4kPa（18mmHg）中心靜脈壓（CVP）1.18kPa（12cmH2O）；

總外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5b．血常規(guī)：HCT(紅細胞比容)提示血液濃縮

2020/11/329心源性休克3.實驗室及相關輔助檢查：c．血清電解質、酸堿平衡及血氣分析：A.血Na+，少尿時血K+B.代酸、呼酸，血乳酸濃度C.PaO2和SaO2，PaCO2。2020/11/330心源性休克4．排除其他原因所致血壓下降：如：嚴重心律失常、血容量不足、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。2020/11/331心源性休克治療：1．一般處理：絕對臥床，盡快進行心電、呼吸、尿量、體溫、血氣和血流動力學監(jiān)測，建立靜脈通道。

2.．吸氧：氧濃度29%～39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。2020/11/332心源性休克治療：3.擴容（1）首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴（2）無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液,（3）再之后可選用5%～10%GS液。2020/11/333心源性休克治療：4.血管活性藥物及正性肌力藥物：（1）血管擴張劑（2）血管收縮劑（3）正性肌力藥物2020/11/334心源性休克（1）血管擴張劑

類型

動脈擴張劑

靜脈擴張劑

動靜脈擴張劑作用

代表藥

用法主要減輕后負荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine5mgiv，0.1-0.3mg/mindrip主要減輕前負荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min2020/11/335心源性休克（2）血管收縮劑<1>多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按12（DA）比例混合用藥。<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者。2020/11/336心源性休克（3）正性肌力藥物1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min速度開始，漸增至5-10g/kg/min，視病情調整劑量和速度。2、氨利農（Amrinone）和米利農（Milrinone）：前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。3、毛花甙C（西地蘭）：0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。2020/11/337心源性休克治療：5.機械輔助治療：主動脈內氣囊反搏（IABP）經(jīng)皮心肺輔助法（PCPS）輔助人工心臟（VAS）2020/11/338IABPIABP（IntraAorticBalloonPump）中文全稱“主動脈內球囊反搏泵”，是一種按反搏動原理設計的對衰竭的左室提供輔助的機械裝置。2020/11/339通過在左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內植入一根帶氣囊的導管，在心臟舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊放氣，達到輔助心臟功能的作用。2020/11/340IABP工作原理心臟開始舒張氣囊充氣（主A瓣關閉）大部分血小部分血上肢、大腦、冠狀A.壓力↑容量↑心肌供血↑下肢、腎臟2020/11/341等容收縮期：心房收縮末，心室收縮即將開始

（主A瓣開放前）氣囊放氣主A容積↓壓力↓主A瓣阻力↓心臟耗氧↓心排血量↑2020/11/342IABP應用的適應癥維持心力衰竭病人的血流動力學

急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療頑固性心絞痛

不穩(wěn)定性或變異性心絞痛持續(xù)24小時頑固的惡性室性心律失常在高危人群中預防性應用

左主干病變PCI2020/11/343IABP應用的禁忌癥1、絕對禁忌癥：嚴重主動脈瓣關閉不全主動脈瘤（球囊充氣可能使主動脈破裂）2、相對禁忌癥：腦出血（反搏增加了出血可能）無手術指征的晚期心臟病惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病2020/11/344IABP球囊的使用1、球囊規(guī)格2020/11/3452、球囊的包裝球囊包穿刺包2020/11/3463、打開球囊包，用單向閥連接注射器和球囊，抽吸30ml空氣后，小心地取出球囊2020/11/3473、打開穿刺包，進行穿刺等準備工作2020/11/3485、將球囊經(jīng)導絲放入到正確位置2020/11/3496、建立測壓連接2020/11/350IABP使用一覽連接示意圖2020/11/351反搏有效指征1.主動脈收縮壓力波形降低,舒張壓力波形明顯上升,2.正性肌力藥物,血管活性藥物用量逐漸減少,3.血流動力學趨向穩(wěn)定,心排量增加,4.尿量增加,5.末梢循環(huán)改善,心率、心律恢復2020/11/352護理2020/11/353（一）心理護理1.安慰和鼓勵，消除緊張、恐懼心理狀態(tài)，要避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定2.術前給病人講解應用的目的、安全性、方法和注意事項，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動的配合治療。2020/11/354（二）心電、壓力監(jiān)測備齊搶救藥物、除顫儀、臨時起搏器等搶救器材。檢查IABP系統(tǒng)工作狀態(tài)，調節(jié)報警裝置，復習各鍵的功能、操作程序及數(shù)值設置等。全程監(jiān)測插管過程，協(xié)助醫(yī)生選擇合適導聯(lián)觸發(fā)反搏，選擇R波明顯導聯(lián)使之與心動周期同步持續(xù)監(jiān)測心律、心率、反搏壓、血壓的變化觀察心電圖變化,減少干擾（電極脫落、肌電干擾）,避免反搏觸發(fā)不良

2020/11/355（三）球囊導管的護理避免血栓形成,每2--4小時監(jiān)測ACT(＞200s),持續(xù)肝素泵入

ACT化驗時，不要從中心腔管采血樣每1-2小時肝素鹽水沖洗1次,避免放置球囊側肢體彎曲，保持導管通暢及穩(wěn)定2020/11/356（四）掌握IABP的