駕照體檢表完整版本_第1頁
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文檔簡介

,機(jī)動車駕駛?cè)松眢w條件證明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,申請人填報事項(xiàng),申請人信息,姓?名,,,,性別,,出生日期,,,,,,,,,,國籍,,,

,,,身份證明名稱,,,,,號碼,,,,,,,,,,,,,,

,,,申?請?/?已?具?有?的準(zhǔn)駕車型代號,,,,,,檔案編號,,,,,,,,,,,,照片,

,,,郵寄地址,,,,,,聯(lián)系電話,,,,,,,,,,,,,

,,申告事項(xiàng),本人如實(shí)申告???□具有??□不具有???下列疾病或者情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,□器質(zhì)性心臟病??????????□癲?癇????????????□美尼爾氏癥???????????□眩?暈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,□癔?病?????????????????□震顫麻痹?????????□精神病???????????????□癡?呆,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫事項(xiàng),,身高(cm),,,,,,,,辨色力,,,,,紅?綠?色?盲,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,□有???□無,,,,,,(醫(yī)療機(jī)構(gòu)章）

,,,視力,左眼,單眼視力障礙,,優(yōu)眼水平視野,,,,是否矯正,,,,,□有???□無,,,,,,

,,,,右眼,□是???□否,,,,,,,,,,,□有???□無,,,,,,年月日

,,,聽力,佩戴助聽裝置,左耳,,,,,,軀干和頸部,,,,,運(yùn)?動?功?能?障?礙,,,,,,

,,,,□是???□否,右耳,,,,,,,,,,,□有?????□無,,,,,,

,,,上肢,左上肢,,,,,,,下肢,,,,,左下肢,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,右下肢,,,,,,

,,,,右上肢,,,,,,,,,,,,雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動功能障礙是否能夠自主坐立,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,????□是????□否,,,,,,

,申請方式,,,□本人申請???????????????□委托代理申請,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,委托代理人信息,,,姓名,,,,,身份證明名稱,,,,,,號碼,,,,,,,

,,,,聯(lián)系地址,,,,,,,,,,,電話,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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